Göz içi lens (GİL) dislokasyonu, katarakt cerrahisinde yerleştirilen GİL’in göz içindeki normal sabit pozisyonundan kayması durumudur. Geç dönem kese içi GİL dislokasyonunun kümülatif insidansı %0.5-3 civarındadır ve genellikle katarakt cerrahisinden 6-12 yıl sonra görülür11).
GİL kayması aşağıdaki üç kategoriye ayrılır:
Desantralizasyon/eğilme: Asimetrik yerleştirme gibi fiksasyon kusuru nedeniyle optik kısmın görsel eksen merkezinden kaymasıdır. Düşmeye ilerlemez.
Dislokasyon (subluksasyon): GİL, zonüllerin veya lens kapsülünün bir kısmına hâlâ bağlıyken kaymıştır. Lens hareketlidir ve düşme riski vardır.
Düşme: GİL, zonüllerden ve kapsülden tamamen ayrılarak retina üzerine düşmüştür.
Dislokasyon ayrıca intrakapsüler dislokasyon (IOLlens kapsülü içindeyken disloke olur) ve ekstrakapsüler dislokasyon (IOL kapsülden çıkarak disloke olur) olarak ikiye ayrılır. İntrakapsüler dislokasyon, zonüler rüptürün ilerlemesiyle IOL’ün arkaya doğru çökmesi sürecinde oluşur ve yaklaşık %40’ı eksfoliyasyon sendromuna bağlı zonüler dejenerasyondan kaynaklanır.
Oluşma zamanına göre sınıflandırmada, IOL yerleştirilmesinden sonraki 3 ay içinde olanlar erken dislokasyon, 3 aydan sonra olanlar geç dislokasyon olarak adlandırılır. Erken dislokasyon, intraoperatif IOL fiksasyonunun yetersizliği veya lens kapsülü/zonüllerin rüptürü nedeniyle oluşur. Geç dislokasyonun ana nedeni ilerleyici zonüler yetmezlik ve ön kapsül kontraksiyonudur.
Showa Üniversitesi Fujigaoka Hastanesi istatistiklerine göre lens dislokasyonu insidansı 1639 gözde 16 göz (yaklaşık %1.0) olup, ilişkili faktörler lazer iridotomi sonrası %50.0, göz kontüzyonu öyküsü %25.0, eksfoliyasyon sendromu (XFS) %18.8 ve Marfan sendromu %12.5 idi.
QKatarakt ameliyatından ne kadar süre sonra IOL dislokasyonu meydana gelir?
A
Ameliyat sonrası 3 ay içindeki erken dislokasyon genellikle cerrahi manipülasyon faktörlerine bağlı olarak ortaya çıkar. Öte yandan, geç dislokasyon ilerleyici zonüler yetmezlik nedeniyle ameliyattan yıllar sonra veya on yıllar sonra da ortaya çıkabilir. Eksfoliyasyon sendromu veya retinitis pigmentoza gibi altta yatan faktörler varsa uzun süreli takip gereklidir.
Göz içi lens dislokasyonunda öne doğru yer değiştirmiş göz içi lens kompleksini gösteren yarık lamba, gonyoskopi ve ön segment OCT görüntüleri
Murakami K, et al. A Case of Acute Angle Closure Secondary to Pupillary Block Caused by a Dislocated Intraocular Lens-Capsular Tension Ring Complex. Cureus. 2024. Figure 3. PMCID: PMC11617787. License: CC BY.
Yarık lambada kornea ödemi ve ön kamara sığlaşması görülür, gonyoskopide açı yapıları zor seçilir. Ön segment OCT, göz içi lens kompleksinin öne doğru yer değiştirmesini ve iris itilmesini göstererek göz içi lens dislokasyonunun klinik bulgularını ortaya koyar.
Hafif vakalarda, pupilla alanı içinde IOL’nin yer değiştirmesi gözlenir. Şiddetli vakalarda, IOL pupilla alanının dışında bir bölgede gözlenir. Pozisyon değişikliği ile konumun değişmesi nadir değildir.
Pupil dilatasyonu olmadan göz hareketleri ve göz kırpma ile IOL’nin salınımı gözlemlenebilir ve hafif dislokasyon tanısında faydalıdır. Alt zonüller yırtılmış olsa bile üst kısım bağlıysa, oturur pozisyonda yarık lamba muayenesinde IOL normal pozisyonda görünebilir. Sırtüstü pozisyonda IOL arkaya eğilir ve çöker, bu nedenle ameliyat öncesinde cerrahi mikroskop altında sırtüstü pozisyon kontrol edilmelidir.
Vitreus sıvılaşmasının belirgin olduğu veya afakik gözlerde IOL vitreus boşluğuna düşer ve afakik gözle benzer bulgular (şiddetli hipermetropi) ortaya çıkar.
IOL ön kamaraya çıkık olduğunda aşağıdaki ciddi komplikasyonlar eşlik edebilir:
Kornea endotel hasarı: IOL’nin korneaya teması büllöz keratopatiye neden olur6)
Pupil blok glokomu: IOL’nin pupillayı tıkamasıyla ani göz içi basınç yükselmesi6)
Üveit ve ön kamara kanaması: İrisin irritasyonuna bağlı inflamasyon
Sim ve ark. (2022), retinitis pigmentozalı 64 yaşında bir kadında iki gözde ardışık olarak gelişen anterior IOL dislokasyonu bildirdi6). Sağ gözde kornea endotel hasarına bağlı büllöz keratopati, sol gözde pupil blok glokomu (GİB 50 mmHg) gelişti ve her ikisi de IOL çıkarılmasını gerektirdi.
IOL dislokasyonu, lens kapsülü ve zonüllerin destek fonksiyonunun bozulması sonucu oluşur. Risk faktörleri çeşitlidir.
Oftalmik Faktörler
Eksfoliyasyon sendromu (PXF): En sık görülen faktör. Zonüller ilerleyici şekilde zayıflar. İntrakapsüler dislokasyonların yaklaşık %40’ını oluşturur.
Retinitis pigmentoza: Zonül zayıflığı ile birliktedir ve postoperatif IOL dislokasyon prevalansı %9-10 olarak bildirilmiştir6).
Vitreus cerrahisi öyküsü: Periferik vitrektomi sırasında zonül hasarı veya vitreus desteğinin kaybı.
Yüksek miyopi: Zonül zayıflığı eşlik edebilir. Vitreus sıvılaşması da katkıda bulunur.
Kronik intraoküler inflamasyon: Üveit gibi durumlarda zonüllerin zayıflamasına ve geç in-the-bag dislokasyonuna dikkat edilmelidir. 8)
Sistemik ve Dış Faktörler
Travma: Künt travmaya bağlı göz küresi deformasyonu zonülleri koparır. Belirgin nedeni olan lens dislokasyonlarında en sık görülen nedendir.
Marfan sendromu: FBN1 gen mutasyonuna bağlı bağ dokusu hastalığı. Vakaların yaklaşık %60’ında lens ektopisi görülür ve sıklıkla yukarı doğrudur.
Atopik dermatit: Tekrarlayan göz vurma zonüllere zarar verir.
Homosistinüri: Konjenital amino asit metabolizma bozukluğu. Bilateral lens ektopisine (sıklıkla aşağı doğru) neden olur.
Zonül zayıflığı, psödoeksfoliasyon sendromu, vitrektomi öyküsü, yüksek miyopi gibi durumlarda sorun oluşturur ve katarakt cerrahisi sırasında komplikasyon riskini ve geç IOL dislokasyonu riskini artırır. 7, 8, 9)
Geç dislokasyonun ana mekanizması ön kapsül kontraksiyonu (kapsülofimozis) dur. Sürekli kavisli ön kapsülotomi (CCC) sonrası, kapsülotomi kenarındaki lens epitel hücreleri çoğalır ve miyofibroblastlara dönüşür. Bu kasılma kuvveti zonüllerin merkezkaç kuvvetini yendiğinde kapsülotomi açıklığının daralması ilerler. Ön kapsül kontraksiyon sendromunun sıklığı ve şiddeti IOL tipine ve gözün arka planına göre değişir. 10) Ön kapsül kontraksiyonu için risk faktörleri arasında küçük çaplı CCC, zonül zayıflığı, psödoeksfoliasyon sendromu, retinitis pigmentoza, kronik intraoküler inflamasyon ve yüksek miyopi yer alır. Sekonder katarakt için Nd:YAG lazer arka kapsülotominin şoku da sublüksasyonu tetikleyebilir.
QPsödoeksfoliasyon sendromu nedir? IOL dislokasyonu ile nasıl ilişkilidir?
A
Psödoeksfoliasyon sendromu (Pseudoexfoliation syndrome; PXF), iris, lens yüzeyi ve açı üzerinde beyaz psödoeksfoliasyon materyali birikimi ile karakterize yaşa bağlı bir hastalıktır. Zonüller ilerleyici şekilde zayıflar, bu nedenle katarakt cerrahisi sonrası IOL’ün in-the-bag dislokasyonu için en büyük risk faktörüdür ve in-the-bag dislokasyonlarının yaklaşık %40’ını oluşturur. Sıklıkla zayıf pupil dilatasyonu ve glokom eşlik eder.
IOL dislokasyonu tanısı, pupilla dilate edilerek yapılan yarık lamba biyomikroskopisi ile konur. Aşağıdaki dört madde kontrol edilir:
IOL’ün optik ve destek kısmının konumu
Zonül durumu
Lens kapsülünün durumu
IOL titremesinin (hareketinin) varlığı
Dislokasyon ile düşme arasında ayrım yapmak ve cerrahi planlama için ameliyat mikroskobu altında sırtüstü pozisyonda değerlendirme zorunludur. Oturur pozisyonda yarık lambada pupilla alanında görülen IOL, sırtüstü pozisyonda genellikle arkaya doğru eğilmiş ve çökmüştür.
Yarık lamba mikroskobunda IOL görünse bile, vitreus sıvılaşmasının belirgin olduğu olgularda IOL cerrahi mikroskop altında doğrudan görülemeyebilir. Fundus muayenesi zorunludur ve IOL’nin vitreus boşluğuna düşmesi ciddi hipermetropiye neden olur.
Multifokal ve torik IOL’lerde çok hafif bir yer değiştirme bile optik performansı belirgin şekilde düşürür, bu nedenle erken cerrahi müdahale düşünülmelidir.
Preoperatif tanı olarak, intrakapsüler mi ekstrakapsüler mi dislokasyon olduğu, IOL’nin irise nasıl kaldırılacağı, vitrektomi kapsamı ve çıkarma ile fiksasyon için gerekli aletlerin belirlenmesi gerekir.
Lens subluksasyonu (ameliyatsız göz): Konjenital veya travmatik lens yer değiştirmesi. Marfan sendromu ve homosistinüride bilateral olabilir. Katarakt cerrahisi öyküsü ayırıcı tanının ilk adımıdır.
Arka kapsül kesafetine bağlı görme azalması: IOL’nin kendisinin pozisyonu genellikle normaldir. Nd:YAG lazer arka kapsülotomi ile düzelir.
Vitreus opasitesine bağlı görme fonksiyonunda azalma: Ön segment ve IOL pozisyonu anormal değildir, fundus muayenesi ve B-mod ultrason ile vitreus opasitesi doğrulanır.
Mano ve ark. (2021), eksfoliyasyon sendromunun son evresinde IOL dislokasyonu ve göz içi basıncı yüksekliği olan olgularda swept-source OCT ile IOL eğim açısını seri olarak ölçmüş ve postoperatif 1., 4. ve 6. aylarda sırasıyla 6.6°, 7.9° ve 8.7° olduğunu bildirmiştir4).
IOL subluksasyonu hafifse, görme üzerinde etkisi azsa ve çevre dokulara hasar yoksa izlem bir seçenektir. Psödofakodonezis (pseudophacodonesis) olup aşağı dislokasyon olmayan olgular genellikle asemptomatik seyreder. Görme refraksiyon düzeltmesi ile sağlanır ve sıkı takip yapılır.
Yer değiştirmenin derecesine bağlı olarak sadece repozisyon yeterli olabilir. Pupil yakalanması, kapsül yakalanması, halkanın ön kamaraya dislokasyonu ve erken postoperatif asimetrik fiksasyon gibi durumlar yan porttan kanca veya spatül ile düzeltilebilir.
IOL disloke olduğunda veya düştüğünde standart tedavi, disloke IOL’nin çıkarılması ve ardından yeni bir IOL’nin dikilmesi veya skleral içi fiksasyonudur.
2018 ağ meta-analizi, iris fiksasyonu, transskleral fiksasyon ve intrascleral fiksasyon olmak üzere üç yöntemin de benzer etkinlik gösterdiğini doğrulamıştır (AAO PPP). 7)Siliyer sulkusa fikse edilen IOL’ün gücünün, kapsül içi fiksasyon için hesaplanan değerden 0.5-1.0 D daha düşük olması önerilir. 7)Tek odaklı akrilik tek parça IOL’ün siliyer sulkusa fiksasyonu, iris sürtünmesi, pigment dispersiyonu ve IOL deplasmanı riski nedeniyle kontrendikedir. 7)
İntraskleral fiksasyon (Yamane yöntemi)
Prensip: 30 gauge iğne ile skleral tünel oluşturma, üç parçalı IOL’ün haptiğini geçirme ve koterle flanj oluşturma. Sütür veya yapıştırıcı gerektirmez. 12)
Avantajları: Az konjonktiva eksizyonu, minimal invaziv. Glokom cerrahisi ile birlikte uygulamaya uygun 4).
Önerilen IOL: PVDF haptikli IOL (CT Lucia 602 gibi) daha dayanıklıdır.
Başlıca komplikasyonlar: Göz içi basınç artışı, IOL eğilmesi, optik capture, vitreus kanaması, KME, haptik konjonktiva erozyonu, endoftalmi7)
Transskleral sütür fiksasyonu
Prensip: IOL’ün siliyer sulkusa sütür ile fiksasyonu. Ab interno veya ab externo yöntemle uygulanır.
Sorun: 10-0 polipropilen sütürde ortalama 4-6.5 yıl içinde sütür kopması riski vardır.
Başlıca komplikasyonlar: GİL’in yeniden çıkması, eğilmesi, göz içi kanama, retina dekolmanı, sütür düğümünün açığa çıkması/erozyonu/kopması7)
Ön kamara lensi ve iris fiksasyonu
Ön kamara lensi: Esnek açık halkalı tip. Ön kamara derinliği ve açının değerlendirilmesi zorunludur. 50 yaş altında kaçınılması öneren raporlar vardır.
İrise sütür fiksasyonu: İris klips lensi veya McCannel sütürü. Kornea endotel hasarı riskine dikkat edin.
Poliiviniliden florür (PVDF) gibi kırılmaya dayanıklı malzemeden yapılmış çok parçalı GİL’ler ile, çıkmış GİL doğrudan vitreus boşluğunda skleraya yeniden sabitlenebilir. Tekrarlayan GİL çıkması veya iris/sklera durumunun kötü olduğu olgularda, son çare olarak ön kamara lensine değişim tercih edilebilir2).
Mano ve ark. (2021), ileri psödocksfoliasyon sendromlu 88 yaşında bir kadın hastaya (GİB 47 mmHg) aynı anda flanjlı intrasleral fiksasyon (Yamane yöntemi) ve trabekülektomi uyguladı4). GİL çıkarımı alt-temporal L şeklinde kesiden (saat 8 yönü) yapıldı ve üst konjonktivatrabekülektomi için korundu. Ameliyat sonrası 6. ayda düzeltilmiş görme keskinliği 0.2’den 0.4’e, GİB 8 mmHg’ya iyileşti.
QÇıkmış GİL'lerin tümü ameliyat gerektirir mi?
A
Hafif subluksasyonlarda görme önemli ölçüde etkilenmiyorsa ve çevre dokulara hasar yoksa takip mümkündür. Görme refraksiyon düzeltmesi ile sağlanır ve düzenli olarak izlenir. Ancak ilerleme olasılığı olduğundan, semptomlarda değişiklik olursa derhal göz doktoruna başvurulmalıdır.
QDeplase olmuş multifokal GİL yeniden kullanılabilir mi?
A
GİL hasarsız ve gücü uygunsa, skleral fiksasyon ile yeniden konumlandırma mümkündür. Eom ve ark. (2022), kablo bağı yöntemi kullanarak C-loop haptikli multifokal GİL’i dört noktadan flanj fiksasyonu ile sabitlemiş ve iyi uzak ve yakın görme keskinliği elde etmiştir5). GİL değişimine kıyasla maliyet açısından da avantajlıdır.
GİL dislokasyonunun oluşum mekanizması, Zinn zonüllerinin zayıflaması veya yırtılmasına dayanır. Zinn zonülleri, lens kapsülünü siliyer cisme asan liflerdir ve yırtılma derecesine göre klinik tablo farklılık gösterir.
Kısmi yırtılma: Yırtılma derecesine bağlı olarak lens (GİL) hareketliliği, iridodonez ve sığ ön kamara oluşur.
Tam yırtılma: GİL vitreus boşluğuna düşer veya ön kamaraya çıkar.
Eksfoliyasyon sendromunda iris, lens yüzeyi, açı ve siliyer cisim yüzeyinde eksfoliyasyon materyali birikir. Bu madde doğrudan zonüllerde birikir ve yaşla birlikte liflerin zayıflaması ilerler. Sıklıkla zayıf midriyazis eşlik eder ve katarakt cerrahisinin zorluğunu artırır.
Sürekli eğrisel ön kapsülotomi (CCC) sonrası, ön kapsülotomi kenarındaki lens epitel hücreleri çoğalır ve miyofibroblastlara dönüşür. Bu hücrelerin oluşturduğu merkezcil kontraksiyon kuvveti, zonüllerin merkezkaç kuvvetini aştığında kapsülofimozis (kapsülotomi açıklığının daralması) meydana gelir. Sekonder katarakta bağlı epitel hücre proliferasyonu, GİL ve lens kapsülünün ağırlığını artırarak zonüller üzerindeki stresi daha da artırır. 8)9)
Retinitis pigmentozalı hastalarda GİL dislokasyonu prevalansı %9-10 olarak bildirilmiştir6). Dejenere retinadan gelen toksik maddelerin zonüllere doğrudan hasar verdiği düşünülmektedir. Kan-göz bariyerinin bozulmasıyla aköz hümörde sitokinlerin artması, lens epitel hücre proliferasyonunu hızlandırarak ön kapsül kontraksiyonunu hızlandırdığı da öne sürülmüştür6).
FBN1 gen mutasyonuna bağlı otozomal dominant kalıtımlı bir bağ dokusu hastalığıdır. İskelet sistemi (uzun boy, örümcek parmaklar, skolyoz), kardiyovasküler sistem (aort anevrizması, diseksiyon) yanı sıra oftalmolojik olarak vakaların yaklaşık %60’ında lens ektopisi görülür. Genellikle yukarı veya yukarı-temporal yönde yer değiştirme olur. Küresel lens, yüksek miyopi, retina dekolmanı ve glokom riski de yüksektir.
7. En yeni araştırmalar ve geleceğe bakış (araştırma aşamasındaki raporlar)
Skleral fiksasyonlu IOL’de refraktif öngörülebilirlik azalır ve hastaların yalnızca yaklaşık %50’si ±0,5 D içinde kalırken, in-the-bag fiksasyonda bu oran %72’dir. Işık ayarlanabilir lens (LAL), ultraviyole ışınlama ile ameliyat sonrası gücü ayarlanabilen bir IOL’dir.
Ma ve ark. (2023), 53 yaşında bilateral lens subluksasyonu olan bir kadında trokar bazlı ISHF (intraskleral haptik fiksasyon) ile LAL uyguladı1). Ameliyat sonrası mikro-monovizyon hedefiyle güç ayarı yapıldı ve her iki gözde de düzeltilmemiş görme keskinliği 20/20’ye ulaştı. LAL’in skleral fiksasyonda uygulanması, ISHF’nin en büyük zayıflığı olan refraktif öngörü hatasının üstesinden gelebilecek bir yaklaşımdır.
Trokar bazlı modifikasyon ile tekniğin basitleştirilmesi
Bever ve ark. (2021), IOL’nin kasıtlı olarak retina üzerine düşürüldüğü ve 27 gauge forseps ile haptik ucun doğrudan tutulup sklera dışına çıkarıldığı bir modifikasyon bildirdi3). İris düzeyinde manipülasyon gerektirmez ve vitreoretinal cerrahide deneyimli cerrahlar için güvenli ve etkili bir tekniktir. 4 gözlük bir seride tüm vakalarda lens stabilitesi ve iyi santrasyon elde edildi.
Cable tie yöntemi ile multifokal IOL’nin yeniden fiksasyonu
Eom ve ark. (2022), 6-0 polipropilen kullanarak cable tie yöntemi ile C-loop ve double C-loop haptikli subluks multifokal IOL’lerin dört nokta flanjlı intraskleral fiksasyonunu bildirdi5). Sütür ipliğinin kablo bağı şeklinde bir halka oluşturmasıyla optik-haptik birleşimi güvenli bir şekilde sabitlenir. Her iki vakada da iyi IOL santrasyonu ve uzak-yakın görme keskinliği elde edildi.
Ma CJ, Schallhorn CC, Stewart JM, Schallhorn JM. Modified intrascleral haptic fixation of the light adjustable lens in a case of spontaneous adult-onset bilateral lens subluxation. Am J Ophthalmol Case Rep. 2023;31:101864.
Hoang J, Gutowski M, Altaweel M, Liu Y. Combined minimally invasive conjunctival surgery with lens repositioning for traumatic bleb leak with dislocated intraocular lens. Trauma Case Rep. 2023;48:100936.
Bever GJ, Liu Y, Stewart JM. Modified technique for trocar-based sutureless scleral fixation of intraocular lenses: a new approach to haptic externalization. Am J Ophthalmol Case Rep. 2021;23:101145.
Mano Y, Mizobuchi K, Watanabe T, Watanabe A, Nakano T. Minimally invasive surgery for intraocular lens removal and intrascleral intraocular lens fixation with trabeculectomy in a patient with dislocated intraocular lens and elevated intraocular pressure. Case Rep Ophthalmol. 2021;12:538-542.
Eom Y, Lee YJ, Park SY, et al. Cable tie technique for securing scleral fixation suture to intraocular lens. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;27:101646.
Sim AYC, Yong MH, Tang SF, Mustapha M, Wan Abdul Halim WH. Bilateral sequential spontaneous anterior dislocated intraocular lens in a patient with retinitis pigmentosa. Cureus. 2022;14(7):e26986.
American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Cataract and Anterior Segment Committee. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126.
Hayashi K, Hirata A, Hayashi H. Possible predisposing factors for in-the-bag and out-of-the-bag intraocular lens dislocation and outcomes of intraocular lens exchange surgery. Ophthalmology. 2007;114(5):969-975. doi:10.1016/j.ophtha.2006.09.017.
Hartman M, Rauser M, Brucks M, Chalam KV. Evaluation of anterior capsular contraction syndrome after cataract surgery with commonly used intraocular lenses. Clin Ophthalmol. 2018;12:1399-1403.
Kristianslund O, Dalby M, Drolsum L. Late in-the-bag intraocular lens dislocation. J Cataract Refract Surg. 2021;47(7):942-954. PMID: 33750091. doi:10.1097/j.jcrs.0000000000000605.
Yamane S, Sato S, Maruyama-Inoue M, Kadonosono K. Flanged intrascleral intraocular lens fixation with double-needle technique. Ophthalmology. 2017;124(8):1136-1142.
Makale metnini kopyalayıp tercih ettiğiniz yapay zeka asistanına yapıştırabilirsiniz.
Makale panoya kopyalandı
Aşağıdaki yapay zeka asistanlarından birini açın ve kopyalanan metni sohbet kutusuna yapıştırın.
