Sütür ve Skleral Fiksasyon (GİL'in Skleral Fiksasyonu)

Bir Bakışta Önemli Noktalar

Dikişli skleral fiksasyon ve intrasleral fiksasyon, kapsül desteği kaybolmuş GİL’lerin fiksasyonu, yeniden yerleştirilmesi ve afak gözlerde görsel rehabilitasyon için kullanılan cerrahi yöntemlerin genel adıdır.
Dikişli fiksasyonda, GİL emilmeyen sütürlerle siliyer sulkus yoluyla skleraya iki noktadan sabitlenir. İntrasleral fiksasyonda (Yamane yöntemi) ise sütür gereksizdir ve haptik skleral tünele gömülür.¹⁾
Eksfoliasyon sendromu, GİL’in intrakapsüler dislokasyonunun en sık nedenidir ve intrakapsüler dislokasyonların yaklaşık %40’ını oluşturur.
Preoperatif tanıda, midriyazis altında yarık lamba değerlendirmesine ek olarak, mutlaka cerrahi mikroskop altında sırtüstü pozisyonda değerlendirme yapılmalıdır.
İris fiksasyonu, transskleral sütür ve intrascleral fiksasyon olmak üzere üç yöntem de benzer etkinlik gösterir. ²⁾³⁾
Sütür yöntemi yerleşik bir tekniktir ancak sütür kopması, geç dislokasyon ve endoftalmi riski vardır.
Yamane yöntemi (2017’de rapor edilmiştir) minimal invazivdir ve erken görme iyileşmesi sağlar ancak ustalık gerektirir ve uzun dönem verileri toplanmaktadır.
Atopik ve gözüne vurma alışkanlığı olan hastalarda sütür cerrahisi uygundur, intrascleral fiksasyondan kaçınılmalıdır.
Zinn zonülü rüptürü olan vakalarda uzun dönem prognoz düşünüldüğünde sütür ile tamamlanması en ideal kabul edilir.

1. Sütür cerrahisi ve intrascleral fiksasyon nedir?

Sütür fiksasyonu ve intrasleral fiksasyon, kapsül desteği kaybolmuş göz içi lenslerinin (GİL) göz içinde yeniden fiksasyonu için kullanılan cerrahi tekniklerin genel adıdır. Arka kapsül rüptürü, Zinn zonülleri rüptürü, GİL dislokasyonu, GİL düşmesi, afaki gibi kapsül desteğinin sağlanamadığı durumlarda endikedir. Zinn zonül rüptürü vakalarında uzun dönem prognoz göz önüne alındığında cerrahinin sütür fiksasyonu ile sonlandırılması en idealidir ve küçük kesiden 7.0 mm GİL sütüre etme tekniği yerleşmiştir.

Sütür fiksasyonu (skleral sütür fiksasyonu), emilmeyen sütür ipliğinin GİL’in haptiğine bağlanarak siliyer sulkus yoluyla skleraya sabitlenmesi tekniğidir. Ab interno (göz içinden) veya ab eksterno (göz dışından) yöntemle uygulanır.

İntrasleral haptik fiksasyonu, sütür veya yapıştırıcı kullanmadan, 30 gauge iğne ile oluşturulan skleral tünel içinden GİL haptiğinin geçirilmesi ve koterizasyonla oluşturulan flanj (küresel şişkinlik) ile kilitlenmesi tekniğidir. 2017 yılında Yamane ve arkadaşları tarafından bildirilen çift iğne yöntemi (Yamane yöntemi) standart teknik haline gelmiştir. ¹⁾

Bu makale, GİL dislokasyonunun patofizyolojisi ve tanısının tamamını ele alan “Göz İçi Lens Dislokasyonu” ve sekonder GİL implantasyonunun genel tekniklerini ele alan “Sekonder GİL İmplantasyonu”ndan farklı olarak, sütür fiksasyonu ve intrasleral fiksasyonun tekniği, endikasyonları ve teknik seçimine odaklanmaktadır.

Başlıca Endikasyonlar

GİL dislokasyonu: Zinn zonül rüptürüne bağlı GİL deplasmanı veya düşmesi
Afakik göz: İlk cerrahi sırasında komplikasyon veya travma nedeniyle kapsül desteğinin olmaması
Kapsül desteği yetersizliği: Lens kapsülünün kısmen hasar gördüğü göz
Arka kapsül rüptürü: Kapsül içi yerleştirmenin mümkün olmadığı durum
IOL değişimi: Mevcut IOL’ün bulanıklaşması veya refraksiyon hatası nedeniyle değiştirilmesi

Endikasyon durumu	Uygun cerrahi
Hafif IOL kayması (sadece pozisyon düzeltme)	IOL redüksiyonu
IOL dislokasyonu/kapsül desteği kaybı	Sütür veya intrasleral fiksasyon
IOL düşmesi (vitreus boşluğuna)	Vitrektomi + sütür veya intrasleral fiksasyon
Zinn zonül rüptürü + eşzamanlı FAKO	Geçici CTR kullanımı → sütür tekniği
Arka kapsül hasarı (kapsül dışı yerleştirme mümkün değil)	Sütür tekniği (deneyimli cerrah tarafından)

Q Sütür tekniği ile intrascleral fiksasyon arasındaki fark nedir?

Sütür tekniği, emilmeyen dikiş ipliği (9-0 veya 8-0 polipropilen gibi) ile IOL haptiğinin siliyer sulkus yoluyla skleraya sabitlendiği bir cerrahi yöntemdir. Skleral flep oluşturulması gerekir ve dikiş ipliğinin uzun süreli yırtılmasına bağlı geç dislokasyon riski vardır. İntrascleral fiksasyon (Yamane yöntemi) hiç dikiş ipliği kullanmaz, 30 gauge iğne ile oluşturulan skleral tünele haptik yerleştirilir ve ucu dağlanarak flanş haline getirilip sabitlenir. Minimal invazivdir ve dikiş ipliği yırtılması riski yoktur, ancak ustalık gerektirir ve atopik olup gözünü ovuşturma alışkanlığı olan hastalar için uygun değildir. Ağ meta-analizi, her iki yöntemin etkinliğinin eşdeğer olduğunu göstermektedir. ³⁾

İkincil GİL yerleştirme

Göz içi lens çıkığı

2. Ana belirtiler ve klinik bulgular

Subjektif belirtiler

GİL çıkığı/düşmesinin başlıca subjektif belirtileri şunlardır:

Görme azalması ve refraksiyon değişikliği: GİL’in desantralizasyonu/eğilmesine bağlı refraksiyon anomalisi veya optik kısmın pupil alanından çıkması sonucu oluşur.
Tek gözde çift görme ve parlama (Glare) : GİL kenarının pupil alanına maruz kalması sonucu oluşur
Görüntüde dalgalanma: Vücut pozisyonu değiştiğinde GİL hareket eder ve görüntü değişir
Görme alanı defekti hissi: IOL dislokasyonu veya düşmesi sırasında optik kısmın görme alanı dışına çıkması sonucu oluşur.
Şiddetli hipermetropi: Vitreus boşluğuna düştüğünde, afakik gözdeki gibi yüksek derecede hipermetropi oluşur
Göz yorgunluğu: Kırma kusuru ve anizometropiye bağlı

Klinik Bulgular

Tanı, pupil dilate edilerek aşağıdaki dört maddenin kontrol edilmesiyle kolayca konulabilir.

IOL’ün optik ve destek kısmının konumu
Zinn zonüllerinin (siliyer zon) durumu
Lens kapsülünün durumu
IOL titremesinin (hareketinin) varlığı

IOL dislokasyonu bulguları

IOL deplasmanı: Midriyazis altında, IOL haptiği pupilla alanında görülür.

İris titremesi: Zinn zonüllerinin gevşekliğini düşündürür.

Ön kamarada yatay kayma: IOL buruna veya kulağa doğru eğilir.

IOL sallanması: Göz hareketleriyle birlikte titreme görülür.

Dislokasyon ve düşme durumunda değişim cerrahisi gerektiğinden, mutlaka cerrahi mikroskop altında sırtüstü pozisyonda doğrulanmalıdır. Yarık lambada oturur pozisyonda değerlendirildiğinde pupilla alanında görünse bile, sırtüstü pozisyonda genellikle arkaya eğimli ve çökmüştür. IOL’ün ön kamaraya dislokasyonu kornea endotel hasarı ve pupil blok glokomu riski taşır ve acil müdahale gerektirebilir. Haptik pozisyonu ve kapsül kontraksiyonu ile ilişkisi yarık lamba mikroskobu ile ayrıntılı olarak değerlendirilir.

Q IOL disloke olduğunda hangi belirtiler ortaya çıkar?

En sık görülen belirti görme azalmasıdır. IOL yer değiştirdiğinde lensin optik kısmı pupilden ayrılır ve kırma kusuru oluşur. Ayrıca tek gözde çift görme (IOL kenarının pupil alanına maruz kalması), parlama ve pozisyon değişikliği ile birlikte hareketli görme ortaya çıkabilir. Vitreus boşluğuna düştüğünde, afakik gözde olduğu gibi belirgin hipermetropi oluşur. Ön kamaraya çıkıkta, göz ağrısı ve göz içi basıncı artışı ile birlikte acil bir durum ortaya çıkabilir.

3. Nedenler ve Risk Faktörleri

IOL yer değiştirmesinin nedenleri, yer değiştirme türüne göre farklılık gösterir. Desantralizasyon ve eğilme, genellikle kapsül dışı yerleştirme veya asimetrik yerleştirme gibi cerrahi işlemdeki yetersizliklerden kaynaklanır. İntrakapsüler dislokasyon, Zinn zonüllerinin yırtılmasının ilerlemesiyle IOL’ün arkaya doğru çökmesidir ve pul pul dökülme sendromu, Zinn zonüllerinin bozulmasının yaklaşık %40’ını oluşturan en sık nedendir. Ekstrakapsüler dislokasyon genellikle intraoperatif kapsül komplikasyonlarından sonra ortaya çıkar. IOL düşmesi, intrakapsüler dislokasyonun ilerleyerek Zinn zonüllerinin tamamen yırtılması veya ekstrakapsüler dislokasyonda IOL’ün kapsülden tamamen ayrılması durumunda meydana gelir.

Zinn zonülleri, lens kapsülünün ekvatorunu 360 derece yönünde çekerek, görsel eksen merkezine pozisyon sabitleme ve eşit çekme ile kapsül şeklinin korunması olmak üzere ikili bir işlev üstlenir. Yırtılmanın derecesi ve kapsamına bağlı olarak pozisyon sabitleme, şekil koruma veya her ikisi de kaybolur.

Oftalmik Risk Faktörleri

Pul pul dökülme sendromu (PXF): En sık neden. Pul pul dökülme materyali Zinn zonüllerinde birikir ve ilerleyici olarak lifleri zayıflatır. İntrakapsüler dislokasyonların yaklaşık %40’ını oluşturur.

Vitrektomi sonrası: Periferik vitrektomiye bağlı Zinn zonüllerinde hasar ve vitreus desteğinin kaybı. Genellikle ameliyattan 10-20 yıl sonra ortaya çıkar.

Yüksek miyopi: Aksiyel uzama nedeniyle kapsül ve Zinn zonüllerinde zayıflama, vitreus sıvılaşmasına bağlı destek azalması.

Ön kapsül kontraksiyonu (kapsülofimozis): Sürekli kapsüloreksis sonrası lens epitel hücre proliferasyonu ve miyofibroblast metaplazisine bağlı santripetal büzülme. Zinn zonüllerine aşırı gerilim uygulayarak geç dislokasyona katkıda bulunur.

Sistemik ve dış risk faktörleri

Atopik dermatit: Tekrarlayan göz ovuşturma alışkanlığına bağlı Zinn zonüllerinde mekanik travma. Skleral fiksasyon için uygun değildir.

Marfan sendromu: FBN1 gen mutasyonuna bağlı bağ dokusu hastalığı. Vakaların yaklaşık %60’ında lens subluksasyonu görülür.

Travma öyküsü (künt travma): Göz küresi deformasyonuna bağlı Zinn zonülleri rüptürü.

İntraoperatif kapsül komplikasyon öyküsü: İntraoperatif arka kapsül yırtılması veya ön kapsül laserasyonu öyküsü, geç dislokasyon için risk faktörüdür.

4. Tanı, Muayene Yöntemleri ve Cerrahi Seçenek

Tanı Yaklaşımı

Tanının temeli, pupil dilatasyonu altında yarık lamba biyomikroskopisidir, ancak dislokasyon ve düşmenin kesin tanısı için ameliyat mikroskobu altında sırtüstü pozisyonda değerlendirme zorunludur. Oturur pozisyonda pupil alanında normal pozisyonda görünse de, sırtüstü pozisyonda arkaya eğilme ve çökme sıklıkla belirginleşir.

Preoperatif tanı için aşağıdaki değerlendirmeler gereklidir:

Dislokasyon mu düşme mi (IOL deplasman derecesinin ayırımı)
Kapsül içi dislokasyon mu kapsül dışı dislokasyon mu
IOL’nin iris üzerine nasıl kaldırılacağı
Vitrektominin ne kadar yapılacağı
Çıkarmadan fiksasyona kadar gerekli aletlerin seçimi

Zorunlu tetkikler

Muayene yöntemi	Ana kullanım alanı
Yarık lamba mikroskobu (pupil genişletilmiş)	IOL pozisyonu ve hareketinin değerlendirilmesi, haptik pozisyonunun doğrulanması
Cerrahi mikroskop (sırtüstü pozisyon)	Dislokasyon veya düşmenin kesin tanısı
B-mod ultrason	Vitreus içi IOL tespiti, arka segment durumunun değerlendirilmesi
Ön segment OCT / UBM	İris arkası IOL değerlendirmesi, Zinn zonüllerinin durumu, destek parçasının detaylı değerlendirilmesi
Speküler mikroskopi	Kornea endotel hücre yoğunluğu (preoperatif değerlendirme)
Kornea eğriliği ve ön kamara derinliği ölçümü	GİL gücü hesaplama ve cerrahi yöntem belirleme
Fundus muayenesi	Retina komplikasyonlarının (dekolman gibi) dışlanması

Cerrahi yöntem seçim algoritması

Kapsül desteği var → Öncelik siliyer sulkusa fiksasyon (3 parçalı GİL)
Kapsül desteği yok, Zinn zonülleri zayıf → Sütür tekniği veya skleral fiksasyon
Atopi ve göze vurma alışkanlığı var → sütür tekniği uygundur. Skleral fiksasyon uygun değildir
PVDF’den yapılmış çok parçalı GİL → Mevcut GİL’in vitreus boşluğunda skleral yeniden fiksasyonu da bir seçenektir
Glokom cerrahisinin eş zamanlı yapılması gerekli → Konjonktiva ve sklera manipülasyonunun etkileşimi dikkate alınarak cerrahi yöntem ayrı ayrı seçilir. İntraskleral fiksasyon ve trabekülektominin eş zamanlı uygulandığı olgu raporları mevcuttur⁶⁾
İris/sklera durumu kötü veya tekrarlayan dislokasyon → ACIOL ile değişim düşünülmeli

Cerrahi yöntem seçiminde değerlendirme kriterleri

Değerlendirme kriterleri	Dikiş yöntemi	Yamane yöntemi
Öğrenme eğrisi	Yerleşik	Ustalık gerektirir
Ameliyat süresi tahmini	20-30 dakika	15-20 dakika
Sütür kopması/düşmesi riski	Var	Yok
Göz içi enfeksiyon riski	Nispeten yüksek	Düşük
Uzun dönem sonuçları	30 yılı aşkın birikim	Veri toplanıyor

Q Ameliyat gerekip gerekmediğine karar vermek için hangi testler yapılır?

Öncelikle pupil genişletilerek yarık lamba mikroskobu ile GİL’in pozisyonu, hareketliliği ve Zinn zonüllerinin durumu değerlendirilir. Dislokasyon veya düşme şüphesi varsa, mutlaka ameliyat mikroskobu altında sırtüstü pozisyonda durum teyit edilir. Vitreus boşluğuna düşme şüphesi varsa B-mod ultrason eklenir. Ön segment OCT veya UBM, iris arkasının ayrıntılı değerlendirilmesinde faydalıdır ve speküler mikroskopi ile kornea endotel hücre yoğunluğunun preoperatif değerlendirmesi cerrahi yöntem seçimini etkiler.

5. Standart Tedavi Yöntemleri

5-1. Tedavi Yaklaşımının Genel Görünümü

Disloke veya düşmüş GİL’in yönetimi, yer değiştirmenin derecesine ve durumuna bağlı olarak büyük ölçüde değişir.

Hafif yer değiştirme (pupil yakalanması, kapsül yakalanması, halkanın ön kamaraya dislokasyonu, erken postoperatif asimetrik fiksasyon vb.) → GİL redüksiyonu. Yan porttan kanca veya spatül ile pozisyon düzeltmesi mümkündür.
Çıkık-düşme → IOL çıkarıldıktan sonra prensip olarak yeni bir dikişli IOL veya skleral fiksasyona uygun IOL yerleştirilir.
Düşmüş IOL → Tam vitrektomi sonrası vitrektomi forsepsi ile alınıp çıkarılır. Çıkarma sonrası dikiş ve skleral fiksasyon normaldeki gibidir.
PVDF malzemeden çok parçalı IOL → Destek kısmı kolay kırılmadığı için vitreus boşluğunda olduğu gibi skleral yeniden fiksasyon mümkündür.

5-2. Çıkık IOL’ün çıkarılma tekniği

Önce IOL pupilla üzerine kaldırılır, ardından uygun genişlikte bir kesi oluşturularak çıkarılır.

Foldable IOL: Ön kamarada kesilir ve 3-4 mm genişliğinde küçük bir kesiden çıkarılabilir.
PMMA GİL: Optik kısma uygun yaklaşık 6.5 mm’lik bir kesi gerektirir
Düşmüş GİL: Sıvı perflorokarbon (LPFC) ile iris düzlemine yükseltme yöntemi de vardır
Kornea endotel koruması: GİL hareketi ve çıkarılması sırasında göz içi viskoelastik (OVD) doldurulur

5-3. Dikiş tekniği (transskleral fiksasyon)

Prensip: ab interno veya ab externo yöntemiyle emilmeyen sütür GİL destek kısmına bağlanır ve siliyer oluktan geçirilerek skleraya tespit edilir. İki nokta fiksasyonu standarttır.

Cov Hitch yöntemi ile spesifik teknik:

Saat 12 hizasında limbusta skleral flep oluşturulur
9-0 polipropilen iplikli uzun iğne ile siliyer sulkus delinir
Saat 6 yönünden 30 gauge karşılama iğnesi ile delinir
Uzun iğne ve karşılama iğnesi birleştirilerek sütür geçirilir
Cowhitch düğümü ile IOL destek kısmına bağlanır
Destek kısmı belirlenen siliyer sulkus pozisyonuna yerleştirilir
Skleral flep altında skleraya dikilerek sabitlenir

Haptik eksternalizasyon yöntemi: IOL destek kısmının 25 gauge iğneye yerleştirilip yan porttan yara dışına yönlendirildiği, cowhitch düğümü sonrası ucun elektrikli koter ile şişkinlik oluşturularak skleral tünele çekildiği bir yöntemdir.

Sütür seçimi:

9-0 veya 8-0 polipropilen (Prolen) iplik standarttır. 10-0 polipropilen ortalama 4-6.5 yıl içinde sütür kopması riski taşır⁴⁾
CV-8 Gore-Tex ipliği yüksek çekme dayanımına sahiptir ve uzun vadeli kopma riskini azaltması beklenir.

Kapsül korumanın düşünüldüğü durumlar: Zinn zonüllerinin zayıf olduğu durumlarda bile lens kapsülü desteği mevcutsa, kapsülü koruyan bir cerrahi yöntem düşünülebilir. Bu, vitreus boşluğuna invazyonu azaltma potansiyeline sahiptir, ancak arka kapsül yırtılması ve geç stabilite değerlendirmesi gerektirir; standart bir yöntem olarak bireysel karar verilir.

Başlıca komplikasyonlar:

IOL’ün yeniden çıkması (sütür kopmasına bağlı geç çıkık)
IOL eğilmesi (tilt) ve kayması (desantralizasyon)
Göz içi kanama
Retina dekolmanı
Sütür düğümünün açığa çıkması, erozyonu veya kopması⁵⁾
Glokom
Sütür sonrası pupil yakalanması (optik kısmın irisin hemen arkasında kapsülle örtülmemesi nedeniyle tekrarlamaya yatkın)

5-4. İntraskleral fiksasyon (Yamane yöntemi / flanjlı intraskleral fiksasyon)

Yamane çift iğne yöntemi ile intraskleral fiksasyonun intraoperatif bulguları (12 panel)

Nakagawa S, Ishii K. Secondary intrascleral intraocular lens (IOL) fixation with capsule preservation for IOL dislocation following mature cataract surgery with incomplete capsulorhexis: A case report. Medicine (Baltimore). 2025;104(25):e43030. doi:10.1097/MD.0000000000043030. PMID:40550021. PMCID:PMC12187320. Figure 1. License: CC BY 4.

Preoperatif IOL’nin nazal-inferior deplasmanından (A) 30 gauge iğne girişine (D/E), 3 parçalı IOL enjektörü yerleştirilmesine (F/G) ve çift iğne yöntemiyle flanj oluşturma ve skleral fiksasyona (H–J) kadar intraoperatif süreç 12 panelde gösterilmiştir. Bu, metnin «5-4. İntraskleral fiksasyon (Yamane yöntemi)» bölümünde ele alınan Yamane çift iğne yönteminin ardışık adımlarına karşılık gelir.

Prensip: 30 gauge ince duvarlı iğne ile bir skleral tünel oluşturulur, 3 parçalı IOL’nin haptiği iğne lümenine sokulur ve sklera dışına çekilir, ardından haptik ucu yakılarak bir flanj (küresel şişkinlik) oluşturulur. Flanj skleral tünel içinde kilitlenerek IOL’yi sabitler. Hiçbir sütür veya yapıştırıcı kullanılmaz. ¹⁾

Yamane çift iğne yöntemi ile spesifik teknik:

Korneal limbusun 2 mm gerisinden 30 gauge ince duvarlı iğne ile 180 derece simetrik iki noktadan giriş yapılır
Her bir iğnenin lümenine GİL’in haptikleri ayrı ayrı yerleştirilir
Haptik iğne ile birlikte sklera dışına çıkarılır
Haptik ucu düşük sıcaklıkta elektrokoter ile yakılarak flanş (küresel şişkinlik) oluşturulur
Flanş skleral tünel içine geri çekilerek gömülür ve sabitlenir

Önerilen IOL: PVDF (poliviniliden florür) yapımı haptikli 3 parçalı IOL dayanıklıdır. CT Lucia 602P, NX-70 gibi lensler kullanılır.

Avantajları:

Skleral flep oluşturulması gerekmez ve minimal invazivdir
Sütür kopmasına bağlı geç dislokasyon riski yoktur
Erken görme geri kazanımı beklenebilir
Glokom cerrahisi eşzamanlı yapıldığında, konjonktiva ve sklera manipülasyonunun etkileşimini önlemek için cerrahi yöntem seçimi ayrı ayrı değerlendirilir⁶⁾

Başlıca komplikasyonlar:

Göz içi basıncı artışı
GİL eğilmesi (tilt) ve kayması (desantralizasyon) ¹⁰⁾
Pupil yakalanması (optik kaptür)
Vitreus kanaması
Kistoid makula ödemi (KMÖ)
haptiğin konjonktivayı delmesi ve aşındırması
endoftalmi ²⁾

Önemli Uyarı: Atopik dermatiti olup gözünü ovuşturma alışkanlığı bulunan hastalarda intrasleral fiksasyon uygun değildir; bunun yerine sütür tekniği tercih edilir.

5-5. Cerrahi Yöntem Karşılaştırma Tablosu

İntrasleral fiksasyondan 3 ay sonra: ön segment fotoğrafı ve OCT ile eğrilik ve desantrasyon ölçümü

İntrasleral fiksasyon sonrası 3. ayda ön segment fotoğrafı (A: normal aydınlatma, B: yarık lamba ışık kesiti) ve ön segment OCT (C). IOL eğriliği 5.0 derece, desantrasyon 0.06 mm ile iyi santral fiksasyon göstermektedir. Bu görüntü, metnin “5-5. Cerrahi Yöntem Karşılaştırma Tablosu” bölümünde ele alınan intrasleral fiksasyon sonrası refraktif öngörülebilirlik ve eğrilik değerlendirmesine karşılık gelmektedir.

Öğe	Dikiş cerrahisi (transskleral sütür fiksasyonu)	İntraskleral fiksasyon (Yamane yöntemi)
Fiksasyon prensibi	Haptiğin dikişle skleraya sabitlenmesi	Haptik flanşının skleral tünele gömülmesi
Sütür	Gerekli (9-0/8-0 polipropilen vb.)	Gerekli değil
Skleral flep	Gerekli	Gerekli değil
Uygun GİL	Çoklu tipe uygun (PMMA dahil)	3 parçalı GİL (PVDF haptik önerilir)
Geç yırtılma riski	Var (ortalama 4-6.5 yılda yırtılma bildirilmiştir⁴⁾)	Yok
haptik erozyon riski	düşük	var
prosedür karmaşıklığı	biraz yüksek	yüksek (ustalık gerektirir)
Göze vurma alışkanlığına uygunluk	Uygun	Uygun değil
Glokom cerrahisi ile eşzamanlı uygulama	Vakaya göre karar	Vakaya göre karar⁶⁾
Kırılma öngörülebilirliği (±0.5 D içinde)	Yaklaşık %50	Yaklaşık %50

Üç yöntemin (iris fiksasyonu, transskleral sütür, intrascleral fiksasyon) ağ meta-analizinde, etkinliğin her üçünde de eşdeğer olduğu doğrulanmıştır. ³⁾AAO PPP de üç yöntemi paralel olarak önermektedir (I+, Good, Strong). ²⁾

5-6. Zinn zonül yırtıklarında sütürleme noktaları

Ameliyat sırasında Zinn zonül yırtığı tespit edilirse, aşağıdaki adımlarla müdahale edilir.

PEA (fakoemülsifikasyon) yapmak için geçici olarak CTR (kapsül germe halkası) kullanın
PEA tamamlandıktan sonra CTR ve lens kapsülünü küçük bir kesiden çıkarın
Ön vitrektomi yapıldıktan sonra sütür işlemini gerçekleştirin
Tüm adımlar 3.0 mm’den biraz küçük bir sklerokorneal kesi ve 2.0 mm’den biraz küçük iki korneal port ile gerçekleştirilebilir

Lens kapsülü sütür halkasının (sütürlü CTR) uzun dönem prognozunda belirsiz faktörler olduğu bilinmektedir ve genellikle önerilmez.

Sütür (transskleral sütür fiksasyonu)

Endikasyon: Kapsül desteğinin tamamen kaybı, Zinn zonülleri rüptürü, atopik göz vurma alışkanlığı, çeşitli IOL’ler (PMMA dahil)

Sütür: 9-0 veya 8-0 prolen sütür. Cowhitch yöntemiyle haptiklere bağlanır ve siliyer oluktan geçirilerek skleral flep altına dikilir.

Avantajları: Birçok IOL şekliyle uyumlu. Güvenilir fiksasyon. Göz vurma alışkanlığı olan hastalar için uygun.

Dezavantajları: Sütür rüptürü (geç dislokasyon) riski. Skleral flep oluşturulması gerekir. Glokom cerrahisi ile eşzamanlı uygulama zordur.

İntraskleral Fiksasyon (Yamane Yöntemi)

Endikasyon: Kapsül desteği kaybı, glokom cerrahisi ile eşzamanlı uygulama, 3 parçalı IOL (PVDF haptik), minimal invaziv yaklaşım tercih edilen durumlar.

Fiksasyon yöntemi: 30G ince duvarlı iğne ile skleral tünel + haptik flanş kilitleme. Dikiş, yapıştırıcı veya skleral flep gerektirmez.

Avantajları: Minimal invaziv. Dikiş kopması riski yok. Glokom cerrahisi ile eş zamanlı uygulamaya uygun. Hızlı görme iyileşmesi.

Dezavantajları: Ustalık gerektirir. Gözüne vurma alışkanlığı olan hastalarda uygun değil. Haptik erozyon riski.

Q Dikişli fiksasyon mu yoksa intrascleral fiksasyon mu daha iyidir?

Ağ meta-analizinde, iris fiksasyonu, transskleral sütür ve intrascleral fiksasyon yöntemlerinin tümü benzer etkinlik göstermektedir. ³⁾ Cerrahi yöntem seçimi hasta özellikleri, cerrahın deneyimi ve kullanılan IOL’e bağlıdır. Atopik ve gözüne vurma alışkanlığı olan hastalarda sütür fiksasyonu daha güvenlidir. Eş zamanlı glokom cerrahisi gerekiyorsa intrascleral fiksasyon avantajlıdır. Her iki yöntemde de refraktif öngörülebilirlik, in-the-bag fiksasyona (±0.5 D içinde yaklaşık %72) kıyasla daha düşüktür (yaklaşık %50) ve postoperatif refraktif hata akılda tutulmalıdır.

Q Ameliyat sonrası yaşamda nelere dikkat edilmelidir?

Sütür cerrahisi veya skleral fiksasyon sonrası, IOL irisin hemen arkasında ve kapsül tarafından örtülmediği için pupiller tuzaklanma tekrarlayabilir; görmede değişiklik olursa hemen başvurulmalıdır. Sütür cerrahisinde, sütürlerin uzun süreli bozulması veya kopmasına bağlı geç redislokasyon riski vardır, bu nedenle düzenli göz muayenelerine devam edilmelidir. Gözü kuvvetlice ovuşturmaktan veya dış kuvvet uygulamaktan kaçınılmalıdır. Atopiye bağlı göze vurma alışkanlığı varsa dermatoloji ve psikiyatri ile işbirliği gerekebilir.

6. Prognoz ve Uzun Dönem Takip

Görme Prognozu

Hem dikiş hem de skleral içi fiksasyon yöntemlerinde, ameliyat sonrası 3. ayda en iyi düzeltilmiş görme keskinliği 0.6 ve üzerine ulaşan olguların oranı yaklaşık %60-80’dir. Refraksiyon öngörülebilirliği ±0.5 D içinde başarı oranı yaklaşık %50 olup, in-the-bag fiksasyona (yaklaşık %72) kıyasla daha düşüktür; bu durum ameliyat öncesinde yeterince açıklanmalıdır.

Başlıca Komplikasyonların Sıklığı

Komplikasyon	Dikiş Yöntemi	Yamane Yöntemi	Özel Notlar
Sütür kırılması/düşmesi	%5–15	%0	Dikiş yönteminin başlıca geç komplikasyonları
Endoftalmi	%0.1–0.2	<%0.1	Yamane yönteminde daha düşük eğilim
IOL çıkığı/deplasmanı	%5-10	%2-5	Görme ekseni kayması
IOL eğilmesi/dekantasyonu	Var	Var¹⁰⁾	Refraksiyon hatası nedeni
Kırma kusuru	Değişken	Değişken	GİL gücü hesaplaması önemlidir
Ön kamara sığlaşması	Nadir	Nadir	Nadiren ciddileşir
Pupil yakalanması	Var	Var	Optik kısmın irisin hemen arkasında olması nedeniyle

Uzun dönem takip noktaları

Sütür cerrahisinde, sütür bozulmasına bağlı geç IOL redislokasyonuna karşı uzun süreli düzenli kontroller gereklidir
Yamane yönteminde haptiklerin konjonktival penetrasyon/erozyonu ve IOL eğilme/decentralizasyonunun zamanla değişimini kontrol edin.
Kistoid makula ödemi (CME) ameliyattan birkaç ay sonra ortaya çıkabilir; görme azalması durumunda OCT değerlendirmesi yapılır.

7. Patofizyoloji ve Ayrıntılı Oluşum Mekanizması

Zinn Zonüllerinin Fonksiyonu ve IOL Deplasmanının Mekanizması

Zinn zonülleri lens kapsülünü 360 derece boyunca çekerek hem görsel eksende konum sabitlemesi hem de eşit çekme ile kapsül şeklinin korunması olmak üzere iki işlevi yerine getirir. Yırtılmanın derecesine ve kapsamına bağlı olarak konum sabitlemesi, şekil koruması veya her ikisi kaybolur.

IOL deplasmanının nedene göre mekanizmaları aşağıdaki gibidir:

Desantrasyon ve eğilme: Kapsül dışı yerleştirme, asimetrik yerleştirme, sütür veya skleral fiksasyon sırasındaki yerleştirme hataları gibi cerrahi işlem kusurlarından kaynaklanır
Kapsül içi dislokasyon: Zinn zonüllerinin ilerleyici yırtılmasıyla IOL’nin arkaya doğru çökmesi durumu. Eksfoliyasyon sendromu yaklaşık %40’ını oluşturur, bunu vitrektomi sonrası, yüksek miyopi ve atopide göze vurma alışkanlığı takip eder
Kapsül dışı dislokasyon: Genellikle intraoperatif kapsül komplikasyonlarından sonra ortaya çıkar
IOL düşmesi: Kapsül içi dislokasyon ilerleyip Zinn zonülleri tamamen yırtıldığında veya kapsül dışı dislokasyonda IOL’nin kapsülden tamamen ayrılması durumunda

Eksfoliyasyon sendromunda Zinn zonüllerinin zayıflığı

Eksfoliyasyon sendromunda iris, lens yüzeyi, açı ve siliyer cisim yüzeyinde eksfoliyasyon materyali birikir. Bu materyal doğrudan Zinn zonül liflerinde birikir ve yaşla birlikte liflerin zayıflaması ilerler. Katarakt cerrahisi sırasında sıklıkla yetersiz midriyazis de eşlik eder ve cerrahi zorluğu artırır.

Ön kapsül kontraksiyonuna bağlı geç dislokasyon

Sürekli kıvrımlı ön kapsülotomi (CCC) sonrası, ön kapsülotomi kenarındaki lens epitel hücreleri çoğalır ve miyofibroblastlara dönüşür. Bu hücrelerin oluşturduğu merkezcil kasılma kuvveti, Zinn zonüllerinin merkezkaç çekme kuvvetini aştığında ön kapsül kontraksiyonu (kapsül fimozi) ilerler. Sekonder katarakta bağlı IOL ve kapsül ağırlığındaki artış, Zinn zonüllerine binen stresi daha da artırır.

Dikişli ve skleral fiksasyonlu IOL’ün refraktif özellikleri

Dikişli ve skleral fiksasyon sonrası IOL, in-the-bag fiksasyona kıyasla öne doğru yer değiştirme eğilimindedir ve refraktif öngörülebilirlik azalır. ±0.5 D içinde başarı oranı in-the-bag fiksasyonda yaklaşık %72 iken, skleral fiksasyonda sadece yaklaşık %50’dir. ¹⁰⁾ Bu nokta, ameliyat öncesinde hastaya iyice açıklanması gereken önemli bir konudur.

Arka kapsül rüptüründe dikiş endikasyonu

Ameliyat sırasında arka kapsül rüptürü nedeniyle kapsül dışı yerleştirme mümkün olmadığında, IOL dikişi endikedir. İşlem karmaşıktır ve komplikasyon oranı yüksektir, bu nedenle deneyimli bir cerraha bırakılması önerilir.

8. En yeni araştırmalar ve geleceğe bakış

Işık ayarlı lensin (LAL) skleral fiksasyonda uygulanması

Dikiş atma veya intrascleral fiksasyon sonrası en büyük sorun, refraksiyon öngörülebilirliğinin düşük olmasıdır (±0.5 D içinde başarı oranı: yaklaşık %50¹⁰⁾). Işık ayarlı lens (LAL), ameliyat sonrası UV ışını ile gücü ayarlanabilen bir IOL’dür.

Ma ve ark. (2023), spontan bilateral lens subluksasyonu olan 53 yaşındaki bir kadına trokar tabanlı ISHF (intrascleral haptik fiksasyon) ile LAL uyguladı.⁷⁾ Ameliyat sonrası mikro-monovizyon hedefiyle güç ayarı yapıldı ve her iki gözde de düzeltilmemiş görme keskinliği 20/20’ye ulaştı. LAL’in skleral fiksasyonda uygulanması, skleral fiksasyonun en büyük zayıflığı olan refraksiyon öngörü hatasını aşabilecek bir yaklaşım olarak dikkat çekmektedir.

Trokar bazlı modifikasyon ile prosedürün basitleştirilmesi

Bever ve ark. (2021), IOL’ün kasıtlı olarak retina üzerine düşürülmesinin ardından 27 gauge forseps ile haptik ucun doğrudan tutulup sklera dışına çekildiği bir modifikasyon bildirmiştir. ⁸⁾ İris düzleminde manipülasyon gerektirmez ve vitreoretinal cerrahide deneyimli cerrahlar için güvenli ve etkili bir yöntemdir. Dört olgunun tamamında IOL stabilitesi ve iyi santrasyon elde edilmiştir.

Cable tie yöntemi ile multifokal IOL’ün yeniden fiksasyonu

Eom ve ark. (2022), 6-0 polipropilen kullanarak cable tie yöntemi ile C-loop ve double C-loop haptikli subluks multifokal IOL’ler için dört nokta flanşlı intras skleral fiksasyon bildirmiştir. ⁹⁾ Sütürün kablo bağı şeklinde halka oluşturması, optik-haptik birleşimine güvenli fiksasyon sağlamış ve her iki olguda da iyi IOL santrasyonu ile uzak ve yakın görme keskinliği elde edilmiştir.

Dört flanşlı intras skleral fiksasyon

Canabrava (2020), skleral flep, sütür veya yapıştırıcı kullanmadan dört nokta flanşlı intras skleral fiksasyon yöntemini bildirmiştir. ¹¹⁾ Haptiğin dört noktadan fiksasyonu ile tiltin azaltılması beklenmektedir.

9. Kaynaklar

Yamane S, Sato S, Maruyama-Inoue M, Kadonosono K. Flanged intrascleral intraocular lens fixation with double-needle technique. Ophthalmology. 2017;124:1136-1142. doi:10.1016/j.ophtha.2017.03.036.
Miller KM, Oetting TA, Tweeten JP, Carter K, Lee BS, Lin S, et al. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126. doi:10.1016/j.ophtha.2021.10.006. PMID:34780842.
Li X, Ni S, Li S, Zheng Q, Wu J, Liang G, et al. Comparison of Three Intraocular Lens Implantation Procedures for Aphakic Eyes With Insufficient Capsular Support: A Network Meta-analysis. American journal of ophthalmology. 2018;192:10-19. doi:10.1016/j.ajo.2018.04.023. PMID:29750951.
John T, Tighe S, Hashem O, Sheha H. New use of 8-0 polypropylene suture for four-point scleral fixation of secondary intraocular lenses. Journal of cataract and refractive surgery. 2018;44(12):1421-1425. doi:10.1016/j.jcrs.2018.08.008. PMID:30314754.
Yamane S, Ito A. Flanged fixation: Yamane technique and its application. Current opinion in ophthalmology. 2021;32(1):19-24. doi:10.1097/ICU.0000000000000720. PMID:33196545.
Mano Y, Mizobuchi K, Watanabe T, Watanabe A, Nakano T. Minimally invasive surgery for intraocular lens removal and intrascleral intraocular lens fixation with trabeculectomy in a patient with dislocated intraocular lens and elevated intraocular pressure. Case Rep Ophthalmol. 2021;12:538-542. PMID: 34248588. PMCID: PMC8255743. doi:10.1159/000511593.
Chu Jian Ma, Craig C. Schallhorn, Jay M. Stewart, Julie M. Schallhorn. Modified intrascleral haptic fixation of the light adjustable lens in a case of spontaneous adult-onset bilateral lens subluxation. American Journal of Ophthalmology Case Reports. 2023;31:101864. doi:10.1016/j.ajoc.2023.101864.
Bever GJ, Liu Y, Stewart JM. Modified technique for trocar-based sutureless scleral fixation of intraocular lenses: A new approach to haptic externalization. American journal of ophthalmology case reports. 2021;23:101145. doi:10.1016/j.ajoc.2021.101145. PMID:34195478; PMCID:PMC8233194.
Eom Y, Lee YJ, Park SY, Choi Y, Kim JW, Kim SJ, et al. Cable tie technique for securing scleral fixation suture to intraocular lens. American journal of ophthalmology case reports. 2022;27:101646. doi:10.1016/j.ajoc.2022.101646. PMID:35813586; PMCID:PMC9263869.
Kumar DA, Agarwal A, Agarwal A, Chandrasekar R, Priyanka V. Long-term assessment of tilt of glued intraocular lenses: an optical coherence tomography analysis 5 years after surgery. Ophthalmology. 2015;122(1):48-55. doi:10.1016/j.ophtha.2014.07.032. PMID:25200402.
Canabrava S, Canêdo Domingos Lima AC, Ribeiro G. Four-Flanged Intrascleral Intraocular Lens Fixation Technique: No Flaps, No Knots, No Glue. Cornea. 2020;39(4):527-528. doi:10.1097/ICO.0000000000002185. PMID:31658168.