Sütür fiksasyonu ve intrasleral fiksasyon, kapsül desteği kaybolmuş göz içi lenslerinin (GİL) göz içinde yeniden sabitlenmesi için kullanılan cerrahi tekniklerin genel adıdır. Arka kapsül yırtığı, Zinn zonülleri rüptürü, GİL dislokasyonu, GİL düşmesi, afaki gibi kapsül desteğinin sağlanamadığı durumlarda düşünülür2). Kalan kapsül desteği ve göz içi doku durumuna göre GİL redüksiyonu, değişimi, iris fiksasyonu, skleral sütür fiksasyonu veya intrasleral fiksasyon arasından seçim yapılır.
Sütür fiksasyonu (skleral sütür fiksasyonu), emilmeyen sütürlerin GİL’in haptiklerine bağlanarak siliyer sulkus yoluyla skleraya sabitlenmesi işlemidir. Ab interno (göz içinden) veya ab eksterno (göz dışından) yöntemle uygulanır.
İntrasleral haptik fiksasyonu, GİL’in haptiklerinin sklera içine sabitlendiği bir cerrahi teknik grubudur. Bunun temsilcisi olan Yamane yöntemi, sütür, yapıştırıcı veya skleral flep kullanmaz; 30 gauge iğne ile oluşturulan skleral tünel içinden haptik geçirilir ve koterle oluşturulan flanj (küresel şişkinlik) ile kilitlenir1).
Bu makale, GİL dislokasyonunun patofizyolojisi ve tanısını ele alan “Göz İçi Lens Dislokasyonu” ile sekonder GİL yerleştirme tekniklerini kapsayan “Sekonder GİL İmplantasyonu”ndan farklı olarak, sütür fiksasyonu ve intrasleral fiksasyonun teknikleri, endikasyonları ve yöntem seçimine odaklanmaktadır.
| Endikasyon durumu | Uygulanan cerrahi |
|---|---|
| GİL hafif deplasmanı (sadece pozisyon düzeltme) | GİL redüksiyonu |
| IOL dislokasyonu/kapsül desteği kaybı | Sütür fiksasyonu veya intrasleral fiksasyon |
| IOL düşmesi (vitreus boşluğu) | Vitrektomi + sütür fiksasyonu veya intrasleral fiksasyon |
| Zinn zonül rüptürü + eşzamanlı PEA | Kalan kapsül desteğine göre kapsül destek cihazı veya sekonder fiksasyon düşünülür |
| Arka kapsül rüptürü (ekstrakapsüler yerleştirme mümkün değil) | İris fiksasyonu, skleral sütür, intrasleral fiksasyon gibi seçenekler ayrı ayrı değerlendirilir |
Sütür fiksasyonu, IOL’nin haptiklerini emilemeyen dikişlerle skleraya sabitleyen bir tekniktir; fiksasyon noktalarının sayısı ve skleral flep varlığı tekniğe göre değişir. İntrasleral fiksasyon (Yamane yöntemi), 30 gauge iğne ile oluşturulan bir skleral tünele haptik yerleştirilmesi ve ucun koterize edilerek flanş oluşturulmasıyla sabitlenmesidir 1). Network meta-analizinde görme sonuçları genel olarak benzer bulunmuş, ancak komplikasyon türleri ve sıklığı farklılık göstermiştir; hasta özellikleri ve cerrah deneyimine göre seçim yapılır 3).
IOL dislokasyonu/düşmesinin başlıca sübjektif semptomları aşağıdaki gibidir.
Tanı, pupil dilatasyonu ile aşağıdaki 4 madde kontrol edilerek kolayca konulabilir.
GİL Dislokasyonu Bulguları
GİL desantrasyonu: Dilate pupillada GİL haptiklerinin pupilla alanında görülmesi.
İridodonez: Zinn zonüllerinde gevşemeyi düşündürür.
Ön kamarada horizontal kayma: GİL’in nazal veya temporal tarafa eğilmesi.
GİL hareketliliği: Göz hareketleriyle birlikte titreme şeklinde görülür.
GİL dislokasyonu/düşmesi, midriyazis altında yarık lamba biyomikroskopisi ile pozisyon, hareketlilik, haptik ve kapsül desteği değerlendirilir; fundus görüntülemesi zor olduğunda veya vitreus boşluğuna düşme şüphesi varsa B-mod ultrasonografi eklenir2). Ön kamaraya GİL dislokasyonu kornea endotel hasarı veya pupil blok glokomu ile birlikte olabilir; semptom ve bulgulara göre erken müdahale düşünülmelidir.
En sık görülen semptom görme azalmasıdır. GİL deplase olduğunda lensin optik kısmı pupilden ayrılır ve refraksiyon kusuru oluşur. Ayrıca monoküler diplopi (GİL kenarının pupil alanına maruz kalması), parlama, pozisyon değişikliği ile birlikte osilopsi görülebilir. Vitreus boşluğuna düştüğünde afakik gözde olduğu gibi belirgin hipermetropi oluşur. Ön kamaraya dislokasyonda göz ağrısı ve göz içi basıncı artışı ile birlikte acil durum ortaya çıkabilir.
GİL deplasmanının nedenleri deplasman tipine göre değişir. Desantrasyon/eğilme, kapsül dışı yerleştirme veya asimetrik yerleştirme gibi durumlarla ilişkilidir. Kapsül içi dislokasyon, Zinn zonüllerinin ilerleyici yırtılması sonucu GİL’in arkaya doğru çökmesidir; psödoeksfoliyasyon sendromu, travma, yüksek miyopi, geçirilmiş cerrahi, bağ dokusu hastalıkları ile ilişkilidir2). Kapsül dışı dislokasyon, intraoperatif kapsül komplikasyonları sonrası ortaya çıkabilir.
Zinn zonülleri lens kapsülünün ekvatorunu 360 derece boyunca çekerek, görsel aksın merkezine pozisyonel fiksasyon ve eşit çekim ile kapsül şeklinin korunması olmak üzere ikili bir rol üstlenir. Yırtılmanın derecesi ve kapsamına bağlı olarak pozisyonel fiksasyon, şekil korunması veya her ikisi kaybolur.
Oftalmik Risk Faktörleri
Psödoeksfoliyasyon sendromu (PXF): Psödoeksfoliyasyon materyaline bağlı ilerleyici Zinn zonül zayıflığı, geç kapsül içi dislokasyonun en sık nedenidir ve raporlara göre olguların yaklaşık yarısından fazlasını oluşturur2). Katarakt ameliyatından dislokasyona kadar geçen ortalama sürenin 7-8.5 yıl civarında olduğu bildirilmiştir.
İntraoküler cerrahi sonrası: Cerrahi sırasında Zinn zonül hasarı veya uzun vadeli kapsül desteğinin azalması dislokasyona katkıda bulunabilir2).
Yüksek miyopi: Aksiyel uzamaya bağlı kapsül ve Zinn zonüllerinde zayıflama ile vitreus sıvılaşmasına bağlı destek azalması.
Ön kapsül kontraksiyonu (kapsül fimozisi): KKK sonrası lens epitel hücre proliferasyonu ve miyofibroblastik metaplaziye bağlı santripetal kontraksiyon. Zinn zonüllerine aşırı gerilim uygulayarak geç dislokasyona katkıda bulunur.
Sistemik ve Dışsal Risk Faktörleri
Marfan sendromu gibi bağ dokusu hastalıkları: Zinn zonül zayıflığı veya lens deplasmanı ile birlikte olabilir. Marfan sendromunda lens deplasmanı (ectopia lentis) yaklaşık %60 oranında (raporlara göre %30-72) görülür ve Zinn zonül zayıflığının temsil edici bir sistemik nedenidir2).
Travma öyküsü (künt travma): Göz küresi deformasyonuna bağlı Zinn zonülleri rüptürü.
İntraoperatif kapsül komplikasyonu öyküsü: Geçirilmiş intraoperatif arka kapsül rüptürü veya ön kapsül yırtığı, geç dönemde lens dislokasyonu için risk faktörüdür.
Tanının temeli, dilatasyon altında yapılan yarık lamba biyomikroskopisidir. IOL pozisyonunun vücut pozisyonuna göre değişebildiği durumlarda sırtüstü pozisyonda değerlendirme preoperatif planlamaya yardımcı olabilir, ancak tüm olgularda cerrahi mikroskopla doğrulama tanı için zorunlu değildir.
Preoperatif tanıda aşağıdaki değerlendirmeler gereklidir:
| Test | Başlıca Kullanım Alanı |
|---|---|
| Yarık lamba biyomikroskopisi (dilatasyon altında) | IOL pozisyonu ve hareketliliğinin değerlendirilmesi, haptik pozisyonunun doğrulanması |
| Sırtüstü pozisyonda gözlem | Pozisyona bağlı IOL değişikliği şüphesinde yardımcı değerlendirme |
| B-mod ultrason | Vitreus içi IOL tespiti, arka segment durumunun kontrolü |
| Ön segment OCT / UBM | İris arkası IOL değerlendirmesi, Zinn zonüllerinin durumu, destek parçalarının detaylı değerlendirmesi |
| Speküler mikroskopi | Kornea endotel hücre yoğunluğu (preoperatif değerlendirme) |
| Kornea eğriliği ve ön kamara derinliği ölçümü | IOL gücü hesaplama ve cerrahi yöntem belirleme |
| Fundus muayenesi | Retina komplikasyonlarının (dekolman vb.) dışlanması |
AAO PPP tarafından belirtilen sekonder IOL fiksasyon seçenekleri dikkate alınarak aşağıdaki gibi bireysel değerlendirme yapılır2).
| Değerlendirme parametresi | Sütür fiksasyonu | Yamane yöntemi |
|---|---|---|
| Öğrenme eğrisi | Yerleşik | Ustalık kazanmak zaman alır |
| Sütür kopması/çıkması riski | Var | Yok |
| Uzun dönem sonuçları | 30 yılı aşkın birikim | Veri toplanıyor |
Öncelikle dilate yarık lamba mikroskobu ile IOL’nin pozisyonu, hareketliliği ve Zinn zonüllerinin durumu değerlendirilir. Vitreus boşluğuna düşme şüphesi varsa B-mod ultrason eklenir; ön segment OCT veya UBM, iris arkasının ayrıntılı değerlendirilmesi için kullanılır. Kornea endotel hasarı endişesi varsa, speküler mikroskopi sonuçları da cerrahi yöntem seçiminde dikkate alınır2).
Disloke veya düşmüş IOL’nin yönetimi, yer değiştirmenin derecesine ve durumuna bağlı olarak büyük ölçüde değişir.
Önce IOL pupilla seviyesine kadar kaldırılır, ardından uygun genişlikte bir kesi oluşturularak çıkarılır.
Prensip: Ab interno veya ab externo yöntemiyle emilmeyen sütür IOL destek kısmına bağlanır ve siliyer sulkus yoluyla skleraya sabitlenir. İki nokta fiksasyonu standarttır.
Cowhitch yöntemi ile spesifik teknik:
Haptic eksternalizasyon yöntemi: IOL destek kısmı 25 gauge iğneye sokulup yan porttan dışarı yönlendirilir, Cowhitch düğümü sonrası uç elektrokoter ile şişirilerek skleral tünele çekilir.
Sütür seçimi:
Kapsül korunmasının düşünüldüğü durumlar: Zinn zonülleri zayıf olsa bile lens kapsül desteği mevcutsa, kapsülü koruyan bir cerrahi yöntem düşünülebilir. Vitreus boşluğuna invazyonu azaltma potansiyeli vardır, ancak arka kapsül yırtılması ve geç stabilite değerlendirmesi gereklidir; standart prosedür olarak bireysel karar verilir.
Başlıca komplikasyonlar:
Prensip: 30 gauge ince duvarlı iğne ile skleral tünel oluşturulur, 3 parçalı IOL’in haptiği iğne lümenine sokulup sklera dışına çıkarılır, ardından haptik ucu koterize edilerek flanj (küresel şişkinlik) oluşturulur. Flanjın skleral tünel içinde kilitlenmesiyle IOL sabitlenir. Hiçbir dikiş veya yapıştırıcı kullanılmaz. 1)
Yamane çift iğne yöntemi ile spesifik teknik:
IOL seçimi: Yamane yönteminde, haptiğin iğne lümeninden dışarı çıkarılıp ucunda stabil bir flanj oluşturulabilen 3 parçalı IOL kullanılır. Haptik malzemesi, çapı ve davranışı ürüne göre değiştiğinden, tekniğe uygunluk ve üretici bilgileri kontrol edilerek seçim yapılır1)5).
Avantajlar:
Başlıca komplikasyonlar:
Önemli uyarı: Sklera ve konjonktiva durumu, IOL materyali ve haptiğin fiksasyon pozisyonu postoperatif stabiliteyi etkilediğinden, cerrahi teknik bireysel olarak seçilmelidir1)5).
| Parametre | Sütür tekniği (transskleral sütür fiksasyonu) | İntraskleral fiksasyon (Yamane yöntemi) |
|---|---|---|
| Fiksasyon prensibi | Haptiğin skleraya sütür ile fiksasyonu | Haptik flanşının skleral tünele gömülmesi |
| Sütür | Gerekli (9-0/8-0 polipropilen vb.) | Gerekmez |
| Skleral flep | Tekniğe göre değişir | Gerekmez |
| Uygun GİL | Sütür fiksasyonuna uygun GİL | Flanj oluşturmaya uygun 3 parçalı GİL |
| Geç kırılma riski | Var (10-0 polipropilen vb. ile bildirilmiştir12)) | Sütür kırılması yok |
| Haptik erozyon riski | Düşük | Var |
| Prosedürün karmaşıklığı | Biraz yüksek | Yüksek (ustalık gerekli) |
| Glokom cerrahisi ile eşzamanlı | Vakaya göre karar | Vakaya göre karar6) |
| Görme keskinliği sonuçları | Çalışmalar arasında genel olarak benzer | Çalışmalar arasında genel olarak benzer3) |
Üç yöntemin (iris fiksasyonu, transskleral sütür, intrasleral fiksasyon) ağ meta-analizinde, en iyi düzeltilmiş görme keskinliği genel olarak benzerken, kistoid makula ödemi, kanama, kornea endotel etkileri gibi komplikasyon profilleri yöntemler arasında farklılık göstermiştir3). AAO PPP, kapsül desteğinin yetersiz olduğu durumlarda seçenek olarak ön kamara GİL, iris fiksasyonu, skleral fiksasyonu saymakta ve göz durumu ile cerrah deneyimine göre seçim yapılması gerektiğini belirtmektedir2).
Zinn zonül rüptürü intraoperatif olarak tespit edildiğinde, rüptürün boyutu, ön ve arka kapsül durumu, kalan destek değerlendirilmeli; kapsül destek cihazı ile koruma, ön vitrektomi, sekonder GİL fiksasyonu gibi yöntemler kombine edilmelidir. Fikse CTR dahil kapsül destek cihazlarının endikasyonu ve kapsülün korunup korunmayacağı vakaya göre kararlaştırılır2).
Sütür cerrahisi (transskleral sütür fiksasyonu)
Endikasyon: Kapsül desteği kaybı, Zinn zonül rüptürü vb. GİL şekli ve göz dokusunun durumu kontrol edilerek seçilir.
Sütür: 9-0 veya 8-0 prolen. Cow-hitch yöntemi ile haptik üzerine bağlanır ve siliyer sulkus yoluyla skleral flep altına sütüre edilir.
Avantajları: Birden fazla fiksasyon yöntemi ve IOL şekliyle uyumludur. Uzun dönem sonuçlarına dair birikmiş veri vardır.
Dezavantajları: Sütür kırılması (geç dislokasyon) riski. Skleral flep gerekliliği tekniğe göre değişir. Glokom cerrahisi ile eş zamanlı yapıldığında konjonktiva ve sklera manipülasyonunun etkileşimi göz önünde bulundurularak bireysel olarak cerrahi yöntem seçilir.
Skleral Fiksasyon (Yamane Yöntemi)
Endikasyon: Kapsül desteği olmayan, flanş oluşumuna uygun 3 parçalı IOL kullanılabilecek olgular.
Fiksasyon yöntemi: 30G ince duvarlı iğne ile skleral tünel + haptik flanş kilitleme. Sütür, yapıştırıcı veya skleral flep gerektirmez.
Avantajları: Sütür kırılması riski yoktur. Skleral fiksasyon ve trabekülektominin eş zamanlı uygulandığı tek bir olgu bildirilmiştir, ancak genel bir üstünlük kanıtlanmamıştır6).
Dezavantajları: Deneyim gerektirir. Haptik erozyonu, tilt ve desantralizasyon gibi riskler vardır1)5).
Ağ meta-analizinde üç yöntemin en iyi düzeltilmiş görme keskinlikleri genel olarak benzerdi, ancak komplikasyon profillerinde farklılıklar vardı3). Cerrahi yöntem, kapsül desteği, iris, sklera ve kornea endotel durumu, kullanılacak IOL, eşlik eden hastalıklar ve cerrahın deneyimi dikkate alınarak bireysel olarak seçilir2)3). Skleral fiksasyonda IOL pozisyonuna bağlı refraksiyon hataları oluşabileceğinden, preoperatif bilgilendirme ve postoperatif refraksiyon değerlendirmesi gereklidir.
Postoperatif dönemde IOL desantralizasyonu, pupil yakalanması, inflamasyon, göz içi basıncı yükselmesi, kistoid makula ödemi gibi durumlar ortaya çıkabilir1)3)5). Ani görme değişikliği, göz ağrısı veya kızarıklık durumunda hemen başvurulmalıdır. Sütür fiksasyonunda sütürlerin bozulması/kırılmasına bağlı geç redislokasyon, Yamane yönteminde ise haptik açığa çıkması/erozyonu ve IOL tilti açısından uzun dönem takip yapılır.
Ağ meta-analizinde, iris fiksasyonu, transskleral sütürasyon ve intrasleral fiksasyon sonrası en iyi düzeltilmiş görme keskinliği çalışmalar arasında genel olarak benzerdi3). Ancak altta yatan hastalık, kornea, retina ve optik sinir durumu, GİL pozisyonu ve postoperatif komplikasyonlara bağlı olarak bireysel görme prognozu değişir.
| Komplikasyon | Sütürasyon Yöntemi | Yamane Yöntemi | Özel Notlar |
|---|---|---|---|
| Sütür kırılması/açığa çıkması | Var | Yok | Sütürasyon yönteminde geç yeniden dislokasyon ve enfeksiyon riski ile ilişkili |
| Haptik açığa çıkması/erozyonu | Yok | Var | Fiksasyon pozisyonu ve flanj gömülmesi kontrol edilmelidir |
| IOL eğilmesi/decentralizasyonu | Var | Var | Refraksiyon hatasının nedeni |
| Kistoid maküla ödemi/göz içi kanama | Var | Var | Cerrahi yöntemler arasında sıklık farkı bildirilmiştir3) |
| Pupil yakalaması | Var | Var | Görme değişikliğinde pozisyonu kontrol edin |
Komplikasyon oranları hedef popülasyon, fiksasyon yöntemi ve takip süresine göre büyük ölçüde değiştiğinden, tek bir oranı tüm vakalara uygulamak mümkün değildir3).
Zinn zonülleri lens kapsülünün ekvatorunu 360 derece boyunca çekerek, görsel aksa merkezlenmeyi sağlama ve eşit çekme ile kapsül şeklini koruma olmak üzere iki işlevi yerine getirir. Yırtılmanın derecesine ve kapsamına bağlı olarak, pozisyon sabitleme, şekil koruma veya her ikisi kaybolur.
IOL deplasmanının nedene bağlı mekanizmaları aşağıdaki gibidir:
Eksfoliyasyon sendromunda göz içinde eksfoliyasyon materyali birikir, Zinn zonüllerinde zayıflama ve yetersiz pupil dilatasyonu görülebilir; bu durum katarakt cerrahisi ve IOL fiksasyon planlamasını etkiler 2).
Sürekli kapsüloreksis (CCC) sonrası, ön kapsülotomi kenarındaki lens epitel hücreleri çoğalır ve miyofibroblastlara dönüşür. Bu hücrelerin oluşturduğu santripetal kasılma kuvveti, Zinn zonüllerinin santrifugal çekme kuvvetini aştığında ön kapsül kontraksiyonu (kapsül fimozisi) ilerler. Sekonder katarakta bağlı IOL ve kapsül ağırlık artışı, Zinn zonüllerine olan stresi daha da artırır.
Skleral fiksasyon sonrası refraksiyon sonuçları, GİL’in efektif pozisyonu, eğimi ve desantrasyonundan etkilenir. Glued GİL’in 5 yıl takip edildiği bir çalışmada GİL eğimi değerlendirilmiş olsa da, bu çalışma Yamane yönteminin refraksiyon tahmin doğruluğunu gösteren bir çalışma değildir10). Her cerrahi tekniğin refraksiyon tahmin edilebilirliği, hedef gözler ve fiksasyon yöntemiyle uyumlu çalışmalara dayanarak açıklanmalıdır.
İntraoperatif arka kapsül rüptüründe kese içi veya siliyer sulkusa stabil fiksasyon sağlanamazsa, kalan kapsül desteğine bağlı olarak ön kamara GİL’i, iris fiksasyonu, skleral sütür veya intrasleral fiksasyon gibi seçenekler değerlendirilir2).
Skleral fiksasyon sonrası GİL’in efektif pozisyonuna bağlı olarak refraksiyon hatası oluşabilir. Işık ayarlanabilir lens (Light Adjustable Lens; LAL), postoperatif UV ışını ile gücü ayarlanabilen bir GİL’dir.
Ma ve ark. (2023), spontan bilateral lens subluksasyonu gelişen 53 yaşında bir kadın hastada, endikasyon dışı olarak LAL’in trokar bazlı ISHF (intrasleral haptik fiksasyon) ile uygulandığı bir olgu bildirmiştir7). Postoperatif dönemde mikro-monovizyon hedefiyle güç ayarlaması yapılmış ve her iki gözde de 20/20 düzeltilmemiş görme keskinliği elde edilmiştir. Bu, skleral fiksasyon sonrası refraksiyon hatasını azaltma potansiyelini gösteren tek bir olgudur; etkinlik ve güvenliğin kanıtlanması için ek çalışmalara ihtiyaç vardır.
Bever ve ark. (2021), GİL’in kasıtlı olarak retina üzerine düşürülmesinin ardından 27 gauge forseps ile haptik ucun doğrudan tutularak sklera dışına çıkarıldığı bir modifikasyon bildirmiştir8). İris düzleminde manipülasyon gerektirmez ve vitreoretinal cerrahi konusunda deneyimli cerrahlar için güvenli ve etkili bir tekniktir. Dört olgunun tamamında GİL stabilitesi ve iyi santrasyon elde edilmiştir.
Eom ve ark. (2022), 6-0 polipropilen kullanarak kablo bağı (cable tie) yöntemiyle, C-loop ve double C-loop haptikli subluksasyonlu multifokal IOL’ler için 4 noktalı flanşlı intrakleral fiksasyon bildirmiştir. 9)Sütürü kablo bağı şeklinde halkalayarak optik-haptik birleşimine güvenli bir şekilde sabitlemek mümkün olmuş ve her iki olguda da iyi IOL santrasyonu ile uzak ve yakın görme keskinliği elde edilmiştir.
Canabrava (2020), skleral flep, düğüm veya yapıştırıcı kullanmadan, 5-0 polipropilen monofilamentin 4 ucunu koterize ederek flanş haline getiren 4 noktalı intrakleral fiksasyon yöntemini bildirmiştir 11).
