Die Nahtfixation und die intrasklereale Fixation sind Sammelbegriffe für chirurgische Techniken zur Refixation einer Intraokularlinse (IOL) bei fehlender Kapselunterstützung. Sie sind indiziert bei Hinterkapselruptur, Zonulolyse, IOL-Dislokation, IOL-Fall oder Aphakie. Bei Zonulolyse ist die Nahtfixation für die Langzeitprognose am idealsten, und eine Technik zur Nahtfixation einer 7,0-mm-IOL über einen kleinen Schnitt wurde etabliert.
Nahtfixation (scleral suture fixation) ist eine Technik, bei der ein nicht resorbierbarer Faden am Haptik der IOL befestigt und durch den Sulcus ciliaris an der Sklera fixiert wird. Sie wird entweder ab interno (von innen) oder ab externo (von außen) durchgeführt.
Intrasklereale Fixation (intrascleral haptic fixation) ist eine Technik, bei der ohne Naht oder Klebstoff das Haptik der IOL durch einen mit einer 30-Gauge-Nadel geschaffenen skleralen Tunnel geführt und durch einen mittels Kauterisation geformten Flansch (kugelförmige Verdickung) arretiert wird. Die von Yamane et al. 2017 beschriebene Doppelnadelmethode (Yamane-Methode) ist die repräsentative Technik geworden. 1)
Dieser Artikel konzentriert sich im Gegensatz zu den Artikeln „Intraokularlinsendislokation“, der das gesamte Krankheitsbild und die Diagnose der IOL-Dislokation behandelt, und „Sekundäre IOL-Implantation“, der die allgemeinen Operationstechniken zur sekundären IOL-Implantation behandelt, speziell auf die Techniken, Indikationen und Verfahrensauswahl der Nahtfixation und intrasklerealen Fixation.
| Indikationssituation | Entsprechende Operation |
|---|---|
| Leichte IOL-Abweichung (nur Positionskorrektur) | IOL-Reposition |
| IOL-Luxation / Verlust der Kapselunterstützung | Naht oder intrasclerale Fixation |
| IOL-Abfall (in den Glaskörperraum) | Vitrektomie + Naht oder intrasclerale Fixation |
| Zinn小帯断裂 + PEA同時施行 | CTR一時使用 → 縫着術 |
| 後囊破損（嚢外挿入不可） | 縫着術（熟練術者が施行） |
縫着術は非吸収性縫合糸（9-0または8-0ポリプロピレン等）でIOLのhapticを毛様溝経由で強膜に固定する術式である。強膜フラップの作製が必要で、縫合糸の長期断裂による晩期脱臼リスクがある。強膜内固定術（Yamane法）は縫合糸を一切使わず、30ゲージ針で作成した強膜トンネルにhapticを挿入して先端を焼灼・フランジ化して固定する。低侵襲で縫合糸断裂リスクがないが、習熟を要し、アトピーで眼叩打癖がある患者には不適である。ネットワークメタ解析では両術式の有効性は同等とされる。3)
Die wichtigsten subjektiven Symptome einer IOL-Luxation oder -Dislokation sind:
Die Diagnose kann leicht gestellt werden, indem die Pupille erweitert und die folgenden 4 Punkte überprüft werden.
Befunde bei IOL-Luxation
IOL-Dezentrierung : Unter Mydriasis sind die IOL-Haptiken im Pupillarbereich sichtbar.
Iridodonesis : deutet auf eine Erschlaffung der Zonula Zinnii hin.
Horizontale Verschiebung der Vorderkammer: Die IOL neigt sich zur nasalen oder temporalen Seite.
IOL-Bewegung : Zeigt eine Erschütterung bei Augenbewegungen.
Bei Luxation und Herabfallen ist ein Austausch der Linse erforderlich, daher muss dies zwingend in Rückenlage unter dem Operationsmikroskop überprüft werden. Auch wenn die Beurteilung im Sitzen an der Spaltlampe den Eindruck erweckt, dass sich die Linse im Pupillarbereich befindet, ist sie in Rückenlage oft nach hinten geneigt und abgesunken. Eine Luxation der IOL in die Vorderkammer birgt Risiken für Hornhautendothelschäden und Pupillarblockglaukom und kann eine Notfallbehandlung erforderlich machen. Die Position der Haptiken und ihr Zusammenhang mit der Kapselschrumpfung werden im Detail mit dem Spaltlampenmikroskop beurteilt.
Das häufigste Symptom ist eine verminderte Sehschärfe. Wenn die IOL disloziert, weicht der optische Teil der Linse von der Pupille ab, was zu einer Refraktionsanomalie führt. Darüber hinaus können monokulare Diplopie (Freilegung des IOL-Rands im Pupillarbereich), Blendung und Oszillopsie bei Positionswechsel auftreten. Bei einem Fall in den Glaskörperraum kommt es zu einer ausgeprägten Hyperopie, ähnlich wie bei einer Aphakie. Eine Luxation in die Vorderkammer kann einen Notfall mit Augenschmerzen und erhöhtem Augeninnendruck darstellen.
Die Ursachen einer IOL-Dislokation variieren je nach Art der Dislokation. Dezentrierung und Neigung sind auf Mängel im chirurgischen Eingriff zurückzuführen, wie z. B. extrakapsuläre oder asymmetrische Insertion. Die intrakapsuläre Luxation ist ein Absinken der IOL nach hinten aufgrund des Fortschreitens eines Zinn-Bändchenrisses, wobei das Exfoliationssyndrom mit etwa 40 % die häufigste Ursache für die Degeneration der Zinn-Bändchen ist. Die extrakapsuläre Luxation tritt häufig nach intraoperativen Kapselkomplikationen auf. Der IOL-Absturz tritt auf, wenn die intrakapsuläre Luxation zu einem vollständigen Riss der Zinn-Bändchen fortschreitet oder wenn die IOL bei einer extrakapsulären Luxation vollständig von der Kapsel getrennt wird.
Die Zonula Zinnii zieht den Linsenäquator in 360-Grad-Richtung und übernimmt eine doppelte Funktion: die Fixierung der Position zur Sehachse hin und die Aufrechterhaltung der Kapselform durch gleichmäßigen Zug. Je nach Ausmaß und Schweregrad des Risses kann die Positionsfixierung, die Formerhaltung oder beides verloren gehen.
Augenärztliche Risikofaktoren
Exfoliationssyndrom (PXF) : häufigste Ursache. Exfoliationsmaterial lagert sich in den Zonulafasern ab und führt zu einer fortschreitenden Schwächung der Fasern. Macht etwa 40 % der intrakapsulären Luxationen aus.
Nach Vitrektomie : Schädigung der Zonulafasern durch periphere Vitrektomie und Verlust der Glaskörperstütze. Tritt häufig 10–20 Jahre nach der Operation auf.
Hohe Myopie : Schwächung des Kapselsacks und der Zonulafasern durch Achsenverlängerung sowie verminderte Stütze durch Glaskörperverflüssigung.
Vordere Kapselkontraktur (Kapselphimose) : Zentripetale Kontraktion durch Proliferation von Linsenepithelzellen und myofibroblastische Metaplasie nach CCC. Führt zu übermäßiger Spannung auf die Zonulafasern und trägt zur späten Luxation bei.
Systemische und äußere Risikofaktoren
Atopische Dermatitis : Wiederholtes mechanisches Trauma der Zonulafasern durch Augenreiben. Kontraindikation für intraklerale Fixation.
Marfan-Syndrom : Bindegewebserkrankung durch FBN1-Genmutation. Bei etwa 60 % der Fälle tritt eine Linsenektopie auf.
Trauma-Anamnese (stumpfes Trauma) : Zonula-Zinn-Ruptur durch Bulbusdeformität.
Intraoperative Kapselkomplikationen in der Vorgeschichte : Ein Zustand nach intraoperativer hinterer Kapselruptur oder vorderer Kapselriss ist ein Risikofaktor für eine spätere Luxation.
Die Diagnose basiert im Wesentlichen auf der Spaltlampenuntersuchung in Mydriasis, aber zur Bestätigung einer Luxation oder Dislokation ist eine Beurteilung in Rückenlage unter dem Operationsmikroskop obligat. Im Sitzen kann die Linse im Pupillarbereich normal positioniert erscheinen, aber in Rückenlage zeigen sich häufig eine hintere Neigung oder ein Absinken.
Für die präoperative Diagnose sind folgende Beurteilungen erforderlich.
| Untersuchungsmethode | Hauptanwendung |
|---|---|
| Spaltlampe (unter Mydriasis) | Beurteilung der IOL-Position und -Bewegung, Überprüfung der Haptikposition |
| Operationsmikroskop (in Rückenlage) | Definitive Diagnose einer Luxation oder eines Herabfallens |
| B-Mode-Ultraschall | Nachweis der IOL im Glaskörperraum, Bestätigung des hinteren Augenabschnitts |
| Vorderabschnitts-OCT / UBM | Beurteilung der IOL hinter der Iris, Zustand der Zonula Zinnii, detaillierte Beurteilung der Haptik |
| Spiegelmikroskopie | Hornhaut-Endothelzell-Dichte (präoperative Beurteilung) |
| Messung der Hornhautkrümmung und Vorderkammertiefe | IOL-Stärkenberechnung und Operationsverfahrensentscheidung |
| Fundusuntersuchung | Ausschluss von Netzhautkomplikationen (Ablatio etc.) |
| Bewertungskriterien | Nahttechnik | Yamane-Methode |
|---|---|---|
| Lernkurve | Etabliert | Erfordert Zeit zur Einarbeitung |
| Geschätzte Operationsdauer | 20–30 Minuten | 15–20 Minuten |
| Risiko von Nahtriss oder -verlust | Ja | Nein |
| Risiko einer intraokularen Infektion | Relativ hoch | Niedrig |
| Langzeitergebnisse | Über 30 Jahre Erfahrung | Daten werden gesammelt |
Zunächst wird die Position der IOL, ihre Beweglichkeit und der Zustand der Zonula Zinnii unter dem Spaltlampenmikroskop nach Pupillenerweiterung beurteilt. Bei Verdacht auf Luxation oder Prolaps muss die Position in Rückenlage unter dem Operationsmikroskop bestätigt werden. Bei Verdacht auf einen Prolaps in den Glaskörperraum wird ein B-Scan-Ultraschall durchgeführt. Die Vorderabschnitts-OCT oder UBM ist für die detaillierte Beurteilung hinter der Iris nützlich, und die präoperative Bewertung der Hornhaut-Endothelzellendichte mittels Spiegelmikroskopie beeinflusst die Wahl des Operationsverfahrens.
Die Behandlung einer luxierten oder dislozierten IOL variiert stark je nach Grad und Zustand der Dezentrierung.
Zuerst die IOL über die Pupille anheben, dann einen Inzision in geeigneter Breite anlegen und extrahieren.
Prinzip: mittels ab-interno- oder ab-externo-Methode wird ein nicht resorbierbarer Faden am IOL-Haptikteil verknotet und durch den Sulcus ciliaris an der Sklera fixiert. Die Zwei-Punkt-Fixation ist Standard.
Spezifisches Vorgehen nach der Cowhitch-Methode:
Haptik-Externalisierungsmethode: Es gibt auch eine Methode, bei der der IOL-Stützteil in eine 25-Gauge-Nadel eingeführt, durch einen Seitenport nach außen geführt, nach einem Cow-Hitch-Knoten die Spitze durch Elektrokauterisation aufgetrieben und in den Skleraltunnel gezogen wird.
Auswahl des Nahtmaterials :
Situationen, in denen eine Kapselerhaltung in Betracht gezogen wird: Auch bei Zinn-Zonula-Insuffizienz kann, wenn noch eine Linsenkapselunterstützung vorhanden ist, ein kapselerhaltendes Verfahren erwogen werden. Dies kann die Invasion des Glaskörperraums verringern, erfordert jedoch eine Bewertung des hinteren Kapselrisses und der Langzeitstabilität; als Standardverfahren wird dies individuell entschieden.
Hauptkomplikationen:
Prinzip : Mit einer 30-Gauge-Dünnwandnadel wird ein Skleraltunnel angelegt. Die Haptik einer 3-teiligen IOL wird in das Nadelinnere eingeführt und außerhalb der Sklera herausgezogen. Anschließend wird die Haptikspitze verödet, um einen Flansch (kugelförmige Verdickung) zu bilden. Der Flansch verriegelt im Skleraltunnel und fixiert so die IOL. Es werden weder Nähte noch Klebstoff verwendet. 1)
Spezifische Technik der Yamane-Doppelnadel-Methode:
Empfohlene IOL: Dreiteilige IOL mit Haptik aus PVDF (Polyvinylidenfluorid) sind langlebiger. CT Lucia 602P, NX-70 usw. werden verwendet.
Vorteile:
Hauptkomplikationen:
重要注意事項：アトピー性皮膚炎で眼叩打癖がある患者では強膜内固定術は不適であり、縫着術が選択される。
| Parameter | Naht (transsklerale Nahtfixation) | Intrasklerale Fixation (Yamane-Methode) |
|---|---|---|
| Fixationsprinzip | Fixierung der Haptik an der Sklera mit Nahtfäden | Einbettung des Haptikflansches in den Skleraltunnel |
| Naht | Erforderlich (9-0/8-0 Polypropylen usw.) | Nicht erforderlich |
| Skleralappen | Erforderlich | Nicht erforderlich |
| Geeignete IOL | Vielseitig einsetzbar (inkl. PMMA) | 3-teilige IOL (PVDF-Haptik empfohlen) |
| Risiko einer späten Ruptur | Ja (Ruptur im Durchschnitt nach 4–6,5 Jahren berichtet 4)) | Nein |
| Haptik-Erosionsrisiko | Niedrig | Vorhanden |
| Komplexität des Verfahrens | Etwas hoch | Hoch (Übung erforderlich) |
| Eignung für Augenreibgewohnheit | Geeignet | Nicht geeignet |
| Gleichzeitige Glaukomoperation | Einzelfallentscheidung | Einzelfallentscheidung6) |
| Refraktive Vorhersagbarkeit (innerhalb von ±0,5 D) | etwa 50 % | etwa 50% |
Eine Netzwerk-Metaanalyse der drei Methoden (Irisfixation, transsklerale Naht und intraklerale Fixation) hat bestätigt, dass die Wirksamkeit aller Methoden gleichwertig ist. 3) Auch die AAO PPP empfiehlt die drei Methoden parallel (I+, Good, Strong). 2)
Wenn ein Riss der Zonula Zinnii intraoperativ festgestellt wird, gehen Sie wie folgt vor.
Es ist zu beachten, dass der Linsenkapsel-Nähring (genähter CTR) sich als mit unsicheren Faktoren für die Langzeitprognose erwiesen hat und allgemein nicht empfohlen wird.
Nahttechnik (transsklerale Fixation)
Indikationen: Allgemeiner Kapselstützverlust, Zonulolyse, atopisches Augenreiben in der Vorgeschichte, verschiedene IOL (einschließlich PMMA).
Nahtmaterial: 9-0 oder 8-0 Prolene. Mit Cow-Hitch-Technik am Haptik knoten und über den Sulcus ciliaris unter einen Skleralappen nähen.
Vorteile: Kompatibel mit vielen IOL-Formen. Sichere Fixation. Geeignet für Patienten mit Augenreiben in der Vorgeschichte.
Nachteile: Risiko eines Nahtbruchs (Spätluxation). Notwendigkeit der Anlage eines Skleralappens. Schwierig gleichzeitig mit einer Glaukomoperation durchzuführen.
Intrasklerale Fixation (Yamane-Methode)
Indikationen: Kapselstützverlust, gleichzeitige Glaukomoperation, 3-teilige IOL (PVDF-Haptik), Fälle mit Wunsch nach minimalinvasivem Eingriff.
Fixationsmethode: Skleraltunnel mit 30G-Dünnwandnadel + Haptik-Flansch-Verriegelung. Keine Nähte, kein Kleber, kein Skleralappen erforderlich.
Vorteile: Minimalinvasiv. Kein Nahtbruchrisiko. Vorteilhaft bei gleichzeitiger Glaukomoperation. Frühe Seherholung.
Nachteile: Erfordert Erfahrung. Ungeeignet bei Patienten mit Augenreibgewohnheit. Risiko der Haptikerosion.
Eine Netzwerk-Metaanalyse zeigt, dass die drei Techniken (Irisfixation, transsklerale Naht und intrasclerale Fixation) eine gleichwertige Wirksamkeit aufweisen. 3) Die Wahl der Technik hängt von der Patientenvorgeschichte, der Erfahrung des Chirurgen und der verwendeten IOL ab. Bei Patienten mit Atopie und Augenreibgewohnheit ist die Nahttechnik sicherer. Wenn eine gleichzeitige Glaukomoperation erforderlich ist, ist die intrasclerale Fixation vorteilhaft. Bei jeder Technik ist die refraktive Vorhersagbarkeit geringer als bei der In-the-Bag-Fixation (ca. 72 % innerhalb von ±0,5 D) mit etwa 50 %, daher muss ein postoperativer Refraktionsfehler berücksichtigt werden.
Nach einer Naht- oder Sklerafixation ist die IOL nicht von der Kapsel direkt hinter der Iris bedeckt, sodass Pupillenblockaden häufiger auftreten können. Bei Sehveränderungen sofort einen Arzt aufsuchen. Bei der Naht besteht das Risiko eines langfristigen Fadenabbaus oder -risses mit späterer Re-Luxation, daher sind regelmäßige augenärztliche Kontrollen erforderlich. Vermeiden Sie starkes Reiben oder äußere Gewalteinwirkung auf das Auge. Bei atopiebedingtem Augenschlagen kann eine Zusammenarbeit mit Dermatologie oder Psychosomatik notwendig sein.
Sowohl bei der Nahtfixation als auch bei der intrakapsulären Fixation erreichen etwa 60–80 % der Fälle 3 Monate postoperativ einen bestkorrigierten Visus von 0,6 oder besser. Die Vorhersagbarkeit der Refraktion innerhalb von ±0,5 D liegt bei etwa 50 %, was schlechter ist als bei der In-the-Bag-Fixation (ca. 72 %), sodass eine ausführliche präoperative Aufklärung erforderlich ist.
| Komplikationen | Nahtmethode | Yamane-Methode | Besondere Anmerkungen |
|---|---|---|---|
| Nahtriss oder -ausfall | 5–15% | 0% | Hauptspätkomplikationen der Nahtmethode |
| Endophthalmitis | 0,1–0,2% | <0,1% | Bei Yamane-Methode tendenziell niedriger |
| IOL-Luxation/Dezentrierung | 5–10% | 2–5% | Abweichung der Sehachse |
| IOL-Kippung/Exzentrizität | Vorhanden | Vorhanden10) | Ursache für Refraktionsfehler |
| Refraktionsfehler | Variabel | Variabel | IOL-Stärkenberechnung ist wichtig |
| Abflachung der Vorderkammer | Selten | Selten | Selten schwerwiegend |
| Pupilleneinfang | Ja | Ja | Aufgrund der Position der Optik direkt hinter der Iris |
Die Zonula Zinnii zieht den Linsenäquator in 360-Grad-Richtung und übernimmt eine doppelte Funktion: Fixierung der Position auf der Sehachse und Aufrechterhaltung der Kapselform durch gleichmäßigen Zug. Je nach Grad und Ausmaß des Risses gehen die Positionsfixierung, die Formerhaltung oder beide verloren.
Die ursachenspezifischen Mechanismen der IOL-Dezentrierung sind wie folgt:
Beim Exfoliationssyndrom lagern sich Exfoliationsmaterialien auf der Iris, der Linsenoberfläche, dem Kammerwinkel und der Ziliarkörperoberfläche ab. Dieses Material sammelt sich direkt an den Zonulafasern (Zinn’sche Fasern) an, und mit zunehmendem Alter schreitet die Fragilität der Fasern fort. Eine unzureichende Pupillenerweiterung während der Kataraktoperation tritt ebenfalls häufig auf, was die Operationsschwierigkeit erhöht.
Nach einer kontinuierlichen curvilinearen vorderen Kapsulotomie (CCC) proliferieren die Linsenepithelzellen am Rand der Kapsulotomie und wandeln sich in Myofibroblasten um. Wenn die von diesen Zellen erzeugte zentripetale Kontraktionskraft die zentrifugale Zugkraft der Zonula Zinnii übersteigt, schreitet die vordere Kapselkontraktion (Kapselphimose) fort. Die durch die hintere Kapseltrübung verursachte Gewichtszunahme von IOL und Kapsel erhöht die Belastung der Zonula Zinnii weiter.
IOLs nach Naht oder intrakleraler Fixation neigen im Vergleich zur In-the-Bag-Fixation zu einer anterioren Verschiebung, was die refraktive Vorhersagbarkeit verringert. Die Erreichungsrate innerhalb von ±0,5 D liegt bei In-the-Bag-Fixation bei etwa 72 %, bei Sklerafixation dagegen nur bei etwa 50 %. 10) Dieser Punkt sollte dem Patienten vor der Operation ausführlich erklärt werden.
Bei einem intraoperativen hinteren Kapselriss, der eine intrakapsuläre Insertion unmöglich macht, ist eine IOL-Naht indiziert. Das Verfahren ist aufwendig und die Komplikationsrate hoch; es wird empfohlen, es einem erfahrenen Chirurgen zu überlassen.
Die größte Herausforderung nach Naht und intrakleraler Fixation ist die geringe refraktive Vorhersagbarkeit (Erreichungsrate innerhalb von ±0,5 D: etwa 50 %10)). Die lichtadjustierbare Linse (Light Adjustable Lens; LAL) ist eine IOL, deren Stärke postoperativ durch UV-Bestrahlung angepasst werden kann.
Ma et al. (2023) führten bei einer 53-jährigen Frau mit beidseitiger spontaner Linsensubluxation eine Trokar-basierte ISHF (intraklerale Haptikfixation) mit einer LAL durch.7) Postoperativ wurde die Stärke mit dem Ziel einer Mikro-Monovision angepasst, und in beiden Augen wurde eine unkorrigierte Sehschärfe von 20/20 erreicht. Die Anwendung der LAL bei der Sklerafixation gilt als vielversprechender Ansatz, um die größte Schwäche der Sklerafixation, den refraktiven Vorhersagefehler, zu überwinden.
Bever et al. (2021) berichteten über eine Modifikation, bei der die IOL absichtlich auf die Netzhaut fallen gelassen und dann die Haptikspitze direkt mit einer 27-Gauge-Pinzette gefasst und durch die Sklera nach außen gezogen wird. 8)Eine Manipulation auf Iris-Ebene ist nicht erforderlich, und das Verfahren ist für Chirurgen, die in der Vitreoretinalchirurgie erfahren sind, sicher und effizient. In allen 4 Fällen wurde eine stabile IOL und gute Zentrierung erreicht.
Eom et al. (2022) berichteten über eine 4-Punkt-Flansch-Intraskleralfixation für subluxierte multifokale IOLs mit C-Loop- und Double-C-Loop-Haptiken unter Verwendung der Cable-Tie-Methode mit 6-0 Polypropylen. 9)Durch die Bildung einer kabelbinderartigen Nahtschlinge wird eine sichere Fixation am Optik-Haptik-Übergang erreicht, und in beiden Fällen wurden eine gute IOL-Zentrierung sowie Fern- und Nahvisus erzielt.
Canabrava (2020) berichtete über eine 4-Punkt-Flansch-Intraskleralfixation ohne Skleralappen, Naht oder Klebstoff. 11)Die 4-Punkt-Fixation der Haptik soll die Neigung (Tilt) reduzieren.
