Nahttechnik und intrasclerale Fixation sind Sammelbegriffe für chirurgische Verfahren zur Refixation einer Intraokularlinse (IOL) im Auge, wenn die Kapselunterstützung verloren gegangen ist. Sie werden in Betracht gezogen, wenn keine Kapselunterstützung mehr vorhanden ist, z. B. bei hinterem Kapselriss, Zonulolyse, IOL-Dislokation, IOL-Luxation oder Aphakie 2). Abhängig vom verbleibenden Kapselsupport und dem Zustand des intraokularen Gewebes wird zwischen IOL-Reposition, Austausch, Irisfixation, Skleranaht oder intrascleraler Fixation gewählt.
Nahttechnik (scleral suture fixation) ist ein Verfahren, bei dem ein nicht resorbierbarer Faden am Haptik der IOL befestigt und durch den Sulcus ciliaris an der Sklera fixiert wird. Dies erfolgt entweder mit der ab-interno-Methode (von innen) oder der ab-externo-Methode (von außen).
Intrasclerale Haptikfixation (intrascleral haptic fixation) ist eine Gruppe von Verfahren, bei denen die Haptik der IOL innerhalb der Sklera fixiert wird. Die repräsentative Yamane-Methode verwendet weder Nahtmaterial, Klebstoff noch Skleralappen, sondern führt die Haptik durch einen mit einer 30-Gauge-Nadel geschaffenen Skleraltunnel und fixiert sie mit einem durch Kauterisation geformten Flansch (kugelförmige Verdickung) 1).
Dieser Artikel unterscheidet sich von den Artikeln „IOL-Dislokation“ (der das gesamte Krankheitsbild und die Diagnostik der IOL-Dislokation behandelt) und „Sekundäre IOL-Implantation“ (der die allgemeinen Verfahren der sekundären IOL-Implantation behandelt), da er sich auf die Techniken, Indikationen und die Auswahl der Verfahren bei Nahttechnik und intrascleraler Fixation spezialisiert.
| Indikationssituation | Entsprechende Operation |
|---|---|
| Leichte IOL-Dezentrierung (nur Positionskorrektur) | IOL-Reposition |
| IOL-Dislokation / Kapselverlust | Nahtfixation oder intraklerale Fixation |
| IOL-Fall (in den Glaskörperraum) | Vitrektomie + Nahtfixation oder intraklerale Fixation |
| Zonulolyse + gleichzeitige PEA | Je nach verbleibender Kapselunterstützung: Kapselstützvorrichtung oder Sekundärfixation erwägen |
| Hinterkapselruptur (extrakapsuläre Implantation nicht möglich) | Irisfixation, Skleranaht, intraklerale Fixation usw. individuell auswählen |
Die Nahtfixation ist ein Verfahren, bei dem die Haptik der IOL mit nicht resorbierbarem Nahtmaterial an der Sklera fixiert wird. Die Anzahl der Fixationspunkte und das Vorhandensein eines Skleralappens variieren je nach Technik. Bei der intrakleralen Fixation (Yamane-Methode) wird die Haptik in einen mit einer 30-Gauge-Nadel erstellten Skleraltunnel eingeführt und die Spitze durch Kauterisation zu einem Flansch geformt, um sie zu fixieren 1). Eine Netzwerk-Metaanalyse zeigte weitgehend vergleichbare Visusergebnisse, jedoch Unterschiede in Art und Häufigkeit der Komplikationen; die Wahl erfolgt je nach Patientenprofil und Erfahrung des Chirurgen 3).
Die wichtigsten subjektiven Symptome einer IOL-Dislokation oder eines IOL-Falls sind:
Die Diagnose kann leicht durch Mydriasis und Überprüfung der folgenden 4 Punkte gestellt werden.
Befunde bei IOL-Dislokation
IOL-Dezentrierung: Unter Mydriasis sind die IOL-Haptiken im Pupillarbereich sichtbar.
Iridodonesis: Hinweis auf eine Erschlaffung der Zonula Zinnii.
Horizontale Verschiebung der Vorderkammer: Die IOL neigt sich nasal oder temporal.
IOL-Beweglichkeit: Es zeigt sich eine Erschütterung bei Augenbewegungen.
Eine IOL-Dislokation oder -Luxation wird unter Mydriasis mittels Spaltlampe hinsichtlich Position, Beweglichkeit, Haptik und Kapselunterstützung beurteilt. Wenn der Fundus schwer einsehbar ist oder eine Luxation in den Glaskörperraum vermutet wird, wird zusätzlich ein B-Scan-Ultraschall durchgeführt2). Eine IOL-Dislokation in die Vorderkammer kann mit Hornhautendothelschädigung oder Pupillarblockglaukom einhergehen; je nach Symptomen und Befunden wird eine frühzeitige Behandlung erwogen.
Das häufigste Symptom ist eine Sehverschlechterung. Bei einer IOL-Dezentrierung kann der optische Teil der Linse aus der Pupille austreten, was zu einer Refraktionsanomalie führt. Zudem können monokulare Diplopie (Freilegung des IOL-Randes im Pupillarbereich), Blendung und positionsabhängige Oszillopsien auftreten. Bei einer Luxation in den Glaskörperraum kommt es wie bei einer Aphakie zu einer ausgeprägten Hyperopisierung. Eine Dislokation in die Vorderkammer kann einen Notfall mit Augenschmerzen und erhöhtem Augeninnendruck darstellen.
Die Ursachen einer IOL-Dezentrierung variieren je nach Art der Dezentrierung. Dezentrierung und Neigung treten häufig bei extrakapsulärer oder asymmetrischer Implantation auf. Eine intrakapsuläre Dislokation entsteht durch fortschreitende Zonulolyse, bei der die IOL nach hinten sinkt; assoziierte Faktoren sind Pseudoexfoliationssyndrom, Trauma, hohe Myopie, vorausgegangene Operationen und Bindegewebserkrankungen2). Eine extrakapsuläre Dislokation kann nach intraoperativen Kapselkomplikationen auftreten.
Die Zonulafasern ziehen die Linsenkapseläquator in 360°-Richtung und haben eine doppelte Funktion: Fixierung der Linse auf der Sehachse und Aufrechterhaltung der Kapselform durch gleichmäßigen Zug. Je nach Ausmaß und Bereich der Ruptur geht die Positionsfixierung, die Formstabilität oder beides verloren.
Ophthalmologische Risikofaktoren
Pseudoexfoliationssyndrom (PXF): Die durch Pseudoexfoliationsmaterial bedingte fortschreitende Schwächung der Zonulafasern ist die häufigste Ursache für späte intrakapsuläre Dislokationen und macht Berichten zufolge mehr als die Hälfte der Fälle aus2). Die durchschnittliche Dauer von der Kataraktoperation bis zur Dislokation wird mit etwa 7 bis 8,5 Jahren angegeben.
Nach intraokularen Eingriffen: Intraoperative Zonulaschädigung oder langfristig verminderte Kapselunterstützung können zur Dislokation beitragen2).
Hohe Myopie: Schwächung der Kapsel und Zonulafasern durch Achsenverlängerung sowie verminderte Unterstützung durch Glaskörperverflüssigung.
Vorderkapselkontraktion (Kapselphimose): Konzentrische Kontraktion durch Proliferation von Linsenepithelzellen und myofibroblastische Metaplasie nach CCC. Dies führt zu übermäßiger Spannung auf die Zonulafasern und kann eine späte Dislokation begünstigen.
Systemische und externe Risikofaktoren
Bindegewebserkrankungen wie Marfan-Syndrom: Können mit Zonulaschwäche und Linsenluxation einhergehen. Beim Marfan-Syndrom tritt eine Linsenluxation (Ectopia lentis) in etwa 60 % (je nach Bericht 30–72 %) der Fälle auf und ist ein typischer systemischer Faktor für eine Zonulaschwäche2).
Trauma (stumpfes Trauma): Zonulafaserriss durch Bulbusdeformität.
Intraoperative Kapselkomplikationen in der Vorgeschichte: Vorausgegangene hintere Kapselruptur oder vordere Kapselriss erhöhen das Risiko einer späteren Luxation.
Die Grundlage der Diagnose ist die Spaltlampenuntersuchung in Mydriasis. Wenn sich die IOL-Position in Abhängigkeit von der Körperhaltung ändern kann, ist eine Beurteilung in Rückenlage für die präoperative Planung hilfreich, jedoch ist die Bestätigung unter dem Operationsmikroskop nicht bei allen Fällen zwingend erforderlich.
Für die präoperative Diagnose sind folgende Entscheidungen erforderlich:
| Untersuchungsmethode | Hauptanwendung |
|---|---|
| Spaltlampe (in Mydriasis) | Beurteilung der IOL-Position und -Beweglichkeit, Überprüfung der Haptikposition |
| Beobachtung in Rückenlage | Hilfsbewertung bei Verdacht auf positionsbedingte IOL-Veränderung |
| B-Mode-Ultraschall | Nachweis einer IOL im Glaskörperraum, Beurteilung des hinteren Augenabschnitts |
| Vorderabschnitts-OCT / UBM | IOL-Beurteilung hinter der Iris, Zustand der Zonulafasern, detaillierte Haptikbewertung |
| Spekularmikroskopie | Hornhautendothelzellzahl (präoperative Bewertung) |
| Hornhautkrümmungs- und Vorderkammertiefenmessung | IOL-Berechnung und Verfahrensauswahl |
| Fundusuntersuchung | Ausschluss von Netzhautkomplikationen (z. B. Ablösung) |
Basierend auf den von der AAO PPP genannten Optionen für die Sekundärfixation der IOL wird wie folgt individuell geprüft2).
| Bewertungskriterium | Nahtfixation | Yamane-Methode |
|---|---|---|
| Lernkurve | Etabliert | Erfordert Einarbeitungszeit |
| Risiko von Nahtbruch/-dislokation | Vorhanden | Nicht vorhanden |
| Langzeitergebnisse | Über 30 Jahre Erfahrung | Daten werden gesammelt |
Zunächst wird die Position, Beweglichkeit und der Zustand der Zonula Zinnii der IOL unter Mydriasis mittels Spaltlampe beurteilt. Bei Verdacht auf einen Glaskörperprolaps wird ein B-Scan-Ultraschall durchgeführt; Vorderabschnitts-OCT oder UBM dienen der detaillierten Beurteilung des Bereichs hinter der Iris. Bei Bedenken hinsichtlich einer Hornhautendothelschädigung werden auch die Ergebnisse der Spekularmikroskopie zur Auswahl des Operationsverfahrens herangezogen 2).
Das Management einer dislozierten oder luxierten IOL variiert stark je nach Grad und Zustand der Dezentrierung.
Zunächst wird die IOL über die Pupille angehoben, dann wird ein Inzision in geeigneter Breite angelegt und die IOL entfernt.
Prinzip: Ein nicht resorbierbarer Faden wird mittels ab-interno- oder ab-externo-Technik am IOL-Haptikteil verknotet und durch den Sulcus ciliaris an der Sklera fixiert. Eine 2-Punkt-Fixation ist Standard.
Konkrete Technik nach Cowhitch-Methode:
Haptik-Externalisationsmethode: Das IOL-Haptikteil wird in eine 25-Gauge-Nadel eingeführt, durch einen Seitenport nach außen geführt, nach Cowhitch-Knoten die Spitze durch Elektrokauterisation aufgetrieben und in den Skleraltunnel eingezogen.
Auswahl des Nahtmaterials:
Situationen, in denen eine Kapselerhaltung in Betracht gezogen wird: Auch bei Zonulaschwäche kann, wenn noch eine Linsenkapselunterstützung vorhanden ist, ein kapselerhaltendes Verfahren erwogen werden. Dies kann die Invasion des Glaskörperraums reduzieren, erfordert jedoch eine Bewertung von Hinterkapselruptur und Langzeitstabilität; als Standardverfahren wird dies individuell entschieden.
Hauptkomplikationen:
Prinzip: Mit einer 30-Gauge-Dünnwandnadel wird ein Skleratunnel angelegt, die Haptik einer 3-teiligen IOL in das Nadelinnere eingeführt und nach außen gezogen, dann die Haptikspitze thermisch zu einem Flansch (kugelförmige Verdickung) geformt. Der Flansch verankert sich im Skleratunnel und fixiert die IOL. Es werden weder Nähte noch Klebstoff verwendet. 1)
Konkrete Technik der Yamane-Doppelnadel-Methode:
IOL-Auswahl: Bei der Yamane-Methode wird eine 3-teilige IOL verwendet, deren Haptik aus dem Nadelinneren externalisiert werden kann, um einen stabilen Flansch an der Spitze zu bilden. Da Material, Durchmesser und Verhalten der Haptik je nach Produkt variieren, sollte die Auswahl unter Berücksichtigung der Eignung für die Technik und der Herstellerinformationen erfolgen1)5).
Vorteile:
Hauptkomplikationen:
Wichtiger Hinweis: Da der Zustand der Sklera und Konjunktiva, das IOL-Material und die Position der Haptikfixierung die postoperative Stabilität beeinflussen, wird die Operationstechnik individuell ausgewählt1)5).
| Parameter | Nahttechnik (transsklerale Nahtfixation) | Intrasklerale Fixation (Yamane-Methode) |
|---|---|---|
| Fixationsprinzip | Fixierung der Haptik an der Sklera mit Nahtfäden | Einbettung des Haptikflansches in den Skleratunnel |
| Nahtmaterial | Erforderlich (9-0/8-0 Polypropylen etc.) | Nicht erforderlich |
| Skleralappen | Variiert je nach Technik | Nicht erforderlich |
| Geeignete IOL | IOL geeignet für Nahtfixation | 3-teilige IOL geeignet für Flanschbildung |
| Risiko eines späten Bruchs | Vorhanden (berichtet mit 10-0 Polypropylen etc.12)) | Kein Nahtbruch |
| Risiko einer Haptik-Erosion | Niedrig | Vorhanden |
| Komplexität des Verfahrens | Etwas höher | Hoch (Übung erforderlich) |
| Gleichzeitige Glaukomoperation | Einzelfallentscheidung | Einzelfallentscheidung6) |
| Sehschärfeergebnisse | In Studien weitgehend gleichwertig | In Studien weitgehend gleichwertig3) |
In einer Netzwerk-Metaanalyse der drei Methoden (Irisfixation, transsklerale Naht, intrasclerale Fixation) war die bestkorrigierte Sehschärfe weitgehend gleichwertig, während sich das Komplikationsprofil wie zystoides Makulaödem, Blutung und Auswirkungen auf das Hornhautendothel zwischen den Verfahren unterschied3). Die AAO PPP nennt Vorderkammer-IOL, Irisfixation und Sklerafixation als Optionen bei unzureichender Kapselunterstützung; die Wahl sollte je nach Augenstatus und Erfahrung des Chirurgen getroffen werden2).
Wird intraoperativ eine Zonulolyse festgestellt, sollten Ausmaß des Risses, Zustand der Vorder- und Hinterkapsel sowie die verbleibende Unterstützung beurteilt werden. Kombiniert werden können die Erhaltung mittels Kapselstützvorrichtung, vordere Vitrektomie und sekundäre IOL-Fixation. Die Indikation für Kapselstützvorrichtungen einschließlich fixierter CTR und die Entscheidung, ob die Kapsel erhalten oder entfernt wird, sind von Fall zu Fall zu treffen2).
Nahttechnik (transsklerale Nahtfixation)
Indikation: Kapselunterstützungsverlust, Zonulolyse usw. Die Wahl erfolgt unter Berücksichtigung der IOL-Form und des Zustands des Augengewebes.
Nahtmaterial: 9-0 oder 8-0 Prolene. Mit der Cow-Hitch-Technik am Haptik verknoten und über den Sulcus ciliaris unter einem Skleralappen nähen.
Vorteile: Kompatibel mit verschiedenen Fixationsmethoden und IOL-Formen. Langzeitergebnisse liegen vor.
Nachteile: Risiko eines Nahtbruchs (Spätluxation). Die Notwendigkeit eines Skleralappens variiert je nach Technik. Bei gleichzeitiger Glaukomoperation muss die Interferenz mit Bindehaut- und Skleramanipulation berücksichtigt werden, und das Verfahren ist individuell zu wählen.
Intrasklerale Fixation (Yamane-Methode)
Indikation: Bei fehlender Kapselunterstützung, wenn eine 3-teilige IOL verwendet werden kann, die für die Flanschbildung geeignet ist.
Fixationsmethode: Skleraltunnel mit 30G dünnwandiger Nadel + Haptik-Flanschverankerung. Keine Naht, kein Klebstoff, kein Skleralappen erforderlich.
Vorteile: Kein Risiko eines Nahtbruchs. Ein Einzelfall einer gleichzeitigen intraskleralen Fixation und Trabekulektomie wurde berichtet, aber eine allgemeine Überlegenheit ist nicht etabliert6).
Nachteile: Erfordert Erfahrung. Risiken wie Haptik-Erosion, Tilt und Dezentrierung1)5).
In einer Netzwerk-Metaanalyse waren die bestkorrigierten Sehschärfen der drei Methoden weitgehend vergleichbar, aber die Komplikationsprofile unterschieden sich3). Die Wahl des Verfahrens erfolgt individuell basierend auf Kapselunterstützung, Zustand von Iris, Sklera und Hornhautendothel, verwendeter IOL, Begleiterkrankungen und Erfahrung des Chirurgen2)3). Bei Skleralfixation können refraktive Fehler durch die IOL-Position auftreten, daher sind präoperative Aufklärung und postoperative refraktive Beurteilung erforderlich.
Postoperativ können IOL-Dezentrierung, Pupilleneinfang, Entzündung, erhöhter Augeninnendruck und zystoides Makulaödem auftreten1)3)5). Bei plötzlichen Sehveränderungen, Augenschmerzen oder Rötung sollte umgehend ein Arzt aufgesucht werden. Bei der Nahtfixation ist auf Spätrezidivluxation durch Nahtdegeneration und -bruch zu achten, bei der Yamane-Methode auf Haptik-Exposition/-Erosion und IOL-Dezentrierung; eine langfristige Nachsorge ist erforderlich.
In einer Netzwerk-Metaanalyse war die bestkorrigierte Sehschärfe nach Irisfixation, transskleraler Nahtfixation und intrakleraler Fixation zwischen den Studien weitgehend vergleichbar3). Die individuelle Sehprognose variiert jedoch je nach Grunderkrankung, Zustand von Hornhaut, Netzhaut und Sehnerv, IOL-Position sowie postoperativen Komplikationen.
| Komplikation | Nahtfixationsmethode | Yamane-Methode | Besondere Anmerkungen |
|---|---|---|---|
| Nahtbruch/-exposition | Vorhanden | Nicht vorhanden | Mit Spätredislokation und Infektionsrisiko bei Nahtfixation verbunden |
| Haptik-Exposition/-Erosion | Nicht vorhanden | Vorhanden | Fixationsposition und Versenkung des Flansches überprüfen |
| IOL-Neigung/-Dezentrierung | vorhanden | vorhanden | Ursache für Refraktionsfehler |
| zystoides Makulaödem / intraokulare Blutung | vorhanden | vorhanden | Häufigkeitsunterschiede zwischen Operationsmethoden berichtet3) |
| Pupilleneinfang | vorhanden | vorhanden | Position bei Sehänderung überprüfen |
Die Komplikationsraten variieren stark je nach Zielpopulation, Fixationsmethode und Nachbeobachtungszeitraum, sodass eine einzelne Rate nicht auf alle Fälle angewendet werden kann3).
Die Zonula Zinnii zieht den Äquator der Linsenkapsel in 360°-Richtung und hat eine doppelte Funktion: die Fixierung der Position zur optischen Achse hin und die Aufrechterhaltung der Kapselform durch gleichmäßigen Zug. Je nach Ausmaß und Bereich des Risses geht die Positionsfixierung, die Formstabilität oder beides verloren.
Die ursachenspezifischen Mechanismen der IOL-Dezentrierung sind wie folgt:
Beim Pseudoexfoliationssyndrom lagern sich Pseudoexfoliationsmaterialien im Auge ab, was zu einer Schwächung der Zonula Zinnii und einer unzureichenden Pupillenerweiterung führen kann, was die Planung der Kataraktoperation und der IOL-Fixation beeinflusst 2).
Nach einer kontinuierlichen kurvilinearen Kapsulorhexis (CCC) proliferieren Linsenepithelzellen am Rand der Kapsulorhexis und wandeln sich in Myofibroblasten um. Wenn die von diesen Zellen erzeugte zentripetale Kontraktionskraft die zentrifugale Zugkraft der Zonula Zinnii übersteigt, schreitet die Vorderkapselkontraktion (Kapselphimose) fort. Die Zunahme des Gewichts von IOL und Kapsel durch den Nachstar erhöht die Belastung der Zonula Zinnii weiter.
Die refraktiven Ergebnisse nach Sklerafixation werden durch die effektive IOL-Position, Neigung und Dezentrierung beeinflusst. In einer Studie, die glued IOLs über 5 Jahre verfolgte, wurde die IOL-Neigung bewertet, jedoch handelt es sich nicht um eine Studie, die die refraktive Vorhersagbarkeit der Yamane-Methode zeigt 10). Die refraktive Vorhersagbarkeit je nach Operationsmethode muss auf der Grundlage von Studien erläutert werden, bei denen die Zielaugen und die Fixationsmethode übereinstimmen.
Wenn bei einem intraoperativen hinteren Kapselriss keine stabile Fixation im Kapselsack oder Sulcus ciliaris möglich ist, werden je nach verbleibender Kapselunterstützung eine Vorderkammer-IOL, Irisfixation, Skleranaht oder intraklerale Fixation in Betracht gezogen 2).
Nach einer Sklerafixation können durch die effektive IOL-Position refraktive Fehler auftreten. Die lichtadjustierbare Linse (Light Adjustable Lens; LAL) ist eine IOL, deren Stärke postoperativ durch UV-Bestrahlung angepasst werden kann.
Ma et al. (2023) berichteten über einen Fall einer 53-jährigen Frau mit spontaner bilateraler Linsensubluxation, bei der eine LAL mittels trokarbasierter ISHF (intraskleraler Haptikfixation) außerhalb der Zulassung implantiert wurde 7). Postoperativ wurde die Stärke mit dem Ziel einer Mikro-Monovision angepasst, und beide Augen erreichten einen unkorrigierten Visus von 20/20. Dies ist ein Einzelfall, der das Potenzial zur Reduzierung refraktiver Fehler nach Sklerafixation zeigt; weitere Studien sind zur Bestätigung von Wirksamkeit und Sicherheit erforderlich.
Bever et al. (2021) berichteten über eine Modifikation, bei der die IOL absichtlich auf die Netzhaut fallen gelassen und dann die Haptikspitze direkt mit einer 27-Gauge-Pinzette gegriffen und durch die Sklera nach außen gezogen wird 8). Dieses Verfahren erfordert keine Manipulation auf Iris-Ebene und ist für Chirurgen, die mit vitreoretinalen Eingriffen vertraut sind, sicher und effizient. In allen 4 Fällen wurde eine stabile IOL-Position und gute Zentrierung erreicht.
Eom et al. (2022) berichteten über die 4-Punkt-Flansch-Sklerafixation einer subluxierten multifokalen IOL mit C-Loop- und Double-C-Loop-Haptik mittels der Cable-Tie-Technik mit 6-0 Polypropylen. 9)Durch die Bildung einer Kabelbinder-Schlinge aus dem Nahtmaterial konnte eine sichere Fixation an der Optik-Haptik-Verbindung erreicht werden, und in beiden Fällen wurden eine gute IOL-Zentrierung sowie gute Fern- und Nahvisus erzielt.
Canabrava (2020) berichtete über eine 4-Punkt-Sklerafixationsmethode ohne Skleralappen, Knoten oder Klebstoff, bei der die vier Enden eines 5-0 Polypropylen-Monofilaments durch Kauterisation zu Flanschen geformt werden 11).
