Penjahitan dan fiksasi intrascleral adalah istilah umum untuk prosedur bedah untuk memperbaiki kembali lensa intraokular (IOL) yang kehilangan dukungan kapsul. Ini diindikasikan ketika dukungan kapsul tidak tersedia, seperti pada ruptur kapsul posterior, ruptur zonula Zinn, dislokasi IOL, jatuhnya IOL, atau afakia. Pada kasus ruptur zonula Zinn, menyelesaikan operasi dengan penjahitan adalah yang paling ideal untuk prognosis jangka panjang, dan teknik penjahitan IOL 7,0 mm melalui sayatan kecil telah dikembangkan.
Penjahitan (fiksasi jahitan sklera) adalah teknik di mana benang non-resorbable diikatkan pada haptik IOL dan difiksasi ke sklera melalui sulkus siliaris. Dilakukan dengan metode ab interno (dari dalam mata) atau ab externo (dari luar mata).
Fiksasi intrascleral (fiksasi haptik intrascleral) adalah teknik di mana haptik IOL dilewatkan melalui terowongan sklera yang dibuat dengan jarum gauge 30 tanpa menggunakan jahitan atau perekat, dan diamankan dengan flensa (pembengkakan bulat) yang dibentuk dengan kauterisasi. Teknik yang representatif adalah metode jarum ganda (metode Yamane) yang dilaporkan oleh Yamane et al. pada tahun 2017. 1)
Perlu dicatat bahwa artikel ini berbeda dari artikel “Dislokasi Lensa Intraokular” yang membahas gambaran keseluruhan patologi dan diagnosis dislokasi IOL, dan artikel “Pemasangan IOL Sekunder” yang membahas prosedur pemasangan IOL sekunder secara umum, karena artikel ini berfokus secara khusus pada teknik penjahitan dan fiksasi intrascleral serta pemilihan prosedur.
| Kondisi indikasi | Operasi yang sesuai |
|---|---|
| Deviasi IOL ringan (hanya koreksi posisi) | Reposisi IOL |
| Dislokasi IOL atau kehilangan dukungan kapsul | Penjahitan atau fiksasi intrascleral |
| Jatuhnya IOL (ke dalam rongga vitreus) | Vitrektomi + penjahitan atau fiksasi intrascleral |
| Ruptur Zinn + PEA bersamaan | Penggunaan sementara CTR → penjahitan |
| Kapsul posterior robek (tidak dapat dimasukkan secara ekstrakapsular) | Penjahitan (dilakukan oleh ahli bedah berpengalaman) |
Penjahitan adalah teknik fiksasi haptic IOL ke sklera melalui sulkus siliaris menggunakan jahitan non-resorbable (misalnya 9-0 atau 8-0 polipropilena). Teknik ini memerlukan pembuatan flap sklera dan memiliki risiko dislokasi lanjut akibat putusnya jahitan jangka panjang. Fiksasi intrascleral (metode Yamane) tidak menggunakan jahitan sama sekali; haptic dimasukkan ke dalam terowongan sklera yang dibuat dengan jarum 30-gauge, lalu ujungnya dibakar dan diflange untuk fiksasi. Teknik ini minimal invasif dan tanpa risiko putusnya jahitan, tetapi memerlukan keahlian dan tidak cocok untuk pasien atopik dengan kebiasaan menggosok mata. Meta-analisis jaringan menunjukkan efektivitas kedua teknik setara. 3)
Gejala subjektif utama dislokasi atau jatuhnya IOL adalah sebagai berikut:
Diagnosis dapat dilakukan dengan mudah dengan melebarkan pupil dan memeriksa 4 item berikut.
Tanda-tanda dislokasi IOL
Dislokasi IOL: Haptik IOL terlihat di area pupil saat midriasis.
Iridodonesis: Menunjukkan relaksasi zonula Zinn.
Pergeseran horizontal bilik mata depan: IOL miring ke arah nasal atau temporal.
Goyangan IOL: Menunjukkan getaran saat pergerakan bola mata.
Untuk dislokasi atau jatuh, diperlukan operasi penggantian, sehingga harus dikonfirmasi dalam posisi terlentang di bawah mikroskop operasi. Saat diperiksa dengan slit lamp dalam posisi duduk, IOL mungkin tampak berada di area pupil, tetapi dalam posisi terlentang sering kali miring atau tenggelam ke belakang. Dislokasi IOL ke bilik mata depan membawa risiko kerusakan endotel kornea dan glaukoma blok pupil, yang mungkin memerlukan penanganan darurat. Posisi haptik dan hubungannya dengan kontraksi kapsul dievaluasi secara detail dengan slit lamp.
Gejala yang paling umum adalah penurunan ketajaman penglihatan. Ketika IOL mengalami deviasi, bagian optik lensa keluar dari pupil, menyebabkan kelainan refraksi. Selain itu, dapat muncul penglihatan ganda monokuler (tepi IOL terekspos di area pupil), silau, dan penglihatan goyang saat perubahan posisi tubuh. Jika jatuh ke dalam rongga vitreus, terjadi hiperopia berat seperti pada mata afakia. Dislokasi ke bilik mata depan dapat menjadi kasus darurat dengan nyeri mata dan peningkatan tekanan intraokular.
Penyebab deviasi IOL berbeda tergantung jenis deviasi. Eksentrisitas dan tilt disebabkan oleh ketidaktepatan prosedur operasi seperti insersi ekstrakapsular atau insersi asimetris. Dislokasi intrakapsular adalah penurunan IOL ke posterior akibat progresi ruptur zonula Zinn, dan sindrom eksfoliasi merupakan penyebab terbanyak degenerasi zonula Zinn, mencakup sekitar 40% kasus dislokasi intrakapsular. Dislokasi ekstrakapsular sering terjadi setelah komplikasi kapsul intraoperatif. Jatuhnya IOL terjadi ketika dislokasi intrakapsular berlanjut hingga ruptur total zonula Zinn, atau ketika IOL terlepas sepenuhnya dari kapsul pada dislokasi ekstrakapsular.
Zonula Zinn menarik ekuator kapsul lensa ke arah 360 derajat, memiliki fungsi ganda: fiksasi posisi ke pusat sumbu visual dan pemeliharaan bentuk kapsul melalui tarikan yang merata. Tergantung pada derajat dan luas ruptur, fiksasi posisi, pemeliharaan bentuk, atau keduanya dapat hilang.
Faktor Risiko Oftalmologis
Sindrom Eksfoliasi (PXF): Penyebab terbanyak. Material eksfoliasi terakumulasi di zonula Zinn, menyebabkan serat menjadi lemah secara progresif. Mencakup sekitar 40% kasus dislokasi intrakapsular.
Setelah operasi vitreus: Kerusakan zonula Zinn dan hilangnya dukungan vitreus akibat vitrektomi perifer. Sering terjadi 10-20 tahun pasca operasi.
Miopia tinggi: Pelemahan kapsul dan zonula Zinn akibat pemanjangan aksial, serta penurunan dukungan akibat likuifikasi vitreus.
Kontraksi kapsul anterior (kapsul fimosis): Kontraksi sentripetal akibat proliferasi sel epitel lensa dan metaplasia miofibroblas setelah kapsulorheksis kontinu. Menyebabkan ketegangan berlebihan pada zonula Zinn, berkontribusi pada dislokasi lanjut.
Faktor Risiko Sistemik dan Eksternal
Dermatitis atopik: Trauma mekanis pada zonula Zinn akibat kebiasaan menggosok mata berulang. Tidak sesuai untuk fiksasi sklera internal.
Sindrom Marfan: Penyakit jaringan ikat akibat mutasi gen FBN1. Sekitar 60% kasus mengalami ektopia lentis.
Riwayat trauma (trauma tumpul): Robekan zonula Zinn akibat deformitas bola mata.
Riwayat komplikasi intraoperatif kapsul: Riwayat ruptur kapsul posterior atau robekan kapsul anterior intraoperatif meningkatkan risiko dislokasi sekunder.
Dasar diagnosis adalah pemeriksaan slit-lamp dengan pupil dilatasi, namun untuk konfirmasi dislokasi atau jatuhnya lensa, evaluasi dalam posisi terlentang di bawah mikroskop operasi sangat penting. Dalam posisi duduk, lensa mungkin tampak normal di area pupil, tetapi dalam posisi terlentang, kemiringan posterior dan penurunan sering menjadi jelas.
Sebagai diagnosis praoperatif, diperlukan penilaian berikut.
| Metode pemeriksaan | Penggunaan utama |
|---|---|
| Mikroskop celah lampu (dengan dilatasi pupil) | Evaluasi posisi dan goyangan IOL, konfirmasi posisi haptic |
| Mikroskop bedah (posisi terlentang) | Diagnosis pasti dislokasi atau jatuh |
| Ultrasonografi B-mode | Deteksi IOL di dalam vitreus, konfirmasi kondisi segmen posterior |
| OCT segmen anterior / UBM | Evaluasi IOL di belakang iris, penilaian kondisi zonula Zinn, evaluasi detail haptik |
| Mikroskopi spekular | Kepadatan sel endotel kornea (evaluasi praoperasi) |
| Pengukuran kurvatura kornea dan kedalaman bilik mata depan | Perhitungan kekuatan IOL dan penentuan teknik operasi |
| Pemeriksaan fundus | Eksklusi komplikasi retina (misalnya ablasi) |
| Item evaluasi | Metode jahit | Metode Yamane |
|---|---|---|
| Kurva pembelajaran | Telah mapan | Membutuhkan waktu untuk mahir |
| Perkiraan waktu operasi | 20–30 menit | 15–20 menit |
| Risiko putus atau lepasnya jahitan | Ada | Tidak ada |
| Risiko infeksi intraokular | Relatif tinggi | Rendah |
| Hasil jangka panjang | Akumulasi lebih dari 30 tahun | Data sedang dikumpulkan |
Pertama, posisi, goyangan, dan keadaan zonula Zinn dari IOL dievaluasi dengan slit-lamp setelah dilatasi pupil. Jika dicurigai dislokasi atau jatuh, posisi terlentang harus dikonfirmasi di bawah mikroskop operasi. Jika dicurigai jatuh ke dalam rongga vitreus, USG mode-B ditambahkan. OCT segmen anterior atau UBM berguna untuk evaluasi detail di belakang iris, dan evaluasi praoperasi kepadatan sel endotel kornea dengan spekular mikroskopi mempengaruhi pemilihan teknik operasi.
Penanganan IOL yang terdislokasi atau jatuh sangat bervariasi tergantung pada derajat dan kondisi deviasi.
Pertama, IOL diangkat ke atas pupil, kemudian dibuat sayatan dengan lebar yang sesuai untuk mengekstraknya.
Prinsip: Benang non-resorbable diikatkan pada bagian penyangga IOL dengan metode ab interno atau ab externo, kemudian difiksasi ke sklera melalui sulkus siliaris. Fiksasi dua titik adalah standar.
Teknik spesifik dengan metode Cowhitch:
Metode eksternalisasi haptik: Bagian penyangga IOL dimasukkan ke dalam jarum 25-gauge dan dipandu keluar luka melalui port samping, setelah simpul cow-hitch, ujungnya dibakar dengan elektrokauter untuk membentuk tonjolan lalu ditarik ke dalam terowongan sklera.
Pemilihan benang jahit:
Situasi mempertimbangkan pelestarian kapsul: Pada kasus kelemahan zonula Zinn dengan dukungan kapsul lensa yang tersisa, dapat dipertimbangkan prosedur yang mempertahankan kapsul. Hal ini mungkin mengurangi invasi ke rongga vitreus, namun perlu evaluasi ruptur kapsul posterior dan stabilitas jangka panjang, dan merupakan keputusan individual.
Komplikasi utama:
Prinsip: Sebuah terowongan sklera dibuat dengan jarum berdinding tipis 30-gauge, haptik IOL 3-pieces dimasukkan ke dalam lumen jarum dan ditarik keluar dari sklera, kemudian ujung haptik dibakar untuk membentuk flensa (pembengkakan bulat). IOL difiksasi dengan mengunci flensa di dalam terowongan sklera. Tidak ada jahitan atau perekat yang digunakan. 1)
Prosedur spesifik dengan metode jarum ganda Yamane:
IOL yang Direkomendasikan: IOL 3-piece dengan haptik PVDF (polivinilidena fluorida) memiliki daya tahan yang unggul. CT Lucia 602P, NX-70, dll. digunakan.
Keuntungan:
Komplikasi utama:
Peringatan penting: Fiksasi intrascleral tidak sesuai untuk pasien dengan dermatitis atopik yang memiliki kebiasaan menekuk mata, dan penjahitan dipilih sebagai alternatif.
| Item | Jahit (fiksasi transskleral dengan jahitan) | Fiksasi intrascleral (metode Yamane) |
|---|---|---|
| Prinsip fiksasi | Fiksasi haptik ke sklera dengan jahitan | Penanaman flensa haptik ke dalam terowongan sklera |
| Jahitan | Diperlukan (misalnya 9-0/8-0 polipropilena) | Tidak diperlukan |
| Flap sklera | Diperlukan | Tidak diperlukan |
| IOL yang sesuai | Berbagai pilihan (termasuk PMMA) | IOL 3-piece (disarankan haptic PVDF) |
| Risiko robekan lanjut | Ada (rata-rata robekan dilaporkan pada 4-6,5 tahun 4)) | Tidak ada |
| risiko erosi haptic | rendah | ada |
| kompleksitas prosedur | agak tinggi | tinggi (perlu penguasaan) |
| Kesesuaian untuk kebiasaan menekan mata | Sesuai | Tidak sesuai |
| Operasi glaukoma bersamaan | Kasus per kasus | Kasus per kasus6) |
| Prediktabilitas refraksi (dalam ±0,5 D) | Sekitar 50% | Sekitar 50% |
Meta-analisis jaringan dari tiga metode (fiksasi iris, jahitan transskleral, dan fiksasi intrascleral) mengonfirmasi bahwa efektivitasnya setara.3)AAO PPP juga merekomendasikan ketiga metode secara paralel (I+, Baik, Kuat).2)
Jika ruptur zonula Zinn terdeteksi selama operasi, penanganan dilakukan dengan langkah-langkah berikut.
Perlu diketahui bahwa cincin penjahitan kapsul lensa (CTR tipe jahit) telah terbukti memiliki faktor yang tidak pasti dalam prognosis jangka panjang, sehingga umumnya tidak direkomendasikan.
Penjahitan (fiksasi transskleral)
Indikasi: Kehilangan dukungan kapsul secara umum, ruptur zonula Zinn, kebiasaan menggosok mata pada atopi, berbagai IOL (termasuk PMMA).
Jahitan: Benang prolene 9-0 atau 8-0. Diikat pada haptic dengan metode cow-hitch dan dijahit di bawah flap sklera melalui sulkus siliaris.
Kelebihan: Dapat digunakan untuk berbagai bentuk IOL. Fiksasi yang kuat. Cocok untuk pasien dengan kebiasaan menggosok mata.
Kekurangan: Risiko putusnya jahitan (dislokasi lambat). Perlu pembuatan flap sklera. Sulit dilakukan bersamaan dengan operasi glaukoma.
Fiksasi Intraskleral (Metode Yamane)
Indikasi: Kehilangan dukungan kapsul, kasus yang dilakukan bersamaan dengan operasi glaukoma, IOL 3-piece (dengan haptic PVDF), kasus yang menginginkan invasif minimal.
Metode Fiksasi: Terowongan sklera dengan jarum tipis 30G + penguncian haptik. Tidak perlu jahitan, lem, atau flap sklera.
Kelebihan: Minim invasif. Tidak ada risiko putusnya jahitan. Menguntungkan jika dilakukan bersamaan dengan operasi glaukoma. Pemulihan penglihatan cepat.
Kekurangan: Membutuhkan keahlian. Tidak cocok untuk pasien dengan kebiasaan menggosok mata. Risiko erosi haptik.
Meta-analisis jaringan menunjukkan bahwa ketiga metode (fiksasi iris, penjahitan transskleral, dan fiksasi intrascleral) memiliki efektivitas yang setara. 3) Pemilihan teknik tergantung pada latar belakang pasien, keahlian operator, dan IOL yang digunakan. Untuk pasien atopik dengan kebiasaan menggosok mata, penjahitan lebih aman. Jika diperlukan operasi glaukoma bersamaan, fiksasi intrascleral lebih menguntungkan. Pada semua teknik, prediktabilitas refraksi lebih rendah (sekitar 50%) dibandingkan fiksasi in-the-bag (dalam ±0.5 D: sekitar 72%), sehingga perlu dipertimbangkan kesalahan refraksi pasca operasi.
Setelah operasi penjahitan atau fiksasi intrascleral, karena IOL tidak tertutup kapsul tepat di belakang iris, penangkapan pupil mudah berulang, dan jika ada perubahan penglihatan, segera periksakan diri. Pada operasi penjahitan, ada risiko dislokasi lanjut akibat degradasi atau putusnya jahitan dalam jangka panjang, sehingga perlu kontrol mata rutin. Hindari menggosok mata dengan keras atau memberikan tekanan eksternal. Jika ada kebiasaan memukul mata karena atopi, mungkin perlu kerja sama dengan dokter kulit dan psikiatri.
Baik penjahitan maupun fiksasi intrascleral, sekitar 60-80% kasus mencapai ketajaman visual terkoreksi terbaik 0,6 atau lebih pada 3 bulan pasca operasi. Tingkat pencapaian prediktabilitas refraksi dalam ±0,5 D adalah sekitar 50%, lebih rendah dibandingkan fiksasi in-the-bag (sekitar 72%), sehingga diperlukan penjelasan yang memadai sebelum operasi.
| Komplikasi | Metode Penjahitan | Metode Yamane | Catatan Khusus |
|---|---|---|---|
| Jahitan putus atau lepas | 5-15% | 0% | Komplikasi lanjut utama metode jahitan |
| Endoftalmitis | 0,1-0,2% | <0,1% | Cenderung rendah pada metode Yamane |
| Dislokasi atau deviasi IOL | 5-10% | 2-5% | Pergeseran sumbu visual |
| Kemiringan atau eksentrisitas IOL | Ada | Ada10) | Penyebab kesalahan refraksi |
| Kesalahan refraksi | Variabel | Variabel | Perhitungan kekuatan IOL penting |
| Pendangkalan bilik mata depan | Jarang | Jarang | Jarang menjadi parah |
| Penangkapan pupil | Ada | Ada | Karena bagian optik berada tepat di belakang iris |
Zonula Zinn menarik kapsul lensa ke segala arah 360 derajat, memiliki dua fungsi: fiksasi posisi pada sumbu visual dan pemeliharaan bentuk kapsul melalui tarikan yang merata. Tergantung pada derajat dan luasnya robekan, salah satu atau kedua fungsi tersebut dapat hilang.
Mekanisme dekentrasi IOL berdasarkan penyebab adalah sebagai berikut:
Pada sindrom eksfoliasi, material eksfoliasi terdeposit pada iris, permukaan lensa, sudut bilik mata depan, dan permukaan badan siliaris. Material ini terakumulasi langsung pada serat zonula, menyebabkan kelemahan serat yang progresif seiring bertambahnya usia. Sering disertai dengan midriasis yang buruk selama operasi katarak, meningkatkan kesulitan operasi.
Setelah kapsulotomi anterior kontinu melingkar (CCC), sel epitel lensa di tepi kapsulotomi berproliferasi dan bermetamorfosis menjadi miofibroblas. Ketika gaya kontraksi sentripetal yang dihasilkan sel-sel ini melebihi gaya tarik sentrifugal zonula Zinn, kontraksi kapsul anterior (kapsulofimosis) akan berkembang. Peningkatan berat IOL dan kapsul akibat katarak sekunder semakin meningkatkan stres pada zonula Zinn.
IOL setelah penjahitan atau fiksasi intrascleral cenderung bergeser ke anterior dibandingkan dengan fiksasi in-the-bag, sehingga prediktabilitas refraksi menurun. Tingkat pencapaian dalam ±0,5 D adalah sekitar 72% untuk fiksasi in-the-bag, sedangkan untuk fiksasi skleral hanya sekitar 50%. 10) Hal ini merupakan poin penting yang harus dijelaskan kepada pasien sebelum operasi.
Jika terjadi ruptur kapsul posterior intraoperatif yang mencegah insersi ekstrakapsular, penjahitan IOL diindikasikan. Prosedur ini rumit dan memiliki frekuensi komplikasi yang tinggi, sehingga disarankan untuk diserahkan kepada operator yang berpengalaman.
Tantangan terbesar setelah operasi penjahitan atau fiksasi intraklera adalah rendahnya prediktabilitas refraksi (tingkat pencapaian ±0,5 D: sekitar 50%10)). Lensa yang Dapat Disesuaikan dengan Cahaya (Light Adjustable Lens; LAL) adalah IOL yang kekuatannya dapat disesuaikan setelah operasi dengan penyinaran UV.
Ma dkk. (2023) melakukan fiksasi haptik intraklera berbasis trokar (ISHF) dengan LAL pada seorang wanita berusia 53 tahun dengan subluksasi lensa bilateral spontan.7) Setelah operasi, penyesuaian kekuatan dilakukan untuk mencapai micro-monovision, dan kedua mata mencapai ketajaman visual 20/20 tanpa koreksi. Aplikasi LAL pada fiksasi sklera merupakan pendekatan yang menjanjikan untuk mengatasi kelemahan terbesar operasi fiksasi sklera, yaitu kesalahan prediksi refraksi.
Bever dkk. (2021) melaporkan modifikasi di mana IOL sengaja dijatuhkan ke retina, kemudian ujung haptic langsung dipegang dengan pinset 27-gauge dan ditarik keluar sklera.8) Tidak diperlukan manipulasi pada bidang iris, dan teknik ini aman serta efisien bagi operator yang terampil dalam bedah vitreoretina. Stabilitas IOL dan sentrasi yang baik tercapai pada keempat kasus.
Eom dkk. (2022) melaporkan fiksasi intrascleral 4-flange pada IOL multifokal subluksasi dengan haptic C-loop dan double C-loop menggunakan metode cable tie dengan jahitan polipropilen 6-0.9) Dengan membentuk loop seperti cable tie pada jahitan, fiksasi yang aman tercapai pada sambungan optik-haptic, dan sentrasi IOL yang baik serta visus jauh dan dekat tercapai pada kedua kasus.
Canabrava (2020) melaporkan teknik fiksasi intrascleral 4-flange tanpa menggunakan flap sklera, jahitan, atau lem.11) Fiksasi haptic pada 4 titik diharapkan dapat mengurangi tilt.
