Penjahitan Sklera dan Fiksasi Sklera (Scleral Fixation of IOL)

Poin penting penyakit ini

• Fiksasi jahitan sklera dan fiksasi intrascleral adalah istilah umum untuk prosedur bedah yang digunakan untuk fiksasi IOL dengan dukungan kapsul yang hilang, re-insertion, dan rehabilitasi optik pada mata afakia.
• Fiksasi jahitan menggunakan jahitan non-absorbable untuk memfiksasi IOL ke sklera, sedangkan fiksasi intrascleral (metode Yamane) adalah prosedur yang memfiksasi haptic di dalam terowongan sklera tanpa jahitan¹⁾²⁾.
• Kelemahan zonula Zinn akibat sindrom eksfoliasi merupakan penyebab penting dislokasi IOL intrakapsular²⁾.
• Sebelum operasi, lakukan pemeriksaan slit-lamp dengan pupil dilatasi, dan jika perlu, tambahkan pemeriksaan ultrasonografi dan pencitraan segmen anterior²⁾.
• Meta-analisis jaringan menunjukkan hasil visus yang secara umum setara antara fiksasi iris, jahitan transskleral, dan fiksasi intrascleral, namun terdapat perbedaan dalam profil komplikasi³⁾.
• Pada metode jahitan, perhatikan ruptur jahitan, dislokasi lanjut, dan eksposur jahitan³⁾⁴⁾.
• Metode Yamane (dilaporkan tahun 2017) tidak menggunakan jahitan, perekat, atau flap sklera, namun memerlukan keahlian dalam penusukan jarum yang tepat dan manipulasi haptic¹⁾⁵⁾.
• Prosedur dipilih secara individual berdasarkan dukungan kapsul, kondisi iris dan sklera, IOL yang tersedia, penyakit penyerta, dan pengalaman operator²⁾³⁾.

1. Apa itu Teknik Penjahitan dan Fiksasi Intraskleral

Teknik penjahitan dan fiksasi intraskleral adalah istilah umum untuk prosedur bedah yang digunakan untuk memfiksasi ulang lensa intraokular (IOL) di dalam mata ketika dukungan kapsul telah hilang. Prosedur ini dipertimbangkan pada kasus ruptur kapsul posterior, ruptur zonula Zinn, dislokasi IOL, jatuhnya IOL, atau afakia, di mana dukungan kapsul tidak tersedia ²⁾. Berdasarkan sisa dukungan kapsul dan kondisi jaringan intraokular, pilihan meliputi reposisi IOL, penggantian IOL, fiksasi iris, penjahitan skleral, atau fiksasi intraskleral.

Penjahitan skleral (scleral suture fixation) adalah teknik di mana benang jahit non-absorpsi diikatkan pada haptik IOL dan difiksasi ke sklera melalui sulkus siliaris. Prosedur ini dilakukan dengan metode ab interno (dari dalam mata) atau ab externo (dari luar mata).

Fiksasi intraskleral (intrascleral haptic fixation) adalah kelompok teknik di mana haptik IOL difiksasi di dalam sklera. Metode Yamane yang representatif tidak menggunakan benang jahit, perekat, atau flap skleral; haptik dimasukkan ke dalam terowongan skleral yang dibuat dengan jarum 30-gauge dan diamankan dengan flensa (pembesaran bulat) yang dibentuk melalui kauterisasi ¹⁾.

Perlu dicatat bahwa artikel ini berbeda dari artikel “Dislokasi Lensa Intraokular” yang membahas gambaran umum patofisiologi dan diagnosis dislokasi IOL, serta “Operasi Implantasi IOL Sekunder” yang mencakup semua teknik implantasi IOL sekunder. Artikel ini berfokus secara khusus pada teknik, indikasi, dan pemilihan prosedur untuk penjahitan dan fiksasi intraskleral.

Indikasi Utama

• Dislokasi IOL: Deviasi atau jatuhnya IOL akibat ruptur zonula Zinn
• Afakia: Tidak ada dukungan kapsul akibat komplikasi operasi primer atau trauma
• Insufisiensi kapsul: Mata dengan kerusakan sebagian pada kapsul lensa
• Ruptur kapsul posterior: Ketika implantasi intrakapsular tidak memungkinkan. Jika disertai prolaps vitreus, risiko edema makula kistoid, ablasio retina, dan endoftalmitis meningkat, serta prognosis penglihatan dapat menurun; oleh karena itu, evaluasi dukungan kapsul tersisa dan derajat prolapsed vitreus untuk memilih vitrektomi anterior dan metode fiksasi sekunder yang sesuai.
• Penggantian IOL: Penggantian IOL yang ada karena kekeruhan atau kesalahan refraksi

Situasi Indikasi	Operasi yang Sesuai
Deviasi IOL ringan (hanya koreksi posisi)	Reposisi IOL
Dislokasi IOL / kehilangan dukungan kapsul	Penjahitan atau fiksasi intrascleral
Jatuhnya IOL (ke dalam rongga vitreus)	Vitrektomi + penjahitan atau fiksasi intrascleral
Ruptur zonula Zinn + PEA simultan	Pertimbangkan perangkat pendukung kapsul atau fiksasi sekunder sesuai dukungan kapsul yang tersisa
Ruptur kapsul posterior (tidak dapat dimasukkan secara ekstrakapsular)	Pilih fiksasi iris, penjahitan scleral, atau fiksasi intrascleral secara individual

Q Apa perbedaan antara penjahitan dan fiksasi intrascleral?

A

Penjahitan adalah teknik memfiksasi haptik IOL ke sklera dengan jahitan non-absorpsi, jumlah titik fiksasi dan ada tidaknya flap sklera bervariasi tergantung teknik. Fiksasi intrascleral (metode Yamane) memasukkan haptik ke dalam terowongan sklera yang dibuat dengan jarum 30-gauge, kemudian ujungnya dibakar dan diflens untuk fiksasi ¹⁾. Meta-analisis jaringan menunjukkan hasil visus yang umumnya setara, namun terdapat perbedaan dalam jenis dan frekuensi komplikasi, sehingga pemilihan dilakukan berdasarkan latar belakang pasien dan pengalaman operator ³⁾.

Pemasangan IOL sekunder

Dislokasi lensa intraokular

2. Gejala utama dan temuan klinis

Gejala subjektif

Gejala subjektif utama dislokasi/jatuhnya IOL adalah sebagai berikut.

• Penurunan ketajaman penglihatan/perubahan refraksi: Disebabkan oleh kelainan refraksi akibat desentralisasi atau inklinasi IOL, atau karena bagian optik keluar dari area pupil
• Diplopia monokular/silau: Terjadi karena tepi IOL terekspos ke area pupil
• Oscillopsia: IOL bergerak saat perubahan posisi tubuh, menyebabkan perubahan penglihatan
• Defek lapang pandang: Terjadi saat IOL mengalami dislokasi atau jatuh, bagian optik bergerak keluar dari lapang pandang
• Hiperopia berat: Jika IOL jatuh ke dalam rongga vitreus, terjadi hiperopia tinggi seperti pada mata afakia
• Astenopia: Terkait dengan kesalahan refraksi dan aniseikonia

Temuan Klinis

Diagnosis dapat ditegakkan dengan mudah melalui pemeriksaan setelah dilatasi pupil dengan mengonfirmasi 4 item berikut.

1. Posisi bagian optik dan bagian pendukung IOL
2. Kondisi zonula Zinn
3. Kondisi kapsul lensa
4. Ada tidaknya goncangan IOL

Temuan Dislokasi IOL

Deviasi IOL: Haptik IOL terlihat di area pupil saat pupil dilatasi.

Iridodonesis: Menunjukkan relaksasi zonula Zinn.

Pergeseran horizontal bilik mata depan: IOL miring ke arah nasal atau temporal.

Goyangan IOL: Menunjukkan getaran yang terkait dengan gerakan bola mata.

Dislokasi atau jatuhnya IOL dievaluasi dengan slit-lamp setelah dilatasi pupil untuk menilai posisi, goyangan, haptic, dan dukungan kapsul. Jika fundus sulit terlihat atau dicurigai jatuh ke rongga vitreus, ditambahkan USG mode-B ²⁾. Dislokasi IOL ke bilik mata depan dapat disertai kerusakan endotel kornea atau glaukoma blok pupil, sehingga penanganan dini dipertimbangkan berdasarkan gejala dan temuan.

Q Gejala apa yang muncul jika IOL mengalami dislokasi?

A

Gejala yang paling sering adalah penurunan visus. Jika IOL mengalami deviasi, bagian optik lensa keluar dari pupil, menyebabkan kelainan refraksi. Selain itu, dapat muncul diplopia monokular (tepi IOL terekspos di area pupil), silau, dan oscillopsia saat perubahan posisi tubuh. Jika jatuh ke rongga vitreus, terjadi hiperopia signifikan seperti pada mata afakia. Dislokasi ke bilik mata depan dapat menjadi kasus darurat dengan nyeri mata dan peningkatan tekanan intraokular.

3. Penyebab dan Faktor Risiko

Penyebab deviasi IOL berbeda tergantung jenis deviasi. Eksentrisitas dan tilt terjadi akibat insersi di luar kapsul atau insersi asimetris. Dislokasi intrakapsular terjadi akibat progresi ruptur zonula Zinn yang menyebabkan IOL tenggelam ke posterior, terkait dengan sindrom eksfoliasi, trauma, miopia tinggi, operasi sebelumnya, dan penyakit jaringan ikat ²⁾. Dislokasi ekstrakapsular dapat terjadi setelah komplikasi kapsul intraoperatif.

Zonula Zinn menarik ekuator kapsul lensa ke 360 derajat, memiliki peran ganda yaitu fiksasi posisi ke sumbu visual dan pemeliharaan bentuk kapsul melalui tarikan yang merata. Tergantung pada derajat dan luasnya ruptur, fiksasi posisi, pemeliharaan bentuk, atau keduanya dapat hilang.

Faktor Risiko Oftalmologis

Sindrom Eksfoliasi (PXF): Pelemahan zonula Zinn progresif akibat material eksfoliasi merupakan penyebab paling sering dari dislokasi intrakapsular lanjut, mencakup lebih dari separuh kasus menurut beberapa laporan ²⁾. Waktu rata-rata dari operasi katarak hingga dislokasi dilaporkan sekitar 7 hingga 8,5 tahun.

Pasca Operasi Intraokular: Kerusakan zonula Zinn intraoperatif atau penurunan dukungan kapsul jangka panjang dapat berkontribusi pada dislokasi ²⁾.

Miopia Tinggi: Pelemahan kapsul dan zonula Zinn akibat pemanjangan aksial serta penurunan dukungan akibat likuifikasi vitreus.

Kontraksi Kapsul Anterior (Kapsulofimosis): Kontraksi sentripetal akibat proliferasi sel epitel lensa dan metaplasia miofibroblas setelah kapsuloreksis kontinu melingkar (CCC). Menyebabkan tegangan berlebih pada zonula Zinn dan menjadi salah satu faktor dislokasi lanjut.

Faktor Risiko Sistemik dan Eksternal

Penyakit Jaringan Ikat seperti Sindrom Marfan: Disertai pelemahan zonula Zinn atau deviasi lensa. Pada sindrom Marfan, deviasi lensa (ectopia lentis) terjadi pada sekitar 60% kasus (30–72% menurut laporan) dan merupakan faktor sistemik utama dari pelemahan zonula Zinn ²⁾.

Riwayat trauma (trauma tumpul): Ruptur zonula Zinn akibat deformasi bola mata.

Riwayat komplikasi kapsul intraoperatif: Riwayat ruptur kapsul posterior atau robekan kapsul anterior merupakan faktor risiko dislokasi sekunder.

4. Diagnosis, Metode Pemeriksaan, dan Pemilihan Teknik Operasi

Langkah Diagnosis

Dasar diagnosis adalah pemeriksaan slit-lamp dengan pupil dilatasi. Jika posisi IOL dapat berubah sesuai posisi tubuh, evaluasi dalam posisi terlentang juga berguna untuk perencanaan praoperasi, tetapi konfirmasi dengan mikroskop operasi tidak diwajibkan untuk semua kasus.

Diagnosis praoperasi memerlukan penilaian berikut:

• Dislokasi atau jatuh (diferensiasi derajat deviasi IOL)
• Dislokasi intrakapsular atau ekstrakapsular
• Cara mengangkat IOL ke atas iris
• Sejauh mana vitrektomi dilakukan
• Pemilihan instrumen yang diperlukan untuk ekstraksi hingga fiksasi

Item Pemeriksaan Utama

Metode Pemeriksaan	Penggunaan Utama
Slit-lamp (dengan pupil dilatasi)	Evaluasi posisi dan goyangan IOL, konfirmasi posisi haptik
Observasi dalam posisi telentang	Evaluasi tambahan jika dicurigai perubahan posisi IOL akibat posisi tubuh
Ultrasonografi mode-B	Deteksi IOL di rongga vitreus, konfirmasi kondisi segmen posterior
OCT segmen anterior / UBM	Evaluasi IOL di belakang iris, konfirmasi kondisi zonula Zinn, evaluasi detail haptik
Mikroskopi spekular	Kepadatan sel endotel kornea (evaluasi preoperatif)
Pengukuran kurvatur kornea dan kedalaman bilik mata depan	Perhitungan daya IOL dan penentuan teknik operasi
Pemeriksaan fundus	Eksklusi komplikasi retina (misalnya ablasi)

Algoritma pemilihan teknik operasi

Berdasarkan pilihan fiksasi IOL sekunder yang disebutkan dalam AAO PPP, pertimbangan individual dilakukan sebagai berikut²⁾.

• Dukungan kapsuler ada → Prioritaskan fiksasi sulkus siliaris (IOL 3-pieces). Untuk fiksasi intraskleral, gunakan IOL 3-pieces yang haptic-nya dapat dieksteriorisasi dari rongga jarum untuk membentuk flensa yang stabil di ujungnya. Haptic berbahan poliviniliden fluorida (PVDF) dinilai cocok untuk fiksasi intraskleral karena fleksibilitas dan daya pemulihannya yang unggul, sedangkan haptic PMMA atau polipropilena mudah membengkok atau rusak selama manipulasi. Namun, mikrofraktur pada sambungan bagian optik dan haptic juga telah dilaporkan pada IOL 3-pieces berbahan PVDF, sehingga pemilihan harus mengonfirmasi informasi produsen dan kesesuaian dengan teknik operasi.
• Tanpa dukungan kapsul, Zinn lemah → Fiksasi jahitan atau fiksasi intrascleral
• Masalah pada permukaan okular, iris, atau sklera → Evaluasi lokasi fiksasi dan teknik secara individual
• IOL yang ada sesuai dengan metode fiksasi → Jika tidak rusak atau berubah bentuk, refiksasi merupakan pilihan
• Diperlukan operasi glaukoma bersamaan → Pilih teknik secara individual dengan mempertimbangkan interferensi manipulasi konjungtiva dan sklera. Terdapat laporan kasus fiksasi intrascleral dan trabekulektomi yang dilakukan bersamaan⁶⁾
• Kondisi iris/sklera buruk, dislokasi berulang → Pertimbangkan penggantian dengan ACIOL

Dasar pertimbangan pemilihan teknik operasi

Item evaluasi	Teknik jahitan	Metode Yamane
Kurva pembelajaran	Sudah mapan	Membutuhkan waktu untuk mahir
Risiko putusnya jahitan atau lepas	Ada	Tidak ada
Hasil jangka panjang	Akumulasi lebih dari 30 tahun	Data sedang dikumpulkan

Q Pemeriksaan apa yang digunakan untuk menentukan perlu tidaknya operasi?

A

Pertama, posisi IOL, goyangan, dan keadaan zonula Zinn dievaluasi dengan slit-lamp setelah dilatasi pupil. Jika dicurigai jatuh ke dalam rongga vitreus, ditambahkan USG mode-B; OCT segmen anterior atau UBM digunakan untuk evaluasi detail di belakang iris. Jika ada kekhawatiran kerusakan endotel kornea, hasil spekular mikroskopi juga dijadikan referensi dalam pemilihan teknik operasi²⁾.

5. Terapi Standar

5-1. Gambaran Umum Strategi Terapi

Penanganan IOL yang mengalami dislokasi atau jatuh sangat bervariasi tergantung pada derajat dan kondisi deviasi.

• Deviasi ringan (penangkapan pupil, penangkapan kapsul, dislokasi loop ke bilik mata depan, fiksasi asimetris pascaoperasi dini, dll.) → Reposisi IOL. Koreksi posisi dapat dilakukan dengan kait atau spatel melalui sideport.
• Dislokasi atau jatuh → Pilih reposisi, fiksasi ulang, atau penggantian tergantung pada bentuk, material, kerusakan IOL yang ada, dan dukungan kapsul yang tersisa.
• IOL yang jatuh → Angkat dan keluarkan dengan pinset bedah vitreus setelah vitrektomi total. Penjahitan atau fiksasi intrascleral setelah pengangkatan dilakukan seperti biasa.
• Penggunaan kembali IOL yang ada → Periksa material, bentuk, ada tidaknya kerusakan, dan kesesuaian dengan metode fiksasi; putuskan secara individual apakah akan melakukan fiksasi ulang atau penggantian.

5-2. Teknik Eksplantasi IOL yang Dislokasi

Pertama, angkat IOL ke atas pupil, lalu buat insisi dengan lebar yang sesuai untuk mengeluarkannya.

• IOL lipat (foldable): Potong di dalam bilik mata depan, lalu dapat dikeluarkan melalui insisi kecil selebar 3–4 mm.
• IOL PMMA: Memerlukan sayatan sekitar 6,5 mm sesuai dengan diameter optik
• IOL yang jatuh: Ada juga metode mengapungkannya ke bidang iris menggunakan perfluorokarbon cair (LPFC)
• Proteksi endotel kornea: Isi dengan viskoelastik (OVD) saat memindahkan atau mengeluarkan IOL

5-3. Teknik penjahitan (fiksasi jahitan transskleral)

Prinsip: Jahitan non-resorb diikatkan pada haptik IOL melalui metode ab interno atau ab externo, lalu difiksasi ke sklera melalui sulkus siliaris. Fiksasi dua titik adalah standar.

Prosedur spesifik dengan metode cow-hitch:

1. Buat flap sklera di limbus arah jam 12
2. Tusuk sulkus siliaris dengan jarum panjang berbenang polipropilena 9-0
3. Tusuk dari arah jam 6 dengan jarum penyambut ukuran 30 gauge
4. Hubungkan jarum panjang dan jarum penyambut untuk memasukkan benang jahit
5. Ikatkan pada haptik IOL dengan simpul cow-hitch
6. Masukkan haptik ke posisi sulkus siliaris yang ditentukan
7. Jahit dan fiksasi ke sklera di bawah flap sklera

Metode haptic externalization: Ada juga metode memasukkan haptik IOL ke dalam jarum 25 gauge, mengarahkannya keluar luka melalui sideport, setelah simpul cow-hitch, ujungnya dibentuk bengkak dengan kauter listrik dan ditarik ke dalam terowongan sklera.

Pemilihan benang jahit:

• Benang 9-0 atau 8-0 polipropilena (Prolene) digunakan. Dengan 10-0 polipropilena, ruptur lanjut telah dilaporkan. Waktu terjadinya bervariasi luas; rata-rata seri yang dipublikasikan berkisar antara 12 hingga 122 bulan (sekitar 1 hingga 10 tahun), dan pada kasus individu berkisar dari 33 hingga 170 bulan (sekitar 3 hingga 14 tahun)¹²⁾. Penggunaan 10-0 pada anak-anak harus dilakukan dengan hati-hati, dan penggunaan 9-0 yang memiliki kekuatan tarik serta ketahanan degradasi yang unggul harus dipertimbangkan.
• Benang CV-8 Gore-Tex diharapkan memiliki kekuatan tarik tinggi dan mengurangi risiko putus jangka panjang

Situasi di mana konservasi kapsul dipertimbangkan: Pada kasus dengan zonula Zinn yang rapuh namun masih terdapat dukungan kapsul lensa, teknik yang mempertahankan kapsul kadang dipertimbangkan. Meskipun dapat mengurangi invasi ke rongga vitreus, diperlukan evaluasi terhadap kerusakan kapsul posterior dan stabilitas jangka panjang, sehingga keputusan dibuat secara individual sebagai prosedur standar.

Komplikasi utama:

• Dislokasi ulang IOL (dislokasi lanjut akibat putusnya jahitan)
• Tilt (kemiringan) dan desentrasi IOL
• Perdarahan intraokular
• Ablasio retina
• Paparan, erosi, atau putusnya simpul jahitan ⁵⁾
• Glaukoma
• Captive pupil pasca penjahitan (bagian optik tepat di belakang iris dan tidak tertutup kapsul, sehingga mudah berulang)

5-4. Fiksasi intrascleral (Metode Yamane / flanged intrascleral fixation)

Nakagawa S, Ishii K. Secondary intrascleral intraocular lens (IOL) fixation with capsule preservation for IOL dislocation following mature cataract surgery with incomplete capsulorhexis: A case report. Medicine (Baltimore). 2025;104(25):e43030. doi:10.1097/MD.0000000000043030. PMID:40550021. PMCID:PMC12187320. Figure 1. License: CC BY 4.0. https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/

Perjalanan intraoperatif dari deviasi IOL ke inferior-nasal sebelum operasi (A) hingga insersi jarum 30-gauge (D/E), insersi injektor IOL 3-piece (F/G), pembentukan flange dan fiksasi sklera dengan metode jarum ganda (H–J) ditunjukkan dalam 12 panel. Sesuai dengan prosedur bertahap metode jarum ganda Yamane yang dibahas dalam bagian teks “5-4. Fiksasi intrascleral (Metode Yamane)”.

Prinsip: Terowongan sklera dibuat dengan jarum berdinding tipis 30-gauge, haptik IOL 3-piece dimasukkan ke dalam lumen jarum dan ditarik keluar sklera, kemudian ujung haptik dibakar untuk membentuk flange (pembengkakan bulat). Flange terkunci di dalam terowongan sklera sehingga IOL terfiksasi. Tidak menggunakan jahitan atau perekat sama sekali. ¹⁾

Teknik spesifik dengan metode jarum ganda Yamane:

1. Tusuk dua titik simetris 180 derajat dengan jarum berdinding tipis 30-gauge pada jarak 2 mm dari limbus kornea
2. Masukkan masing-masing haptik IOL ke dalam lumen setiap jarum
3. Tarik haptik keluar dari sklera bersama dengan jarum
4. Bakar ujung haptik dengan kauter listrik suhu rendah untuk membentuk flensa (pembengkakan bulat)
5. Tarik kembali flensa ke dalam terowongan sklera dan tanamkan untuk fiksasi

Pemilihan IOL: Pada metode Yamane, gunakan IOL tiga potong yang memungkinkan haptik dieksternalisasi melalui lumen jarum dan membentuk flensa yang stabil di ujungnya. Bahan, diameter, dan perilaku haptik berbeda antar produk, sehingga pilih berdasarkan kesesuaian dengan teknik dan informasi pabrikan¹⁾⁵⁾.

Keuntungan:

• Tidak memerlukan pembuatan flap sklera, sehingga minimal invasif
• Tidak ada risiko dislokasi lanjut akibat putusnya jahitan
• Dapat diharapkan pemulihan penglihatan dini
• Pada operasi glaukoma bersamaan, pertimbangkan pemilihan teknik secara individual untuk menghindari interferensi manipulasi konjungtiva dan sklera⁶⁾

Komplikasi utama:

• Peningkatan tekanan intraokular
• Tilt (kemiringan) dan desentrasi IOL¹⁾⁵⁾
• Penangkapan pupil (optic capture)
• Perdarahan vitreus
• Edema makula kistoid (CME)
• Penetrasi/erosi konjungtiva oleh haptik
• Endoftalmitis²⁾

Peringatan Penting: Karena kondisi sklera dan konjungtiva, material IOL, serta posisi fiksasi haptik memengaruhi stabilitas pascaoperasi, teknik operasi harus dipilih secara individual¹⁾⁵⁾.

5-5. Tabel Perbandingan Teknik Operasi

Nakagawa S, Ishii K. Secondary intrascleral intraocular lens (IOL) fixation with capsule preservation for IOL dislocation following mature cataract surgery with incomplete capsulorhexis: A case report. Medicine (Baltimore). 2025;104(25):e43030. doi:10.1097/MD.0000000000043030. PMID:40550021. PMCID:PMC12187320. Figure 2. License: CC BY 4.0. https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/

Foto segmen anterior (A: pencahayaan biasa, B: irisan cahaya slit-lamp) dan OCT segmen anterior (C) 3 bulan setelah fiksasi intrascleral. IOL menunjukkan fiksasi sentral yang baik dengan tilt 5,0 derajat dan decentrasi 0,06 mm. Sesuai dengan evaluasi prediktabilitas refraksi dan tilt setelah fiksasi intrascleral yang dibahas pada bagian teks “5-5. Tabel Perbandingan Teknik Operasi”.

Item	Teknik jahit (fiksasi transskleral dengan jahitan)	Fiksasi intrascleral (metode Yamane)
Prinsip fiksasi	Haptik difiksasi ke sklera dengan jahitan	Flensa haptik ditanamkan ke dalam terowongan sklera
Jahitan	Diperlukan (9-0/8-0 polipropilena, dll.)	Tidak diperlukan
Flap sklera	Tergantung teknik	Tidak diperlukan
IOL yang sesuai	IOL yang cocok untuk fiksasi jahitan	IOL 3-piece yang cocok untuk pembentukan flensa
Risiko ruptur lambat	Ada (dilaporkan dengan 10-0 polipropilena, dll.12))	Tidak ada ruptur jahitan
Risiko erosi haptik	Rendah	Ada
Tingkat kerumitan prosedur	Agak tinggi	Tinggi (perlu keahlian)
Operasi glaukoma simultan	Keputusan individual	Keputusan individual6)
Hasil ketajaman penglihatan	Umumnya setara antar studi	Umumnya setara antar studi3)

Dalam meta-analisis jaringan dari 3 metode (fiksasi iris, jahitan transsklera, fiksasi intraklera), ketajaman penglihatan terkoreksi terbaik umumnya setara, namun profil komplikasi seperti edema makula kistoid, perdarahan, dan efek pada endotel kornea berbeda antar metode³⁾. AAO PPP menyebutkan IOL bilik anterior, fiksasi iris, dan fiksasi sklera sebagai pilihan jika dukungan kapsul tidak memadai, dan pemilihan harus disesuaikan dengan kondisi mata dan pengalaman operator²⁾.

5-6. Poin penjahitan saat ruptur zonula Zinn

Jika ruptur zonula Zinn terdeteksi selama operasi, evaluasi luas ruptur, kondisi kapsul anterior dan posterior, serta dukungan sisa, lalu kombinasikan preservasi dengan perangkat dukungan kapsul, vitrektomi anterior, dan fiksasi IOL sekunder. Indikasi perangkat dukungan kapsul termasuk CTR fiksasi, serta keputusan untuk mempertahankan atau mengekstraksi kapsul, ditentukan per kasus²⁾.

Operasi jahitan (fiksasi jahitan transsklera)

Indikasi: Kehilangan dukungan kapsul, ruptur zonula Zinn, dll. Pilih berdasarkan bentuk IOL dan kondisi jaringan mata.

Jahitan: Benang prolene 9-0 atau 8-0. Ikatkan pada haptik dengan teknik cow-hitch dan jahit di bawah flap sklera melalui sulkus siliaris.

Kelebihan: Dapat digunakan untuk berbagai metode fiksasi dan bentuk IOL. Terdapat akumulasi hasil jangka panjang.

Kekurangan: Risiko putusnya jahitan (dislokasi lanjut). Perlunya flap sklera bervariasi tergantung teknik. Saat dilakukan bersamaan dengan operasi glaukoma, pilih teknik secara individual dengan mempertimbangkan interferensi manipulasi konjungtiva dan sklera.

Fiksasi intrascleral (metode Yamane)

Indikasi: Kasus kehilangan dukungan kapsul, bila IOL 3-piece yang cocok untuk pembentukan flensa dapat digunakan.

Metode fiksasi: Terowongan sklera dengan jarum berdinding tipis 30G + penguncian haptic flensa. Tidak memerlukan jahitan, perekat, atau flap sklera.

Kelebihan: Tidak ada risiko putusnya jahitan. Satu kasus dilaporkan dengan fiksasi intrascleral dan trabekulektomi simultan, namun keunggulan umum belum ditetapkan⁶⁾.

Kekurangan: Memerlukan keahlian. Terdapat risiko erosi haptic, tilt, dan desentrasi¹⁾⁵⁾.

Q Manakah yang lebih unggul, jahitan sklera atau fiksasi intrascleral?

A

Dalam meta-analisis jaringan, ketajaman visual terkoreksi terbaik dari ketiga metode secara umum setara, namun profil komplikasi berbeda³⁾. Teknik dipilih secara individual berdasarkan dukungan kapsul, kondisi iris, sklera, endotel kornea, IOL yang digunakan, penyakit penyerta, dan keahlian operator²⁾³⁾. Pada fiksasi sklera, kesalahan refraksi akibat posisi IOL dapat terjadi, sehingga diperlukan penjelasan praoperasi dan evaluasi refraksi pascaoperasi.

Q Apa yang perlu diperhatikan dalam kehidupan setelah operasi?

A

Pascaoperasi dapat terjadi desentrasi IOL, fiksasi pupil, peradangan, peningkatan tekanan intraokular, dan edema makula kistoid¹⁾³⁾⁵⁾. Jika terjadi perubahan penglihatan mendadak, nyeri mata, atau kemerahan, segera periksakan. Pada jahitan sklera, perhatikan dislokasi ulang lanjut akibat degradasi/putusnya jahitan; pada metode Yamane, perhatikan paparan/erosi haptic dan desentrasi IOL untuk pemantauan jangka panjang.

Poin Penting dalam Penanganan

• Setelah jahitan sklera, terdapat risiko dislokasi ulang IOL lanjut akibat putusnya jahitan, sehingga diperlukan pemantauan jangka panjang.
• Periksa komplikasi pascaoperasi seperti fiksasi pupil, tilt/desentrasi IOL, peradangan, peningkatan tekanan intraokular, dan edema makula kistoid¹⁾³⁾⁵⁾.
• Pada kasus ruptur kapsul posterior, evaluasi sisa dukungan kapsul dan derajat prolaps vitreus, dan lakukan vitrektomi anterior serta fiksasi IOL sekunder sesuai kebutuhan²⁾.
• Pada kasus yang dicurigai adanya gangguan endotel kornea, evaluasi kepadatan sel endotel kornea sebelum dan sesudah operasi.

6. Prognosis dan Perjalanan Jangka Panjang

Prognosis Visual

Dalam meta-analisis jaringan, ketajaman visual terbaik terkoreksi pascaoperasi antara fiksasi iris, jahitan transskleral, dan fiksasi intrakleral secara umum setara antar studi³⁾. Namun, prognosis visual individual berbeda tergantung pada penyakit dasar, kondisi kornea, retina, dan saraf optik, posisi IOL, serta komplikasi pascaoperasi.

Frekuensi Komplikasi Utama

Komplikasi	Metode Penjahitan	Metode Yamane	Catatan Khusus
Putusnya jahitan / terekspos	Ada	Tidak ada	Berkaitan dengan risiko dislokasi lanjut dan infeksi pada metode penjahitan
Tereksposnya haptik / erosi	Tidak ada	Ada	Periksa posisi fiksasi dan penanaman flange
Kemiringan/eksentrisitas IOL	Ada	Ada	Penyebab kesalahan refraksi
Edema makula kistoid/perdarahan intraokular	Ada	Ada	Perbedaan frekuensi antar teknik operasi dilaporkan3)
Penangkapan pupil	Ada	Ada	Periksa posisi saat perubahan visus

Angka komplikasi sangat bervariasi tergantung populasi target, metode fiksasi, dan durasi follow-up, sehingga tidak dapat diterapkan pada semua kasus³⁾.

Poin penting dalam follow-up jangka panjang

• Pada operasi jahitan, diperlukan kunjungan rutin jangka panjang untuk mengantisipasi dislokasi IOL lanjut akibat degradasi jahitan
• Pada metode Yamane, periksa penetrasi/erosi konjungtiva haptik serta perubahan temporal pada inklinasi/dekonsentrasi IOL
• Edema makula kistoid (CME) dapat terjadi beberapa bulan pascaoperasi; lakukan evaluasi OCT saat terjadi penurunan visus

7. Patofisiologi dan Mekanisme Terperinci

Fungsi Zonula Zinn dan Mekanisme Dekonsentrasi IOL

Zonula Zinn menarik ekuator kapsul lensa ke 360 derajat, memiliki dua fungsi: fiksasi posisi ke pusat sumbu visual dan pemeliharaan bentuk kapsul melalui traksi yang merata. Tergantung pada derajat dan luasnya robekan, fiksasi posisi, pemeliharaan bentuk, atau keduanya dapat hilang.

Mekanisme dekonsentrasi IOL berdasarkan penyebab adalah sebagai berikut:

• Dekonsentrasi/inklinasi: Disebabkan oleh ketidaktepatan dalam prosedur operasi seperti insersi ekstrakapsular, insersi asimetris, atau insersi yang tidak tepat saat penjahitan atau fiksasi sklera
• Dislokasi intrakapsular: Kondisi di mana IOL tenggelam ke posterior akibat progresi robekan zonula Zinn. Terkait dengan sindrom eksfoliasi, trauma, miopia tinggi, operasi sebelumnya, penyakit jaringan ikat, dll. ²⁾
• Dislokasi ekstrakapsular: Sering terjadi setelah komplikasi kapsul intraoperatif
• Jatuhnya IOL: Ketika dislokasi intrakapsular berlanjut hingga robekan total zonula Zinn, atau ketika IOL sepenuhnya terlepas dari kapsul pada dislokasi ekstrakapsular

Kelemahan Zonula Zinn pada Sindrom Eksfoliasi

Pada sindrom eksfoliasi, material eksfoliasi terdeposit di dalam mata, yang dapat menyebabkan kelemahan zonula Zinn dan midriasis yang buruk, sehingga memengaruhi perencanaan operasi katarak dan fiksasi IOL ²⁾.

Dislokasi Lanjut Akibat Kontraksi Kapsul Anterior

Setelah kapsuloreksis anterior kontinu (CCC), sel epitel lensa di tepi kapsuloreksis berproliferasi dan bermetamorfosis menjadi miofibroblas. Ketika gaya kontraksi sentripetal yang dihasilkan sel-sel ini melebihi gaya traksi sentrifugal zonula Zinn, kontraksi kapsul anterior (kapsulofimosis) berlanjut. Peningkatan berat IOL dan kapsul akibat katarak sekunder semakin meningkatkan stres pada zonula Zinn.

Karakteristik Refraksi IOL dengan Fiksasi Sklera atau Penjahitan

Hasil refraksi setelah fiksasi sklera dipengaruhi oleh posisi efektif IOL, tilt, dan desentrasi. Studi yang mengevaluasi glued IOL selama 5 tahun menilai tilt IOL, tetapi bukan studi yang menunjukkan akurasi prediksi refraksi metode Yamane¹⁰⁾. Prediktabilitas refraksi setiap teknik bedah harus dijelaskan berdasarkan studi yang sesuai dengan mata dan metode fiksasi yang digunakan.

Indikasi penjahitan pada ruptur kapsul posterior

Jika terjadi ruptur kapsul posterior intraoperatif yang tidak memungkinkan fiksasi stabil di dalam kantung atau sulkus siliaris, maka berdasarkan dukungan kapsul yang tersisa, pertimbangkan IOL bilik anterior, fiksasi iris, penjahitan sklera, atau fiksasi intrascleral²⁾.

8. Penelitian terkini dan prospek masa depan

Untuk pasien: Harap baca ini

Konten berikut masih dalam tahap penelitian atau laporan klinis dan bukan merupakan pengobatan standar yang tersedia di rumah sakit umum. Ini adalah informasi referensi bagi para profesional mengenai perkembangan medis di masa depan.

Aplikasi lensa yang dapat disesuaikan dengan cahaya (LAL) pada fiksasi sklera

Setelah fiksasi sklera, kesalahan refraksi dapat terjadi karena posisi efektif IOL. Light Adjustable Lens (LAL) adalah IOL yang dayanya dapat disesuaikan dengan iradiasi UV pascaoperasi.

Ma dkk. (2023) melaporkan kasus seorang wanita berusia 53 tahun dengan subluksasi lensa bilateral spontan yang menjalani fiksasi haptic intrascleral (ISHF) berbasis trokar LAL di luar indikasi⁷⁾. Penyesuaian daya dilakukan pascaoperasi dengan target micro-monovision, dan mencapai visus tanpa koreksi 20/20 pada kedua mata. Ini adalah kasus tunggal yang menunjukkan potensi untuk mengurangi kesalahan refraksi setelah fiksasi sklera; penelitian tambahan diperlukan untuk memastikan efektivitas dan keamanan.

Penyederhanaan teknik dengan modifikasi berbasis trokar

Bever dkk. (2021) melaporkan modifikasi di mana IOL sengaja dijatuhkan ke retina, kemudian ujung haptic langsung dipegang dengan pinset 27-gauge dan ditarik keluar sklera⁸⁾. Manuver ini tidak memerlukan operasi pada bidang iris dan merupakan teknik yang aman dan efisien bagi ahli bedah yang terampil dalam bedah vitreoretina. Keempat kasus menunjukkan stabilitas IOL dan sentrasi yang baik.

Refiksasi IOL multifokal dengan metode cable tie

Eom dkk. (2022) melaporkan fiksasi intrascleral 4-flange untuk IOL multifokal subluksasi dengan haptic C-loop dan double C-loop menggunakan metode cable tie dengan polypropylene 6-0. ⁹⁾Dengan membentuk loop jahitan seperti kabel tie, fiksasi yang aman pada sambungan optik-haptic dapat dicapai, dan pada kedua kasus, sentrasi IOL yang baik serta ketajaman penglihatan jauh dan dekat diperoleh.

Fiksasi intrascleral 4-flange

Canabrava (2020) melaporkan metode fiksasi intrascleral 4-titik tanpa flap sclera, ligasi, atau lem, dengan membakar keempat ujung monofilamen polypropylene 5-0 untuk membentuk flange. ¹¹⁾

---

9. Referensi

1. Yamane S, Sato S, Maruyama-Inoue M, Kadonosono K. Flanged intrascleral intraocular lens fixation with double-needle technique. Ophthalmology. 2017;124:1136-1142. doi:10.1016/j.ophtha.2017.03.036.
2. Miller KM, Oetting TA, Tweeten JP, Carter K, Lee BS, Lin S, et al. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126. doi:10.1016/j.ophtha.2021.10.006. PMID:34780842.
3. Li X, Ni S, Li S, Zheng Q, Wu J, Liang G, et al. Comparison of Three Intraocular Lens Implantation Procedures for Aphakic Eyes With Insufficient Capsular Support: A Network Meta-analysis. American journal of ophthalmology. 2018;192:10-19. doi:10.1016/j.ajo.2018.04.023. PMID:29750951.
4. John T, Tighe S, Hashem O, Sheha H. New use of 8-0 polypropylene suture for four-point scleral fixation of secondary intraocular lenses. Journal of cataract and refractive surgery. 2018;44(12):1421-1425. doi:10.1016/j.jcrs.2018.08.008. PMID:30314754.
5. Yamane S, Ito A. Flanged fixation: Yamane technique and its application. Current opinion in ophthalmology. 2021;32(1):19-24. doi:10.1097/ICU.0000000000000720. PMID:33196545.
6. Mano Y, Mizobuchi K, Watanabe T, Watanabe A, Nakano T. Minimally invasive surgery for intraocular lens removal and intrascleral intraocular lens fixation with trabeculectomy in a patient with dislocated intraocular lens and elevated intraocular pressure. Case Rep Ophthalmol. 2021;12:538-542. PMID: 34248588. PMCID: PMC8255743. doi:10.1159/000511593.
7. Chu Jian Ma, Craig C. Schallhorn, Jay M. Stewart, Julie M. Schallhorn. Modified intrascleral haptic fixation of the light adjustable lens in a case of spontaneous adult-onset bilateral lens subluxation. American Journal of Ophthalmology Case Reports. 2023;31:101864. doi:10.1016/j.ajoc.2023.101864.
8. Bever GJ, Liu Y, Stewart JM. Modified technique for trocar-based sutureless scleral fixation of intraocular lenses: A new approach to haptic externalization. American journal of ophthalmology case reports. 2021;23:101145. doi:10.1016/j.ajoc.2021.101145. PMID:34195478; PMCID:PMC8233194.
9. Eom Y, Lee YJ, Park SY, Choi Y, Kim JW, Kim SJ, et al. Cable tie technique for securing scleral fixation suture to intraocular lens. American journal of ophthalmology case reports. 2022;27:101646. doi:10.1016/j.ajoc.2022.101646. PMID:35813586; PMCID:PMC9263869.
10. Kumar DA, Agarwal A, Agarwal A, Chandrasekar R, Priyanka V. Long-term assessment of tilt of glued intraocular lenses: an optical coherence tomography analysis 5 years after surgery. Ophthalmology. 2015;122(1):48-55. doi:10.1016/j.ophtha.2014.07.032. PMID:25200402.
11. Canabrava S, Canêdo Domingos Lima AC, Ribeiro G. Four-Flanged Intrascleral Intraocular Lens Fixation Technique: No Flaps, No Knots, No Glue. Cornea. 2020;39(4):527-528. doi:10.1097/ICO.0000000000002185. PMID:31658168.
12. Buckley EG. Hanging by a thread: the long-term efficacy and safety of transscleral sutured intraocular lenses in children (an American Ophthalmological Society thesis). Trans Am Ophthalmol Soc. 2007;105:294-311. PMID:18427618; PMCID:PMC2258120.