IOL脱位的表现
缝线固定术·巩膜内固定术（IOL巩膜固定术）
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 什么是缝线固定术和巩膜内固定术？
Section titled “1. 什么是缝线固定术和巩膜内固定术？”缝合术和巩膜内固定术是在眼内重新固定失去囊袋支撑的人工晶状体（IOL）的手术方式的总称。适用于后囊破裂、Zinn小带断裂、IOL脱位、IOL坠落、无晶状体眼等无法获得囊袋支撑的情况。对于Zinn小带断裂的病例，从长期预后考虑，以缝合术完成手术最为理想，目前已确立了通过小切口缝合7.0 mm IOL的技术。
缝合术（scleral suture fixation） 是指将不可吸收缝线结扎在IOL的襻上，通过睫状沟固定于巩膜的手术方式。可采用ab interno法（眼内法）或ab externo法（眼外法）进行。
巩膜内固定术（intrascleral haptic fixation） 是指不使用任何缝线或粘合剂，将IOL的襻穿过用30G针制作的巩膜隧道，并通过烧灼形成的法兰（球状膨大部）进行固定的手术方式。2017年Yamane等人报告的双针法（Yamane法）已成为代表性术式。1)
另外，本文与涵盖IOL脱位整体病理和诊断的“人工晶状体脱位”以及涵盖二次IOL植入整体术式的“二次IOL植入术”不同，专注于缝合术和巩膜内固定术的技术、适应症和术式选择。
- IOL脱位：因Zinn小带断裂导致的IOL偏位或坠落
- 无晶状体眼：初次手术并发症或外伤导致囊膜支撑缺失
- 囊膜支撑不全：晶状体囊部分破损的眼
- 后囊膜破裂：无法进行囊袋内植入时
- IOL更换：因现有IOL混浊或屈光误差需更换
| 适应情况 | 对应手术 |
|---|---|
| IOL轻度偏位（仅位置修正） | IOL复位术 |
| IOL脱位/囊袋支撑丧失 | 缝线固定术或巩膜内固定术 |
| IOL掉落（玻璃体腔内） | 玻璃体切除+缝线固定术或巩膜内固定术 |
| Zinn小带断裂 + 同时进行PEA | 临时使用CTR → 缝合术 |
| 后囊膜破裂（无法囊袋内植入） | 缝合术（由熟练医生操作） |
Q
缝合术和巩膜内固定术有什么区别？
2. 主要症状和临床所见
Section titled “2. 主要症状和临床所见”IOL脱位或掉落的自觉症状如下。
- 视力下降和屈光变化：由于IOL偏心或倾斜导致的屈光异常，或光学部偏离瞳孔区所致。
- 单眼复视和眩光：由于IOL边缘暴露在瞳孔区引起
- 视物晃动：体位改变时IOL移动，导致视觉变化
- 视野缺损感：IOL脱位或掉落时，光学部移出视野所致
- 严重远视：当IOL掉入玻璃体腔时，出现类似无晶状体眼的高度远视
- 眼疲劳：与屈光不正和不等像视相关
诊断可通过散瞳并确认以下四项轻松完成。
对于脱位或掉落，需要更换手术，因此务必在手术显微镜下仰卧位确认。在裂隙灯下坐位评估时，即使IOL看似在瞳孔区，仰卧位时也常向后倾斜或下沉。IOL脱位至前房可导致角膜内皮损伤和瞳孔阻滞性青光眼的风险，可能需要紧急处理。应使用裂隙灯显微镜详细评估襻的位置与囊袋收缩的关系。
Q
IOL脱位会出现哪些症状？
3. 原因与风险因素
Section titled “3. 原因与风险因素”IOL移位的原因因类型而异。偏心和倾斜通常由手术操作不当引起，如囊外植入或不对称植入。囊袋内脱位是由于Zinn小带断裂进展导致IOL向后下沉，其中剥脱综合征是Zinn小带退化的最常见原因，约占40%。囊袋外脱位常发生在术中囊膜并发症之后。IOL坠落发生在囊袋内脱位进展至Zinn小带完全断裂时，或囊袋外脱位时IOL完全脱离囊袋。
Zinn小带在360度方向上牵引晶状体囊赤道部，具有将晶状体固定于视轴中心和通过均匀牵引维持囊袋形态的双重作用。根据断裂的程度和范围，固定功能、形态维持功能或两者可能丧失。
眼部风险因素
全身及外部风险因素
4. 诊断、检查方法与术式选择
Section titled “4. 诊断、检查方法与术式选择”诊断基础是散瞳下裂隙灯显微镜检查，但确认脱位或坠落的确定诊断必须在手术显微镜下进行仰卧位评估。许多病例在坐位时晶状体看似位于瞳孔区正常位置，但仰卧位时后倾或下沉会显现出来。
术前诊断需要以下判断。
必须检查项目
Section titled “必须检查项目”| 检查方法 | 主要用途 |
|---|---|
| 裂隙灯显微镜（散瞳下） | 评估IOL位置和稳定性，确认襻的位置 |
| 手术显微镜（仰卧位） | 脱位或掉落的明确诊断 |
| B型超声 | 玻璃体腔内人工晶状体检测、后段状态确认 |
| 眼前节OCT / UBM | 虹膜后方人工晶状体评估、晶状体悬韧带状态确认、支撑部详细评估 |
| 角膜内皮显微镜 | 角膜内皮细胞密度（术前评估） |
| 角膜曲率和前房深度测量 | IOL度数计算和手术方式确定 |
| 眼底检查 | 排除视网膜并发症（如脱离） |
手术方式选择算法
Section titled “手术方式选择算法”- 囊袋支持存在 → 优先选择睫状沟固定（三片式IOL）
- 无囊膜支持、Zinn小带脆弱 → 缝线固定术或巩膜内固定术
- 有特应性体质/眼揉搓习惯 → 缝合术合适。巩膜内固定术不合适。
- PVDF多片式IOL → 将现有IOL直接在玻璃体腔内进行巩膜再固定也是一种选择
- 需要同时进行青光眼手术 → 考虑结膜和巩膜操作的干扰，单独选择手术方式。有同时进行巩膜内固定术和小梁切除术的病例报告6)
- 虹膜/巩膜状态不良或反复脱位 → 考虑更换为ACIOL
术式选择的判断依据
Section titled “术式选择的判断依据”| 评估项目 | 缝合法 | Yamane法 |
|---|---|---|
| 学习曲线 | 已确立 | 需要时间掌握 |
| 手术时间参考 | 20～30分钟 | 15～20分钟 |
| 缝线断裂或脱落风险 | 有 | 无 |
| 眼内感染风险 | 相对较高 | 低 |
| 长期结果 | 超过30年的积累 | 数据积累中 |
Q
哪些检查可以判断是否需要手术？
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”5-1. 治疗方针概述
Section titled “5-1. 治疗方针概述”脱位或掉落的IOL的处理根据偏位程度和状态有很大不同。
- 轻度偏位（瞳孔夹持、囊袋夹持、襻脱入前房、术后早期不对称固定等）→ IOL复位术。可通过侧切口用钩或铲进行位置调整。
- 脱位/掉落 → 原则上，取出IOL后，植入新的缝线固定型IOL或适合巩膜内固定的IOL。
- 掉落IOL → 全玻璃体切除后，用玻璃体手术镊拾取并取出。取出后的缝线固定或巩膜内固定与常规相同。
- PVDF材质多片式IOL → 由于支撑部不易折断，可在玻璃体腔内直接进行巩膜再固定。
5-2. 脱位IOL的取出技术
Section titled “5-2. 脱位IOL的取出技术”首先将IOL提至瞳孔上方，然后制作适当宽度的切口并取出。
- 可折叠IOL：可在前房内切断，通过3~4 mm宽的小切口取出。
- PMMA IOL：需要制作与光学部大小匹配的约6.5 mm切口。
- 脱位IOL：可使用液体全氟碳（LPFC）将IOL浮至虹膜平面。
- 角膜内皮保护：在IOL移动和取出时，应填充眼用粘弹剂（OVD）。
5-3. 缝线固定术（经巩膜缝线固定）
Section titled “5-3. 缝线固定术（经巩膜缝线固定）”原理：采用ab interno或ab externo方法，将不可吸收缝线结扎在IOL襻上，并通过睫状沟固定于巩膜。标准为两点固定。
采用Cow-hitch法的具体操作步骤：
- 在12点钟方向的角巩膜缘制作巩膜瓣
- 用带9-0聚丙烯缝线的长针穿刺睫状沟
- 从6点钟方向用30号迎针穿刺
- 连接长针和迎针以穿过缝线
- 用Cow-hitch结将缝线结扎在IOL襻上
- 将襻插入预定睫状沟位置
- 在巩膜瓣下缝合固定于巩膜
Haptic外置法：将IOL支撑部插入25G针头，从侧切口引导至眼外，打Cow-hitch结后，用电灼使尖端膨大，再拉入巩膜隧道。
缝线的选择：
- 9-0或8-0聚丙烯（Prolene）缝线为标准。10-0聚丙烯缝线平均4~6.5年有断裂风险4)
- CV-8 Gore-Tex缝线具有高抗拉强度，有望降低长期断裂风险
考虑保留囊袋的情况：在Zinn小带脆弱但晶状体囊袋支撑尚存的情况下，可考虑保留囊袋的手术方式。虽然可能减少对玻璃体腔的侵袭，但需评估后囊破裂及远期稳定性，作为标准术式需个体化判断。
主要并发症：
- IOL再脱位（缝线断裂导致的晚期脱位）
- IOL倾斜（tilt）和偏心（decentration）
- 眼内出血
- 视网膜脱离
- 缝线结扎处暴露、侵蚀或断裂5)
- 青光眼
- 缝线术后瞳孔夹持（因光学部位于虹膜正后方且未被囊袋覆盖，易反复发生）
5-4. 巩膜内固定术（Yamane法 / flanged intrascleral fixation）
Section titled “5-4. 巩膜内固定术（Yamane法 / flanged intrascleral fixation）”
Higashijima F, et al. Medicine (Baltimore). 2025;104:e43030. Figure 1. PMCID: PMC12187320. License: CC BY 4.0.
从术前IOL鼻下方偏位（A）到30G针插入（D/E）、三片式IOL推注器插入（F/G）、双针法形成法兰并巩膜固定（H–J）的12面板术中过程。对应本文“5-4. 巩膜内固定术（Yamane法）”中描述的Yamane双针法连续步骤。
原理：用30G薄壁针制作巩膜隧道，将三片式IOL的襻插入针腔并拉出巩膜外，然后烧灼襻尖端形成法兰（球形膨大部）。法兰锁定在巩膜隧道内从而固定IOL。不使用任何缝线或粘合剂。1)
Yamane双针法的具体操作步骤：
- 在角膜缘后2 mm处，用30G薄壁针在180度对称的两个位置穿刺。
- 将IOL的襻分别插入每根针的针腔内。
- 将针连同襻一起从巩膜外拉出。
- 用低温电灼在襻尖端形成法兰（球状膨大部）。
- 将法兰拉回巩膜隧道内并埋入固定。
推荐IOL：采用PVDF（聚偏二氟乙烯）襻的三片式IOL耐久性优异。常用CT Lucia 602P、NX-70等。
优点：
- 无需制作巩膜瓣，微创
- 无因缝线断裂导致晚期脱位的风险
- 可预期早期视力恢复
- 同时进行青光眼手术时，为避免结膜和巩膜操作的干扰，应个体化选择手术方式6)
主要并发症：
重要注意事项：对于有特应性皮炎且习惯揉眼的患者，巩膜内固定术不适用，应选择缝线固定术。
5-5. 术式比较表
Section titled “5-5. 术式比较表”
Higashijima F, et al. Medicine (Baltimore). 2025;104:e43030. Figure 2. PMCID: PMC12187320. License: CC BY 4.0.
巩膜内固定术后3个月的眼前段照片（A：普通照明，B：裂隙灯光切面）和眼前段OCT（C）。IOL倾斜5.0度、偏心0.06 mm，显示良好的中心固定。对应本文“5-5. 术式比较表”部分讨论的巩膜内固定术后屈光预测性和倾斜评估。
| 项目 | 缝线固定术（经巩膜缝线固定） | 巩膜内固定术（Yamane法） |
|---|---|---|
| 固定原理 | 用缝线将襻固定于巩膜 | 将襻法兰嵌入巩膜隧道 |
| 缝线 | 需要（如9-0/8-0聚丙烯缝线） | 不需要 |
| 巩膜瓣 | 需要 | 不需要 |
| 适用IOL | 多种类型兼容（包括PMMA） | 三片式IOL（推荐PVDF襻） |
| 晚期破裂风险 | 有（平均4~6.5年报告破裂4)） | 无 |
| 触觉侵蚀风险 | 低 | 有 |
| 手术复杂程度 | 较高 | 高（需熟练） |
| 对眼叩打癖的适用性 | 适用 | 不适用 |
| 同时进行青光眼手术 | 个别判断 | 个别判断6) |
| 屈光预测性（±0.5 D以内） | 约50% | 约50% |
三种方法（虹膜固定、经巩膜缝线固定、巩膜内固定）的网络荟萃分析证实，其有效性相当。3) AAO PPP也并列推荐这三种方法（I+, Good, Strong）。2)
5-6. Zinn小带断裂时的缝合要点
Section titled “5-6. Zinn小带断裂时的缝合要点”若术中发现Zinn小带断裂，按以下步骤处理。
- 临时使用CTR（晶状体囊袋张力环）进行PEA（超声乳化白内障吸除术）
- PEA结束后，通过小切口取出CTR和晶状体囊袋
- 先进行前部玻璃体切除术，再进行缝合术
- 所有步骤均可通过一个3.0 mm的角巩膜切口和两个2.0 mm的角膜穿刺口完成
需要注意的是，晶状体囊袋缝合环（缝合型CTR）的长期预后存在不确定因素，通常不推荐使用。
缝合术（经巩膜缝线固定术）
巩膜内固定术（Yamane法）
Q
缝线固定术和巩膜内固定术哪个更好？
A
网络荟萃分析显示，虹膜固定、经巩膜缝线固定和巩膜内固定三种方法疗效相当。3)术式的选择取决于患者背景、术者熟练程度以及所用IOL。对于有特应性皮炎和揉眼习惯的患者，缝线固定术更安全。需要同时进行青光眼手术时，巩膜内固定术更有利。无论哪种术式，屈光预测性均不如囊袋内固定（±0.5 D以内：约72%），约为50%，因此需考虑术后屈光误差。
Q
手术后日常生活中需要注意什么？
6. 预后与长期病程
Section titled “6. 预后与长期病程”无论是缝线固定术还是巩膜内固定术，术后3个月时最佳矫正视力达到0.6以上的病例约占60-80%。屈光预测性在±0.5 D以内的达成率约为50%，低于囊袋内固定（约72%），这一点需要在术前充分说明。
主要并发症的发生频率
Section titled “主要并发症的发生频率”| 并发症 | 缝合法 | Yamane法 | 特殊事项 |
|---|---|---|---|
| 缝线断裂或脱落 | 5～15% | 0% | 缝线固定法的主要晚期并发症 |
| 眼内炎 | 0.1～0.2% | <0.1% | Yamane法发生率较低 |
| IOL脱位/偏位 | 5~10% | 2~5% | 视轴偏移 |
| IOL倾斜/偏心 | 有 | 有10) | 屈光误差的原因 |
| 屈光误差 | 可变 | 可变 | IOL度数计算很重要 |
| 前房变浅 | 罕见 | 罕见 | 严重情况罕见 |
| 瞳孔夹持 | 有 | 有 | 因为光学部位于虹膜正后方 |
长期随访要点
Section titled “长期随访要点”- 缝线固定术需长期定期随访，以应对因缝线老化导致的晚期IOL再脱位。
- 在Yamane法中，需确认襻的结膜穿透/侵蚀以及IOL倾斜/偏心的随时间变化。
- 囊样黄斑水肿（CME）可能在术后数月发生，视力下降时应进行OCT评估。
7. 病理生理学与详细发病机制
Section titled “7. 病理生理学与详细发病机制”Zinn小带的功能与IOL偏位的机制
Section titled “Zinn小带的功能与IOL偏位的机制”Zinn小带从360度方向牵拉晶状体囊赤道部，承担将位置固定于视轴中心和通过均匀牵拉维持囊形状的双重作用。根据断裂的程度和范围，位置固定、形状维持或两者均丧失。
IOL偏位的病因机制如下：
- 偏心/倾斜：由于囊外植入、不对称植入、缝合或巩膜固定时植入不当等手术操作失误所致
- 囊袋内脱位：Zinn小带断裂进展导致IOL向后下沉的状态。剥脱综合征约占40%，其次是玻璃体手术后、高度近视、特应性眼叩打癖
- 囊袋外脱位：常发生于术中囊袋并发症之后
- IOL坠落：囊袋内脱位进展导致Zinn小带完全断裂时，或囊袋外脱位导致IOL完全脱离囊袋时
剥脱综合征中的Zinn小带脆弱
Section titled “剥脱综合征中的Zinn小带脆弱”剥脱综合征中，虹膜、晶状体表面、房角、睫状体表面有剥脱物质沉积。这些物质直接积聚在Zinn小带纤维上，随着年龄增长纤维脆弱化进展。白内障手术中常伴有散瞳不良，增加手术难度。
前囊收缩导致的晚期脱位
Section titled “前囊收缩导致的晚期脱位”连续环形撕囊（CCC）后，前囊切口边缘的晶状体上皮细胞增殖并转化为肌成纤维细胞。当这些细胞产生的向心性收缩力超过睫状小带的离心性牵引力时，前囊收缩（囊膜皱缩）会进展。后发性白内障导致的IOL和囊袋重量增加进一步增加了睫状小带的应力。
缝线固定和巩膜内固定IOL的屈光特性
Section titled “缝线固定和巩膜内固定IOL的屈光特性”缝线固定或巩膜内固定后的IOL相比囊袋内固定更倾向于前移，导致屈光预测性降低。±0.5 D以内的达标率在囊袋内固定约为72%，而巩膜固定仅为约50%。10) 这一点是术前应向患者充分说明的重要事项。
后囊破裂时的缝线固定适应症
Section titled “后囊破裂时的缝线固定适应症”术中后囊破裂导致无法囊袋内植入时，IOL缝线固定术是适应症。该操作复杂且并发症发生率高，建议由经验丰富的手术医生执行。
8. 最新研究与未来展望
Section titled “8. 最新研究与未来展望”光调节型人工晶体（LAL）在巩膜固定中的应用
Section titled “光调节型人工晶体（LAL）在巩膜固定中的应用”缝合术或巩膜内固定术后最大的挑战是屈光预测性差（±0.5 D以内的达标率：约50%10)）。光调节型人工晶体（Light Adjustable Lens; LAL）是一种术后可通过紫外线照射调整度数的IOL。
Ma等人（2023）对一名53岁自发性双侧晶状体半脱位女性实施了基于套管的ISHF（巩膜内襻固定）植入LAL。7)术后以微小单视为目标进行度数调整，双眼裸眼视力均达到20/20。LAL在巩膜固定中的应用被认为是一种可能克服巩膜固定术最大弱点——屈光预测误差的方法。
基于套管针改良法的操作简化
Section titled “基于套管针改良法的操作简化”Bever等人（2021）报告了一种改良方法，将IOL有意地掉落到视网膜上，然后用27G镊子直接夹住襻尖端并将其从巩膜外拉出。8)该方法无需在虹膜平面进行操作，对于熟练掌握玻璃体视网膜手术的术者来说安全且高效。所有4例病例均实现了IOL稳定和良好的中心固定。
使用扎带法重新固定多焦点IOL
Section titled “使用扎带法重新固定多焦点IOL”Eom等人（2022）报告了使用6-0聚丙烯缝线扎带法，对C形襻和双C形襻的半脱位多焦点IOL进行四点巩膜内固定。9)通过将缝线形成类似扎带的环，可以牢固地固定在光学部-襻连接处，两例病例均获得了良好的IOL中心固定以及远、近视力。
四点巩膜内固定
Section titled “四点巩膜内固定”Canabrava（2020）报告了一种不使用巩膜瓣、缝线或粘合剂的四点巩膜内固定方法。11)通过襻的四点固定，有望减少倾斜。
9. 参考文献
Section titled “9. 参考文献”- Yamane S, Sato S, Maruyama-Inoue M, Kadonosono K. Flanged intrascleral intraocular lens fixation with double-needle technique. Ophthalmology. 2017;124:1136-1142.
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- Yamane S, Ito A. Flanged fixation: Yamane technique and its application. Curr Opin Ophthalmol. 2021;32:19-24.
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- Bever GJ, Liu Y, Stewart JM. Modified technique for trocar-based sutureless scleral fixation of intraocular lenses: a new approach to haptic externalization. Am J Ophthalmol Case Rep. 2021;23:101145.
- Eom Y, Lee YJ, Park SY, et al. Cable tie technique for securing scleral fixation suture to intraocular lens. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;27:101646.
- Kumar DA, Agarwal A, Chandrasekar R, Priyanka V. Long-term assessment of tilt of glued intraocular lenses: An optical coherence tomography analysis 5 years after surgery. Ophthalmology. 2015;122:48-55.
- Canabrava S, Canedo Domingos Lima AC, Ribeiro G. Four-flanged intrascleral intraocular lens fixation technique: No flaps, no knots, no glue. Cornea. 2020;39:527-528.