جراحی بخیه و فیکساسیون داخل اسکلرا (Scleral Fixation of IOL)

بخیه زدن و تثبیت داخل صلبیه اصطلاحی کلی برای روش‌های جراحی است که برای تثبیت و قرار دادن مجدد IOL در موارد فقدان حمایت کپسولی و توانبخشی بینایی در چشم‌های بدون لنز استفاده می‌شود.
در روش بخیه زدن، IOL با نخ بخیه غیرقابل جذب به صلبیه تثبیت می‌شود، در حالی که در تثبیت داخل صلبیه (روش یامانه) از نخ بخیه استفاده نشده و هپتیک در تونل صلبیه تثبیت می‌شود¹⁾²⁾.
ضعف رباط زین ناشی از سندرم لایه‌برداری و موارد مشابه، علت مهم دررفتگی داخل کپسولی IOL است²⁾.
قبل از جراحی، معاینه با لامپ شکاف تحت میدریاز انجام شده و در صورت نیاز، سونوگرافی و تصویربرداری بخش قدامی چشم اضافه می‌شود²⁾.
در متاآنالیز شبکه‌ای، نتایج بینایی در روش‌های تثبیت عنبیه، بخیه ترانس‌صلبیه و تثبیت داخل صلبیه تقریباً مشابه بود، اما پروفایل عوارض متفاوت بود³⁾.
در روش بخیه زدن باید به پارگی نخ بخیه، دررفتگی دیررس و نمایان شدن نخ بخیه توجه کرد³⁾⁴⁾.
روش یامانه (گزارش شده در سال ۲۰۱۷) از نخ بخیه، چسب و فلپ صلبیه استفاده نمی‌کند، اما نیاز به مهارت در سوزن زدن دقیق و دستکاری هپتیک دارد¹⁾⁵⁾.
روش جراحی بر اساس حمایت کپسولی، وضعیت عنبیه و صلبیه، IOL قابل استفاده، بیماری‌های همراه و تجربه جراح به صورت فردی انتخاب می‌شود²⁾³⁾.

1. بخیهزنی و تثبیت داخل صلبیه چیست؟

بخیهزنی و تثبیت داخل صلبیه اصطلاحی کلی برای روشهای جراحی تثبیت مجدد لنز داخل چشمی (IOL) در داخل چشم است که در مواردی که پشتیبانی کپسول از دست رفته است، مانند پارگی کپسول خلفی، پارگی زونولهای Zinn، دررفتگی IOL، افتادن IOL، و آفاکی، بررسی میشود²⁾. بسته به پشتیبانی باقیمانده کپسول و وضعیت بافتهای داخل چشمی، از بین گزینههای جااندازی IOL، تعویض IOL، تثبیت عنبیهای، بخیهزنی صلبیه، و تثبیت داخل صلبیه انتخاب میشود.

بخیهزنی صلبیه (scleral suture fixation) روشی است که در آن نخ بخیه غیرقابل جذب به هپتیک IOL گره زده شده و از طریق شیار مژگانی به صلبیه تثبیت میشود. این روش به روش ab interno (از داخل چشم) یا ab externo (از خارج چشم) انجام میشود.

تثبیت داخل صلبیه (intrascleral haptic fixation) گروهی از روشهاست که در آنها هپتیک IOL در داخل صلبیه تثبیت میشود. روش شاخص آن، روش Yamane، بدون استفاده از نخ بخیه، چسب، یا فلپ صلبیه، هپتیک را از طریق تونل صلبیهای که با سوزن ۳۰ گیج ایجاد شده عبور داده و با فلانج (برآمدگی کروی) که با سوزاندن ایجاد شده، قفل میکند¹⁾.

توجه داشته باشید که این مقاله، برخلاف مقالههای «دررفتگی لنز داخل چشمی» که به تصویر کلی پاتوفیزیولوژی و تشخیص دررفتگی IOL میپردازد و «جراحی کاشت ثانویه IOL» که به روشهای کلی کاشت ثانویه IOL میپردازد، بر تکنیکها، اندیکاسیونها، و انتخاب روش بخیهزنی و تثبیت داخل صلبیه متمرکز است.

اندیکاسیونهای اصلی

دررفتگی IOL: جابهجایی یا افتادن IOL به دلیل پارگی زونولهای Zinn
آفاکی: عدم وجود پشتیبانی کپسول به دلیل عوارض جراحی اولیه یا تروما
نارسایی پشتیبانی کپسول: چشمهایی که کپسول عدسی به طور جزئی آسیب دیده است
پارگی کپسول خلفی: مواردی که کاشت داخل کپسولی امکانپذیر نیست. در صورت همراهی با خروج ویتره، خطر ادم ماکولا سیستوئید، دکولمان شبکیه و اندوفتالمیت افزایش یافته و پیش‌آگهی بینایی نیز می‌تواند کاهش یابد؛ بنابراین، باید میزان حمایت کپسول باقی‌مانده و درجه خروج ویتره ارزیابی شده و ویترکتومی قدامی و روش تثبیت ثانویه مناسب انتخاب شود
تعویض IOL: جایگزینی IOL موجود به دلیل کدورت یا خطای انکساری

وضعیت اندیکاسیون	جراحی مربوطه
دررفتگی خفیف IOL (فقط اصلاح موقعیت)	جااندازی IOL
دررفتگی IOL · از دست رفتن پشتیبانی کپسول	جراحی بخیه یا تثبیت داخل صلبیه
افتادن IOL (درون زجاجیه)	ویترکتومی + جراحی بخیه یا تثبیت داخل صلبیه
پارگی زونول Zinn + انجام همزمان PEA	بر اساس پشتیبانی باقی‌مانده کپسول، استفاده از دستگاه پشتیبان کپسول یا تثبیت ثانویه بررسی شود
پارگی کپسول خلفی (عدم امکان قرارگیری خارج کپسولی)	تثبیت عنبیه، بخیه صلبیه، تثبیت داخل صلبیه و … به صورت جداگانه انتخاب شوند

Q تفاوت بین جراحی بخیه و تثبیت داخل صلبیه چیست؟

جراحی بخیه روشی است که در آن هپتیک IOL با نخ بخیه غیرقابل جذب به صلبیه ثابت می‌شود؛ تعداد نقاط بخیه و وجود یا عدم وجود فلپ صلبیه بسته به تکنیک متفاوت است. در تثبیت داخل صلبیه (روش Yamane)، هپتیک از طریق تونل صلبیه ایجاد شده با سوزن ۳۰ گیج وارد شده و نوک آن با سوزاندن فلنج می‌شود تا ثابت گردد¹⁾. در متاآنالیز شبکه‌ای، نتایج بینایی تقریباً مشابه بود، اما در نوع و فراوانی عوارض تفاوت وجود داشت و انتخاب بر اساس زمینه بیمار و تجربه جراح انجام می‌شود³⁾.

جراحی کاشت ثانویه IOL

دررفتگی لنز داخل چشمی

2. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

علائم ذهنی

علائم ذهنی اصلی دررفتگی و افتادن IOL به شرح زیر است.

کاهش بینایی و تغییرات عیوب انکساری: ناشی از عیوب انکساری به دلیل جابه‌جایی یا کج شدن IOL، یا خروج بخش اپتیک از ناحیه مردمک
دوبینی یک چشمی و خیرگی: ناشی از قرار گرفتن لبه IOL در ناحیه مردمک
اسیلوپسی (حرکت ظاهری تصویر): IOL با تغییر وضعیت بدن حرکت کرده و دید تغییر می‌کند
احساس نقص میدان بینایی: ناشی از حرکت بخش اپتیک به خارج از میدان دید در هنگام دررفتگی یا افتادن IOL
دوربینی شدید: در صورت افتادن به داخل حفره زجاجیه، دوربینی شدید مشابه چشم بدون عدسی ایجاد می‌شود
آستنوپی (خستگی چشم): همراه با خطای انکساری و آنیزایکونیا

یافته‌های بالینی

تشخیص با گشاد کردن مردمک و بررسی چهار مورد زیر به راحتی انجام می‌شود:

موقعیت بخش اپتیک و بخش نگهدارنده IOL
وضعیت زونول‌های Zinn (رباط‌های دارچینی)
وضعیت کپسول عدسی
وجود لرزش IOL (اسیلوپسی)

یافته‌های دررفتگی IOL

جابه‌جایی IOL: در زیر مردمک گشاد شده، هپتیک IOL در ناحیه مردمک دیده می‌شود.

لرزش عنبیه: نشان‌دهنده شل شدن زونول‌های Zinn است.

جابجایی افقی اتاق قدامی: IOL به سمت بینی یا گیجگاهی متمایل می‌شود.

لرزش IOL: با حرکات چشم، لرزش (oscillation) ایجاد می‌شود.

دررفتگی یا افتادن IOL با استفاده از لامپ اسلیت تحت میدریاز از نظر موقعیت، لرزش، هپتیک و حمایت کپسولی ارزیابی می‌شود. در صورت عدم دید کافی فوندوس یا شک به افتادن در حفره زجاجیه، سونوگرافی B-mode و غیره اضافه می‌شود²⁾. دررفتگی IOL به داخل اتاق قدامی ممکن است با آسیب اندوتلیوم قرنیه یا گلوکوم بلوک مردمک همراه باشد و بر اساس علائم و یافته‌ها، مداخله زودهنگام بررسی می‌شود.

Q در صورت دررفتگی IOL چه علائمی بروز می‌کند؟

شایع‌ترین علامت کاهش بینایی است. هنگامی که IOL جابجا می‌شود، بخش اپتیک لنز از مردمک خارج شده و عیب انکساری ایجاد می‌شود. علاوه بر این، دوبینی تک چشمی (قرار گرفتن لبه IOL در ناحیه مردمک)، گِلِیر (خیرگی)، و نوسان بینایی با تغییر وضعیت ممکن است ظاهر شود. در صورت افتادن در حفره زجاجیه، دوربینی شدید مشابه چشم بدون لنز ایجاد می‌شود. دررفتگی به داخل اتاق قدامی می‌تواند یک مورد اورژانسی همراه با درد چشم و افزایش فشار داخل چشم باشد.

3. علل و عوامل خطر

علل جابجایی IOL بسته به نوع جابجایی متفاوت است. اکسنتز و تیلت معمولاً به دلیل قرارگیری خارج کپسولی یا قرارگیری نامتقارن ایجاد می‌شوند. دررفتگی داخل کپسولی به دلیل پیشرفت پارگی زونول‌های زین، IOL به سمت عقب فرو می‌رود و با سندرم پوسته‌ریزی (PXF)، تروما، نزدیک‌بینی شدید، جراحی قبلی، بیماری‌های بافت همبند و غیره مرتبط است²⁾. دررفتگی خارج کپسولی ممکن است پس از عوارض حین جراحی کپسول رخ دهد.

زونول‌های زین، ناحیه استوای کپسول عدسی را در 360 درجه کشیده و دو عملکرد تثبیت موقعیت در مرکز محور بینایی و حفظ شکل کپسول با کشش یکنواخت را بر عهده دارند. بسته به درجه و وسعت پارگی، تثبیت موقعیت، حفظ شکل، یا هر دو از بین می‌روند.

عوامل خطر چشمی

سندرم پوستهریزی (PXF): ضعف پیشرونده زونولهای زین ناشی از مواد پوستهریزی، شایع‌ترین علت دررفتگی دیررس داخل کپسولی است و طبق گزارش‌ها بیش از نصف موارد را شامل می‌شود²⁾. میانگین زمان از عمل جراحی کاتاراکت تا دررفتگی حدود ۷ تا ۸.۵ سال گزارش شده است.

پس از جراحی داخل چشمی: آسیب زونول‌های زین حین جراحی یا کاهش طولانی‌مدت حمایت کپسولی ممکن است در دررفتگی نقش داشته باشد²⁾.

نزدیک‌بینی شدید: ضعف کپسول و زونول‌های زین به دلیل افزایش طول محوری چشم و کاهش حمایت ناشی از مایع شدن زجاجیه.

انقباض کپسول قدامی (کپسولوفیموزیس): انقباض مرکزگرا به دلیل تکثیر سلول‌های اپیتلیال عدسی و متاپلازی میوفیبروبلاست پس از CCC. این امر کشش بیش از حد بر زونول‌های زین وارد کرده و یکی از علل دررفتگی دیررس است.

عوامل خطر سیستمیک و خارجی

بیماریهای بافت همبند مانند سندرم مارفان: با ضعف زونولهای زین یا جابجایی عدسی همراه است. در سندرم مارفان، جابجایی عدسی (ectopia lentis) در حدود ۶۰٪ موارد (بر اساس گزارش‌ها ۳۰ تا ۷۲٪) رخ می‌دهد و یک عامل سیستمیک شاخص برای ضعف زونولهای زین است²⁾.

سابقه تروما (ترومای بلانت): پارگی زونول‌های Zinn به دلیل تغییر شکل کره چشم.

سابقه عوارض حین عمل کپسول: سابقه پارگی کپسول خلفی یا پارگی کپسول قدامی در حین عمل، خطر دررفتگی تأخیری را افزایش می‌دهد.

4. تشخیص، روش‌های آزمایش و انتخاب روش جراحی

روش تشخیص

اساس تشخیص، معاینه با لامپ شکاف تحت میدریاز است. اگر موقعیت IOL با تغییر وضعیت بدن تغییر کند، ارزیابی در وضعیت خوابیده به پشت نیز برای برنامه‌ریزی قبل از عمل مفید است، اما تأیید با میکروسکوپ جراحی برای همه موارد ضروری نیست.

تشخیص قبل از عمل نیاز به موارد زیر دارد:

دررفتگی یا افتادگی (تشخیص میزان جابجایی IOL)
دررفتگی داخل کپسول یا خارج کپسول
نحوه بالا آوردن IOL روی عنبیه
میزان انجام ویترکتومی
انتخاب ابزار لازم برای خارج کردن و فیکس کردن

موارد اصلی آزمایش

روش آزمایش	کاربرد اصلی
لامپ شکاف (تحت میدریاز)	ارزیابی موقعیت و لرزش IOL، تأیید موقعیت هپتیک
مشاهده در وضعیت خوابیده به پشت	ارزیابی کمکی در صورت مشکوک بودن به تغییر موقعیت IOL به دلیل وضعیت بدن
سونوگرافی حالت B	تشخیص IOL در حفره زجاجیه، بررسی وضعیت بخش خلفی چشم
OCT بخش قدامی / UBM	ارزیابی IOL پشت عنبیه، بررسی وضعیت زونول‌های Zinn، ارزیابی دقیق بخش نگهدارنده
میکروسکوپ اسپکولار	تراکم سلول‌های اندوتلیال قرنیه (ارزیابی قبل از عمل)
اندازه‌گیری انحنای قرنیه و عمق اتاق قدامی	محاسبه قدرت IOL و تعیین روش جراحی
معاینه فوندوس	رد عوارض شبکیه (مانند جداشدگی)

الگوریتم انتخاب روش جراحی

با توجه به گزینه‌های تثبیت ثانویه IOL که در AAO PPP ذکر شده است، به صورت زیر به صورت جداگانه بررسی می‌شود²⁾.

حمایت کپسولی موجود → تثبیت در شیار مژگانی (IOL سه تکه) در اولویت. برای تثبیت داخل اسکلرا از IOL سه تکه استفاده می‌شود که می‌توان هپتیک آن را از لومن سوزن خارج کرده و فلنج پایدار در انتها تشکیل داد. هپتیک‌های پلی‌وینیلیدن فلوراید (PVDF) به دلیل انعطاف‌پذیری و بازگشت‌پذیری عالی برای تثبیت داخل اسکلرا مناسب دانسته می‌شوند، در حالی که هپتیک‌های PMMA یا پلی‌پروپیلن هنگام کار به راحتی خم یا شکسته می‌شوند. با این حال، حتی در IOLهای سه تکه PVDF نیز میکروفراکتور در محل اتصال اپتیک و هپتیک گزارش شده است، بنابراین باید با بررسی اطلاعات سازنده و سازگاری با روش جراحی انتخاب شوند
عدم پشتیبانی کپسول و ضعف زونول‌های Zinn → بخیه‌زنی یا تثبیت داخل صلبیه
مشکل در سطح چشم، عنبیه یا صلبیه → بررسی جداگانه محل تثبیت و روش جراحی
IOL موجود با روش تثبیت سازگار است → در صورت عدم آسیب یا تغییر شکل، تثبیت مجدد نیز گزینه است
نیاز به انجام همزمان جراحی گلوکوم → با توجه به تداخل دستکاری ملتحمه و صلبیه، روش جراحی به صورت جداگانه انتخاب می‌شود. گزارش مواردی از انجام همزمان تثبیت داخل صلبیه و ترابکولکتومی وجود دارد⁶⁾
وضعیت نامناسب عنبیه/صلبیه و دررفتگی مکرر → تعویض به ACIOL در نظر گرفته شود

معیارهای تصمیم‌گیری برای انتخاب روش جراحی

موارد ارزیابی	روش بخیه‌زنی	روش Yamane
منحنی یادگیری	تثبیت شده	نیاز به زمان برای تسلط
خطر پارگی نخ بخیه و دررفتگی	وجود دارد	ندارد
نتایج بلندمدت	تجربه بیش از ۳۰ سال	داده‌ها در حال جمع‌آوری

Q با چه آزمایش‌هایی نیاز به جراحی تعیین می‌شود؟

ابتدا با میکروسکوپ اسلیت لامپ پس از گشاد کردن مردمک، موقعیت IOL، لرزش آن و وضعیت زونول‌های زین ارزیابی می‌شود. در صورت مشکوک بودن به افتادن در حفره زجاجیه، سونوگرافی B-mode اضافه می‌شود و از OCT بخش قدامی یا UBM برای ارزیابی دقیق پشت عنبیه استفاده می‌شود. در صورت نگرانی از آسیب اندوتلیوم قرنیه، نتایج میکروسکوپ اسپکولار نیز در انتخاب روش جراحی مد نظر قرار می‌گیرد²⁾.

۵. روش‌های درمانی استاندارد

۵-۱. نمای کلی رویکرد درمانی

مدیریت IOL دررفته یا افتاده بسته به درجه و وضعیت جابجایی تفاوت زیادی دارد.

جابجایی خفیف (گرفتار شدن در مردمک، گرفتار شدن در کیسه، دررفتگی حلقه به داخل اتاق قدامی، فیکساسیون نامتقارن در اوایل پس از عمل و غیره) → جراحی جااندازی IOL. اصلاح موقعیت با قلاب یا اسپاتول از طریق پورت جانبی امکان‌پذیر است
دررفتگی یا افتادن → با توجه به شکل، جنس، آسیب IOL موجود و حمایت باقی‌مانده کیسه، جااندازی، تثبیت مجدد یا تعویض انتخاب می‌شود
IOL افتاده → پس از ویترکتومی کامل، با فورسپس ویترکتومی برداشته و خارج می‌شود. بخیه یا تثبیت داخل صلبیه پس از خروج مشابه روش معمول است
استفاده مجدد از IOL موجود → جنس، شکل، وجود آسیب و سازگاری با روش تثبیت بررسی شده و تثبیت مجدد یا تعویض به صورت جداگانه تصمیم‌گیری می‌شود

۵-۲. تکنیک خارج کردن IOL دررفته

ابتدا IOL تا بالای مردمک بالا آورده شده و سپس برشی با عرض مناسب ایجاد و IOL خارج می‌شود.

IOL تاشو: در اتاق قدامی برش داده شده و از طریق برش کوچک به عرض ۳ تا ۴ میلی‌متر خارج می‌شود
IOL PMMA: نیاز به برشی به اندازه حدود 6.5 میلی‌متر متناسب با بخش اپتیک دارد
IOL افتاده: روشی نیز وجود دارد که با استفاده از پرفلوئوروکربن مایع (LPFC) آن را تا سطح عنبیه بالا می‌آورند
محافظت از اندوتلیوم قرنیه: هنگام جابجایی و خارج کردن IOL، حفره با ماده ویسکوالاستیک (OVD) پر می‌شود

5-3. بخیه‌زنی (تثبیت از طریق اسکلرا با بخیه)

اصل: نخ بخیه غیرقابل جذب به روش ab interno یا ab externo به بخش نگهدارنده IOL گره زده شده و از طریق شیار مژگانی به اسکلرا ثابت می‌شود. تثبیت دو نقطه‌ای استاندارد است.

روش دقیق با تکنیک کاوهیچ:

فلپ اسکلرال در لیمبوس ساعت ۱۲ ایجاد می‌شود
سوزن بلند با نخ پلی‌پروپیلن 9-0 برای سوراخ کردن شیار مژگانی استفاده می‌شود
از جهت ساعت ۶ با سوزن گیرنده ۳۰ گیج سوراخ می‌شود
سوزن بلند و سوزن گیرنده به هم متصل شده و نخ بخیه عبور داده می‌شود
با گره کاوهیچ به بخش نگهدارنده IOL گره زده می‌شود
بخش نگهدارنده در موقعیت تعیین‌شده شیار مژگانی قرار داده می‌شود
زیر فلپ اسکلرال به اسکلرا بخیه زده و ثابت می‌شود

روش haptic externalization: روشی نیز وجود دارد که در آن بخش نگهدارنده IOL درون سوزن ۲۵ گیج قرار گرفته و از طریق پورت جانبی به خارج از زخم هدایت می‌شود، پس از گره کاوهیچ، نوک آن با کوتر الکتریکی حجیم شده و به تونل اسکلرال کشیده می‌شود.

انتخاب نخ بخیه:

نخ 9-0 یا 8-0 پلیپروپیلن (پرولین) استفاده میشود. با نخ 10-0 پلیپروپیلن، پارگی دیررس گزارش شده است. زمان بروز آن تنوع زیادی دارد؛ میانگین سریهای منتشرشده بین 12 تا 122 ماه (حدود 1 تا 10 سال) متغیر است و در موارد فردی از 33 تا 170 ماه (حدود 3 تا 14 سال) را شامل میشود¹²⁾. در کودکان باید در استفاده از 10-0 احتیاط شود و استفاده از 9-0 که استحکام کششی و مقاومت در برابر تجزیه بهتری دارد، باید مد نظر قرار گیرد.
نخ CV-8 گورتکس (Gore-Tex) استحکام کششی بالایی دارد و انتظار می‌رود خطر پارگی طولانی‌مدت را کاهش دهد

موقعیت‌هایی که حفظ کپسول در نظر گرفته می‌شود: حتی در موارد ضعف زونول‌های زین (Zinn) اگر حمایت کپسول عدسی باقی مانده باشد، ممکن است روش جراحی با حفظ کپسول در نظر گرفته شود. این روش ممکن است تهاجم به حفره زجاجیه را کاهش دهد، اما ارزیابی پارگی کپسول خلفی و پایداری دیررس ضروری است و به عنوان روش استاندارد، تصمیم‌گیری به صورت موردی انجام می‌شود.

عوارض اصلی:

دررفتگی مجدد IOL (دررفتگی دیررس ناشی از پارگی نخ بخیه)
کج‌شدگی (tilt) و جابه‌جایی (decentration) IOL
خونریزی داخل چشمی
جداشدگی شبکیه
نمایان شدن، فرسایش یا پارگی محل گره بخیه⁵⁾
گلوکوم
گیرافتادن مردمک پس از بخیه (چون بخش اپتیک درست پشت عنبیه قرار دارد و توسط کپسول پوشانده نشده است، مستعد تکرار است)

5-4. تثبیت داخل صلبیه (روش Yamane / flanged intrascleral fixation)

یافته‌های حین عمل تثبیت داخل صلبیه با روش دو سوزن Yamane (12 پانل)

Nakagawa S, Ishii K. Secondary intrascleral intraocular lens (IOL) fixation with capsule preservation for IOL dislocation following mature cataract surgery with incomplete capsulorhexis: A case report. Medicine (Baltimore). 2025;104(25):e43030. doi:10.1097/MD.0000000000043030. PMID:40550021. PMCID:PMC12187320. Figure 1. License: CC BY 4.0. https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/

سیر حین عمل از جابه‌جایی IOL به سمت پایین-داخل (A) تا وارد کردن سوزن 30 گیج (D/E)، وارد کردن انژکتور IOL سه‌تکه (F/G)، تشکیل فلنج و تثبیت صلبیه با روش دو سوزن (H–J) در 12 پانل نشان داده شده است. این مراحل با تکنیک متوالی روش دو سوزن Yamane که در بخش «5-4. تثبیت داخل صلبیه (روش Yamane)» توضیح داده شده است، مطابقت دارد.

اصل: یک تونل صلبیه با سوزن دیواره نازک 30 گیج ایجاد می‌شود، هپتیک IOL سه‌تکه وارد مجرای سوزن شده و به بیرون از صلبیه کشیده می‌شود، سپس نوک هپتیک سوزانده می‌شود تا یک فلنج (برآمدگی کروی) تشکیل شود. فلنج در داخل تونل صلبیه قفل می‌شود و IOL را ثابت می‌کند. هیچ نخ بخیه یا چسبی استفاده نمی‌شود.¹⁾

روش جراحی با تکنیک دو سوزن یامانه:

یک سوزن ۳۰ گِیج با دیواره نازک در فاصله ۲ میلی‌متری از لیمبوس قرنیه در دو نقطه متقارن ۱۸۰ درجه وارد می‌شود
هاپتیک لنز داخل چشمی (IOL) به ترتیب در مجرای هر سوزن قرار داده می‌شود
هاپتیک همراه با سوزن از صلبیه خارج می‌شود
نوک هاپتیک با کوتر الکتریکی با دمای پایین سوزانده می‌شود تا یک فلانژ (برآمدگی کروی) تشکیل شود
فلانژ به داخل تونل صلبیه بازگردانده شده و در آن جاگذاری و ثابت می‌شود

انتخاب IOL: در روش یامانه از IOL سه‌تکه استفاده می‌شود که هاپتیک آن را بتوان از مجرای سوزن خارج کرد و در نوک آن فلانژ پایداری ایجاد نمود. جنس، قطر و رفتار هاپتیک در محصولات مختلف متفاوت است؛ بنابراین باید با توجه به سازگاری با روش جراحی و اطلاعات سازنده انتخاب شود¹⁾⁵⁾.

مزایا:

نیازی به ساخت فلپ صلبیه نیست و کم‌تهاجمی است
خطر دررفتگی دیررس به دلیل پارگی بخیه وجود ندارد
بازیابی سریع بینایی قابل انتظار است
در صورت انجام همزمان جراحی گلوکوم، برای جلوگیری از تداخل دستکاری‌های ملتحمه و صلبیه، انتخاب روش جراحی به صورت جداگانه بررسی می‌شود⁶⁾

عوارض اصلی:

افزایش فشار داخل چشم
تیلت (کج شدن) و خارج از مرکز شدن IOL¹⁾⁵⁾
گرفتگی مردمک (optic capture)
خونریزی زجاجیه
ادم ماکولای کیستی (CME)
نفوذ یا فرسایش ملتحمه توسط هپتیک
اندوفتالمیت²⁾

نکات مهم: از آنجایی که وضعیت صلبیه و ملتحمه، جنس IOL و موقعیت تثبیت هپتیک بر پایداری پس از عمل تأثیر می‌گذارد، روش جراحی باید به صورت فردی انتخاب شود¹⁾⁵⁾.

5-5. جدول مقایسه روش‌های جراحی

سه ماه پس از تثبیت داخل صلبیه: عکس بخش قدامی و اندازه‌گیری شیفت و انحراف با OCT

Nakagawa S, Ishii K. Secondary intrascleral intraocular lens (IOL) fixation with capsule preservation for IOL dislocation following mature cataract surgery with incomplete capsulorhexis: A case report. Medicine (Baltimore). 2025;104(25):e43030. doi:10.1097/MD.0000000000043030. PMID:40550021. PMCID:PMC12187320. Figure 2. License: CC BY 4.0. https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/

عکس بخش قدامی (A: نور معمولی، B: تصویر برش نور لامپ شکاف) و OCT بخش قدامی (C) سه ماه پس از تثبیت داخل صلبیه. IOL با شیفت 5.0 درجه و انحراف 0.06 میلی‌متر تثبیت مرکزی خوبی را نشان می‌دهد. این تصویر مربوط به پیش‌بینی انکساری و ارزیابی شیفت پس از تثبیت داخل صلبیه است که در بخش «5-5. جدول مقایسه روش‌های جراحی» بحث شده است.

موضوع	جراحی بخیه (تثبیت بخیه از طریق صلبیه)	تثبیت داخل صلبیه (روش Yamane)
اصل تثبیت	تثبیت هپتیک به صلبیه با نخ بخیه	قرار دادن فلنج هپتیک در تونل صلبیه
نخ بخیه	نیاز است (9-0/8-0 پلی‌پروپیلن و غیره)	نیاز نیست
فلپ صلبیه	بسته به روش متفاوت است	نیاز نیست
IOL مناسب	IOL مناسب برای تثبیت با بخیه	IOL سه‌تکه مناسب برای تشکیل فلنج
خطر پارگی دیررس	وجود دارد (گزارش شده با 10-0 پلی‌پروپیلن و غیره¹²⁾)	پارگی نخ بخیه وجود ندارد
خطر فرسایش هپتیک	کم	وجود دارد
پیچیدگی روش	نسبتاً بالا	بالا (نیازمند مهارت)
جراحی همزمان گلوکوم	تصمیم‌گیری موردی	تصمیم‌گیری موردی⁶⁾
نتایج بینایی	تقریباً مشابه در مطالعات	تقریباً مشابه در مطالعات³⁾

در متاآنالیز شبکه‌ای سه روش (فیکس شدن عنبیه، بخیه از طریق صلبیه، و فیکس شدن داخل صلبیه)، بهترین حدت بینایی تصحیح‌شده تقریباً مشابه بود، اما پروفایل عوارضی مانند ادم ماکولای کیستیک، خونریزی و تأثیر بر سلول‌های اندوتلیال قرنیه بین روش‌ها متفاوت بود³⁾. AAO PPP گزینه‌هایی مانند IOL اتاق قدامی، فیکس شدن عنبیه و فیکس شدن صلبیه را در صورت حمایت ناکافی کپسول ذکر می‌کند و انتخاب باید بر اساس وضعیت چشم و تجربه جراح انجام شود²⁾.

5-6. نکات بخیه در پارگی زونول Zinn

در صورت تشخیص پارگی زونول Zinn حین عمل، باید وسعت پارگی، وضعیت کپسول قدامی و خلفی و حمایت باقی‌مانده ارزیابی شود و از ترکیب روش‌های حفظ کپسول با دستگاه‌های حمایت کپسول، ویترکتومی قدامی و فیکس شدن ثانویه IOL استفاده شود. اندیکاسیون دستگاه‌های حمایت کپسول از جمله CTR ثابت و تصمیم به حفظ یا خارج کردن کپسول به صورت موردی تعیین می‌شود²⁾.

بخیه (فیکس شدن از طریق صلبیه)

اندیکاسیون: از دست رفتن حمایت کپسول، پارگی زونول Zinn و غیره. بر اساس شکل IOL و وضعیت بافت چشم انتخاب می‌شود.

نخ بخیه: نخ پرولن 9-0 یا 8-0. با روش کاوهیچ به هپتیک گره زده و از طریق شیار مژگانی زیر فلپ صلبیه بخیه می‌شود.

مزایا: قابل استفاده برای چندین روش ثابت‌سازی و اشکال IOL. نتایج بلندمدت موجود است.

معایب: خطر پارگی بخیه (دررفتگی دیررس). نیاز به فلپ صلبیه بسته به روش متفاوت است. در انجام همزمان با جراحی گلوکوم، تداخل دستکاری ملتحمه و صلبیه را در نظر گرفته و روش جراحی را به صورت جداگانه انتخاب کنید.

تثبیت داخل صلبیه (روش Yamane)

اندیکاسیون: موارد از دست رفتن حمایت کپسول، زمانی که می‌توان از IOL سه تکه مناسب برای تشکیل فلنج استفاده کرد.

روش تثبیت: تونل صلبیه با سوزن دیواره نازک 30G + قفل شدن هپتیک فلنج. بدون نیاز به بخیه، چسب یا فلپ صلبیه.

مزایا: بدون خطر پارگی بخیه. یک مورد از انجام همزمان تثبیت داخل صلبیه و ترابکولکتومی گزارش شده است، اما برتری عمومی ثابت نشده است⁶⁾.

معایب: نیاز به مهارت. خطرات فرسایش هپتیک، کج شدن و خارج از مرکز بودن وجود دارد¹⁾⁵⁾.

Q کدام یک بهتر است: بخیه زدن یا تثبیت داخل صلبیه؟

در متاآنالیز شبکه‌ای، بهترین دید اصلاح شده در سه روش تقریباً مشابه بود، اما پروفایل عوارض متفاوت بود³⁾. روش جراحی بر اساس حمایت کپسول، وضعیت عنبیه، صلبیه و اندوتلیوم قرنیه، IOL مورد استفاده، بیماری‌های همراه و مهارت جراح به صورت جداگانه انتخاب می‌شود²⁾³⁾. در تثبیت صلبیه، به دلیل احتمال خطای انکساری ناشی از موقعیت IOL، توضیح قبل از عمل و ارزیابی انکسار پس از عمل ضروری است.

Q در زندگی پس از جراحی چه نکاتی را باید رعایت کرد؟

پس از عمل ممکن است جابجایی IOL، گیر افتادن مردمک، التهاب، افزایش فشار داخل چشم و ادم ماکولای کیستیک رخ دهد¹⁾³⁾⁵⁾. در صورت تغییر ناگهانی بینایی، درد چشم یا قرمزی، فوراً به پزشک مراجعه کنید. در روش بخیه زدن، به دلیل تخریب و پارگی بخیه، خطر دررفتگی دیررس مجدد وجود دارد و در روش Yamane، به نمایان شدن یا فرسایش هپتیک و جابجایی IOL توجه کرده و پیگیری طولانی مدت انجام دهید.

پس از بخیه زدن، خطر دررفتگی دیررس IOL به دلیل پارگی بخیه وجود دارد و نیاز به پیگیری طولانی مدت است.
عوارض پس از عمل مانند گیر افتادن مردمک، کج شدن یا خارج از مرکز بودن IOL، التهاب، افزایش فشار داخل چشم و ادم ماکولای کیستیک را بررسی کنید¹⁾³⁾⁵⁾.
در موارد پارگی کپسول خلفی، میزان حمایت کپسول باقی‌مانده و افتادگی زجاجیه را ارزیابی کرده و در صورت لزوم، ویترکتومی قدامی و تثبیت ثانویه IOL انجام دهید²⁾.
در مواردی که نگرانی از آسیب اندوتلیوم قرنیه وجود دارد، تراکم سلول‌های اندوتلیال قرنیه قبل و بعد از عمل ارزیابی شود.

6. پیش‌آگهی و روند طولانی‌مدت

پیش‌آگهی بینایی

در تحلیل متاآنالیز شبکه‌ای، بهترین corrected visual acuity پس از عمل در روش‌های تثبیت عنبیه‌ای، ترانس‌اسکلرال و تثبیت داخل اسکلرا به طور کلی بین مطالعات مشابه بود³⁾. با این حال، پیش‌آگهی بینایی فردی بسته به بیماری زمینه‌ای، وضعیت قرنیه، شبکیه و عصب بینایی، موقعیت IOL و عوارض پس از عمل متفاوت است.

فراوانی عوارض اصلی

عارضه	روش تثبیت	روش Yamane	نکات ویژه
پارگی یا نمایان شدن بخیه	وجود دارد	ندارد	مرتبط با خطر دررفتگی دیررس و عفونت در روش تثبیت
نمایان شدن یا فرسایش هپتیک	ندارد	وجود دارد	موقعیت تثبیت و فرورفتگی فلنج را بررسی کنید
کجی/ناهم‌مرکزی IOL	وجود دارد	وجود دارد	علت خطای انکساری
ادم ماکولار کیستیک/خونریزی داخل چشمی	وجود دارد	وجود دارد	تفاوت فراوانی بین روش‌های جراحی گزارش شده است³⁾
گیرافتادن عنبیه در IOL	وجود دارد	وجود دارد	در هنگام تغییر دید، موقعیت را بررسی کنید

نرخ عوارض بسته به جمعیت هدف، روش تثبیت و دوره پیگیری بسیار متفاوت است، بنابراین نمی‌توان یک درصد واحد را برای همه موارد اعمال کرد³⁾.

نکات پیگیری طولانی‌مدت

در جراحی بخیه، برای جلوگیری از دررفتگی دیررس IOL ناشی از تخریب بخیه، نیاز به ویزیت‌های منظم طولانی‌مدت است
در روش Yamane، عبور و فرسایش هپتیک از ملتحمه و تغییرات تدریجی در شیفت و انحراف IOL را بررسی کنید.
ادم ماکولار کیستیک (CME) ممکن است چند ماه پس از جراحی رخ دهد؛ در صورت کاهش بینایی، ارزیابی OCT انجام شود.

7. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز

عملکرد زونول‌های Zinn و مکانیسم انحراف IOL

زونول‌های Zinn کپسول عدسی را در 360 درجه کشیده و دو نقش اصلی دارند: تثبیت موقعیت در محور بینایی و حفظ شکل کپسول با کشش یکنواخت. بسته به شدت و وسعت پارگی، یکی یا هر دو عملکرد از دست می‌روند.

مکانیسم‌های انحراف IOL بر اساس علت به شرح زیر است:

انحراف و شیفت: ناشی از نقص در تکنیک جراحی مانند قرارگیری خارج کپسولی، قرارگیری نامتقارن، یا نقص در بخیه یا تثبیت اسکلرال
دررفتگی داخل کپسولی: فرورفتن IOL به سمت عقب به دلیل پیشرفت پارگی زونول‌های Zinn. عوامل مرتبط شامل سندرم لایه‌برداری، تروما، نزدیک‌بینی شدید، جراحی قبلی و بیماری‌های بافت همبند است²⁾
دررفتگی خارج کپسولی: اغلب پس از عوارض حین جراحی کپسول رخ می‌دهد
افتادن IOL: زمانی که دررفتگی داخل کپسولی پیشرفت کرده و زونول‌های Zinn به طور کامل پاره شوند، یا در دررفتگی خارج کپسولی که IOL به طور کامل از کپسول جدا شود

ضعف زونول‌های Zinn در سندرم لایه‌برداری

در سندرم لایه‌برداری، مواد لایه‌برداری در چشم رسوب کرده و ممکن است با ضعف زونول‌های Zinn و میدریاز ضعیف همراه باشد که بر برنامه‌ریزی جراحی آب مروارید و تثبیت IOL تأثیر می‌گذارد²⁾.

دررفتگی دیررس ناشی از انقباض کپسول قدامی

پس از کپسولوتومی قدامی دایره‌ای پیوسته (CCC)، سلول‌های اپیتلیال عدسی در لبه کپسولوتومی تکثیر یافته و به میوفیبروبلاست تبدیل می‌شوند. اگر نیروی انقباضی مرکزگرای تولید شده توسط این سلول‌ها از نیروی کششی گریز از مرکز زونول‌های Zinn بیشتر شود، انقباض کپسول قدامی (کپسولوفیموز) پیشرفت می‌کند. افزایش وزن IOL و کپسول به دلیل کدورت کپسول خلفی، استرس بیشتری بر زونول‌های Zinn وارد می‌کند.

ویژگی‌های انکساری IOL بخیه‌شده و تثبیت شده داخل اسکلرا

نتایج رفرکتیو پس از فیکساسیون اسکلرال تحت تأثیر موقعیت مؤثر لنز، تیلت و دسنتریشن IOL قرار می‌گیرد. در یک مطالعه ۵ ساله روی glued IOL، تیلت IOL ارزیابی شده است، اما این مطالعه دقت پیش‌بینی رفرکتیو روش Yamane را نشان نمی‌دهد¹⁰⁾. پیش‌بینی‌پذیری رفرکتیو برای هر روش جراحی باید بر اساس مطالعاتی توضیح داده شود که در آنها چشم‌های هدف و روش فیکساسیون یکسان هستند.

اندیکاسیون فیکساسیون اسکلرال در پارگی کپسول خلفی

اگر در حین جراحی پارگی کپسول خلفی رخ دهد و فیکساسیون پایدار داخل کپسولار یا در شیار مژگانی امکان‌پذیر نباشد، بسته به حمایت کپسولی باقی‌مانده، گزینه‌هایی مانند IOL اتاق قدامی، فیکساسیون عنبیه‌ای، فیکساسیون اسکلرال با بخیه، و فیکساسیون داخل اسکلرال بررسی می‌شوند²⁾.

8. تحقیقات جدید و چشم‌انداز آینده

کاربرد لنز قابل تنظیم با نور (LAL) در فیکساسیون اسکلرال

پس از فیکساسیون اسکلرال، ممکن است به دلیل موقعیت مؤثر IOL خطای رفرکتیو ایجاد شود. لنز قابل تنظیم با نور (Light Adjustable Lens; LAL) یک IOL است که می‌توان پس از جراحی با تابش UV قدرت آن را تنظیم کرد.

Ma و همکاران (2023) موردی از یک زن ۵۳ ساله با سابلوکساسیون دوطرفه خودبه‌خودی عدسی را گزارش کردند که در آن LAL با روش تروکار-بیس ISHF (فیکساسیون داخل اسکلرال هپتیک) به صورت خارج از اندیکاسیون کاشته شد⁷⁾. پس از جراحی، تنظیم قدرت با هدف میکرو-مونوویژن انجام شد و در هر دو چشم دید بدون اصلاح 20/20 حاصل شد. این یک مورد واحد است که پتانسیل کاهش خطای رفرکتیو پس از فیکساسیون اسکلرال را نشان می‌دهد و برای اثبات اثربخشی و ایمنی به تحقیقات بیشتری نیاز است.

ساده‌سازی روش با تغییر تروکار-بیس

Bever و همکاران (2021) روش تغییریافته‌ای را گزارش کردند که در آن IOL عمداً روی شبکیه رها می‌شود و سپس نوک هپتیک مستقیماً با فورسپس ۲۷ گیج گرفته و از اسکلرا خارج می‌شود⁸⁾. این روش نیازی به دستکاری در سطح عنبیه ندارد و برای جراحان ماهر در جراحی ویتره‌رتین، روشی ایمن و کارآمد است. در هر ۴ مورد، IOL پایدار و با سنتریشن خوب قرار گرفت.

رفیکساسیون IOL مولتی‌فوکال با روش Cable tie

Eom و همکاران (2022) با استفاده از روش cable tie با نخ پلی‌پروپیلن 6-0، تثبیت داخل اسکلرای چهار نقطه‌ای فلنج‌دار را برای لنزهای داخل چشمی چندکانونی ساب‌لوکس شده با هپتیک C-loop و double C-loop گزارش کردند.⁹⁾با ایجاد حلقه‌ای از نخ به صورت کابل تای، تثبیت مطمئنی در محل اتصال اپتیک-هپتیک حاصل شد و در هر دو مورد، مرکزیت خوب لنز و دید دور و نزدیک مطلوب به دست آمد.

تثبیت داخل اسکلرای چهار فلنجی

Canabrava (2020) روش تثبیت داخل اسکلرای چهار نقطه‌ای را بدون استفاده از فلپ اسکلرا، گره‌زدن یا چسب، با سوزاندن چهار انتهای نخ مونوفیلامنت پلی‌پروپیلن 5-0 برای ایجاد فلنج گزارش کرد¹¹⁾.

9. منابع

Yamane S, Sato S, Maruyama-Inoue M, Kadonosono K. Flanged intrascleral intraocular lens fixation with double-needle technique. Ophthalmology. 2017;124:1136-1142. doi:10.1016/j.ophtha.2017.03.036.
Miller KM, Oetting TA, Tweeten JP, Carter K, Lee BS, Lin S, et al. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126. doi:10.1016/j.ophtha.2021.10.006. PMID:34780842.
Li X, Ni S, Li S, Zheng Q, Wu J, Liang G, et al. Comparison of Three Intraocular Lens Implantation Procedures for Aphakic Eyes With Insufficient Capsular Support: A Network Meta-analysis. American journal of ophthalmology. 2018;192:10-19. doi:10.1016/j.ajo.2018.04.023. PMID:29750951.
John T, Tighe S, Hashem O, Sheha H. New use of 8-0 polypropylene suture for four-point scleral fixation of secondary intraocular lenses. Journal of cataract and refractive surgery. 2018;44(12):1421-1425. doi:10.1016/j.jcrs.2018.08.008. PMID:30314754.
Yamane S, Ito A. Flanged fixation: Yamane technique and its application. Current opinion in ophthalmology. 2021;32(1):19-24. doi:10.1097/ICU.0000000000000720. PMID:33196545.
Mano Y, Mizobuchi K, Watanabe T, Watanabe A, Nakano T. Minimally invasive surgery for intraocular lens removal and intrascleral intraocular lens fixation with trabeculectomy in a patient with dislocated intraocular lens and elevated intraocular pressure. Case Rep Ophthalmol. 2021;12:538-542. PMID: 34248588. PMCID: PMC8255743. doi:10.1159/000511593.
Chu Jian Ma, Craig C. Schallhorn, Jay M. Stewart, Julie M. Schallhorn. Modified intrascleral haptic fixation of the light adjustable lens in a case of spontaneous adult-onset bilateral lens subluxation. American Journal of Ophthalmology Case Reports. 2023;31:101864. doi:10.1016/j.ajoc.2023.101864.
Bever GJ, Liu Y, Stewart JM. Modified technique for trocar-based sutureless scleral fixation of intraocular lenses: A new approach to haptic externalization. American journal of ophthalmology case reports. 2021;23:101145. doi:10.1016/j.ajoc.2021.101145. PMID:34195478; PMCID:PMC8233194.
Eom Y, Lee YJ, Park SY, Choi Y, Kim JW, Kim SJ, et al. Cable tie technique for securing scleral fixation suture to intraocular lens. American journal of ophthalmology case reports. 2022;27:101646. doi:10.1016/j.ajoc.2022.101646. PMID:35813586; PMCID:PMC9263869.
Kumar DA, Agarwal A, Agarwal A, Chandrasekar R, Priyanka V. Long-term assessment of tilt of glued intraocular lenses: an optical coherence tomography analysis 5 years after surgery. Ophthalmology. 2015;122(1):48-55. doi:10.1016/j.ophtha.2014.07.032. PMID:25200402.
Canabrava S, Canêdo Domingos Lima AC, Ribeiro G. Four-Flanged Intrascleral Intraocular Lens Fixation Technique: No Flaps, No Knots, No Glue. Cornea. 2020;39(4):527-528. doi:10.1097/ICO.0000000000002185. PMID:31658168.
Buckley EG. Hanging by a thread: the long-term efficacy and safety of transscleral sutured intraocular lenses in children (an American Ophthalmological Society thesis). Trans Am Ophthalmol Soc. 2007;105:294-311. PMID:18427618; PMCID:PMC2258120.