جراحی بخیه و فیکساسیون داخل اسکلرا (Scleral Fixation of IOL)

نکات کلیدی در یک نگاه

جراحی بخیه و فیکساسیون داخل صلبیه اصطلاحاتی کلی برای روش‌های جراحی هستند که برای فیکس کردن، جاگذاری مجدد IOL در مواردی که پشتیبانی کپسول از دست رفته است، و توانبخشی بینایی در چشم‌های بدون عدسی استفاده می‌شوند.
در جراحی بخیه، IOL با نخ غیرقابل جذب از طریق شیار مژگانی در دو نقطه به صلبیه فیکس می‌شود. در فیکساسیون داخل صلبیه (روش یامانه)، نیازی به بخیه نیست و هپتیک در تونل صلبیه قرار می‌گیرد.¹⁾
سندرم لایه‌برداری شایع‌ترین علت دررفتگی داخل کپسولی IOL است و حدود ۴۰٪ از موارد دررفتگی داخل کپسولی را تشکیل می‌دهد.
برای تشخیص قبل از عمل، علاوه بر ارزیابی با لامپ شکاف تحت میدریاز، حتماً باید ارزیابی در وضعیت خوابیده به پشت زیر میکروسکوپ جراحی انجام شود.
هر سه روش تثبیت عنبیه، بخیه از طریق صلبیه و تثبیت داخل صلبیه اثربخشی مشابهی دارند. ²⁾³⁾
روش بخیه یک تکنیک تثبیت شده است اما خطر پارگی بخیه، دررفتگی دیررس و اندوفتالمیت وجود دارد.
روش یامانه (گزارش شده در سال ۲۰۱۷) کم تهاجمی است و بهبود زودهنگام بینایی را فراهم می‌کند، اما نیاز به مهارت دارد و داده‌های بلندمدت در حال جمع‌آوری است.
برای بیماران مبتلا به آتوپی که عادت به ضربه زدن به چشم دارند، روش بخیه مناسب است و از تثبیت داخل صلبیه باید اجتناب شود.
در موارد پارگی زونول‌های زین، برای پیش‌آگهی بلندمدت، ایده‌آل‌ترین گزینه اتمام عمل با بخیه در نظر گرفته می‌شود.

1. بخیه و تثبیت داخل صلبیه چیست؟

جراحی بخیه و تثبیت داخل صلبیه اصطلاحی کلی برای روش‌های جراحی برای تثبیت مجدد لنز داخل چشمی (IOL) در داخل چشم است که در مواردی که حمایت کپسولی از دست رفته است، مانند پارگی کپسول خلفی، پارگی زینول، دررفتگی IOL، افتادن IOL، و آفاکی، انجام می‌شود. در موارد پارگی زینول، با توجه به پیش‌آگهی طولانی‌مدت، ایده‌آل‌ترین روش اتمام جراحی با بخیه است و تکنیک بخیه زدن IOL 7.0 میلی‌متری از طریق برش کوچک تثبیت شده است.

جراحی بخیه (تثبیت بخیه صلبیه) روشی است که در آن نخ بخیه غیرقابل جذب به هاپتیک IOL گره زده شده و از طریق شیار مژگانی به صلبیه تثبیت می‌شود. این روش به روش داخل چشمی (ab interno) یا خارج چشمی (ab externo) انجام می‌شود.

تثبیت داخل صلبیه هاپتیک روشی است که در آن بدون استفاده از نخ بخیه یا چسب، هاپتیک IOL از طریق تونل صلبیه‌ای ایجاد شده با سوزن ۳۰ گیج عبور داده شده و با فلنج (برآمدگی کروی) ایجاد شده توسط سوزاندن (کوتر) قفل می‌شود. روش دو سوزنی که یامانه و همکاران در سال ۲۰۱۷ گزارش کردند (روش یامانه) به عنوان روش استاندارد شناخته می‌شود. ¹⁾

توجه داشته باشید که این مقاله برخلاف مقاله‌های «دررفتگی لنز داخل چشمی» که به تصویر کلی پاتوفیزیولوژی و تشخیص دررفتگی IOL می‌پردازد و «جراحی کاشت ثانویه IOL» که به روش‌های کلی کاشت ثانویه IOL می‌پردازد، بر تکنیک، اندیکاسیون‌ها و انتخاب روش جراحی بخیه و تثبیت داخل صلبیه متمرکز است.

اندیکاسیون‌های اصلی

دررفتگی IOL: جابجایی یا افتادن IOL به دلیل پارگی زینول
چشم بدون عدسی: زمانی که به دلیل عوارض جراحی اولیه یا تروما، پشتیبانی کپسول وجود ندارد
نارسایی پشتیبانی کپسول: چشمی که کپسول عدسی به طور جزئی آسیب دیده است
پارگی کپسول خلفی: زمانی که قرار دادن داخل کپسول ممکن نیست
تعویض IOL: جایگزینی IOL موجود به دلیل کدورت یا خطای انکساری

وضعیت اندیکاسیون	جراحی مربوطه
انحراف خفیف IOL (فقط اصلاح موقعیت)	جراحی ترمیم IOL
دررفتگی IOL یا از دست دادن پشتیبانی کپسول	جراحی بخیه یا فیکساسیون داخل اسکلرا
افتادن IOL (به داخل حفره زجاجیه)	ویترکتومی + جراحی بخیه یا فیکساسیون داخل اسکلرا
پارگی زونول Zinn + همزمان با فیکوامولسیفیکاسیون	استفاده موقت از CTR → بخیه زدن
پارگی کپسول خلفی (غیرقابل قرارگیری خارج کپسولی)	بخیه زدن (توسط جراح ماهر)

Q تفاوت بین بخیه زدن و فیکساسیون داخل اسکلرا چیست؟

بخیه زدن یک روش جراحی است که در آن با استفاده از نخ غیرقابل جذب (مانند 9-0 یا 8-0 پلی‌پروپیلن) هپتیک IOL از طریق شیار مژگانی به اسکلرا فیکس می‌شود. این روش نیاز به ایجاد فلپ اسکلرا دارد و خطر دررفتگی دیررس به دلیل پارگی طولانی‌مدت نخ وجود دارد. فیکساسیون داخل اسکلرا (روش Yamane) بدون استفاده از هیچ نخی انجام می‌شود و هپتیک از طریق تونل اسکلرال ایجاد شده با سوزن 30 گیج وارد شده و نوک آن با سوزاندن فلنج می‌شود. این روش کم‌تهاجمی است و خطر پارگی نخ را ندارد، اما نیاز به مهارت دارد و برای بیماران مبتلا به آتوپی که عادت به مالیدن چشم دارند مناسب نیست. متاآنالیز شبکه‌ای نشان داده است که اثربخشی هر دو روش مشابه است. ³⁾

جراحی کاشت لنز ثانویه

دررفتگی لنز داخل چشمی

۲. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

علائم ذهنی

علائم ذهنی اصلی دررفتگی یا افتادن لنز داخل چشمی به شرح زیر است:

کاهش بینایی و تغییر انکسار: ناهنجاری انکساری ناشی از جابجایی یا کج شدن لنز داخل چشمی، یا خروج بخش نوری از ناحیه مردمک
دوبینی تکچشمی و تابش‌زدگی (Glare) : به دلیل قرار گرفتن لبه لنز داخل چشمی در ناحیه مردمک ایجاد می‌شود
نوسان بینایی: با تغییر وضعیت بدن، IOL حرکت کرده و دید تغییر می‌کند
احساس نقص میدان بینایی: زمانی رخ می‌دهد که بخش اپتیک IOL در حین دررفتگی یا افتادن از میدان بینایی خارج شود.
دوربینی شدید: در صورت افتادن به داخل حفره زجاجیه، دوربینی شدید مشابه چشم بی‌عدسی ایجاد می‌شود
خستگی چشم: ناشی از خطای انکساری و ناهمسانی تصویر

یافته‌های بالینی

تشخیص با گشاد کردن مردمک و بررسی چهار مورد زیر به راحتی امکان‌پذیر است.

موقعیت بخش نوری و بخش نگهدارنده IOL
وضعیت زونول‌های زین (رباط‌های دارچینی)
وضعیت کپسول عدسی
وجود یا عدم وجود لرزش IOL

یافته‌های دررفتگی IOL

جابجایی IOL: در زیر میدریاز، هپتیک IOL در ناحیه مردمک دیده می‌شود.

لرزش عنبیه: نشان‌دهنده شل شدن زونول‌های زین است.

جابجایی افقی اتاق قدامی: IOL به سمت بینی یا گوش متمایل می‌شود.

نوسان IOL: با حرکات چشم، لرزش ایجاد می‌شود.

برای دررفتگی و افتادن، جراحی تعویض لازم است، بنابراین حتماً زیر میکروسکوپ جراحی در وضعیت خوابیده تأیید شود. حتی اگر در لامپ شکاف در وضعیت نشسته در ناحیه مردمک دیده شود، در وضعیت خوابیده اغلب به عقب متمایل و فرو رفته است. دررفتگی IOL به داخل اتاق قدامی با خطر آسیب اندوتلیوم قرنیه و گلوکوم بلوک مردمک همراه است و ممکن است نیاز به اقدام فوری داشته باشد. موقعیت هپتیک و ارتباط آن با انقباض کپسول با میکروسکوپ لامپ شکاف به طور دقیق ارزیابی می‌شود.

Q اگر IOL دررفتگی کند، چه علائمی ایجاد می‌شود؟

شایع‌ترین علامت کاهش بینایی است. هنگامی که IOL جابجا می‌شود، بخش نوری لنز از مردمک خارج شده و عیوب انکساری ایجاد می‌شود. علاوه بر این، دوبینی تک چشمی (قرار گرفتن لبه IOL در ناحیه مردمک)، تابش خیره‌کننده و نوسان بینایی با تغییر وضعیت ممکن است ظاهر شود. در صورت افتادن به داخل حفره زجاجیه، مانند چشم بدون عدسی، دوربینی شدید رخ می‌دهد. دررفتگی به داخل اتاق قدامی می‌تواند یک مورد اورژانسی همراه با درد چشم و افزایش فشار داخل چشم باشد.

3. علل و عوامل خطر

علل جابجایی IOL بسته به نوع جابجایی متفاوت است. خارج از مرکز بودن و کج شدن معمولاً به دلیل نقص در عمل جراحی مانند قرار دادن خارج کپسولی یا قرار دادن نامتقارن ایجاد می‌شود. دررفتگی داخل کپسولی به دلیل پیشرفت پارگی رباط زین، IOL به سمت عقب فرو می‌رود و سندرم پوسته‌ریزی شایع‌ترین علت (حدود 40%) تخریب رباط زین است. دررفتگی خارج کپسولی اغلب پس از عوارض حین عمل کپسول رخ می‌دهد. افتادن IOL زمانی رخ می‌دهد که دررفتگی داخل کپسولی پیشرفت کرده و رباط زین به طور کامل پاره شود، یا در دررفتگی خارج کپسولی، IOL به طور کامل از کپسول جدا شود.

رباط زین ناحیه استوای کپسول عدسی را در جهت 360 درجه کشیده و دو عملکرد تثبیت موقعیت در مرکز محور بینایی و حفظ شکل کپسول با کشش یکنواخت را بر عهده دارد. بسته به درجه و وسعت پارگی، تثبیت موقعیت، حفظ شکل یا هر دو از بین می‌روند.

عوامل خطر چشمی

سندرم پوسته‌ریزی (PXF): شایع‌ترین علت. مواد پوسته‌ریزی در رباط زین تجمع یافته و به تدریج فیبرها را ضعیف می‌کنند. حدود 40% از دررفتگی‌های داخل کپسولی را تشکیل می‌دهد.

پس از جراحی ویترکتومی: آسیب به زونول‌های زین و از دست دادن حمایت زجاجیه به دلیل برداشت محیطی زجاجیه. این عارضه اغلب ۱۰ تا ۲۰ سال پس از جراحی رخ می‌دهد.

نزدیک‌بینی شدید: ضعف کپسول و زونول‌های زین به دلیل افزایش طول محور چشم و کاهش حمایت ناشی از مایع شدن زجاجیه.

انقباض کپسول قدامی (کپسولوفیموزیس): انقباض مرکزگرا به دلیل تکثیر سلول‌های اپیتلیال عدسی و متاپلازی میوفیبروبلاست پس از کپسولورکسیس مداوم. این وضعیت فشار بیش از حدی به زونول‌های زین وارد کرده و به دررفتگی دیررس کمک می‌کند.

عوامل خطر سیستمیک و خارجی

درماتیت آتوپیک: ضربه مکانیکی مکرر به زونول‌های زین ناشی از عادت مالش چشم. این بیماران کاندید مناسبی برای فیکساسیون داخل اسکلرال نیستند.

سندرم مارفان: بیماری بافت همبند ناشی از جهش در ژن FBN1. در حدود ۶۰٪ موارد، جابجایی عدسی رخ می‌دهد.

سابقه تروما (ترومای بلانت): پارگی زونول‌های زین به دلیل تغییر شکل کره چشم.

سابقه عوارض حین عمل: سابقه پارگی کپسول خلفی یا پارگی کپسول قدامی حین عمل، خطر دررفتگی تأخیری را افزایش می‌دهد.

4. تشخیص، روش‌های معاینه و انتخاب روش جراحی

روش تشخیص

اساس تشخیص معاینه با لامپ شکاف پس از گشاد کردن مردمک است، اما برای تشخیص قطعی دررفتگی یا افتادن، ارزیابی در وضعیت خوابیده به پشت زیر میکروسکوپ جراحی ضروری است. در بسیاری از موارد، لنز در حالت نشسته در ناحیه مردمک در موقعیت طبیعی به نظر می‌رسد، اما در حالت خوابیده به پشت، تمایل به عقب و فرورفتگی آشکار می‌شود.

تشخیص قبل از عمل نیاز به ارزیابی موارد زیر دارد:

تشخیص دررفتگی یا افتادن (تمایز درجه جابجایی IOL)
دررفتگی داخل کپسول یا خارج کپسول
نحوه بالا آوردن IOL روی عنبیه
میزان انجام ویترکتومی
انتخاب ابزار لازم برای خارج کردن تا تثبیت

اقدامات تشخیصی ضروری

روش آزمایش	کاربرد اصلی
میکروسکوپ شکاف‌دار (با گشاد کردن مردمک)	ارزیابی موقعیت و لرزش IOL، تأیید موقعیت هپتیک
میکروسکوپ جراحی (وضعیت خوابیده به پشت)	تشخیص قطعی دررفتگی یا افتادن
سونوگرافی B-mode	تشخیص IOL داخل زجاجیه، بررسی وضعیت بخش خلفی چشم
OCT بخش قدامی / UBM	ارزیابی IOL پشت عنبیه، بررسی وضعیت زونول‌های Zinn، ارزیابی دقیق بخش نگهدارنده
میکروسکوپ اسپکولار	تراکم سلول‌های اندوتلیال قرنیه (ارزیابی قبل از عمل)
اندازه‌گیری انحنای قرنیه و عمق اتاق قدامی	محاسبه قدرت لنز داخل چشمی و تعیین روش جراحی
معاینه فوندوس	رد عوارض شبکیه (مانند جداشدگی)

الگوریتم انتخاب روش جراحی

حمایت کپسولی وجود دارد → اولویت با ثابت‌سازی در شیار مژگانی (لنز سه‌تکه)
بدون پشتیبانی کپسول عدسی و ضعف زونول‌های زین → بخیه‌زنی یا تثبیت داخل صلبیه
آتوپی و عادت ضربه زدن به چشم وجود دارد → بخیه زدن مناسب است. تثبیت داخل صلبیه نامناسب است
IOL چند تکه ساخته شده از PVDF → تثبیت مجدد اسکلرال IOL موجود در داخل زجاجیه نیز یک گزینه است
نیاز به انجام همزمان جراحی گلوکوم → با توجه به تداخل دستکاری ملتحمه و صلبیه، روش جراحی به صورت جداگانه انتخاب می‌شود. گزارش مواردی از انجام همزمان فیکس داخل صلبیه و ترابکولکتومی وجود دارد⁶⁾
وضعیت نامناسب عنبیه/صلبیه یا دررفتگی مکرر → تعویض با ACIOL را در نظر بگیرید

معیارهای انتخاب روش جراحی

معیارهای ارزیابی	روش بخیه	روش یامانه
منحنی یادگیری	تثبیت شده	نیازمند زمان برای تسلط
زمان تقریبی جراحی	۲۰ تا ۳۰ دقیقه	۱۵ تا ۲۰ دقیقه
خطر پارگی یا افتادن بخیه	وجود دارد	وجود ندارد
خطر عفونت داخل چشمی	نسبتاً بالا	پایین
نتایج بلندمدت	بیش از ۳۰ سال تجربه	داده‌ها در حال جمع‌آوری

Q چه آزمایش‌هایی برای تعیین نیاز به جراحی انجام می‌شود؟

ابتدا با میکروسکوپ شکاف‌دار پس از گشاد کردن مردمک، موقعیت، لرزش و وضعیت زینول‌های زین (Zinn) لنز داخل چشمی (IOL) ارزیابی می‌شود. اگر دررفتگی یا افتادن IOL مشکوک باشد، حتماً وضعیت بیمار در حالت خوابیده به پشت زیر میکروسکوپ جراحی تأیید می‌شود. در صورت مشکوک بودن به افتادن IOL درون زجاجیه، سونوگرافی حالت B اضافه می‌شود. OCT بخش قدامی یا UBM برای ارزیابی دقیق پشت عنبیه مفید است و ارزیابی پیش‌ازعمل تراکم سلول‌های اندوتلیال قرنیه با میکروسکوپ اسپکولار بر انتخاب روش جراحی تأثیر می‌گذارد.

5. روش‌های درمانی استاندارد

5-1. نمای کلی رویکرد درمانی

مدیریت IOL دررفته یا افتاده بسته به شدت و وضعیت جابجایی تفاوت زیادی دارد.

جابجایی خفیف (گرفتار شدن در مردمک، گرفتار شدن در کیسه، دررفتگی حلقه به اتاق قدامی، ثابت‌سازی نامتقارن زودهنگام پس از جراحی و غیره) → عمل جااندازی IOL. اصلاح موقعیت با قلاب یا اسپاتول از طریق پورت جانبی امکان‌پذیر است.
دررفتگی-افتادن → پس از خارج کردن IOL، معمولاً یک IOL جدید قابل بخیه یا IOL مناسب برای تثبیت داخل صلبیه کاشته می‌شود.
IOL افتاده → پس از ویترکتومی کامل، با فورسپس ویترکتومی برداشته و خارج می‌شود. بخیه و تثبیت داخل صلبیه پس از خارج کردن مانند معمول است.
IOL چندتکه از جنس PVDF → به دلیل مقاوم بودن هپتیک‌ها در برابر شکستگی، می‌توان آن را مستقیماً در داخل حفره زجاجیه تثبیت مجدد به صلبیه کرد.

5-2. تکنیک خارج کردن IOL دررفته

ابتدا IOL را تا بالای مردمک بالا آورده، سپس برشی با عرض مناسب ایجاد کرده و آن را خارج می‌کنیم.

IOL تاشو: در اتاق قدامی برش داده شده و از طریق برش کوچک به عرض ۳-۴ میلی‌متر خارج می‌شود.
عدسی PMMA: نیاز به برشی به اندازه حدود 6.5 میلی‌متر متناسب با بخش اپتیک دارد
عدسی افتاده: روشی با استفاده از پرفلوروکربن مایع (LPFC) برای بالا آوردن آن تا سطح عنبیه نیز وجود دارد
محافظت از اندوتلیوم قرنیه: هنگام جابجایی و خارج کردن عدسی، حفره با ماده ویسکوالاستیک (OVD) پر می‌شود

5-3. بخیه زدن (تثبیت از طریق اسکلرا)

اصل: با روش ab interno یا ab externo، نخ بخیه غیرقابل جذب به بخش نگهدارنده عدسی گره زده شده و از طریق شیار مژگانی به اسکلرا تثبیت می‌شود. تثبیت دو نقطه‌ای استاندارد است.

روش خاص با تکنیک کاوهیچ:

ایجاد فلپ صلبیه در ناحیه لیمبوس ساعت 12
سوراخ کردن شیار مژگانی با سوزن بلند دارای نخ پلی‌پروپیلن 9-0
سوراخ کردن از ناحیه ساعت 6 با سوزن گیرنده 30 گیج
اتصال سوزن بلند و سوزن گیرنده و عبور نخ بخیه
گره زدن به قسمت نگهدارنده IOL با گره کاوهیچ
قرار دادن قسمت نگهدارنده در موقعیت تعیین‌شده شیار مژگانی
با بخیه زدن به صلبیه زیر فلپ صلبیه ثابت می‌شود

روش خارج‌سازی هپتیک: روشی که در آن قسمت نگهدارنده IOL را داخل سوزن ۲۵ گیج قرار داده و از طریق پورت جانبی به خارج از زخم هدایت می‌کنند، پس از گره کاوهیچ، نوک آن را با سوزاندن الکتریکی حجیم کرده و به داخل تونل صلبیه می‌کشند.

انتخاب نخ بخیه:

نخ پلی‌پروپیلن (پرولن) 9-0 یا 8-0 استاندارد است. نخ 10-0 پلی‌پروپیلن خطر پارگی بخیه را به طور متوسط در 4 تا 6.5 سال دارد⁴⁾
نخ CV-8 گورتکس دارای استحکام کششی بالا بوده و انتظار می‌رود خطر پارگی طولانی‌مدت را کاهش دهد.

زمان‌هایی که حفظ کپسول در نظر گرفته می‌شود: حتی در موارد ضعف زینوله‌های زین، اگر حمایت از کپسول لنز باقی مانده باشد، ممکن است روش جراحی با حفظ کپسول بررسی شود. این روش ممکن است تهاجم به حفره زجاجیه را کاهش دهد، اما نیاز به ارزیابی پارگی کپسول خلفی و پایداری طولانی مدت دارد و به عنوان روش استاندارد، تصمیم‌گیری به صورت فردی انجام می‌شود.

عوارض اصلی:

دررفتگی مجدد IOL (دررفتگی دیررس به دلیل پارگی بخیه)
کج شدن (tilt) و جابه‌جایی (decentration) IOL
خونریزی داخل چشمی
جداشدگی شبکیه
نمایان شدن، فرسایش یا شکستگی محل گره بخیه⁵⁾
آب سیاه
گرفتگی مردمک پس از بخیه (به دلیل عدم پوشش کیسه‌ای اپتیک درست پشت عنبیه، مستعد تکرار)

5-4. تثبیت داخل صلبیه (روش یامانه / تثبیت داخل صلبیه با فلنج)

یافته‌های حین عمل تثبیت داخل صلبیه با روش دو سوزن یامانه (12 پانل)

Higashijima F, et al. Medicine (Baltimore). 2025;104:e43030. Figure 1. PMCID: PMC12187320. License: CC BY 4.0.

سیر حین عمل از جابجایی IOL به سمت پایین-داخلی بینی قبل از عمل (A) تا وارد کردن سوزن 30 گیج (D/E)، وارد کردن انژکتور IOL سه تکه (F/G)، و تشکیل فلنج و تثبیت صلبیه با روش دو سوزن (H–J) در 12 پانل نشان داده شده است. این مراحل متوالی روش دو سوزن یامانه است که در بخش «5-4. تثبیت داخل صلبیه (روش یامانه)» توضیح داده شده است.

اصل: یک تونل صلبیه با سوزن دیواره نازک 30 گیج ایجاد می‌شود، هپتیک IOL سه تکه وارد حفره سوزن شده و به خارج از صلبیه کشیده می‌شود، سپس نوک هپتیک سوزانده می‌شود تا یک فلنج (برآمدگی کروی) تشکیل شود. فلنج در داخل تونل صلبیه قفل می‌شود و IOL را تثبیت می‌کند. هیچ بخیه یا چسبی استفاده نمی‌شود. ¹⁾

روش دقیق با روش دو سوزن یامانه:

یک سوزن نازک ۳۰ گیج در فاصله ۲ میلی‌متری از لیمبوس قرنیه در دو نقطه متقارن ۱۸۰ درجه وارد می‌شود
هر هپتیک لنز داخل چشمی به ترتیب در مجرای هر سوزن قرار داده می‌شود
هپتیک همراه با سوزن از صلبیه خارج می‌شود
نوک هپتیک با کوتر الکتریکی با دمای پایین سوزانده می‌شود تا یک فلنج (برآمدگی کروی) تشکیل شود
فلنج به داخل تونل صلبیه بازگردانده شده و در آن جاگذاری و ثابت می‌شود

IOL توصیه‌شده: لنز سه‌تکه با هپتیک ساخته‌شده از PVDF (پلی‌وینیلیدن فلوراید) دوام بالایی دارد. از CT Lucia 602P، NX-70 و موارد مشابه استفاده می‌شود.

مزایا:

نیاز به ایجاد فلپ صلبیه ندارد و کم‌تهاجمی است
خطر دررفتگی دیررس ناشی از پارگی بخیه وجود ندارد
بازیابی سریع بینایی قابل انتظار است
در صورت انجام همزمان جراحی گلوکوم، برای جلوگیری از تداخل دستکاری ملتحمه و صلبیه، انتخاب روش جراحی به‌صورت جداگانه بررسی می‌شود⁶⁾

عوارض اصلی:

افزایش فشار داخل چشم
کج شدن (تیلت) و جابه‌جایی (اکسنتریک) لنز داخل چشمی ¹⁰⁾
گیر افتادن مردمک (اپتیک کپچر)
خونریزی زجاجیه
ادم ماکولای کیستیک (CME)
نفوذ و فرسایش ملتحمه توسط هپتیک
اندوفتالمیت ²⁾

نکات مهم احتیاطی: در بیماران مبتلا به درماتیت آتوپیک که عادت به ضربه زدن به چشم دارند، فیکساسیون داخل اسکلرا مناسب نیست و روش بخیه زدن انتخاب می‌شود.

5-5. جدول مقایسه روش‌های جراحی

سه ماه پس از فیکساسیون داخل اسکلرا: عکس بخش قدامی چشم و اندازه‌گیری شیفت و انحراف با OCT

Higashijima F, et al. Medicine (Baltimore). 2025;104:e43030. Figure 2. PMCID: PMC12187320. License: CC BY 4.0.

عکس بخش قدامی چشم سه ماه پس از فیکساسیون داخل اسکلرا (A: نور معمولی، B: تصویر برش نور لامپ شکاف) و OCT بخش قدامی (C). IOL با شیفت 5.0 درجه و انحراف 0.06 میلی‌متر، فیکساسیون مرکزی خوبی را نشان می‌دهد. این تصویر مربوط به پیش‌بینی انکساری و ارزیابی شیفت پس از فیکساسیون داخل اسکلرا است که در بخش «5-5. جدول مقایسه روش‌های جراحی» بحث شده است.

موضوع	جراحی بخیه (تثبیت از طریق صلبیه با بخیه)	تثبیت داخل صلبیه (روش یامانه)
اصل تثبیت	تثبیت هپتیک به صلبیه با نخ بخیه	قرار دادن فلنج هپتیک در تونل صلبیه
نخ بخیه	نیاز است (مانند 9-0/8-0 پلی‌پروپیلن)	نیاز نیست
فلپ صلبیه	نیاز است	نیاز نیست
IOL مناسب	قابل استفاده برای انواع مختلف (شامل PMMA)	IOL سه تکه (هاپتیک PVDF توصیه می‌شود)
خطر پارگی دیررس	وجود دارد (میانگین پارگی پس از ۴ تا ۶.۵ سال گزارش شده است⁴⁾)	ندارد
خطر فرسایش هپتیک	کم	وجود دارد
پیچیدگی روش	نسبتاً بالا	بالا (نیاز به مهارت دارد)
مناسب بودن برای عادت ضربه زدن به چشم	مناسب	نامناسب
انجام همزمان جراحی گلوکوم	تصمیم موردی	تصمیم موردی⁶⁾
قابلیت پیش‌بینی انکسار (در محدوده ±0.5 دیوپتر)	حدود 50%	حدود 50%

در متاآنالیز شبکه‌ای سه روش (فیکس شدن عنبیه، بخیه از طریق صلبیه و فیکس شدن داخل صلبیه)، اثربخشی هر سه روش مشابه تأیید شده است. ³⁾AAO PPP نیز هر سه روش را به طور موازی توصیه می‌کند (I+, Good, Strong). ²⁾

5-6. نکات بخیه زدن در پارگی زونول‌های Zinn

در صورت تشخیص پارگی زونول‌های Zinn در حین عمل، مراحل زیر انجام می‌شود.

استفاده موقت از CTR (حلقه گشادکننده کپسول عدسی) برای انجام PEA (فیکوامولسیفیکاسیون)
پس از اتمام PEA، CTR و کپسول عدسی را از طریق برش کوچک خارج کنید
قبل از انجام بخیه، ویترکتومی قدامی انجام دهید
تمام مراحل را می‌توان از طریق یک برش اسکلروکورنئال کمی کمتر از 3.0 میلی‌متر و دو پورت قرنیه‌ای کمی کمتر از 2.0 میلی‌متر انجام داد

توجه داشته باشید که حلقه بخیه کپسول عدسی (CTR قابل بخیه) دارای عوامل نامشخصی در پیش‌آگهی طولانی‌مدت است و به طور کلی توصیه نمی‌شود.

بخیه (تثبیت از طریق اسکلرا)

اندیکاسیون: از دست رفتن کلی حمایت کپسولی، پارگی زونول‌های زین، سابقه ضربه به چشم در آتوپی، انواع IOL (شامل PMMA)

نخ بخیه: نخ پرولن 9-0 یا 8-0. با روش کاوهیچ به هپتیک گره زده و از طریق شیار مژگانی زیر فلپ صلبیه بخیه می‌شود.

مزایا: قابل استفاده برای بسیاری از اشکال IOL. تثبیت مطمئن. مناسب برای بیماران با سابقه ضربه به چشم.

معایب: خطر پارگی نخ بخیه (دررفتگی دیررس). نیاز به ساخت فلپ صلبیه. انجام همزمان با جراحی گلوکوم دشوار است.

تثبیت داخل صلبیه (روش یامانه)

اندیکاسیون: از دست رفتن حمایت کپسولی، موارد انجام همزمان جراحی گلوکوم، IOL سه تکه (هپتیک PVDF)، مواردی که روش کم‌تهاجمی ترجیح داده می‌شود.

روش تثبیت: تونل اسکلرا با سوزن 30G دیواره نازک + قفل کردن هپتیک. بدون نیاز به بخیه، چسب یا فلپ اسکلرا.

مزایا: کم‌تهاجمی. بدون خطر پارگی بخیه. مناسب برای انجام همزمان جراحی گلوکوم. بهبود سریع بینایی.

معایب: نیاز به مهارت کافی. در بیماران با عادت ضربه زدن به چشم نامناسب. خطر فرسایش هپتیک.

Q کدام یک بهتر است: بخیه زدن یا تثبیت داخل اسکلرا؟

در متاآنالیز شبکه‌ای، سه روش تثبیت عنبیه، بخیه ترانس اسکلرا و تثبیت داخل اسکلرا اثربخشی مشابهی دارند. ³⁾ انتخاب روش جراحی به عوامل بیمار، مهارت جراح و نوع IOL بستگی دارد. در بیماران آتوپیک با عادت ضربه زدن به چشم، روش بخیه زدن ایمن‌تر است. در موارد نیاز به جراحی همزمان گلوکوم، تثبیت داخل اسکلرا ارجح است. در هر دو روش، قابلیت پیش‌بینی انکسار نسبت به تثبیت داخل کیسه‌ای (حدود 72% در ±0.5 D) کمتر است (حدود 50%) و باید خطای انکساری پس از عمل را در نظر داشت.

Q بعد از جراحی در زندگی روزمره چه نکاتی را باید رعایت کرد؟

پس از جراحی بخیه یا تثبیت داخل صلبیه، به دلیل اینکه IOL درست پشت عنبیه قرار گرفته و توسط کپسول پوشانده نشده است، احتمال گرفتگی مکرر مردمک وجود دارد. در صورت تغییر در بینایی، فوراً به پزشک مراجعه کنید. در جراحی بخیه، خطر دررفتگی دیررس به دلیل تخریب یا پارگی طولانی مدت نخ بخیه وجود دارد، بنابراین معاینات منظم چشم پزشکی را ادامه دهید. از مالش شدید چشم یا وارد کردن نیروی خارجی خودداری کنید. در صورت وجود عادت ضربه زدن به چشم ناشی از آتوپی، ممکن است همکاری با متخصص پوست و روانپزشکی ضروری باشد.

پس از جراحی بخیه، خطر دررفتگی دیررس IOL به دلیل پارگی نخ بخیه وجود دارد و پیگیری طولانی مدت ضروری است.
پس از جراحی بخیه یا تثبیت داخل صلبیه، گرفتگی مردمک به راحتی رخ می‌دهد، به ویژه در افراد جوان که قابلیت کشش عنبیه بالاست، بنابراین احتیاط لازم است.
جراحی بخیه در موارد آسیب کپسول خلفی پیچیده است و عوارض آن شایع است؛ بنابراین باید توسط جراح ماهر انجام شود.
در جراحی تعویض IOL، کاهش سلول‌های اندوتلیال قرنیه رخ می‌دهد، بنابراین قبل از عمل باید تراکم اندوتلیال با میکروسکوپ اسپکولار بررسی شود.
در بیماران مبتلا به آتوپی که عادت به ضربه زدن به چشم دارند، فیکساسیون داخل اسکلرا انتخاب نمی‌شود. روش بخیه زدن مناسب است.

6. پیش‌آگهی و پیگیری طولانی‌مدت

پیش‌آگهی بینایی

در هر دو روش بخیه زدن و فیکساسیون داخل اسکلرا، حدود 60 تا 80 درصد موارد در 3 ماه پس از عمل به بهترین corrected visual acuity 0.6 یا بالاتر می‌رسند. دقت پیش‌بینی انکساری در حدود 50 درصد موارد در محدوده 0.5± دیوپتر است که نسبت به فیکساسیون داخل کیسه‌ای (حدود 72 درصد) پایین‌تر است و این نکته باید قبل از عمل به طور کامل توضیح داده شود.

فراوانی عوارض اصلی

عوارض	روش بخیه	روش یامانه	نکات ویژه
پارگی یا افتادن بخیه	۵ تا ۱۵٪	۰٪	عوارض دیررس اصلی روش بخیه
اندوفتالمیت	۰.۱ تا ۰.۲٪	<۰.۱٪	در روش یامانه تمایل به کمتر دارد
دررفتگی/جابجایی IOL	۵ تا ۱۰٪	۲ تا ۵٪	انحراف محور بینایی
کجی/ناهم‌مرکزی IOL	وجود دارد	وجود دارد¹⁰⁾	علت خطای انکساری
خطای انکساری	متغیر	متغیر	محاسبه قدرت IOL مهم است
کم عمق شدن اتاق قدامی	نادر	نادر	نادراً شدید می‌شود
گرفتگی مردمک	وجود دارد	وجود دارد	به دلیل قرار گرفتن بخش نوری درست پشت عنبیه

نکات پیگیری طولانی‌مدت

در جراحی بخیه، به دلیل خطر دررفتگی دیررس IOL ناشی از تخریب بخیه، نیاز به معاینات منظم طولانی‌مدت است
در روش Yamane، نفوذ و فرسایش ملتحمه توسط هپتیک، و تغییرات تدریجی در شیفت و انحراف IOL را بررسی کنید.
ادم ماکولای کیستیک (CME) ممکن است چند ماه پس از جراحی رخ دهد و در صورت کاهش بینایی، ارزیابی OCT انجام شود.

7. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز

عملکرد زونول‌های Zinn و مکانیسم انحراف IOL

زونول‌های Zinn کپسول عدسی را در 360 درجه کشیده و دو عملکرد اصلی دارند: تثبیت موقعیت در محور بینایی و حفظ شکل کپسول با کشش یکنواخت. بسته به شدت و وسعت پارگی، ممکن است تثبیت موقعیت، حفظ شکل، یا هر دو از بین بروند.

مکانیسم‌های انحراف IOL بر اساس علت به شرح زیر است:

عدم تمرکز و کج شدن: به دلیل نقص در عمل جراحی مانند قرارگیری خارج کپسولی، قرارگیری نامتقارن، یا نقص در بخیه یا فیکساسیون اسکلرا
دررفتگی داخل کپسولی: وضعیتی که IOL به دلیل پیشرفت پارگی زونول‌های زین به سمت عقب فرو می‌رود. سندرم لایه‌برداری حدود ۴۰٪ موارد را تشکیل می‌دهد و پس از آن جراحی ویتره، نزدیک‌بینی شدید و عادت ضربه زدن به چشم در آتوپی قرار دارند
دررفتگی خارج کپسولی: اغلب پس از عوارض حین عمل کپسول رخ می‌دهد
افتادن IOL: زمانی که دررفتگی داخل کپسولی پیشرفت کرده و زونول‌های زین کاملاً پاره شوند، یا در دررفتگی خارج کپسولی که IOL کاملاً از کپسول جدا شود

ضعف زونول‌های زین در سندرم لایه‌برداری

در سندرم لایه‌برداری، مواد لایه‌برداری روی عنبیه، سطح عدسی، زاویه و سطح جسم مژگانی رسوب می‌کنند. این مواد مستقیماً در فیبرهای زونول زین تجمع یافته و با افزایش سن باعث ضعیف شدن فیبرها می‌شوند. همچنین اغلب با میدریاز ضعیف حین جراحی آب مروارید همراه است که دشواری جراحی را افزایش می‌دهد.

دررفتگی دیررس ناشی از انقباض کپسول قدامی

پس از کپسولوتومی قدامی مدور پیوسته (CCC)، سلول‌های اپیتلیال عدسی در لبه کپسولوتومی تکثیر یافته و به میوفیبروبلاست تبدیل می‌شوند. هنگامی که نیروی انقباضی مرکزگرای تولید شده توسط این سلول‌ها از نیروی کششی گریز از مرکز زونول‌های Zinn بیشتر شود، انقباض کپسول قدامی (کپسول فیموزیس) پیشرفت می‌کند. افزایش وزن IOL و کپسول ناشی از کاتاراکت ثانویه، استرس وارده بر زونول‌های Zinn را بیشتر افزایش می‌دهد.

ویژگی‌های انکساری IOL دوخته شده و تثبیت شده داخل صلبیه

IOL پس از دوخت و تثبیت داخل صلبیه تمایل به جابجایی قدامی نسبت به تثبیت داخل کیسه دارد که باعث کاهش قابلیت پیش‌بینی انکسار می‌شود. میزان دستیابی به خطای انکساری در محدوده 0.5± دیوپتر در تثبیت داخل کیسه حدود 72% است، در حالی که در تثبیت صلبیه تنها حدود 50% است. ¹⁰⁾ این نکته باید قبل از عمل به طور کامل برای بیمار توضیح داده شود.

اندیکاسیون دوخت در پارگی کپسول خلفی

در صورت پارگی کپسول خلفی حین عمل و عدم امکان قرارگیری داخل کیسه، دوخت IOL اندیکاسیون دارد. این روش پیچیده بوده و میزان عوارض بالایی دارد و توصیه می‌شود توسط جراح ماهر انجام شود.

8. تحقیقات جدید و چشم‌انداز آینده

کاربرد لنز قابل تنظیم با نور (LAL) در فیکساسیون صلبیه

بزرگترین چالش پس از بخیه زدن یا فیکساسیون داخل صلبیه، پیش‌بینی‌پذیری پایین انکسار است (دستیابی به ±0.5 D: حدود 50%¹⁰⁾). لنز قابل تنظیم با نور (LAL) یک IOL است که می‌توان پس از جراحی با تابش UV قدرت آن را تنظیم کرد.

Ma و همکاران (2023) در یک زن 53 ساله با ساب‌لوکساسیون دوطرفه خودبه‌خودی عدسی، LAL را با روش ISHF مبتنی بر تروکار (فیکساسیون هپتیک داخل صلبیه) انجام دادند.⁷⁾ پس از جراحی، با هدف میکرو-مونوویژن، قدرت لنز تنظیم شد و در هر دو چشم دید بدون اصلاح 20/20 به دست آمد. کاربرد LAL در فیکساسیون صلبیه به عنوان رویکردی که می‌تواند بزرگترین ضعف فیکساسیون صلبیه یعنی خطای پیش‌بینی انکسار را برطرف کند، مورد توجه است.

ساده‌سازی روش با استفاده از تغییر تروکار

Bever و همکاران (2021) روشی را گزارش کردند که در آن IOL عمداً روی شبکیه رها می‌شود و سپس نوک هپتیک مستقیماً با فورسپس 27 گیج گرفته شده و از صلبیه خارج می‌شود. ⁸⁾ این روش نیازی به دستکاری در سطح عنبیه ندارد و برای جراحان ماهر در جراحی ویتره‌رتینال ایمن و کارآمد است. در هر 4 مورد، IOL پایدار و مرکزیت خوبی به دست آمد.

تثبیت مجدد IOL چندکانونی با روش Cable tie

Eom و همکاران (2022) با استفاده از روش cable tie با نخ پلی‌پروپیلن 6-0، تثبیت داخل صلبیه چهار نقطه‌ای را برای IOL چندکانونی نیمه‌دررفته با هپتیک C-loop و double C-loop گزارش کردند. ⁹⁾ با حلقه‌ای کردن نخ به صورت کابل‌تای، اتصال محکمی به محل اتصال اپتیک-هپتیک حاصل شد و در هر دو مورد، مرکزیت خوب IOL و دید دور و نزدیک مطلوب به دست آمد.

تثبیت داخل صلبیه چهار فلنجی

Canabrava (2020) روش تثبیت داخل صلبیه چهار نقطه‌ای را بدون استفاده از فلپ صلبیه، نخ بخیه یا چسب گزارش کرد. ¹¹⁾ تثبیت چهار نقطه‌ای هپتیک انتظار می‌رود که کجی (tilt) را کاهش دهد.

9. منابع

Yamane S, Sato S, Maruyama-Inoue M, Kadonosono K. Flanged intrascleral intraocular lens fixation with double-needle technique. Ophthalmology. 2017;124:1136-1142.
American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129:P52-P142.
Li X, Ni S, Li S, et al. Comparison of three intraocular lens implantation procedures for aphakic eyes with insufficient capsular support: A network meta-analysis. Am J Ophthalmol. 2018;192:10-19.
John T, Tighe S, Hashem O, et al. New use of 8-0 polypropylene suture for four-point scleral fixation of secondary intraocular lenses. J Cataract Refract Surg. 2018;44(12):1421-1425.
Yamane S, Ito A. Flanged fixation: Yamane technique and its application. Curr Opin Ophthalmol. 2021;32:19-24.
Mano Y, Mizobuchi K, Watanabe T, Watanabe A, Nakano T. Minimally invasive surgery for intraocular lens removal and intrascleral intraocular lens fixation with trabeculectomy in a patient with dislocated intraocular lens and elevated intraocular pressure. Case Rep Ophthalmol. 2021;12:538-542. PMID: 34248588. PMCID: PMC8255743. doi:10.1159/000511593.
Ma CJ, Schallhorn CC, Stewart JM, Schallhorn JM. Modified intrascleral haptic fixation of the light adjustable lens in a case of spontaneous adult-onset bilateral lens subluxation. Am J Ophthalmol Case Rep. 2023;31:101864.
Bever GJ, Liu Y, Stewart JM. Modified technique for trocar-based sutureless scleral fixation of intraocular lenses: a new approach to haptic externalization. Am J Ophthalmol Case Rep. 2021;23:101145.
Eom Y, Lee YJ, Park SY, et al. Cable tie technique for securing scleral fixation suture to intraocular lens. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;27:101646.
Kumar DA, Agarwal A, Chandrasekar R, Priyanka V. Long-term assessment of tilt of glued intraocular lenses: An optical coherence tomography analysis 5 years after surgery. Ophthalmology. 2015;122:48-55.
Canabrava S, Canedo Domingos Lima AC, Ribeiro G. Four-flanged intrascleral intraocular lens fixation technique: No flaps, no knots, no glue. Cornea. 2020;39:527-528.