خونریزی فضای فوق‌مشیمیه‌ای

نکات کلیدی در یک نگاه

خونریزی فضای فوق‌مشیمیه‌ای (SCH) وضعیتی است که در اثر پارگی شریان‌های مژگانی خلفی بلند و کوتاه، خون در فضای فوق‌مشیمیه‌ای جمع می‌شود.
بروز آن در جراحی آب مروارید حدود 0.03 تا 0.1٪ است و در جراحی گلوکوم ممکن است با فراوانی بیشتری رخ دهد.
انواع حین عمل (حاد و تخلیه‌ای) و پس از عمل (دیررس) و به ندرت نوع خودبه‌خودی وجود دارد.
فشار خون بالا، دیابت، سن بالا، گلوکوم و محور بلند چشم از عوامل خطر هستند.
با سونوگرافی مد B وضعیت لخته خون بررسی می‌شود و زمان تخلیه پس از 7 تا 14 روز تعیین می‌گردد.
در صورت عدم بهبود با درمان محافظه‌کارانه، تخلیه جراحی انجام می‌شود و روش تروکار (23G) مؤثر است.

1. خونریزی فضای فوق‌مشیمیه‌ای چیست؟

خونریزی فضای فوق‌مشیمیه‌ای (Suprachoroidal Hemorrhage; SCH) وضعیتی است که در اثر پارگی شریان‌های مژگانی خلفی بلند و کوتاه، خون در فضای بالقوه بین مشیمیه و صلبیه (فضای فوق‌مشیمیه‌ای) جمع می‌شود¹⁾. توده خونی جمع‌شده با فشار دادن محتویات چشم به سمت جلو، تأثیر شدیدی بر ساختارهای داخل چشمی می‌گذارد.

بروز آن در جراحی آب مروارید حدود 0.03 تا 0.1٪ گزارش شده است³⁾. در جراحی گلوکوم ممکن است با فراوانی بیشتری نسبت به جراحی آب مروارید رخ دهد¹⁾. خونریزی دیررس فضای فوق‌مشیمیه‌ای پس از کاشت میکرواستنت Xen45 نیز گزارش شده است¹⁾ و با گسترش جراحی‌های کم‌تهاجمی گلوکوم (MIGS) توجه بیشتری به آن می‌شود.

موارد خودبه‌خودی نیز وجود دارد؛ Honzawa و همکاران (2024) در گزارش تجمعی 55 مورد SCH ناگهانی، یک مورد SCH تخلیه‌ای خودبه‌خودی در یک مرد 50 ساله با فشار خون شدید (228/124 میلی‌متر جیوه) و فشار داخل چشمی 70 میلی‌متر جیوه را گزارش کردند²⁾. موارد خودبه‌خودی با وجود نداشتن سابقه جراحی چشم رخ می‌دهند، بنابراین تشخیص آنها نیاز به دقت دارد.

حاد تخلیه‌ای

زمان بروز: حین جراحی چشم (هنگام باز بودن زخم)

مکانیسم: کاهش ناگهانی فشار داخل چشم → پارگی عروق

ویژگی‌ها: ناپدید شدن اتاق قدامی، ناپدید شدن رفلکس قرمز، و بیرون‌زدگی عنبیه به سرعت پیشرفت می‌کند. می‌تواند منجر به اختلال بینایی کشنده شود

دیررس

زمان بروز: چند روز تا چند هفته پس از جراحی

مکانیسم: ادامه فشار پایین داخل چشم → بار مزمن بر دیواره عروق

ویژگی‌ها: بیشتر پس از Xen45 و ترابکولکتومی رخ می‌دهد. اغلب با درد چشم و افزایش فشار داخل چشم تشخیص داده می‌شود¹⁾

خودبه‌خودی

زمان بروز: بدون سابقه جراحی

مکانیسم: فشار خون شدید بالا، شکنندگی عروق

ویژگی‌ها: نادر. به عنوان بخشی از بیماری‌های چشمی ناشی از فشار خون بالا رخ می‌دهد. 55 مورد گزارش شده است²⁾

در زیر میزان بروز بر اساس نوع جراحی اصلی نشان داده شده است.

روش جراحی	میزان بروز	توضیحات
جراحی آب مروارید	0.03 تا 0.1%	نادر³⁾
ترابکولکتومی	بیشتر از آب مروارید	موارد پس از Xen گزارش شده است ¹⁾
بروز خودبه‌خودی	نادر	در موارد فشار خون شدید گزارش شده است ²⁾

Q آیا خونریزی فضای فوق‌الکوروئید فقط در حین جراحی رخ می‌دهد؟

خونریزی فضای فوق‌الکوروئید نه تنها در حین جراحی (حاد و تخلیه‌ای)، بلکه به صورت تأخیری چند روز تا چند هفته پس از جراحی و همچنین موارد خودبه‌خودی بدون سابقه جراحی نیز گزارش شده است ^{1, 2)}. به ویژه، SCH تأخیری پس از ترابکولکتومی یا کاشت Xen45 به راحتی نادیده گرفته می‌شود، بنابراین باید به درد چشم و افزایش فشار چشم پس از جراحی توجه کرد.

2. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

علائم ذهنی

علائم ذهنی SCH بسته به شکل بروز متفاوت است.

درد ناگهانی چشم: در نوع حاد تخلیه‌ای، به طور ناگهانی در حین جراحی ظاهر می‌شود. در موارد خودبه‌خودی نیز درد شدید چشم می‌تواند اولین علامت باشد ²⁾
کاهش شدید بینایی و اختلال میدان بینایی: به دلیل فشار ساختارهای داخل چشم توسط لخته خون ایجاد می‌شود
سردرد و تهوع: علائم سیستمیک همراه با فشار بالای چشم یا رفلکس واگ

یافته‌های بالینی

یافته‌های حین عمل (دفعی حاد)

از بین رفتن اتاق قدامی: بیرون‌زدگی محتویات چشم به دلیل لخته خون
از بین رفتن رفلکس قرمز: عدم بازتاب فوندوس
خروج عنبیه و محتویات چشم: بیرون‌زدگی از زخم باز. نیاز به توقف فوری جراحی
افزایش ناگهانی فشار داخل چشم: افزایش فشار داخل چشمی به دلیل خونریزی

یافته‌های پس از جراحی و خودبه‌خودی

افزایش فشار داخل چشم: در موارد خودبه‌خودی تا 70 میلی‌متر جیوه گزارش شده است²⁾
سفتی کره چشم: حتی در لمس نیز سفت احساس می‌شود
از بین رفتن یا کم عمق شدن اتاق قدامی: به دلیل فشار لخته خون
جداشدگی مشیمیه از نوع تماسی (kissing): برجستگی‌های مشیمیه مقابل در مرکز با هم تماس دارند⁴⁾

Q اگر چشم پس از جراحی ناگهان دردناک شود، آیا باید به خونریزی زیر مشیمیه مشکوک شد؟

درد ناگهانی چشم و افزایش فشار داخل چشم پس از ترابکولکتومی یا کاشت Xen45 ممکن است نشان‌دهنده SCH تأخیری باشد¹⁾. سونوگرافی B-mode انجام دهید و برجستگی‌های خونریزی‌دهنده در فضای زیر مشیمیه را تأیید کنید. برای جزئیات به بخش «تشخیص و روش‌های آزمایش» مراجعه کنید.

3. علل و عوامل خطر

SCH با ترکیب چندین عامل خطر، خطر بروز را افزایش می‌دهد.

عوامل خطر سیستمیک

سن بالا: ضعف دیواره عروق و پیشرفت تصلب شرایین ^{2, 3)}
فشار خون بالا: فشار مزمن بر دیواره عروق. در موارد خودبه‌خودی، فشار خون 124/228 میلی‌متر جیوه گزارش شده است ²⁾
دیابت (DM): افزایش شکنندگی عروق به دلیل آسیب عروقی ³⁾
داروهای ضد انعقاد و ضد پلاکت: افزایش خطر خونریزی حین عمل

عوامل خطر چشمی

گلوکوم: قرار گرفتن در معرض فشار پایین چشم و شکنندگی جریان خون مشیمیه ³⁾
طول محوری بلند (نزدیک‌بینی محوری): کشیدگی مشیمیه باعث شکنندگی عروق می‌شود ³⁾
چشم بدون عدسی یا سابقه جراحی ویترکتومی: از دست دادن حمایت ساختاری داخل چشم
فشار بالای چشم قبل از عمل: افت فشار چشم در حین عمل بیشتر خواهد بود

عوامل خطر حین عمل

کاهش ناگهانی فشار داخل چشم: کاهش ناگهانی فشار چشم در زخم باز بزرگترین عامل محرک است
طولانی شدن زمان جراحی: استرس طولانی مدت بر عروق
فشار خون پایین حین عمل: ایسکمی موضعی به دلیل نارسایی گردش خون سیستمیک

طبقه‌بندی عوامل خطر در زیر نشان داده شده است.

دسته‌بندی	عوامل خطر اصلی	مستندات
سیستمیک	فشار خون بالا، دیابت، سن بالا	گزارش 2)3)
موضعی چشمی	گلوکوم، محور بلند چشم	گزارش 3)
حین عمل	کاهش ناگهانی فشار داخل چشم	دانش مشترک

4. تشخیص و روش‌های آزمایش

سونوگرافی مد B

این روش اصلی تشخیص SCH است.

یافته‌های فاز حاد: برجستگی یکنواخت با اکوژنیسیته بالا در فضای سوپرا‌کروئید. خون مایع بوده و اکوژنیسیته یکنواخت نشان می‌دهد.
مرحله تحت حاد (7 تا 14 روز بعد): تشکیل لخته خون باعث ایجاد تصویری با اکوژنیسیته بالا و ناهمگن می‌شود. این زمان مناسب برای درناژ است ^{3, 4)}
تأیید نوع تماسی: تأیید نوع «kissing» که در آن برجستگی‌های مشیمیه در مرکز با هم تماس دارند، مهم است ⁴⁾
پیگیری: برای ارزیابی مایع شدن و جذب لخته خون مفید است. برای تعیین زمان مناسب درناژ ضروری است

تشخیص افتراقی

تشخیص افتراقی از بیماری‌هایی که با SCH اشتباه گرفته می‌شوند، ضروری است.

بیماری	یافته‌های سونوگرافی	نکات افتراقی
افیوژن مشیمیه	اکوژنیسیته کم و یکنواخت	بدون خونریزی، متحرک
جداشدگی رگماتوژن شبکیه	برجستگی نازک غشایی	تأیید پارگی
تومور مشیمیه	ناهمگن، جامد	تمایل به رشد، دارای جریان خون

سایر آزمایش‌ها

معاینه فوندوس: ارزیابی وسعت خونریزی و تأثیر بر شبکیه. اما در موارد شدید، دید از پشت مشکل است.
اندازه‌گیری فشار چشم: در پیگیری اهمیت دارد.
ارزیابی عمق اتاق قدامی: تأیید اتاق قدامی کم عمق با میکروسکوپ شکاف‌دار.

5. روش‌های درمانی استاندارد

مداخله حین عمل (SCH حاد تخلیه‌کننده)

در صورت مشکوک شدن به SCH حین عمل، مراحل زیر انجام می‌شود:

بستن فوری زخم: زخم باز را سریعاً ببندید و فشار داخل چشم را بازیابی کنید.
اسکلروتومی خلفی: در صورت لزوم برای کاهش فشار داخل چشم انجام شود.
قطع جراحی: پس از تثبیت ساختارهای داخل چشم، برنامه درمانی را بررسی کنید.

درمان محافظه‌کارانه

برای SCH خفیف تا متوسط، مدیریت محافظه‌کارانه انجام می‌شود.

استروئید سیستمیک: کاهش التهاب و تراوش^{1, 2)}
داروهای گشادکننده مردمک (سیکلوپلژیک): تسکین اسپاسم مژگانی و مدیریت التهاب^{1, 2)}
مدیریت فشار چشم: درمان قطره‌ای و خوراکی برای فشار بالای چشم.
استراحت و پیگیری: انتظار برای مایع شدن لخته (معمولاً ۷ تا ۱۴ روز)

درناژ جراحی

در صورت عدم بهبود با درمان محافظه‌کارانه، یا در SCH نوع تماسی (kissing type)، درناژ جراحی انجام می‌شود.

روش سنتی

درناژ از طریق اسکلروتومی خلفی. خون از طریق برش تخلیه می‌شود، اما این روش پیچیده است و خطر عوارض ثانویه را به همراه دارد.

روش تروکار (۲۳G)

روش درناژ کم‌تهاجمی با استفاده از تروکار که توسط Pericak و همکاران (۲۰۲۲) گزارش شده است⁴⁾.

روشی گزارش شده است که در آن یک تروکار ۲۳G از طریق رویکرد اینفروتمپورال وارد فضای سوپراکروئید می‌شود و خون با حفظ فشار پرفیوژن داخل چشمی ۶۰ میلی‌متر جیوه تخلیه می‌شود⁴⁾. ناحیه اینفروتمپورال از نظر آناتومیک از عروق بزرگ دورتر است و به عنوان محل دسترسی ایمن در نظر گرفته می‌شود.

محل دسترسی: اینفروتمپورال بهینه است⁴⁾
مدیریت فشار داخل چشمی: حفظ فشار پرفیوژن ۶۰ میلی‌متر جیوه توصیه می‌شود⁴⁾
مزایا: عمل ساده و کنترل خونریزی آسان

استفاده از tPA (فعال‌کننده پلاسمینوژن بافتی)

گزارش‌هایی وجود دارد که تزریق tPA برای حل کردن لخته منعقد شده مؤثر است³⁾.

در مرور سیستماتیک Ribeiro و همکاران (۲۰۲۴)، درمان‌های SCH حین عمل شامل مدیریت محافظه‌کارانه، درناژ اسکلروتومی و ویترکتومی دسته‌بندی شده است³⁾. زمان مداخله بر اساس وضعیت انعقاد خون و وجود تماس شبکیه تعیین می‌شود.

درناژ سنتی

روش: تخلیه خون از طریق اسکلروتومی خلفی

اندیکاسیون: پس از مایع شدن لخته (۷ تا ۱۴ روز بعد)

چالش‌ها: پیچیدگی عمل و خطر عوارض ثانویه

روش تروکار (۲۳G)

روش: دسترسی کم‌تهاجمی با تروکار ۲۳G

محل: قسمت تحتانی-گیجگاهی بهترین گزینه است⁴⁾

فشار پرفیوژن: تخلیه ایمن با حفظ فشار ۶۰ میلی‌متر جیوه⁴⁾

تخلیه کمکی با tPA

روش: مایع کردن لخته با tPA و سپس تخلیه

مزایا: قابل استفاده برای لخته‌های سفت

شواهد: گزارش‌هایی از موارد SCH پس از جراحی آب مروارید³⁾

تامپوناد

در مواردی که نیاز به ویترکتومی است و تامپوناد انجام می‌شود، گزارش‌هایی از خطر خونریزی مجدد پس از تامپوناد هوایی وجود دارد؛ بنابراین استفاده از مواد با اثر تامپوناد طولانی‌مدت مانند روغن سیلیکون در نظر گرفته می‌شود⁴⁾.

Q چه زمانی درناژ خونریزی فوق‌کوروئیدی مناسب است؟

اصل بر این است که پس از تأیید مایع شدن لخته با سونوگرافی B-mode انجام شود و معمولاً ۷ تا ۱۴ روز پس از شروع به عنوان راهنما در نظر گرفته می‌شود^{3, 4)}. اگر خیلی زود انجام شود، لخته به سختی تخلیه می‌شود و خطر خونریزی مجدد نیز بالاست. در موارد تماسی (kissing) یا افزایش مداوم فشار داخل چشم، ممکن است مداخله زودهنگام‌تری لازم باشد.

۶. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز

مکانیسم اصلی SCH ترکیبی از کاهش فشار داخل چشم و ضعف دیواره عروق است.

پارگی عروق ناشی از افت فشار داخل چشم

هنگامی که فشار داخل چشم به طور ناگهانی کاهش می‌یابد، فشار ترانس‌مورال (transmural pressure) بر روی عروق کوروئید افزایش می‌یابد. در چشم طبیعی، شریان‌های مژگانی توسط فشار داخل چشم به طور مناسب فشرده می‌شوند، اما با افت ناگهانی فشار، فشار رو به بیرون بر دیواره عروق افزایش یافته و شریان‌های مژگانی خلفی ضعیف پاره می‌شوند¹⁾.

پیش‌آمدن افیوژن کوروئید

در برخی موارد، قبل از خونریزی، افیوژن کوروئید (choroidal effusion) رخ می‌دهد²⁾. تصور می‌شود که مایع افیوژن فضای فوق‌کوروئیدی را گشاد کرده و نیروی کششی بر عروق را افزایش داده و منجر به خونریزی می‌شود. تحلیل پاتوفیزیولوژیک موارد خودبه‌خودی اهمیت این مکانیسم را نشان می‌دهد.

نوع بدون افت فشار داخل چشم

گزارش Pham و همکاران (2023) نشان می‌دهد که در برخی از موارد SCH پس از کاشت Xen45، افت فشار داخل چشم واضح بلافاصله پس از جراحی وجود ندارد¹⁾. در این نوع، ضعف دیواره عروق و واکنش التهابی موضعی به عنوان علل اصلی در نظر گرفته می‌شوند و احتمالاً افت فشار داخل چشم به تنهایی نمی‌تواند تمام موارد SCH را توضیح دهد.

زیربنای آناتومیک

فضای فوق‌کوروئیدی معمولاً یک فضای بالقوه بسته است، اما در ناحیه از جسم مژگانی تا وریدهای گردابی وجود دارد. هنگامی که خونریزی در اینجا رخ می‌دهد، لخته به سرعت گسترش یافته و شبکیه، زجاجیه و عدسی را به سمت جلو فشار می‌دهد. در چشم‌های با محور بلند، فضای فوق‌کوروئیدی وسیع‌تر است و خون به طور گسترده‌تری جمع می‌شود.

7. تحقیقات جدید و چشم‌اندازهای آینده

SCH پس از MIGS و مدیریت کم‌تهاجمی

با گسترش MIGS، گزارش‌هایی از SCH پس از جراحی‌های کم‌تهاجمی گلوکوم مانند میکرواستنت Xen45 جمع‌آوری شده است.

Pham و همکاران (2023) SCH دیررس پس از کاشت Xen45 را گزارش کردند¹⁾. حتی در MIGS نیز به ندرت عوارض خونریزی‌دهنده جدی ممکن است رخ دهد، بنابراین لازم است فشار پایین چشم و درد چشم پس از جراحی به دقت مشاهده شود.

استانداردسازی روش تروکار

روش زهکشی کم‌تهاجمی با استفاده از تروکار 23G به عنوان یک رویکرد امیدوارکننده گزارش شده است، اما تعداد موارد هنوز محدود است.

Pericak و همکاران (2022) با رویکرد تحتانی-گیجگاهی با تروکار 23G و حفظ فشار پرفیوژن 60 میلی‌متر جیوه به زهکشی ایمن دست یافتند⁴⁾. اگر استاندارد شود، ممکن است به عنوان یک روش کم‌تهاجمی جایگزین اسکلروتومی خلفی سنتی به طور گسترده مورد استفاده قرار گیرد.

استانداردسازی درمان لخته با tPA

Ribeiro و همکاران (2024) نیاز به انتخاب روش جراحی بر اساس وضعیت لخته، تماس شبکیه و وجود خونریزی زجاجیه در مدیریت جراحی SCH را خلاصه کردند³⁾. ایجاد معیارهای انتخاب درمان بر اساس ویژگی‌های لخته یک چالش آینده است.

Q درمان خونریزی فوق‌الکوریوی در آینده چگونه تغییر خواهد کرد؟

ترکیب زهکشی کم‌تهاجمی با روش تروکار (23G) و حل لخته با tPA مورد توجه است^{3, 4)}. همچنین تدوین دستورالعمل‌های مدیریت SCH دیررس ناشی از گسترش MIGS یک چالش است¹⁾. این موارد هنوز در مرحله تحقیقاتی هستند و برای تثبیت به عنوان درمان استاندارد به شواهد بیشتری نیاز است.

8. منابع

Pham AH, Junk AK. Delayed suprachoroidal hemorrhage after Xen45 gel stent. J Glaucoma. 2023;32(4):e33-e35. doi:10.1097/IJG.0000000000002181. PMID: 36795516.
Honzawa Y, Inoue T, Ikeda Y, et al. Spontaneous expulsive suprachoroidal hemorrhage in a hypertensive patient. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;34:102059.
Ribeiro M, Monteiro DM, Moleiro AF, et al. Perioperative suprachoroidal hemorrhage and its surgical management: a systematic review. Int J Retina Vitreous. 2024;10:55. doi:10.1186/s40942-024-00577-x. PMID: 39169423.
Pericak O, Chin EK, Almeida DRP. Trocar-based surgical approach to suprachoroidal hemorrhage drainage. J Vitreoretin Dis. 2022;6(6):501-503. doi:10.1177/24741264211057674. PMID: 37009544.