ادم ماکولای کیستیک شبهعدسی (Pseudophakic Cystoid Macular Edema; PCME) بیماریای است که در آن پس از جراحی آب مروارید، مایع در ناحیه ماکولا جمع شده و ادم کیستیک ایجاد میکند. این بیماری اولین بار در سال ۱۹۵۳ توسط ایروین گزارش شد و بعداً گاس با آنژیوگرافی فلورسئین جزئیات آن را توصیف کرد، از این رو سندرم ایروین-گاس نیز نامیده میشود.
بروز CME بالینی بسته به مطالعات متفاوت است 4). با احتساب موارد تحتبالینی که با OCT تشخیص داده میشوند، فراوانی بیشتر است 5). معمولاً ۴ تا ۱۲ هفته پس از جراحی رخ میدهد و در صورت همراهی با اختلال بینایی، تشخیص و درمان سریع ضروری است 2).
اساساً به یک وضعیت پاتولوژیک اشاره دارند. سندرم ایروین-گاس یک نام تاریخی است و امروزه معمولاً ادم ماکولای کیستیک پس از جراحی آب مروارید را به طور گستردهتر «PCME» مینامند.
اگر بینایی که پس از جراحی بهبود یافته بود، دوباره کاهش یابد، باید به این بیماری مشکوک شد.
در معاینه با لامپ شکاف، ممکن است در مراحل اولیه ناهنجاری واضحی مشاهده نشود، اما OCT و آنژیوگرافی فلورسئین یافتههای مشخصی را نشان میدهند.
یافتههای OCT
تغییرات کیستیک: تجمع مایع از لایه شبکهای خارجی تا لایه دانهای داخلی مشاهده میشود. تشکیل کیستهای گلبرگشکل مشخصه آن است.
افزایش ضخامت مرکزی شبکیه (CST): امکان ارزیابی کمی وجود دارد و به عنوان شاخص اثربخشی درمان استفاده میشود. 2)
نوع تحتبالینی: تجمع مایع خفیف بدون کاهش بینایی نیز با OCT قابل تشخیص است.
یافتههای FA
نشت فلورسئین گلبرگشکل: در آنژیوگرافی فلورسئین (FA)، در مراحل پایانی، نشت بیش از حد فلورسئین به شکل گلبرگ در اطراف حفره مرکزی ماکولا دیده میشود. این الگوی خاص سندرم ایروین-گس است.
نشت فلورسئین از دیسک بینایی: ممکن است با نشت فلورسئین از دیسک بینایی همراه باشد.
یافتههای OCTA
بزرگ شدن FAZ: در آنژیوگرافی توموگرافی همدوسی نوری (OCTA)، ممکن است بزرگ شدن ناحیه بدون عروق حفره مرکزی (FAZ) مشاهده شود.
بازسازی مویرگها: در موارد مزمن، تغییرات مورفولوژیک مویرگهای ماکولا مشاهده میشود.
OCT غیرتهاجمی است و میتوان آن را به طور مکرر انجام داد و برای ارزیابی کمی تجمع مایع و تعیین اثربخشی درمان عالی است. 4) FA برای تأیید الگوی نشت فلورسین مفید است اما تهاجمی است. در عمل بالینی روزمره، OCT آزمایش اصلی است.
علت اصلی PCME افزایش واسطههای التهابی به دنبال جراحی آب مروارید است که تصور میشود منجر به شکست سد خونی-شبکیه (BRB) میشود 2, 5).
عوامل خطر اصلی مرتبط با روش جراحی و شرایط داخل چشمی در زیر آورده شده است.
| عامل خطر | توضیحات |
|---|---|
| پارگی کپسول خلفی/پرولاپس زجاجیه | بزرگترین عامل خطر حین عمل 4) |
| یووئیت قبل از عمل | زمینه التهابی تشدید میشود 4) |
| رتینوپاتی دیابتی | نفوذپذیری عروقی افزایش یافته به عنوان زمینه |
| همراهی غشای اپیرتینال (ERM) | نسبت شانس 4.53 5) |
| قطرههای پروستاگلاندین | در صورت استفاده به عنوان داروی درمان گلوکوم |
در مورد روش جراحی، سابقه قبلی ویترکتومی، فتوکوآگولاسیون شبکیه و التهاب داخل چشمی نیز عوامل خطر مستقل محسوب میشوند.
OCT (توموگرافی انسجام نوری) محور تشخیص است. این روش غیرتهاجمی و با حساسیت بالا، تجمع مایع در ماکولا را به صورت کمی ارزیابی میکند. 4) تغییرات کیستیک در لایه شبکهای خارجی و لایه دانهدار داخلی، وجود مایع زیر حفرهای و ضخامت مرکزی شبکیه (CST) بررسی میشود.
آنژیوگرافی فلورسین (FA) الگوی نشت گلبرگمانند را تجسم میکند و یافتههای مشخصه PCME را ارائه میدهد. برای تشخیص افتراقی مفید است، اما به دلیل تهاجمی بودن، در عمل روزمره OCT ترجیح داده میشود.
OCTA به عنوان یک روش غیرتهاجمی ارزیابی عروق جایگزین FA امیدوارکننده است و اطلاعاتی مانند تغییرات ناحیه FAZ را فراهم میکند.
بیماریهای متعددی میتوانند باعث ادم ماکولای کیستیک شوند و تشخیص افتراقی با موارد زیر مهم است.
قطرههای چشمی NSAIDs درمان خط اول هستند و با مهار تولید پروستاگلاندین، CME را بهبود میبخشند5). در متاآنالیز سال 2024، تجویز پیشگیرانه NSAIDs خطر PCME را کاهش داد (RR 0.33)5).
قطرههای استروئیدی برای کنترل التهاب استفاده میشوند، اما در پیشگیری از PCME، اثربخشی NSAIDs به تنهایی یا همراه با استروئید بیشتر بررسی شده است4, 5).
رویکرد درمانی مرحلهای در زیر ارائه شده است.
مرحله اول
قطرههای NSAIDs: نپافناک، برومفناک و غیره. قبل از عمل شروع و پس از عمل ادامه مییابند.
قطرههای استروئیدی: همراه با NSAIDs استفاده میشوند. در مطالعه PREMED، ترکیب NSAIDs+استروئید مؤثر بود.4)
مرحله دوم
تزریق تریامسینولون زیر تانون: گزینهای برای موارد مقاوم به درمان مرحله اول است2).
تزریق داخل زجاجیهای ضد VEGF: درمان هدفمند VEGF. نسبت شانس 0.151 با اثر قابل توجه گزارش شده است.5)
مرحله سوم
Ozurdex (ایمپلنت داخل زجاجیهای دگزامتازون): استروئید با رهش پایدار. در CME مقاوم به درمان در نظر گرفته میشود، اما باید مراقب افزایش فشار چشم بود 2).
ویترکتومی (PPV): آخرین راهکار برای موارد مقاوم به تمام درمانهای دارویی. 2)
در بیماران دیابتی خطر CME بالاست. در چشمهای پرخطر، پیشگیری با ترکیب NSAIDs و استروئیدها قبل از عمل در نظر گرفته میشود 4, 5).
در PCME، ابتدا التهاب با قطرههای چشمی کنترل میشود. در صورت پاسخ ناکافی، تزریق موضعی استروئید، درمان داخل زجاجیهای و ویترکتومی به صورت موردی بررسی میشود 2).
در چشمهای پرخطر، شروع مصرف قبل از عمل توصیه میشود. 4) پس از عمل نیز ادامه یافته و تا رفع ادم حفظ میشود. باید مراقب عود پس از قطع بود و مدت مصرف طبق نظر پزشک معین میشود.
مکانیسم اصلی ایجاد PCME، شکست سد خونی-شبکیهای (BRB) به دنبال التهاب پس از جراحی است 2, 5).
آسیب بافتی ناشی از جراحی آب مروارید، سیکلواکسیژناز-2 (COX-2) را فعال کرده و از آبشار اسید آراشیدونیک، پروستاگلاندینها (PG) تولید میشوند 2). PG نفوذپذیری اندوتلیوم مویرگهای BRB را افزایش داده و اجزای پلاسما در لایه شبکهای خارجی و لایه دانهای داخلی شبکیه تجمع مییابند که منجر به تشکیل ساختارهای کیستمانند میشود.
VEGF نیز در شکست BRB نقش دارد و اثربخشی درمان ضد VEGF از این مکانیسم حمایت میکند 5).
سلولهای مولر (سلولهای گلیال حمایتکننده شبکیه) نیز در حفظ هموستاز مایع نقش دارند. در مواردی که سوراخ ماکولا پس از رفع CME به طور خودبهخود بسته شده است، احتمال میرود که استفاده از NSAIDs پس از رفع CME باعث ترمیم و بازسازی سلولهای مولر شده باشد 3).
da Costa DR و همکاران (BMC Ophthalmol 2022) مورد یک زن 75 ساله با CME و سوراخ ماکولا را گزارش کردند 3). پس از رفع CME با قطرههای NSAID، سوراخ ماکولا به طور خودبهخود بسته شد و بهترین دید اصلاحشده به 20/25 رسید. احتمال بسته شدن خودبهخودی به دلیل ترمیم سلولهای مولر مطرح شده است.
Ozurdex (ایمپلنت دگزامتازون 0.7 میلیگرم) یکی از گزینههای درمانی برای PCME مقاوم است و دادههای بیشتری در مورد اثربخشی و ایمنی طولانیمدت در حال جمعآوری است 2).
فرمولاسیونهای رهش طولانی مانند ایمپلنت رهش پایدار فلوئوسینولون استونید نیز در بیماریهای التهابی مقاوم بخش خلفی چشم در حال بررسی هستند. کاربرد آنها در موارد مقاوم PCME در مرحله تحقیقاتی است 2).
استازولامید، یک مهارکننده کربنیک آنهیدراز، گاهی برای درمان CME استفاده میشود، اما در افراد مسن خطر عوارض جانبی جدی گزارش شده است.
Kudasiewicz-Kardaszewska و همکاران (Life 2025) مورد یک مرد 87 ساله را گزارش کردند که پس از مصرف استازولامید 250 میلیگرم دو بار دچار جداشدگی مشیمیه شد 1). این عارضه طی 8 روز بهبود یافت، اما هشدار داده شده است که در افراد مسن، درمان موضعی باید بر درمان سیستمیک با استازولامید ارجحیت داشته باشد.
ترکیب CME و سوراخ ماکولا نادر است، اما مواردی از بسته شدن خودبهخودی سوراخ ماکولا پس از رفع CME با NSAIDs گزارش شده است. 3) این یافته نشان میدهد که درمان تهاجمی CME ممکن است به ترمیم ساختار ماکولا کمک کند و از اهمیت تلاش برای درمان دارویی قبل از مداخله جراحی حمایت میکند.
