الوذمة البقعية الكيسية المرتبطة بعدسة العين الاصطناعية (Pseudophakic Cystoid Macular Edema; PCME) هي مرض يحدث بعد جراحة الساد حيث يتراكم السائل في البقعة مما يسبب وذمة كيسية. تم الإبلاغ عنها لأول مرة بواسطة إيرفين في عام 1953، ثم وصفها غاس بالتفصيل باستخدام تصوير الأوعية بالفلوريسين، ولذلك تُسمى أيضًا متلازمة إيرفين-غاس.
يختلف معدل حدوث CME السريري بين الدراسات4). عند تضمين النوع تحت السريري الذي يُكتشف بواسطة OCT، يصبح التردد أعلى5). غالبًا ما تحدث بعد 4-12 أسبوعًا من الجراحة، وفي حالة ضعف البصر، يلزم التشخيص والعلاج السريع2).
يشيران بشكل أساسي إلى نفس الحالة المرضية. متلازمة إيرفين-غاس هو اسم تاريخي، ومن المعتاد الحديث تسمية الوذمة البقعية الكيسية بعد جراحة الساد بشكل أوسع باسم PCME.
عندما تنخفض حدة البصر مرة أخرى بعد تحسنها بعد الجراحة، يُشتبه في هذا المرض.
قد لا يُظهر الفحص بالمصباح الشقي أي خلل واضح في المراحل المبكرة، ولكن يمكن الحصول على نتائج مميزة باستخدام التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT) وتصوير الأوعية بالفلوريسين.
نتائج OCT
التغيرات الكيسية: تراكم السوائل في الطبقة الضفيرية الخارجية والطبقة الحبيبية الداخلية. تكوين أكياس على شكل بتلات الزهور هو سمة مميزة.
زيادة سمك الشبكية المركزي (CST): يمكن إجراء تقييم كمي، وهو مؤشر على فعالية العلاج. 2)
النوع تحت السريري: يمكن اكتشاف تراكم طفيف للسوائل دون انخفاض في الرؤية بواسطة OCT.
نتائج FA
تسرب فلوريسين على شكل بتلات الزهور: يُظهر تصوير الأوعية بالفلوريسين (FA) فرط تألق على شكل بتلات الزهور حول النقرة في المراحل المتأخرة. نمط خاص بمتلازمة إيرفين-جاس.
تسرب فلوريسين من القرص البصري: قد يكون مصحوبًا بتسرب فلوريسين من القرص البصري.
نتائج OCTA
اتساع منطقة FAZ: قد يُظهر تصوير الأوعية المقطعي التوافقي البصري (OCTA) اتساعًا في منطقة النقرة الخالية من الأوعية (FAZ).
إعادة تشكيل الشعيرات الدموية: في الحالات المزمنة، تُلاحظ تغيرات شكلية في الشعيرات الدموية البقعية.
OCT غير جراحي ويمكن تكراره، وهو ممتاز للتقييم الكمي لتراكم السوائل وتقييم فعالية العلاج. 4) FA مفيد لتأكيد نمط تسرب الصبغة ولكنه جراحي. في الممارسة السريرية اليومية، يعتبر OCT الفحص الرئيسي.
السبب الرئيسي لـ PCME هو زيادة الوسائط الالتهابية المصاحبة لجراحة إعتام عدسة العين، والتي يُعتقد أنها تؤدي إلى انهيار حاجز الدم الشبكي (BRB)2, 5).
فيما يلي عوامل الخطر الرئيسية المتعلقة بالتقنية الجراحية والحالة داخل العين.
| عامل الخطر | ملاحظات |
|---|---|
| تمزق المحفظة الخلفية/هبوط الزجاجي | أكبر عامل خطر أثناء الجراحة4) |
| التهاب العنبية قبل الجراحة | يزيد من الاستعداد الالتهابي4) |
| اعتلال الشبكية السكري | زيادة نفاذية الأوعية كأساس |
| الغشاء فوق الشبكي (ERM) المصاحب | نسبة الأرجحية 4.535) |
| قطرات البروستاجلاندين | عند استخدامها كعلاج للجلوكوما |
فيما يتعلق بالتقنية الجراحية، فإن تاريخ جراحة الجسم الزجاجي السابقة، وتاريخ التخثير الضوئي للشبكية، وتاريخ الالتهاب داخل العين تعتبر عوامل خطر مستقلة.
التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT) هو المحور الرئيسي للتشخيص. وهو غير جراحي وحساس للغاية، ويمكنه تقييم تراكم السوائل في البقعة بشكل كمي. 4) يتم فحص التغيرات الكيسية في الطبقة الضفيرية الخارجية والطبقة النووية الداخلية، ووجود السوائل تحت النقرة، وسماكة الشبكية المركزية (CST).
تصوير الأوعية بالفلوريسين (FA) يصور نمط تسرب فلوريسيني على شكل بتلات زهرة، مما يوفر نتائج مميزة للوذمة البقعية الكيسية بعد العملية الجراحية. يساعد في التشخيص التفريقي، ولكنه جراحي، لذا يُفضل OCT في الممارسة السريرية اليومية.
تصوير الأوعية المقطعي التوافقي البصري (OCTA) هو طريقة غير جراحية لتقييم الأوعية الدموية كبديل لـ FA، ويوفر معلومات مثل التغيرات في مساحة المنطقة الخالية من الأوعية الدموية النقري (FAZ).
هناك عدة أمراض تسبب الوذمة البقعية الكيسية، ومن المهم التفريق بينها وبين الحالات التالية:
قطرات العين المضادة للالتهاب غير الستيرويدية (NSAIDs) هي الخيار الأول، حيث تثبط إنتاج البروستاجلاندين وتحسن الوذمة البقعية الكيسية (CME) 5). أظهر تحليل تلوي عام 2024 أن الاستخدام الوقائي لمضادات الالتهاب غير الستيرويدية يقلل من خطر الإصابة بالوذمة البقعية الكيسية بعد جراحة الساد (PCME) (RR 0.33) 5).
تستخدم قطرات الستيرويد للسيطرة على الالتهاب، ولكن في الوقاية من الوذمة البقعية الكيسية بعد جراحة الساد (PCME)، تمت دراسة فائدة مضادات الالتهاب غير الستيرويدية بمفردها أو بالاشتراك مع الستيرويدات على نطاق واسع 4, 5).
يظهر نهج العلاج التدريجي أدناه.
المرحلة الأولى
قطرات العين المضادة للالتهاب غير الستيرويدية (NSAIDs): مثل نيبافيناك وبرومفيناك. تبدأ قبل الجراحة وتستمر بعدها.
قطرات الستيرويد: تستخدم مع مضادات الالتهاب غير الستيرويدية. أظهرت تجربة PREMED أن الجمع بين مضادات الالتهاب غير الستيرويدية والستيرويدات فعال. 4)
المرحلة الثانية
حقن تريامسينولون تحت المحفظة العينية (Tenon): خيار للحالات المقاومة التي لا تتحسن في المرحلة الأولى 2).
حقن مضاد عامل نمو بطانة الأوعية الدموية (VEGF) داخل الجسم الزجاجي: علاج يستهدف عامل نمو بطانة الأوعية الدموية. تم الإبلاغ عن تأثير كبير بنسبة احتمالات 0.151. 5)
المرحلة الثالثة
أوزورديكس (ديكساميثازون زرع زجاجي): ستيرويد طويل المفعول. يُنظر فيه في حالات الوذمة البقعية الكيسية المقاومة للعلاج، مع الانتباه لارتفاع ضغط العين 2).
جراحة الزجاجية (PPV): الحل الأخير للحالات المقاومة لجميع العلاجات الدوائية. 2)
مرضى السكري لديهم خطر مرتفع للإصابة بالوذمة البقعية الكيسية. في العيون عالية الخطورة، يُنظر في العلاج الوقائي بمضادات الالتهاب غير الستيرويدية والستيرويدات قبل الجراحة 4, 5).
في الوذمة البقعية الكيسية التالية للجراحة، يتم أولاً كبح الالتهاب بقطرات العين. إذا كان الاستجابة غير كافية، يُنظر في الحقن الموضعي للستيرويد، العلاج داخل الزجاجي، أو جراحة الزجاجية حسب كل حالة 2).
في العيون عالية الخطورة، يُوصى بالبدء قبل الجراحة. 4) يستمر الاستخدام بعد الجراحة حتى زوال الوذمة. يجب الانتباه للانتكاس بعد الإيقاف، وتحديد مدة الاستخدام وفقًا لتعليمات الطبيب المعالج.
الآلية الرئيسية لـ PCME هي انهيار حاجز الدم الشبكي (BRB) بسبب الالتهاب بعد الجراحة 2, 5).
يؤدي تلف الأنسجة الناتج عن جراحة إعتام عدسة العين إلى تنشيط إنزيم الأكسدة الحلقية-2 (COX-2)، مما يؤدي إلى إنتاج البروستاجلاندين (PG) من سلسلة حمض الأراكيدونيك. 2) يزيد PG من نفاذية بطانة الشعيرات الدموية في BRB، مما يؤدي إلى تراكم مكونات البلازما في الطبقة الضفيرية الخارجية والطبقة الحبيبية الداخلية للشبكية، مما يؤدي إلى تكوين بنى تشبه الكيس.
يساهم VEGF أيضًا في انهيار BRB، وتدعم فعالية العلاج المضاد لـ VEGF هذه الآلية. 5)
يُعتقد أن خلايا مولر (الخلايا الدبقية الداعمة للشبكية) تشارك أيضًا في الحفاظ على توازن السوائل. في حالات انغلاق الثقب البقعي تلقائيًا بعد زوال الوذمة البقعية الكيسية (CME)، يُقترح أن استخدام مضادات الالتهاب غير الستيرويدية (NSAIDs) قد يعزز تجديد وإصلاح خلايا مولر بعد زوال CME. 3)
أبلغ دا كوستا وآخرون (BMC Ophthalmol 2022) عن حالة امرأة تبلغ من العمر 75 عامًا تعاني من CME وثقب بقعي. 3) بعد زوال CME باستخدام قطرات NSAIDs، انغلق الثقب البقعي تلقائيًا، وتحسنت حدة البصر المصححة النهائية إلى 20/25. يُناقش احتمال الانغلاق التلقائي بسبب تعزيز تجديد خلايا مولر.
Ozurdex (غرسة ديكساميثازون 0.7 ملغ) هو أحد الخيارات لـ PCME المقاوم للعلاج، وتتراكم بيانات الفعالية والسلامة طويلة المدى. 2)
كما يتم جمع بيانات حول المستحضرات طويلة الإطلاق مثل غرسة فلوسينولون أسيتونيد طويلة المفعول في أمراض الالتهاب الخلفي المقاومة للعلاج. تطبيقها في حالات PCME المقاومة لا يزال في مرحلة البحث. 2)
قد يُستخدم الأسيتازولاميد، وهو مثبط الأنهيدراز الكربوني، لعلاج CME، ولكن تم الإبلاغ عن خطر الآثار الجانبية الشديدة لدى كبار السن.
أبلغ كوداسيفيتش-كارداشيفسكا وآخرون (Life 2025) عن حالة رجل يبلغ من العمر 87 عامًا أصيب بانفصال المشيمية بعد تناول 250 ملغ من الأسيتازولاميد مرتين. 1) تحسنت الحالة في غضون 8 أيام، ولكن تم التحذير من تفضيل العلاج الموضعي على العلاج الجهازي بالأسيتازولاميد لدى كبار السن.
مزيج الوذمة البقعية الكيسية وثقب البقعة هو حالة نادرة، ولكن تم الإبلاغ عن حالات أغلقت فيها ثقوب البقعة تلقائيًا بعد تراجع الوذمة البقعية الكيسية باستخدام مضادات الالتهاب غير الستيرويدية. 3) تشير هذه النتائج إلى أن العلاج النشط للوذمة البقعية الكيسية قد يساهم في إصلاح شكل البقعة، وتدعم أهمية تجربة العلاج الدوائي قبل التدخل الجراحي.
يتم النظر في استخدام أوزورديكس في حالات الوذمة البقعية الكيسية المقاومة للعلاج والتي لم تستجب للعلاجات الدوائية المتعددة. نظرًا لخطر ارتفاع ضغط العين الناتج عن الستيرويدات، يجب تقييم المرضى الذين يعانون من الجلوكوما أو ارتفاع ضغط العين بعناية. يقرر طبيب العيون المختص مدى ملاءمة الاستخدام.
