مضادات الميكروبات
الهدف: الوقاية من التهاب باطن العين بعد الجراحة
الخيار الأول: الفلوروكينولون من الجيل الرابع
التصنيف: حقن السيفوروكسيم داخل الغرفة الأمامية هو الأكثر دعمًا بالأدلة. القطرات الموضعية بعد الجراحة هي إجراء مساعد1)4)
قطرات العين بعد جراحة الساد
نظرة سريعة على النقاط الرئيسية
Section titled “نظرة سريعة على النقاط الرئيسية”1. الغرض من قطرات العين بعد جراحة الساد وأهميتها
Section titled “1. الغرض من قطرات العين بعد جراحة الساد وأهميتها”يؤثر الساد على ما يقدر بـ 95 مليون شخص في جميع أنحاء العالم، ويتم إجراء حوالي 10 ملايين عملية جراحية سنويًا. جراحة الساد هي واحدة من أكثر العمليات الجراحية الخارجية شيوعًا في العالم. توصف عدة قطرات موضعية للوقاية من المضاعفات بعد الجراحة.
المضاعفات الرئيسية بعد الجراحة هي كما يلي:
- وذمة القرنية بعد الجراحة: تلف بطانة القرنية الناتج عن الصدمة الجراحية
- الوذمة البقعية الكيسية (CME): يصل معدل حدوثها السريري الهام إلى 2%1). تتحسن معظم الحالات تلقائيًا، ولكن إذا استمرت فقد تؤدي إلى تدهور الوظيفة البصرية1)
- التهاب باطن العين بعد الجراحة: معدل حدوثه 0.006-0.04%. قد يؤدي إلى ضعف بصري شديد
- جفاف العين بعد الجراحة: يحدث بسبب تلف الأعصاب القرنية، الجفاف أثناء الجراحة، وسمية قطرات العين
الفئات الرئيسية لقطرات العين بعد الجراحة هي المضادات الحيوية الموضعية، الستيرويدات الموضعية، ومضادات الالتهاب غير الستيرويدية الموضعية. البيانات الداعمة للنظام الأمثل لقطرات العين بعد الجراحة محدودة، ويختلف اختيار الدواء حسب الجراح.
Q
ما أنواع قطرات العين المستخدمة بعد جراحة الساد؟
A
تُستخدم أربع فئات رئيسية من قطرات العين: المضادات الحيوية للوقاية من التهاب باطن العين، مضادات الالتهاب غير الستيرويدية للوقاية من الوذمة البقعية الكيسية، الستيرويدات لتثبيط الالتهاب، والدموع الاصطناعية والسيكلوسبورين لعلاج جفاف العين بعد الجراحة.
العلامات السريرية لمضاعفات ما بعد الجراحة
Section titled “العلامات السريرية لمضاعفات ما بعد الجراحة”عناصر التقييم بعد الجراحة هي كما يلي:
- الخلايا والوهج في الغرفة الأمامية: مؤشر التهاب الغرفة الأمامية. في مجموعة مضادات الالتهاب غير الستيرويدية، كان الوهج أقل بشكل ملحوظ بعد أسبوع واحد من الجراحة مقارنة بمجموعة الستيرويدات وحدها1)
- وذمة القرنية: تحدث بسبب تلف بطانة القرنية الناتج عن التدخل الجراحي
- الوذمة البقعية الكيسية: سماكة كيسية في البقعة. غالبًا ما تحدث بعد 1-3 أشهر من الجراحة
- وذمة الجفن، احتقان الملتحمة، احتقان هدبي: مرتبطة بالتهاب ما بعد الجراحة
- علامات جفاف العين: عدم استقرار الطبقة الدمعية، تلف ظهارة القرنية
الفحوصات التقييمية هي كما يلي:
- التصوير المقطعي للتماسك البصري: يُستخدم لتشخيص الوذمة البقعية الكيسية، ويقيس سمك الشبكية المركزي كميًا
- فحص المصباح الشقي: يحدد كمية الخلايا والوهج في الغرفة الأمامية ويقيم درجة الالتهاب
- قياس ضغط العين: للكشف عن ارتفاع ضغط العين الناتج عن قطرات الستيرويد
- اختبار الدموع: تقييم جفاف العين باستخدام زمن تكسر طبقة الدموع (BUT) واختبار شيرمر
2. قطرات المضادات الحيوية
Section titled “2. قطرات المضادات الحيوية”يجمع بروتوكول الوقاية من التهاب باطن العين بعد الجراحة بين عدة إجراءات. تعتبر قطرات المضادات الحيوية الموضعية مساعدة، بينما يشكل تطهير البوفيدون اليود والحقن داخل الحجرة الأمامية أساس الوقاية.
- تطهير البوفيدون اليود قبل الجراحة: وضع 5-10% بوفيدون يود على القرنية والملتحمة والجفون قبل الجراحة بثلاث دقائق على الأقل. هذه طريقة مثبتة للوقاية من العدوى1)
- قطرات بوفيدون يود 5% في كيس الملتحمة: هناك أدلة على أنها تقلل كمية البكتيريا وتخفض معدل الإصابة بعد الجراحة2)
- حقن سيفوروكسيم داخل الحجرة الأمامية (1 مجم/0.1 مل): أظهرت فعاليتها تجربة عشوائية محكومة كبيرة أجرتها الجمعية الأوروبية لجراحة الساد1)2). يوفر الحقن داخل الحجرة تركيزًا أعلى من الدواء في موقع الجراحة مقارنة بالتطبيق الموضعي، مما يؤدي إلى نشاط مبيد للجراثيم أعلى2)
- قطرات المضادات الحيوية الموضعية بعد الجراحة: عند استخدام المضادات الحيوية داخل الحجرة، لا يوجد دليل واضح على أن إضافة القطرات الموضعية بعد الجراحة يقلل من معدل التهاب باطن العين4). ومع ذلك، هناك تقارير تشير إلى أنها تقلل كمية البكتيريا في كيس الملتحمة بعد أسبوع من الجراحة5)
- قطرات المضادات الحيوية الموضعية قبل الجراحة: هناك تقارير تفيد بأنها تقلل من المكورات العنقودية البشروية في كيس الملتحمة6). الأدلة على خفض معدل التهاب باطن المقلة بشكل مباشر ليست قوية مثل الحقن داخل الحجرة الأمامية
- مراعاة البكتيريا المقاومة: قطرات الليفوفلوكساسين تقلل كمية البكتيريا ولكنها قد تعزز اختيار البكتيريا شديدة المقاومة5)
الخيار الأول لقطرات المضادات الحيوية بعد الجراحة هو الفلوروكينولون من الجيل الرابع (جاتيفلوكساسين، موكسيفلوكساسين).
Q
أيهما أكثر فعالية: قطرات المضادات الحيوية بعد الجراحة أم حقن المضادات الحيوية داخل الحجرة الأمامية؟
A
حقن السيفوروكسيم داخل الحجرة الأمامية (1 مجم/0.1 مل) لديه أقوى دليل على خفض معدل التهاب باطن المقلة بشكل مباشر2). قطرات المضادات الحيوية الموضعية قبل وبعد الجراحة هي إجراء مساعد لتقليل الحمل البكتيري على سطح العين، ولكن لم يثبت بشكل ثابت تأثير إضافي عند إضافتها إلى الحقن داخل الحجرة الأمامية4)5).
3. قطرات الستيرويد
Section titled “3. قطرات الستيرويد”تستخدم الستيرويدات للوقاية من الوذمة البقعية الكيسية وتثبيط الالتهاب بعد الجراحة.
- الأدوية الرئيسية: بريدنيزولون 1%، ريميكسولون 1%، لوتيبريدنول 0.5%، ديفلوبريدنات 0.05%، بيتاميثازون
- ديفلوبريدنات 0.05%: الاستخدام الوقائي قبل 24 ساعة من الجراحة فعال في إدارة الالتهاب والألم بعد الجراحة
- بريدنيزولون 1% مقابل ريميكسولون 1%: ريميكسولون لديه ميل أقل لارتفاع ضغط العين مقارنة بالبريدنيزولون
- خصائص الستيرويدات: أكثر فعالية وسرعة من مضادات الالتهاب غير الستيرويدية في تقليل عدد الخلايا في الغرفة الأمامية. فعالة بشكل خاص في تثبيط الالتهاب في حالات التهاب العنبية
تمنع الستيرويدات إنزيم الفوسفوليباز A2 (PLA2)، مما يثبط شلال حمض الأراكيدونيك بأكمله، ويظهر تأثيرًا مضادًا للالتهاب واسع النطاق.
ملاحظات مهمة
Section titled “ملاحظات مهمة”- ارتفاع ضغط العين: يمكن أن يؤدي استخدام قطرات الستيرويد بعد الجراحة إلى ارتفاع ضغط العين. خاصة في المرضى الصغار، ومرضى قصر النظر الشديد، ومرضى الجلوكوما، يجب قياس ضغط العين بانتظام
- المستجيبون للستيرويد: خطر الاستجابة للستيرويد مرتفع في من هم أقل من 51 عامًا وطول المحور العيني 29.0 مم أو أكثر
- تأثيرات الاستخدام طويل الأمد: خطر تفاقم العدوى وتسريع إعتام عدسة العين تحت المحفظة الخلفية
4. قطرات مضادات الالتهاب غير الستيرويدية (NSAIDs)
Section titled “4. قطرات مضادات الالتهاب غير الستيرويدية (NSAIDs)”تُستخدم مضادات الالتهاب غير الستيرويدية (NSAIDs) للحفاظ على توسع حدقة العين أثناء الجراحة والوقاية من الوذمة البقعية الكيسية. تعمل عن طريق تثبيط إنزيم سيكلوأوكسيجيناز (COX) مما يثبط تخليق البروستاجلاندين.
مقارنة بين قطرات مضادات الالتهاب غير الستيرويدية الشائعة:
| اسم الدواء | التركيز | الجرعة |
|---|---|---|
| برومفيناك | 0.09% | مرتين يوميًا |
| نابافيناك | 0.1% | 3 مرات يوميًا |
| كيتورولاك | — | 4 مرات يوميًا |
| ديكلوفيناك | — | 4 مرات يوميًا |
الجدول الزمني الموصى به هو البدء من اليوم السابق للجراحة والاستمرار حتى 4 أسابيع بعد الجراحة. أثناء الجراحة، يتم غرس القطرات كل 15 دقيقة قبل ساعة واحدة من الجراحة.
الأدلة على الاستخدام المشترك لمضادات الالتهاب غير الستيرويدية والستيرويدات (إرشادات ESCRS)
Section titled “الأدلة على الاستخدام المشترك لمضادات الالتهاب غير الستيرويدية والستيرويدات (إرشادات ESCRS)”- مضادات الالتهاب غير الستيرويدية مقابل الستيرويدات (معدل حدوث الوذمة البقعية الكيسية): معدل حدوث الوذمة البقعية الكيسية بعد شهر واحد من الجراحة كان أقل في مجموعة مضادات الالتهاب غير الستيرويدية وحدها (RR 0.26, 95%CI 0.17–0.41) 1)
- مضادات الالتهاب غير الستيرويدية + الستيرويدات مقابل الستيرويدات وحدها (معدل حدوث الوذمة البقعية الكيسية): RR 0.40 (95% CI 0.32–0.49، 21 تجربة، n=3,638 عينًا) 1)
- مضادات الالتهاب غير الستيرويدية + الستيرويدات مقابل الستيرويدات وحدها (خطر ضعف الرؤية بعد 3 أشهر): RR 0.41 (95% CI 0.23–0.76، 5 دراسات، n=1,360 عين) 1)
- مضادات الالتهاب غير الستيرويدية + الستيرويدات مقابل الستيرويدات وحدها (تغير حجم البقعة): MD −0.14 (95% CI −0.21 إلى −0.07، 6 تجارب، n=570 عين) لصالح المجموعة المركبة1)
- مقارنة مضادات الالتهاب غير الستيرويدية مع الدواء الوهمي (معدل حدوث الوذمة البقعية بعد 3 أشهر): RR 0.26 (95% CI 0.15–0.43) 1)
في تجربة ESCRS PREMED العشوائية المضبوطة، أظهرت المجموعة التي تلقت برومفيناك 0.09% مرتين يوميًا مع ديكساميثازون 0.1% أربع مرات يوميًا معدل حدوث وذمة بقعية كيسية أقل مقارنة بأي من المجموعتين اللتين تلقتا علاجًا واحدًا فقط2).
يوصى باستخدام مضادات الالتهاب غير الستيرويدية والستيرويدات معًا (GRADE +/++) 1). تُعتبر قطرات مضادات الالتهاب غير الستيرويدية أو الستيرويدات علاجًا أوليًا للوذمة البقعية الكيسية 1).
تعمل مضادات الالتهاب غير الستيرويدية والستيرويدات بشكل تآزري عن طريق تثبيط مراحل مختلفة من سلسلة استقلاب حمض الأراكيدونيك.
| الخاصية | مضادات الالتهاب غير الستيرويدية | الستيرويدات |
|---|---|---|
| الإنزيم المستهدف | COX | PLA2 |
| مسار التثبيط | تخليق PG | جميع مسارات AA |
نقاط التنبيه
Section titled “نقاط التنبيه”- انحلال القرنية: استخدام مضادات الالتهاب غير الستيرويدية في وجود عيب ظهاري قرني يزيد من خطر انحلال القرنية
- تفاقم جفاف العين بعد الجراحة: قد تؤدي قطرات مضادات الالتهاب غير الستيرويدية إلى تفاقم جفاف العين بعد الجراحة أو انخفاض حساسية القرنية
5. نظام قطرات العين بعد الجراحة ومدته
Section titled “5. نظام قطرات العين بعد الجراحة ومدته”مضادات الالتهاب غير الستيرويدية
الهدف: الحفاظ على توسع الحدقة أثناء الجراحة والوقاية من الوذمة البقعية الكيسية
الأدوية الرئيسية: برومفيناك 0.09%، نيبافيناك 0.1%، كيتورولاك
التوصية: الاستخدام المشترك مع الستيرويدات يقلل من حدوث الوذمة البقعية الكيسية1)
الستيرويدات
الهدف: تثبيط الالتهاب بعد الجراحة والوقاية من الوذمة البقعية الكيسية (CME)
الأدوية الرئيسية: بريدنيزولون 1%، ريميكسولون 1%، لوتيبريدنول 0.5%
مدة الوصفة: عادةً من 2 إلى 6 أسابيع بعد الجراحة
علاج جفاف العين
الهدف: تخفيف أعراض جفاف العين بعد الجراحة
الخيار الأول: الدموع الاصطناعية الخالية من المواد الحافظة، الجل، المرهم
الخيار الثاني: السيكلوسبورين الموضعي
إدارة خاصة لمرضى السكري
Section titled “إدارة خاصة لمرضى السكري”مضادات الالتهاب غير الستيرويدية + الستيرويدات
مستوى التوصية: التوصية الأولى1)
التأثير: الوقاية من 75.8% من الوذمة البقعية الكيسية بعد الجراحة (مقارنة بالستيرويد وحده)8)
الدليل: نسبة الأرجحية 0.17 (فاصل ثقة 95%: 0.05–0.50)8)
الستيرويدات المستودعية
المستهدف: يُنظر فيها في حالات اعتلال الشبكية السكري المصاحب1)
الدواء: حقنة تحت الملتحمة من تريامسينولون أسيتونيد (جرعة واحدة)1)
تنبيه: يزداد خطر ارتفاع ضغط العين1)
مضاد VEGF
الوضع الحالي: نقص الأدلة التي تدعم الاستخدام المنتظم1)
المشكلة: مجموعة مضاد VEGF لديها معدل أعلى بشكل ملحوظ من الوذمة البقعية مقارنة بمجموعة مضادات الالتهاب غير الستيرويدية (RR 2.31, 95%CI 1.04–5.14)1)
الاستنتاج: لا يُوصى بالاستخدام المنتظم1)
الأدلة الإضافية لدى مرضى السكري هي كما يلي:
- الاستخدام المشترك للستيرويدات ومضادات الالتهاب غير الستيرويدية يمنع 75.8% من أحداث PCME (مقارنة بالستيرويد وحده)8)
- الستيرويد المخزون (تريامسينولون) + الستيرويد الموضعي أفضل من الستيرويد الموضعي وحده، لكن معدل ارتفاع ضغط العين يزداد1)
- الحقن داخل الزجاجي ببيفاسيزوماب 1.25 ملغ لا يؤدي إلى انخفاض كبير في سمك البقعة أو حجم البقعة بعد الجراحة لدى مرضى السكري1)
علاج جفاف العين الموضعي
Section titled “علاج جفاف العين الموضعي”- الخيار الأول: الدموع الاصطناعية الخالية من المواد الحافظة، الجل، المرهم
- الخيار الثاني: السيكلوسبورين الموضعي لمدة 2-4 أسابيع (تثبيط التهاب سطح العين، تحسين وظيفة الغدة الدمعية)
- الأدوية الإضافية: ديكوافوسول الصوديوم (ناهض مستقبلات P2Y2، يزيد إفراز الميوسين)، ريباميبيد (يزيد إفراز الميوسين). كلاهما يقلل من أعراض وحدوث جفاف العين بعد جراحة الساد
إدارة ما بعد الجراحة للحالات المعقدة
Section titled “إدارة ما بعد الجراحة للحالات المعقدة”في الحالات المعقدة مثل تمزق المحفظة الخلفية أو وضع العدسة خارج الكيس، يكون الالتهاب بعد الجراحة أكثر شدة واستمرارًا.
- الفحص خلال 24 ساعة بعد الجراحة، ثم متابعة متكررة بعد ذلك
- نظام قطرات العين هو نفسه للحالات العادية (مضادات الالتهاب غير الستيرويدية + الستيرويدات + المضادات الحيوية) كأساس
- حالة تقبض الحدقة: إضافة بيلوكاربين 1-2% لمدة 1-2 أسبوع
Q
ما مدى شيوع الوذمة البقعية الكيسية بعد جراحة إعتام عدسة العين؟
A
يُبلغ عن حدوث وذمة بقعية كيسية ذات أهمية سريرية بنسبة تصل إلى 2% 1). تتحسن معظم الحالات تلقائيًا، ولكن في بعض الحالات قد تستمر وتؤدي إلى تدهور الرؤية. يؤدي الاستخدام المشترك لمضادات الالتهاب غير الستيرويدية والستيرويدات إلى تقليل معدل الحدوث بشكل ملحوظ 1).
Q
هل يحتاج مرضى السكري إلى اعتبارات خاصة في قطرات العين بعد جراحة إعتام عدسة العين؟
A
يوصى بشدة باستخدام مضادات الالتهاب غير الستيرويدية مع الستيرويدات لمرضى السكري. يمكن لهذا المزيج أن يمنع 75.8% من الوذمة البقعية الكيسية بعد الجراحة مقارنة باستخدام الستيرويدات وحدها 1). في حالات اعتلال الشبكية السكري المصاحب، يمكن النظر في حقن تريامسينولون أسيتونيد تحت الملتحمة كعلاج مساعد، لكنه يحمل خطر ارتفاع ضغط العين 1).
6. نظرة عامة على استراتيجية عدم استخدام القطرات
Section titled “6. نظرة عامة على استراتيجية عدم استخدام القطرات”جراحة الساد بدون قطرات (dropless cataract surgery) هي طريقة يتم فيها حذف قطرات العين بعد الجراحة، ويتم حقن مضادات الالتهاب والمضادات الحيوية داخل العين أو حولها أثناء الجراحة. تُعتبر خيارًا يُؤخذ في الاعتبار للمرضى الذين يُتوقع أن يكون التزامهم بالقطرات ضعيفًا 1).
العوامل الأساسية التي تجعل استخدام القطرات صعبًا
Section titled “العوامل الأساسية التي تجعل استخدام القطرات صعبًا”- العوامل الجسدية: التهاب المفاصل، ضعف البراعة اليدوية، الرعاش
- العوامل المعرفية: ضعف الإدراك، ضعف الذاكرة
- العوامل الاجتماعية: غياب المساعد، العيش بمفرد في سن الشيخوخة
- العوامل الاقتصادية: تكلفة قطرات العين
طرق الإعطاء
Section titled “طرق الإعطاء”الحقن تحت الملتحمة
موقع الإعطاء: تحت ملتحمة العين أو تحت ملتحمة الجفن
المزايا: أقل توغلاً. في حال حدوث ارتفاع في ضغط العين بعد الجراحة، يمكن إزالة المستودع عن طريق استئصال الملتحمة
أمثلة الأدوية: تريامسينولون أسيتونيد (TA) 2-5 ملغ، بيتاميثازون أسيتات 5.7 ملغ/مل1)
الحقن تحت محفظة تينون
موقع الإعطاء: الفراغ تحت محفظة تينون بين محفظة تينون والصلبة
أمثلة الأدوية: TA 20-40 ملغ1)
ملاحظة: رؤية طرف الإبرة ومراقبة المستودع أصعب قليلاً من الحقن تحت الملتحمة
الحقن داخل الجسم الزجاجي
موقع الإعطاء: وسط الجسم الزجاجي عبر المنطقة المسطحة
المزايا: يمكن الوقاية المباشرة من التهاب الشبكية
المخاطر: قد تكون المضاعفات في الشبكية أكثر خطورة من طرق الإعطاء الأخرى
إعطاء المضادات الحيوية داخل الغرفة الأمامية
Section titled “إعطاء المضادات الحيوية داخل الغرفة الأمامية”أظهر إعطاء المضادات الحيوية داخل الغرفة الأمامية (intracameral) أثناء الجراحة فعاليته في الوقاية من التهاب باطن العين بعد الجراحة2).
- سيفوروكسيم: الدواء القياسي للإعطاء داخل الغرفة الأمامية. في تجربة ESCRS متعددة المراكز العشوائية (16,603 حالة)، زاد خطر التهاب باطن العين 4.92 مرة (95% CI 1.87-12.9) في المجموعة التي لم تتلق 1 مجم/0.1 مل من السيفوروكسيم داخل الغرفة الأمامية1)
- موكسيفلوكساسين: في الولايات المتحدة، يُستخدم موكسيفلوكساسين 0.5% الخالي من المواد الحافظة بشكل شائع. أدى الإعطاء داخل الغرفة الأمامية إلى انخفاض كبير في حدوث التهاب باطن العين (OR 0.29; 95% CI 0.15-0.56)1)
في دراسة بأثر رجعي شملت 315,246 عملية إزالة مياه بيضاء، كان إعطاء المضادات الحيوية داخل الغرفة الأمامية أكثر فعالية في الوقاية من التهاب باطن العين من المضادات الحيوية الموضعية وحدها2). في حالة عدم استخدام المضادات الحيوية داخل الغرفة الأمامية، كان الخطر النسبي لالتهاب باطن العين 2.94 (95% CI 1.07-8.12)1).
نهج ثلاثي المراحل للتطهير والوقاية من العدوى
Section titled “نهج ثلاثي المراحل للتطهير والوقاية من العدوى”تم اقتراح نهج ثلاثي المراحل للوقاية من التهاب باطن العين 1).
- تطهير سطح العين: وضع بوفيدون يود 5-10% على القرنية، قبو الملتحمة، والجلد حول العين قبل 3 دقائق من الجراحة. هناك أيضًا طريقة (طريقة شيمادا) للغسل بمحلول بوفيدون يود 0.25% كل 20-30 ثانية أثناء الجراحة 1)
- ري الغرفة الأمامية: غسل البكتيريا التي دخلت الغرفة الأمامية عن طريق الري
- إعطاء المضادات الحيوية: إعطاء مضاد حيوي داخل الغرفة الأمامية عند انتهاء الجراحة
الحرائك الدوائية
Section titled “الحرائك الدوائية”- إعطاء المضاد الحيوي داخل الغرفة الأمامية: يوفر المسار داخل الغرفة الأمامية تركيزًا أعلى بكثير من الدواء في موقع الجراحة مقارنة بقطرات العين، مما يؤدي إلى نشاط أعلى في قتل البكتيريا 2)
- الستيرويدات المخزنة: يشكل تريامسينولون المحقون تحت الملتحمة أو تحت محفظة تينون مخزونًا، وينتقل داخل العين بشكل متحكم. بتركيز منخفض وحجم كبير (TA 10 mg/mL)، يغطي مساحة سطحية واسعة ويختفي بسرعة أكبر عبر انتشار الصلبة والأوعية اللمفاوية والدمية للملتحمة
- خطر ارتفاع ضغط العين: يصعب إزالة الستيرويدات المخزنة مقارنة بقطرات العين، وقد يستمر ارتفاع ضغط العين لفترة طويلة1)
7. أدلة عدم استخدام القطرات
Section titled “7. أدلة عدم استخدام القطرات”المضادات الحيوية داخل الغرفة الأمامية وقطرات العين بعد الجراحة
Section titled “المضادات الحيوية داخل الغرفة الأمامية وقطرات العين بعد الجراحة”في التحليلات التلوية الحديثة، عند استخدام المضادات الحيوية داخل الغرفة الأمامية، لم يكن هناك فرق واضح في معدل التهاب باطن العين عند إضافة قطرات المضادات الحيوية بعد الجراحة 4). من ناحية أخرى، فإن قطرات ما قبل وبعد الجراحة هي إجراء مساعد يساهم في تقليل كمية البكتيريا على سطح العين 5)6). يتم اتخاذ قرار تقليل القطرات بناءً على مخاطر المريض، حالة الجرح، الالتزام بقطرات العين، وخطر البكتيريا المقاومة 5).
تحسين جرعة التريامسينولون تحت الملتحمة
Section titled “تحسين جرعة التريامسينولون تحت الملتحمة”قارن Shorstein وزملاؤه (2024) أربع مجموعات من حقن التريامسينولون ومجموعتين من القطرات العينية7). عند حقن 4 ملغ من TA بتركيز 10 ملغ/مل في الحيز تحت الملتحمة على بعد 6-8 مم من حافة القرنية السفلية، كان معدل حدوث الوذمة البقعية والتهاب القزحية بعد الجراحة منخفضًا، وكانت الأحداث المرتبطة بالغلوكوما مماثلة لمجموعة القطرات. بينما في مجموعة TA بتركيز 40 ملغ/مل، كان معدل حدوث أحداث الغلوكوما أعلى إحصائيًا.
تشير هذه النتيجة إلى أن الحقن تحت الملتحمة بتركيز منخفض وجرعة مناسبة يُعد واعدًا.
نظام توصيل الدواء داخل الغرفة الأمامية
Section titled “نظام توصيل الدواء داخل الغرفة الأمامية”- Dexycu: معلق ديكساميثازون ممتد الإطلاق داخل الغرفة الأمامية، يطلق الدواء تدريجياً بحقنة واحدة. يُذكر أنه أكثر فعالية من القطرات في تثبيط الالتهاب بعد جراحة الجسم الزجاجي والشبكية. ومع ذلك، تم الإبلاغ عن ضمور القزحية بعد جراحة الساد المعتادة، ولا تزال سلامته قيد التحقق.
- Dextenza: غرسة ديكساميثازون ممتد الإطلاق بجرعة 0.4 ملغ تُدخل في القناة الدمعية، وتطلق الدواء لمدة تصل إلى 30 يوماً. بالمقارنة مع قطرات الستيرويد المتناقصة، لم يُلاحظ فرق كبير في الالتهاب الاختراقي، تغيرات ضغط العين، الوذمة البقعية الكيسية، أو الألم.
المستحضرات المركبة داخل الجسم الزجاجي مثل Tri-Moxi
Section titled “المستحضرات المركبة داخل الجسم الزجاجي مثل Tri-Moxi”يتم أيضاً دراسة المستحضرات المركبة داخل الجسم الزجاجي مثل Tri-Moxi (تريامسينولون + موكسيفلوكساسين) وTri-Moxi-Vanc. لها ميزة استخدام تجويف الجسم الزجاجي كمخزن للدواء. من ناحية أخرى، تشكل المستحضرات المحتوية على فانكومايسين خطر التهاب الأوعية الدموية الشبكية الانسدادي النزفي (HORV). كما تفتقر إلى تجارب عشوائية واسعة النطاق.
تجربة ESCRS EPICAT
Section titled “تجربة ESCRS EPICAT”تخطط ESCRS لإجراء تجربة EPICAT (فعالية حقن الدواء حول العين في جراحة الساد) لتوضيح الاستراتيجية المثلى لجراحة الساد بدون قطرات1). حالياً، لم يتم تحديد الدواء الأمثل، الجرعة، أو طريق الإعطاء، ومن المتوقع أن تؤثر نتائج هذه التجربة على المبادئ التوجيهية السريرية المستقبلية.
8. المزايا، التحديات، والمضاعفات
Section titled “8. المزايا، التحديات، والمضاعفات”مزايا الجراحة بدون قطرات
Section titled “مزايا الجراحة بدون قطرات”- يمكن أن يقلل العبء على المريض من استخدام قطرات العين
- من المتوقع تحسين نتائج العلاج في حالات ضعف الالتزام باستخدام القطرات
- قد يؤدي إلى تقليل العبء المالي
- عملي للغاية لكبار السن ومرضى الخرف وأولئك الذين يصعب مساعدتهم
المضاعفات والملاحظات
Section titled “المضاعفات والملاحظات”المضاعفات التي يجب الانتباه إليها بعد الجراحة بدون قطرات هي كما يلي:
- متلازمة السمية للجزء الأمامي (TASS): التهاب غير معدي يقتصر على الجزء الأمامي من العين، يحدث بعد 12-48 ساعة من الجراحة. يتميز بوذمة قرنية واسعة، تفاعل ليفي في الغرفة الأمامية، وتقيح في الغرفة الأمامية. يقتصر على الجزء الأمامي وغالبًا ما يزول بقطرات الستيرويد
- التهاب باطن العين: يمتد الالتهاب إلى كل من الغرفة الأمامية والخلفية. يتم التشخيص التفريقي عن طريق الزرع. يتطلب البزل والحقن أو استئصال الزجاجية
- متلازمة السمية الخلفية للعين (TPSS): اعتلال بقعة سام تقدمي يُبلغ عنه بعد الحقن داخل العين لمستحضر تريامسينولون-موكسيفلوكساسين المركب. يُظهر التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT) ترقق الطبقات الخارجية للشبكية.
| الحالة | وقت الظهور | السمات |
|---|---|---|
| متلازمة السمية الأمامية بعد الجراحة | 12-48 ساعة بعد الجراحة | التهاب عقيم محدود بالجزء الأمامي |
| التهاب باطن العين | عدة أيام بعد الجراحة فصاعدًا | التهاب في الحجرة الأمامية والخلفية |
| TPSS | حوالي 3 أشهر بعد الجراحة | انخفاض غير مؤلم في الرؤية |
Q
كيف يتم التمييز بين متلازمة تاس (TASS) والتهاب باطن العين؟
A
تحدث متلازمة تاس (TASS) خلال 12 إلى 48 ساعة بعد الجراحة، وهي التهاب عقيم يقتصر على الجزء الأمامي من العين. بينما يمتد التهاب باطن العين إلى كل من الغرفة الأمامية والخلفية، وغالبًا ما يرتبط بالعدوى. يتم التمييز بينهما عن طريق الزراعة والفحص السريري. تتحسن متلازمة تاس عادةً باستخدام الستيرويدات، بينما يتطلب التهاب باطن العين البزل والحقن أو استئصال الزجاجية.
9. اختيار المريض والقرار السريري
Section titled “9. اختيار المريض والقرار السريري”الحالات التي يُنظر فيها في الجراحة بدون قطرات
Section titled “الحالات التي يُنظر فيها في الجراحة بدون قطرات”يتم النظر في الجراحة بدون قطرات بشكل خاص في المرضى التاليين:
- المرضى الذين يعانون من ضعف في وظائف الأصابع مثل التهاب المفاصل أو مرض باركنسون
- المرضى الذين يعانون من ضعف إدراكي أو فقدان الذاكرة مما يؤدي إلى نسيان وضع القطرات
- مريض مسن يعيش بمفرده ولا يوجد مرافق
- مريض يعاني صعوبة مالية في تحمل تكاليف قطرات العين
- مريض لديه تاريخ سابق لضعف الالتزام باستخدام قطرات العين
الحالات التي يجب النظر فيها بحذر
Section titled “الحالات التي يجب النظر فيها بحذر”في المرضى التاليين، قد تفوق مخاطر استراتيجية عدم استخدام القطرات الفوائد.
- مرضى الاستجابة للستيرويدات ومرضى الجلوكوما: خطر ارتفاع ضغط العين مرتفع
- المرضى الصغار (أقل من 51 عامًا): خطر الاستجابة للستيرويدات مرتفع
- قصر النظر الشديد (طول المحور العيني 29.0 مم أو أكثر): خطر الاستجابة للستيرويدات مرتفع
- الحالات عالية الخطورة مع تمزق المحفظة الخلفية وهبوط الجسم الزجاجي: يُفضل استخدام القطرات المساعدة
- الحالات المصحوبة باعتلال الشبكية السكري: خطر الوذمة البقعية الكيسية مرتفع وقد تكون هناك حاجة لإضافة قطرات مضادات الالتهاب غير الستيرويدية
نقاط القرار السريري
Section titled “نقاط القرار السريري”- الاستغناء الكامل عن القطرات أم الجزئي: يمكن الاستغناء التدريجي، مثل استخدام المضادات الحيوية داخل الحجرة الأمامية فقط مع استمرار قطرات الستيرويد
- تعزيز المتابعة بعد الجراحة: في حالات الاستغناء عن القطرات، يجب فحص الالتهاب وضغط العين في اليوم الأول والأسبوع الأول والشهر الأول بعد الجراحة
- تثقيف المريض: التأكيد على مراجعة الطبيب فورًا في حالة ظهور ألم في العين أو انخفاض حاد في الرؤية
- بروتوكول المنشأة: تعتمد السلامة على تحضير الأدوية بشكل آمن والتنسيق مع الصيدلي
Q
هل الجراحة بدون قطرات أفضل من العلاج التقليدي بالقطرات؟
A
في الوقت الحالي، من غير الواضح ما إذا كانت الجراحة بدون قطرات آمنة وفعالة بنفس القدر مثل العلاج التقليدي بقطرات العين 1). على الرغم من الإبلاغ عن تثبيط مماثل لمؤشرات الالتهاب العامة بعد الجراحة (flare)، إلا أن النتائج غير متناسقة فيما يتعلق بمنع الوذمة البقعية الكيسية. يُوصى باستخدام مضادات الالتهاب غير الستيرويدية وقطرات الستيرويد معًا للمرضى الذين يُتوقع التزامهم بقطرات العين 1).
Q
هل يمكن الاستغناء عن قطرات العين بعد جراحة إعتام عدسة العين في المستقبل؟
A
توجد دراسات تشير إلى أن الحقن داخل الغرفة الأمامية وحده يحافظ على انخفاض معدل العدوى. ومع ذلك، لا توجد أدلة كافية على إمكانية الاستغناء عن القطرات في جميع الحالات. من المهم اتخاذ القرار بشكل فردي بناءً على عبء القطرات، حالة الجرح، خطر العدوى، وخطر البكتيريا المقاومة.
10. المراجع
Section titled “10. المراجع”- European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS). ESCRS Recommendations for Cataract Surgery. ESCRS; 2024. https://www.escrs.org/escrs-recommendations-for-cataract-surgery.
- American Academy of Ophthalmology (AAO). Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(4):S1-S126.
- Lindstrom RL, Galloway MS, Grzybowski A, Liegner JT. Dropless cataract surgery: an overview. Curr Pharm Des. 2017;23(4):558-564. PMID: 27897120. doi:10.2174/1381612822666161129150628.
- Passaro ML, Posarelli M, Avolio FC, Ferrara M, Costagliola C, Semeraro F, et al. Evaluating the efficacy of postoperative topical antibiotics in cataract surgery: A systematic review and meta-analysis. Acta Ophthalmol. 2025;103(6):622-633. doi:10.1111/aos.17469. PMID:40018950.
- Matsuura K, Miyazaki D, Inoue Y, Sasaki Y, Shimizu Y. Comparison of iodine compounds and levofloxacin as postoperative instillation; conjunctival bacterial flora and antimicrobial susceptibility following cataract surgery. Jpn J Ophthalmol. 2024;68(6):702-708. doi:10.1007/s10384-024-01117-8. PMID:39240403.
- Totsuka N, Koide R. The effect of preoperative topical antibiotics in cataract surgery. Nippon Ganka Gakkai Zasshi. 2006;110(7):504-510. PMID:16884070.
- Shorstein NH, McCabe SE, Alavi M, Kwan ML, Chandra NS. Triamcinolone acetonide subconjunctival injection as stand-alone inflammation prophylaxis after phacoemulsification cataract surgery. Ophthalmology. 2024;131(10):1145-1156. PMID: 38582155. PMCID: PMC11416342. doi:10.1016/j.ophtha.2024.03.025.
- Laursen SB, Erngaard D, Madi HA, et al. Prevention of macular edema in patients with diabetes after cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 2019;45(6):854-869. doi:10.1016/j.jcrs.2019.04.025.