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白內障與前節

白內障術後眼藥水

一目瞭然的要點

Section titled “一目瞭然的要點”

1. 白內障術後點眼藥水的目的與意義

Section titled “1. 白內障術後點眼藥水的目的與意義”

白內障影響全球約9500萬人，每年約進行1000萬例手術。白內障手術是全球最常見的門診手術之一。為預防術後併發症，會開立多種局部點眼藥水。

主要術後併發症如下：

  • 術後角膜水腫：手術創傷導致的角膜內皮損傷
  • 囊樣黃斑水腫（CME）：臨床顯著發生率高達2%1)。多數可自然緩解，但持續存在會導致視功能下降1)
  • 術後眼內炎：發生率0.006～0.04%。可能導致嚴重的視力損害
  • 術後乾眼症：由角膜神經損傷、術中乾燥和眼藥水的毒性引起

術後眼藥水的主要藥物類別包括局部抗生素、局部類固醇和局部非類固醇抗發炎藥（NSAIDs）。支持最佳術後眼藥水方案的數據有限，藥物選擇因術者而異。

Q 白內障術後使用哪些類型的眼藥水？
A

主要使用四類眼藥水：預防眼內炎的抗生素、預防囊樣黃斑水腫的NSAIDs、控制發炎的類固醇，以及治療術後乾眼症的人工淚液或環孢素等。

術後併發症的臨床表現

Section titled “術後併發症的臨床表現”

術後評估項目如下。

  • 前房細胞和閃輝：前房發炎的指標。與單獨使用類固醇組相比，NSAIDs組術後1週時的閃輝顯著減少1)
  • 角膜水腫：由手術創傷導致的角膜內皮損傷引起
  • 囊樣黃斑水腫：黃斑區的囊樣增厚。常在術後1至3個月發生
  • 眼瞼水腫、結膜充血和睫狀充血：與術後發炎相關
  • 乾眼表現：淚膜不穩定、角膜上皮損傷

評估檢查如下：

2. 抗菌藥物眼藥水

Section titled “2. 抗菌藥物眼藥水”

預防術後眼內炎的方案需結合多種措施。局部抗菌藥物眼藥水為輔助角色，聚維酮碘消毒與前房內抗菌藥物給藥是預防的基礎。

  • 術前聚維酮碘消毒：術前至少3分鐘將5%~10%聚維酮碘滴入角膜、結膜穹窿及眼周皮膚。這是預防感染的確立方法1)
  • 5%聚維酮碘結膜囊滴眼：有證據顯示可減少細菌數量並降低術後感染發生率2)
  • 前房內頭孢呋辛注射（1mg/0.1mL）：ESCRS的大型前瞻性隨機對照試驗證明了其有效性1)2)。前房內給藥比局部給藥能向手術部位輸送更高藥物濃度，從而產生更強的殺菌活性2)
  • 術後局部抗菌藥物眼藥水：在使用前房內抗菌藥物的情況下，術後額外使用眼藥水降低眼內炎發生率的益處尚不明確4)。然而，有報告指出可減少術後1週結膜囊細菌數量5)
  • 術前局部抗生素點眼：有報告指出可減少結膜囊內的表皮葡萄球菌6)。直接降低眼內炎發生率的證據不如前房內給藥充分。
  • 抗藥菌考量：左氧氟沙星點眼可減少細菌數量，但可能促進高度抗藥菌的選擇5)。

代表性術後抗生素點眼液的首選是第四代氟喹諾酮類（加替沙星、莫西沙星）。

Q 術後抗生素點眼與前房內抗生素注射哪種更有效？
A

前房內注射頭孢呋辛（1 mg/0.1 mL）直接降低眼內炎發生率的證據最為確鑿2)。術前和術後局部抗生素點眼是減少眼表細菌負荷的輔助措施，但尚未一致顯示其對前房內給藥有額外益處4)5)。

3. 類固醇點眼

Section titled “3. 類固醇點眼”

類固醇用於預防囊樣黃斑水腫和抑制術後發炎。

  • 主要藥物：潑尼松龍1%、利美索龍1%、洛替潑諾0.5%、二氟潑尼酯0.05%、倍他米松
  • 二氟潑尼酯0.05%：術前24小時開始預防性使用，對術後發炎和疼痛管理有效
  • 潑尼松龍1% vs 利美索龍1%：利美索龍相比潑尼松龍眼壓升高傾向較低
  • 類固醇的特性：在減少前房細胞數量方面比NSAIDs起效更快。對合併葡萄膜炎病例的發炎抑制特別有效

類固醇通過抑制磷脂酶A2（PLA2），抑制整個花生四烯酸級聯反應，從而發揮廣泛的抗炎作用。

注意事項

Section titled “注意事項”
  • 眼壓升高：術後類固醇眼藥水可能導致眼壓升高。尤其對於年輕患者、高度近視患者和青光眼患者，需要定期測量眼壓。
  • 類固醇反應者：年齡小於51歲、眼軸長度≥29.0 mm的患者類固醇反應風險較高。
  • 長期使用的影響：存在促進感染和加速後囊下白內障的風險。

4. 非類固醇抗發炎藥眼藥水

Section titled “4. 非類固醇抗發炎藥眼藥水”

非類固醇抗發炎藥用於維持術中散瞳和預防囊樣黃斑水腫。它們通過抑制環氧化酶（COX）來抑制前列腺素合成。

代表性NSAID眼藥水的比較：

藥物名稱濃度用法
溴芬酸0.09%每日兩次
奈帕芬胺0.1%每日3次
酮咯酸—每日4次
雙氯芬酸—每日4次

建議方案為手術前一天開始使用，持續至術後4週。術中於手術前1小時開始，每15分鐘點眼一次。

NSAIDs與類固醇併用的證據（ESCRS指引）

Section titled “NSAIDs與類固醇併用的證據（ESCRS指引）”
  • NSAIDs vs 類固醇（CME發生率）：術後1個月CME發生率在NSAIDs單藥組較低（RR 0.26, 95%CI 0.17–0.41）1)
  • NSAIDs+類固醇 vs 類固醇單獨使用（CME發生率）：RR 0.40（95%CI 0.32–0.49，21項試驗，n=3,638眼）1)
  • NSAIDs+類固醇 vs 類固醇單獨使用（3個月後視力不良風險）：RR 0.41（95%CI 0.23–0.76，5項試驗，n=1,360眼）1)
  • NSAIDs+類固醇 vs 類固醇單獨使用（黃斑體積變化）：MD −0.14（95%CI −0.21至−0.07，6項試驗，n=570眼），合併組較佳1)
  • NSAIDs vs 安慰劑（3個月後黃斑水腫發生率）：RR 0.26（95%CI 0.15–0.43）1)

ESCRS PREMED隨機對照試驗顯示，溴芬酸0.09%每日兩次合併地塞米松0.1%每日四次，其CME發生率低於任一單藥組2)。

建議NSAIDs與類固醇合併使用（GRADE +/++）1)。NSAIDs或類固醇眼藥水被定位為CME的第一線治療1)。

NSAIDs和類固醇透過抑制花生四烯酸代謝級聯的不同階段而產生協同作用。

特性NSAIDs類固醇
標靶酶COXPLA2
抑制路徑PG合成AA全路徑

注意事項

Section titled “注意事項”

5. 術後點眼藥水方案與期間

Section titled “5. 術後點眼藥水方案與期間”

抗菌藥物

目的：預防術後眼內炎

首選：第四代氟喹諾酮類

定位：前房內注射頭孢呋辛證據最強。術後局部點眼藥水為輔助措施1)4)

非類固醇抗發炎藥

目的：維持術中散瞳、預防CME

主要藥物：溴芬酸0.09%、奈帕芬胺0.1%、酮咯酸

建議：與類固醇併用可最大程度降低CME發生率1)

類固醇

目的：抑制術後發炎、預防CME

主要藥物：潑尼松龍1%、利美索龍1%、洛替潑諾0.5%

處方期間：通常術後2～6週

乾眼症治療

目的：緩解術後乾眼症狀

首選：不含防腐劑的人工淚液、凝膠和軟膏

次選：局部環孢素

糖尿病患者的特殊管理

Section titled “糖尿病患者的特殊管理”

非類固醇抗發炎藥+類固醇

建議等級：第一建議1)

效果：預防75.8%的術後CME（與單獨使用類固醇相比）8)

證據：OR 0.17（95% CI 0.05–0.50）8)

長效類固醇

適用對象：考慮用於合併糖尿病視網膜病變的患者1)

藥物：曲安奈德結膜下注射（單次）1)

注意：眼壓升高風險增加1)

抗VEGF

現狀：缺乏支持常規使用的證據1)

問題：抗VEGF組黃斑水腫發生率顯著高於NSAIDs眼藥水組（RR 2.31, 95%CI 1.04–5.14）1)

結論：不建議常規使用1)

糖尿病患者的額外證據如下。

  • 類固醇+NSAIDs併用可預防75.8%的PCME事件（與單獨使用類固醇相比）8)
  • 長效類固醇（曲安奈德）+局部類固醇優於單獨局部類固醇，但眼壓升高發生率增加1)
  • 貝伐珠單抗1.25mg玻璃體內注射不能顯著降低糖尿病患者的術後黃斑厚度和黃斑體積1)

局部乾眼治療

Section titled “局部乾眼治療”
  • 第一線選擇：不含防腐劑的人工淚液、凝膠、軟膏
  • 第二線：局部環孢素2-4週（抑制眼表發炎、改善淚腺功能）
  • 附加治療藥物：地夸磷索鈉（P2Y2受體激動劑，增加黏蛋白分泌）、瑞巴派特（增加黏蛋白分泌）。兩者均可降低白內障術後乾眼的症狀和發生率。

併發症病例的術後管理

Section titled “併發症病例的術後管理”

在後囊破裂、囊外人工水晶體植入等併發症病例中，術後發炎更嚴重且持續更久。

  • 術後24小時內進行檢查，之後頻繁追蹤。
  • 點眼方案與常規病例相同（非類固醇抗發炎藥+類固醇+抗生素）。
  • 縮瞳病例：加用1-2%毛果芸香鹼1-2週
Q 白內障手術後囊樣黃斑水腫的發生頻率是多少？
A

臨床上有意義的囊樣黃斑水腫發生率高達2%1)。多數可自然緩解，但若持續不退，可能導致視功能下降。合併使用非類固醇抗發炎藥和類固醇可顯著降低發生率1)。

Q 糖尿病患者白內障手術後，術後眼藥水是否需要特殊考量？
A

糖尿病患者強烈建議合併使用非類固醇抗發炎藥和類固醇。與單獨使用類固醇相比，此組合可預防75.8%的術後囊樣黃斑水腫1)。合併糖尿病視網膜病變的病例可考慮輔助使用曲安奈德結膜下注射，但存在眼壓升高的風險1)。

6. 無滴眼液策略概述

Section titled “6. 無滴眼液策略概述”

無滴眼液白內障手術是一種省略術後眼藥水，在術中向眼內或眼周注射抗發炎藥和抗菌藥的方法。它被視為預計眼藥水順從性差的患者的一個選擇1)。

滴眼困難的相關背景因素

Section titled “滴眼困難的相關背景因素”
  • 身體因素：關節炎、手指靈巧度下降、顫抖
  • 認知因素：認知障礙、記憶障礙
  • 社會因素：缺乏照顧者、獨居老人
  • 經濟因素：眼藥水費用負擔

給藥途徑

Section titled “給藥途徑”

結膜下注射

給藥部位：眼球結膜下或眼瞼結膜下

優點：侵襲性低。術後若發生眼壓升高，可透過結膜切除移除藥物儲存庫。

藥物範例：曲安奈德（TA）2～5 mg，倍他米松醋酸酯5.7 mg/mL1)

Tenon囊下注射

給藥部位：Tenon囊與鞏膜之間的Tenon囊下腔

藥物範例：TA 20～40 mg1)

注意：針尖的可視性和藥物儲庫的監測比結膜下注射稍困難。

玻璃體腔內注射

注射部位：通過扁平部進入玻璃體腔中央。

優點：可直接預防視網膜發炎。

風險：視網膜併發症可能比其他給藥途徑更嚴重。

前房內抗生素給藥

Section titled “前房內抗生素給藥”

術中前房內（intracameral）給予抗生素已被證明可有效預防術後眼內炎2)。

  • 頭孢呋辛：前房內給藥的標準藥物。ESCRS多中心前瞻性隨機試驗（16,603例）中，未接受前房內頭孢呋辛1 mg/0.1 mL的組別眼內炎風險增加4.92倍（95% CI 1.87-12.9）1)
  • 莫西沙星：在美國，最常用的是不含防腐劑的0.5%莫西沙星。前房內給藥顯著降低了眼內炎的發生率（OR 0.29；95% CI 0.15-0.56）1)

一項針對315,246例白內障手術的回顧性研究顯示，前房內給予抗生素比單獨使用抗生素眼藥水更能有效預防眼內炎2)。未使用前房內抗生素時，眼內炎的RR為2.94（95% CI 1.07-8.12）1)。

消毒與感染預防的三步驟方法

Section titled “消毒與感染預防的三步驟方法”

已提出預防眼內炎的三步驟方法1)。

  1. 眼表消毒：術前3分鐘將5-10%聚維酮碘塗抹於角膜、結膜穹窿及眼周皮膚。術中也有用0.25%聚維酮碘每20-30秒沖洗的方法（島田法）1)
  2. 前房灌洗：通過灌洗沖走進入前房的細菌
  3. 抗菌藥物給藥：手術結束時前房內給予抗菌藥物

藥物動力學

Section titled “藥物動力學”
  • 前房內抗菌藥物給藥：與眼藥水相比，前房內途徑可向手術部位輸送更高濃度的藥物，殺菌活性更強2)
  • 儲庫型類固醇：結膜下或Tenon囊下注射曲安奈德形成儲庫，緩慢釋放入眼內。低濃度高容量（TA 10 mg/mL）覆蓋大面積，通過鞏膜擴散、結膜淋巴管和血管更快消失
  • 眼壓升高的風險：與眼藥水相比，儲庫型類固醇更難清除，可能導致眼壓升高持續存在1)

7. 無眼藥水療法的證據

Section titled “7. 無眼藥水療法的證據”

前房內抗生素與術後眼藥水

Section titled “前房內抗生素與術後眼藥水”

近年來的統合分析顯示，使用前房內抗生素時，額外使用術後抗生素眼藥水並未明顯降低眼內炎的發生率4)。然而，術前和術後眼藥水有助於減少眼表細菌負荷5)6)。是否採用無眼藥水療法應綜合考慮患者風險、傷口狀態、眼藥水順從性和抗藥菌風險5)。

結膜下曲安奈德的劑量優化

Section titled “結膜下曲安奈德的劑量優化”

Shorstein等人（2024）比較了四個曲安奈德注射組和兩個眼藥水組7)。當TA 10 mg/mL以4 mg注射到距下角膜緣6–8 mm的結膜下腔時，術後黃斑水腫和虹膜炎的發生率較低，青光眼相關事件與眼藥水組相當。相反，TA 40 mg/mL組的青光眼事件發生率在統計學上更高。

此結果表明，低濃度、適當劑量的結膜下注射是有前景的。

前房內藥物遞送系統

Section titled “前房內藥物遞送系統”
  • Dexycu：一種前房內地塞米松緩釋懸浮液，單次注射即可逐步釋放藥物。據報導，在玻璃體視網膜手術後控制發炎方面比眼藥水更有效。但常規白內障手術後出現虹膜萎縮的報告，安全性確認正在進行中。
  • Dextenza：一種插入淚小管內的0.4 mg地塞米松緩釋植入物，可釋放藥物長達30天。與類固醇逐漸減量眼藥水相比，在突破性發炎、眼壓變化、黃斑囊樣水腫和疼痛方面未觀察到顯著差異。

玻璃體內複合製劑如Tri-Moxi

Section titled “玻璃體內複合製劑如Tri-Moxi”

玻璃體內複合製劑如Tri-Moxi（曲安奈德+莫西沙星）和Tri-Moxi-Vanc也在研究中。它們具有利用玻璃體腔作為藥物儲存庫的優勢。然而，含有萬古黴素的製劑存在出血性閉塞性視網膜血管炎（HORV）風險。也缺乏大規模隨機試驗。

ESCRS EPICAT試驗

Section titled “ESCRS EPICAT試驗”

ESCRS正在規劃EPICAT（白內障手術中眼周藥物注射的有效性）試驗，以闡明無滴眼液白內障手術的最佳策略1)。目前，最佳藥物、劑量和給藥途徑尚未確定，該試驗的結果預計將影響未來的臨床指南。

8. 優點、挑戰和併發症

Section titled “8. 優點、挑戰和併發症”

無滴眼液手術的優點

Section titled “無滴眼液手術的優點”
  • 減輕患者滴眼藥水的負擔
  • 有望改善滴眼藥水順從性差患者的治療效果
  • 可能有助於減輕經濟負擔
  • 對老年人、失智症患者或照護困難者實用性高

併發症與注意事項

Section titled “併發症與注意事項”

無滴注手術後需注意的併發症如下：

  • 眼前節毒性症候群（TASS）：術後12-48小時發生的侷限於眼前節的無菌性炎症。表現為廣泛角膜水腫、前房纖維蛋白反應和前房蓄膿。通常侷限於眼前節，使用類固醇眼藥水多可消退。
  • 眼內炎：炎症波及前房和後房。透過培養檢查鑑別。需進行穿刺注射或玻璃體切除術。
  • 毒性後眼部症候群（TPSS）：注射複方曲安奈德-莫西沙星製劑後報告的進行性毒性黃斑病變。OCT顯示視網膜外層變薄。
病態發病時間特徵
術後前眼部中毒症候群術後12～48小時侷限於前眼部的無菌性炎症
眼內炎術後數天前房和後房發炎
毒性後段症候群（TPSS）術後約3個月無痛性視力下降
Q 如何區分TASS與眼內炎？
A

TASS是術後12至48小時內發生的無菌性炎症，侷限於眼前段。而眼內炎則涉及前房和後房，常與感染相關。透過培養檢查和臨床病程來鑑別。TASS通常使用類固醇可改善，而眼內炎需要穿刺注藥或玻璃體切除術。

9. 患者選擇與臨床決策

Section titled “9. 患者選擇與臨床決策”

考慮無滴眼液手術的患者

Section titled “考慮無滴眼液手術的患者”

無滴眼液手術特別適用於以下患者。

  • 有關節炎、帕金森病等手部功能障礙的患者。
  • 因認知障礙或記憶障礙預計會忘記點眼藥的患者
  • 獨居且無照護者的高齡患者
  • 經濟上難以負擔眼藥費用的患者
  • 過去有點眼藥順從性不良病史的患者

應謹慎考慮的對象

Section titled “應謹慎考慮的對象”

對於以下患者，無滴眼藥策略的風險可能大於益處。

  • 類固醇反應者/青光眼患者：眼壓升高風險高
  • 年輕患者（51歲以下）：類固醇反應風險高
  • 高度近視（眼軸長度≥29.0 mm）：類固醇反應風險高
  • 後囊破損/玻璃體脫出的高風險病例：建議輔助使用眼藥水
  • 合併糖尿病視網膜病變的患者：CME風險高，可能需要加用NSAID眼藥水

臨床判斷要點

Section titled “臨床判斷要點”
  • 完全無滴眼液或部分省略：也可選擇逐步省略，例如僅前房內使用抗菌藥，繼續使用類固醇滴眼液。
  • 加強術後追蹤：省略滴眼液的患者應在術後1天、1週、1個月檢查發炎和眼壓。
  • 患者教育：強調出現眼痛或視力急遽下降時立即就診。
  • 機構方案：藥物製備的安全性和與藥師的協作是前提。
Q 無滴眼液手術與傳統滴眼液療法，哪個較優？
A

目前尚不清楚無滴眼液手術是否與傳統滴眼液療法同樣安全有效1)。雖然術後一般發炎指標（閃輝）的抑制效果相當，但預防囊樣黃斑水腫的效果不一致。對於滴眼液遵從性良好的患者，建議聯合使用非類固醇抗炎藥和類固醇滴眼液1)。

Q 未來白內障手術後是否可以省略眼藥水？
A

有研究顯示，僅前房內給藥即可維持較低的感染率。然而，沒有充分證據表明所有病例都可以省略眼藥水。重要的是根據眼藥水負擔、傷口狀況、感染風險和抗藥菌風險進行個別判斷。

10. 參考文獻

Section titled “10. 參考文獻”
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