La cataracte touche environ 95 millions de personnes dans le monde, et environ 10 millions d’interventions chirurgicales sont réalisées chaque année. La chirurgie de la cataracte est l’une des interventions ambulatoires les plus courantes dans le monde. Plusieurs collyres topiques sont prescrits pour prévenir les complications postopératoires.
Les principales complications postopératoires sont les suivantes :
Œdème cornéen postopératoire : lésion endothéliale cornéenne due au traumatisme chirurgical.
Œdème maculaire cystoïde (OMC) : incidence cliniquement significative jusqu’à 2 %1). La plupart des cas se résolvent spontanément, mais une persistance peut entraîner une baisse de la fonction visuelle1)
Endophtalmie postopératoire : incidence de 0,006 à 0,04 %. Peut entraîner une déficience visuelle sévère
Sécheresse oculaire postopératoire : causée par des lésions nerveuses cornéennes, la sécheresse peropératoire et la toxicité des collyres
Les principales classes de collyres postopératoires sont les antibiotiques topiques, les corticostéroïdes topiques et les AINS topiques. Les données soutenant un régime optimal de collyres postopératoires sont limitées, et le choix des médicaments varie selon le chirurgien.
QQuels types de collyres sont utilisés après une chirurgie de la cataracte ?
A
Quatre catégories principales de collyres sont utilisées : des antibiotiques pour prévenir l’endophtalmie, des AINS pour prévenir l’œdème maculaire cystoïde, des corticostéroïdes pour contrôler l’inflammation, et des larmes artificielles ou de la cyclosporine pour traiter la sécheresse oculaire postopératoire.
Signes cliniques des complications postopératoires
Les éléments d’évaluation postopératoire sont les suivants :
Cellules et flare de la chambre antérieure : indicateur d’inflammation de la chambre antérieure. Dans le groupe utilisant des AINS, le flare à une semaine postopératoire est significativement plus faible que dans le groupe stéroïde seul1)
Œdème cornéen : survient en raison de lésions endothéliales cornéennes causées par le traumatisme chirurgical
Œdème maculaire cystoïde : épaississement cystoïde de la macula. Survient souvent 1 à 3 mois après la chirurgie
Œdème palpébral, hyperhémie conjonctivale et hyperhémie ciliaire : associés à l’inflammation postopératoire
Signes de sécheresse oculaire : instabilité du film lacrymal, lésions épithéliales cornéennes
Les examens d’évaluation sont les suivants :
OCT (tomographie par cohérence optique) : utilisé pour diagnostiquer l’œdème maculaire cystoïde et quantifier l’épaisseur rétinienne centrale (CRT)
Examen à la lampe à fente : quantifie les cellules et le flare de la chambre antérieure pour évaluer le degré d’inflammation
Le protocole de prévention de l’endophtalmie postopératoire combine plusieurs mesures. Les collyres antibiotiques topiques ont un rôle adjuvant, la désinfection à la povidone iodée et l’administration intracamérulaire d’antibiotiques constituant la base de la prévention.
Désinfection préopératoire à la povidone iodée : instiller de la povidone iodée à 5-10 % sur la cornée, le cul-de-sac conjonctival et la peau périoculaire au moins 3 minutes avant l’opération. Il s’agit d’une méthode établie pour la prévention des infections1)
Instillation de povidone iodée à 5 % dans le cul-de-sac conjonctival : il existe des preuves qu’elle réduit la charge bactérienne et diminue l’incidence des infections postopératoires2)
Injection intracamérulaire de céfuroxime (1 mg/0,1 mL) : l’efficacité a été démontrée par un vaste essai contrôlé randomisé prospectif de l’ESCRS1)2). L’administration intracamérulaire délivre une concentration médicamenteuse plus élevée au site chirurgical que l’administration topique, ce qui entraîne une activité bactéricide plus élevée2)
Collyres antibiotiques topiques postopératoires : lorsque des antibiotiques intracamérulaires sont utilisés, l’ajout de collyres postopératoires ne réduit pas clairement l’incidence de l’endophtalmie4). Cependant, certaines études rapportent une réduction de la charge bactérienne du cul-de-sac conjonctival à une semaine postopératoire5)
Instillation locale préopératoire d’antibiotiques : des rapports indiquent qu’elle réduit le Staphylococcus epidermidis dans le sac conjonctival6). Les preuves d’une réduction directe du taux d’endophtalmie ne sont pas aussi solides que pour l’administration intracamérulaire
Considération sur les bactéries résistantes : l’instillation de lévofloxacine réduit la charge bactérienne mais peut favoriser la sélection de bactéries hautement résistantes5)
Le traitement de première intention typique par collyre antibiotique postopératoire est une fluoroquinolone de quatrième génération (gatifloxacine, moxifloxacine).
QQuel est le plus efficace entre l'instillation postopératoire d'antibiotiques et l'injection intracamérulaire d'antibiotiques ?
A
L’injection intracamérulaire de céfuroxime (1 mg/0,1 mL) possède les preuves les plus solides de réduction directe du taux d’endophtalmie2). L’instillation locale d’antibiotiques avant et après l’opération est une mesure auxiliaire qui réduit la charge bactérienne à la surface de l’œil, mais un bénéfice supplémentaire par rapport à l’administration intracamérulaire n’a pas été démontré de manière cohérente4)5).
Difluprednate 0,05 % : l’utilisation prophylactique 24 heures avant la chirurgie est efficace pour la gestion de l’inflammation et de la douleur postopératoires
Prednisolone 1 % vs Rimexolone 1 % : le Rimexolone présente une tendance plus faible à l’augmentation de la pression intraoculaire par rapport à la Prednisolone
Caractéristiques des stéroïdes : plus rapides et plus efficaces que les AINS pour réduire le nombre de cellules dans la chambre antérieure. Particulièrement efficaces pour supprimer l’inflammation en cas d’uvéite associée
Les stéroïdes inhibent la phospholipase A2 (PLA2) et suppriment l’ensemble de la cascade de l’acide arachidonique, exerçant ainsi un large effet anti-inflammatoire.
Augmentation de la pression intraoculaire : l’instillation postopératoire de stéroïdes peut entraîner une augmentation de la pression intraoculaire. Une mesure régulière de la pression intraoculaire est nécessaire, en particulier chez les patients jeunes, les patients fortement myopes et les patients glaucomateux
Répondeurs aux stéroïdes : le risque de réponse aux stéroïdes est élevé chez les patients de moins de 51 ans et ceux ayant une longueur axiale de 29,0 mm ou plus
Effets de l’utilisation à long terme : risque de favoriser les infections et d’accélérer la cataracte sous-capsulaire postérieure
Les AINS sont utilisés pour maintenir la mydriase peropératoire et prévenir l’œdème maculaire cystoïde. Ils inhibent la cyclooxygénase (COX) et suppriment la synthèse des prostaglandines.
Comparaison des collyres AINS représentatifs :
Nom du médicament
Concentration
Posologie
Bromfénac
0,09 %
2 fois par jour
Népafénac
0,1 %
3 fois par jour
Kétorolac
—
4 fois par jour
Diclofénac
—
4 fois par jour
Le schéma recommandé consiste à commencer l’administration la veille de l’opération et à la poursuivre jusqu’à 4 semaines après l’opération. Pendant l’intervention, instiller une goutte toutes les 15 minutes une heure avant la chirurgie.
Preuves de l’utilisation combinée des AINS et des corticostéroïdes (directives ESCRS)
AINS vs stéroïdes (incidence de l’OMC) : L’incidence de l’OMC à 1 mois postopératoire est plus faible dans le groupe AINS seuls (RR 0,26, IC à 95 % 0,17–0,41) 1)
AINS + stéroïdes vs stéroïdes seuls (incidence de l’OMC) : RR 0,40 (IC à 95 % 0,32–0,49, 21 essais, n=3 638 yeux)1)
AINS + corticoïdes vs corticoïdes seuls (risque de mauvaise acuité visuelle à 3 mois) : RR 0,41 (IC à 95 % 0,23–0,76, 5 essais, n=1 360 yeux) 1)
AINS + corticoïdes vs corticoïdes seuls (variation du volume maculaire) : DM −0,14 (IC à 95 % −0,21 à −0,07, 6 essais, n=570 yeux) en faveur du groupe combiné1)
AINS vs placebo (taux d’œdème maculaire à 3 mois) : RR 0,26 (IC à 95 % 0,15–0,43) 1)
Dans l’essai contrôlé randomisé PREMED de l’ESCRS, le groupe recevant du bromfénac 0,09% deux fois par jour plus de la dexaméthasone 0,1% quatre fois par jour a montré une incidence plus faible d’EMC par rapport à l’un ou l’autre des groupes en monothérapie2).
L’utilisation combinée d’AINS et de corticostéroïdes est recommandée (GRADE +/++) 1). Les AINS ou les corticostéroïdes en collyre sont considérés comme un traitement de première intention de l’EMC 1).
Les AINS et les corticostéroïdes agissent en synergie en inhibant différentes étapes de la cascade du métabolisme de l’acide arachidonique.
Fonte cornéenne : l’utilisation d’AINS en présence d’une perte épithéliale cornéenne comporte un risque de fonte cornéenne
Aggravation de la sécheresse oculaire postopératoire : les collyres AINS peuvent aggraver la sécheresse oculaire postopératoire et l’hypoesthésie cornéenne
5. Schéma et durée du traitement postopératoire par collyres
Médicament : Injection sous-conjonctivale de triamcinolone acétonide (dose unique)1)
Attention : Risque accru d’hypertonie oculaire1)
Anti-VEGF
État actuel : Preuves insuffisantes pour soutenir une utilisation régulière1)
Problème : Le groupe anti-VEGF présente une incidence significativement plus élevée d’œdème maculaire que le groupe AINS en collyre (RR 2,31, IC à 95 % 1,04–5,14)1)
Conclusion : L’utilisation régulière n’est pas recommandée1)
Les preuves supplémentaires chez les patients diabétiques sont les suivantes.
La combinaison de stéroïdes + AINS prévient 75,8 % des événements de PCME (par rapport aux stéroïdes seuls)8)
Le dépôt de stéroïdes (triamcinolone) + stéroïdes topiques est supérieur aux stéroïdes topiques seuls, mais augmente l’incidence de l’élévation de la pression intraoculaire1)
L’injection intravitréenne de bévacizumab 1,25 mg n’entraîne pas de réduction significative de l’épaisseur maculaire ou du volume maculaire postopératoire chez les patients diabétiques1)
Premier choix : larmes artificielles, gel ou pommade sans conservateur
Deuxième choix : cyclosporine topique pendant 2 à 4 semaines (suppression de l’inflammation de la surface oculaire, amélioration de la fonction lacrymale)
Traitement supplémentaire : diquafosol sodique (agoniste du récepteur P2Y2, augmentation de la sécrétion de mucine), rébamipide (augmentation de la sécrétion de mucine). Tous deux réduisent les symptômes et l’incidence de la sécheresse oculaire après une chirurgie de la cataracte
Dans les cas compliqués tels que rupture capsulaire postérieure ou mise en place d’un implant extra-capsulaire, l’inflammation postopératoire est plus intense et prolongée.
Examen dans les 24 heures suivant la chirurgie, puis suivi fréquent
Le régime de collyres est le même que pour les cas simples (AINS + stéroïdes + antibiotiques)
Cas de myosis : ajouter de la pilocarpine à 1–2 % pendant 1 à 2 semaines
QÀ quelle fréquence survient l'œdème maculaire cystoïde après une chirurgie de la cataracte ?
A
L’incidence de l’œdème maculaire cystoïde cliniquement significatif est rapportée jusqu’à 2 % 1). La plupart des cas se résolvent spontanément, mais une persistance peut entraîner une diminution de la fonction visuelle. L’association d’AINS et de stéroïdes réduit significativement l’incidence 1).
QLes patients diabétiques nécessitent-ils des précautions particulières pour les collyres postopératoires après une chirurgie de la cataracte ?
A
Chez les patients diabétiques, l’association d’AINS et de stéroïdes est fortement recommandée. Cette combinaison peut prévenir 75,8 % des œdèmes maculaires cystoïdes postopératoires par rapport aux stéroïdes seuls 1). Chez les patients atteints de rétinopathie diabétique, une injection sous-conjonctivale de triamcinolone acétonide peut être envisagée en complément, mais elle comporte un risque d’élévation de la pression intraoculaire1).
La chirurgie de la cataracte sans gouttes (dropless cataract surgery) est une méthode qui consiste à omettre les collyres postopératoires et à injecter des anti-inflammatoires et des antibiotiques dans l’œil ou autour de l’œil pendant l’intervention. Elle est considérée comme une option pour les patients chez qui une mauvaise observance des collyres est prévue 1).
L’administration intracamérulaire d’antibiotiques pendant la chirurgie s’est avérée efficace pour prévenir l’endophtalmie postopératoire2).
Céfuroxime : médicament standard pour l’administration intracamérulaire. Dans l’essai prospectif randomisé multicentrique de l’ESCRS (16 603 cas), le risque d’endophtalmie était multiplié par 4,92 (IC à 95 % 1,87-12,9) dans le groupe n’ayant pas reçu 1 mg/0,1 mL de céfuroxime par voie intracamérulaire1)
Moxifloxacine : aux États-Unis, la moxifloxacine à 0,5 % sans conservateur est la plus couramment utilisée. L’administration intracamérulaire a significativement réduit l’incidence de l’endophtalmie (OR 0,29 ; IC à 95 % 0,15-0,56)1)
Dans une étude rétrospective portant sur 315 246 chirurgies de la cataracte, l’administration intracamérulaire d’antibiotiques était plus efficace que les antibiotiques topiques seuls pour prévenir l’endophtalmie2). Sans antibiotiques intracamérulaires, le RR d’endophtalmie était de 2,94 (IC à 95 % 1,07-8,12)1).
Approche en trois étapes de la désinfection et de la prévention des infections
Une approche en trois étapes pour la prévention de l’endophtalmie a été proposée1).
Désinfection de la surface oculaire : Appliquer de la povidone iodée à 5-10 % sur la cornée, le fornix conjonctival et la peau périoculaire 3 minutes avant la chirurgie. Il existe également une méthode (méthode de Shimada) consistant à irriguer avec de la povidone iodée à 0,25 % toutes les 20 à 30 secondes pendant l’intervention1)
Administration intracamérulaire d’antibiotiques : La voie intracamérulaire délivre une concentration beaucoup plus élevée de médicament au site chirurgical par rapport aux gouttes, avec une activité bactéricide plus élevée2)
Corticoïdes en dépôt : La triamcinolone injectée sous la conjonctive ou sous la capsule de Tenon forme un dépôt qui se libère lentement dans l’œil. À faible concentration et volume élevé (TA 10 mg/mL), elle couvre une grande surface et disparaît plus rapidement par diffusion sclérale, vaisseaux lymphatiques conjonctivaux et vaisseaux sanguins
Risque d’élévation de la pression intraoculaire : Les stéroïdes en dépôt sont plus difficiles à éliminer que les collyres, et l’élévation de la pression intraoculaire peut persister1)
Selon une méta-analyse récente, l’ajout de collyres antibiotiques postopératoires aux antibiotiques intracamérulaires n’a pas montré de différence claire dans le taux d’endophtalmie4). En revanche, l’instillation pré- et postopératoire de collyres contribue à réduire la charge bactérienne à la surface oculaire5)6). La décision de ne pas utiliser de collyres doit tenir compte du risque du patient, de l’état de la plaie, de l’observance du traitement et du risque de résistance bactérienne5).
Optimisation de la dose de triamcinolone sous-conjonctivale
Shorstein et al. (2024) ont comparé quatre groupes d’injection de triamcinolone et deux groupes de collyres7). L’injection de TA à 10 mg/mL à une dose de 4 mg dans l’espace sous-conjonctival, à 6-8 mm du limbe cornéen inférieur, a entraîné une incidence plus faible d’œdème maculaire et d’iritis postopératoires, tandis que les événements liés au glaucome étaient similaires à ceux du groupe de collyres. En revanche, le groupe TA à 40 mg/mL a présenté une incidence statistiquement plus élevée d’événements glaucomateux.
Ce résultat suggère que l’injection sous-conjonctivale à faible concentration et à dose appropriée est prometteuse.
Système d’administration de médicaments dans la chambre antérieure
Dexycu : suspension de dexaméthasone à libération prolongée dans la chambre antérieure, libérant progressivement le médicament en une seule injection. Des rapports indiquent qu’elle est plus efficace que les gouttes pour supprimer l’inflammation après une chirurgie vitréorétinienne. Cependant, une atrophie de l’iris après une chirurgie de la cataracte standard a été rapportée, et la confirmation de la sécurité est en cours.
Dextenza : insert de dexaméthasone à libération prolongée de 0,4 mg inséré dans le canalicule lacrymal, libérant le médicament jusqu’à 30 jours. Par rapport à la diminution progressive des gouttes de stéroïdes, aucune différence significative n’a été observée en termes d’inflammation de rupture, de modifications de la pression intraoculaire, d’œdème maculaire cystoïde ou de douleur.
Préparations intravitréennes composites telles que Tri-Moxi
Des préparations intravitréennes composites telles que Tri-Moxi (triamcinolone + moxifloxacine) et Tri-Moxi-Vanc sont également à l’étude. Elles présentent l’avantage d’utiliser la cavité vitréenne comme site de stockage du médicament. Cependant, les préparations contenant de la vancomycine posent un risque de vascularite rétinienne occlusive hémorragique (HORV). Des essais randomisés à grande échelle font également défaut.
L’ESCRS prévoit l’essai EPICAT (Effectiveness of Periocular drug Injection in CATaract surgery) pour élucider la stratégie optimale de la chirurgie de la cataracte sans gouttes1). À l’heure actuelle, le médicament, la dose et la voie d’administration optimaux ne sont pas définis, et les résultats de cet essai devraient influencer les futures directives cliniques.
Les complications à surveiller après une chirurgie sans gouttes sont les suivantes :
Syndrome toxique du segment antérieur (TASS) : inflammation aseptique limitée au segment antérieur survenant 12 à 48 heures après la chirurgie. Se manifeste par un œdème cornéen étendu, une réaction fibrineuse dans la chambre antérieure et un hypopion. Limité au segment antérieur, il disparaît souvent avec des gouttes de stéroïdes
Endophtalmie : l’inflammation s’étend à la fois à la chambre antérieure et postérieure. La différenciation se fait par culture. Nécessite une ponction-injection ou une vitrectomie
Syndrome toxique du segment postérieur (TPSS) : maculopathie toxique progressive rapportée après injection intravitréenne d’une association triamcinolone-moxifloxacine. L’OCT montre un amincissement des couches externes de la rétine.
Inflammation des chambres antérieure et postérieure
TPSS
Environ 3 mois après l’opération
Baisse indolore de l’acuité visuelle
QComment différencier le TASS de l'endophtalmie ?
A
Le TASS est une inflammation stérile qui survient dans les 12 à 48 heures suivant la chirurgie et se limite au segment antérieur. L’endophtalmie, quant à elle, implique une inflammation des segments antérieur et postérieur et est souvent associée à une infection. La différenciation se fait par culture et évolution clinique. Le TASS s’améliore généralement avec des stéroïdes, tandis que l’endophtalmie nécessite une ponction, une injection ou une vitrectomie.
Absence totale ou partielle de collyres : une omission progressive, comme seulement un antibiotique intracamérulaire et la poursuite des stéroïdes en collyre, est également une option
Renforcement du suivi postopératoire : en cas d’omission des collyres, vérifier l’inflammation et la pression intraoculaire lors des consultations à 1 jour, 1 semaine et 1 mois
Éducation du patient : insister sur la consultation immédiate en cas de douleur oculaire ou de baisse brutale de l’acuité visuelle
Protocole de l’établissement : la sécurité de la préparation des médicaments et la collaboration avec le pharmacien sont des prérequis
QLa chirurgie sans collyre est-elle supérieure à la thérapie conventionnelle par collyres ?
A
À l’heure actuelle, il n’est pas clair si la chirurgie sans gouttes est aussi sûre et efficace que la thérapie par gouttes traditionnelle 1). Bien que la suppression des marqueurs inflammatoires postopératoires courants (flare) soit rapportée comme équivalente, les résultats concernant la prévention de l’œdème maculaire cystoïde ne sont pas cohérents. Chez les patients pour lesquels une bonne observance des gouttes est attendue, l’association d’AINS et de gouttes de stéroïdes est recommandée 1).
QÀ l'avenir, les gouttes ophtalmiques après une chirurgie de la cataracte pourront-elles être supprimées ?
A
Il existe des études montrant que l’administration intracamérulaire seule maintient un faible taux d’infection. Cependant, il n’y a pas de certitude suffisante pour omettre les gouttes dans tous les cas. Il est important de décider individuellement en tenant compte de la charge des gouttes, de l’état de la plaie, du risque d’infection et du risque de résistance bactérienne.
American Academy of Ophthalmology (AAO). Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(4):S1-S126.
Lindstrom RL, Galloway MS, Grzybowski A, Liegner JT. Dropless cataract surgery: an overview. Curr Pharm Des. 2017;23(4):558-564. PMID: 27897120. doi:10.2174/1381612822666161129150628.
Passaro ML, Posarelli M, Avolio FC, Ferrara M, Costagliola C, Semeraro F, et al. Evaluating the efficacy of postoperative topical antibiotics in cataract surgery: A systematic review and meta-analysis. Acta Ophthalmol. 2025;103(6):622-633. doi:10.1111/aos.17469. PMID:40018950.
Matsuura K, Miyazaki D, Inoue Y, Sasaki Y, Shimizu Y. Comparison of iodine compounds and levofloxacin as postoperative instillation; conjunctival bacterial flora and antimicrobial susceptibility following cataract surgery. Jpn J Ophthalmol. 2024;68(6):702-708. doi:10.1007/s10384-024-01117-8. PMID:39240403.
Totsuka N, Koide R. The effect of preoperative topical antibiotics in cataract surgery. Nippon Ganka Gakkai Zasshi. 2006;110(7):504-510. PMID:16884070.
Shorstein NH, McCabe SE, Alavi M, Kwan ML, Chandra NS. Triamcinolone acetonide subconjunctival injection as stand-alone inflammation prophylaxis after phacoemulsification cataract surgery. Ophthalmology. 2024;131(10):1145-1156. PMID: 38582155. PMCID: PMC11416342. doi:10.1016/j.ophtha.2024.03.025.
Laursen SB, Erngaard D, Madi HA, et al. Prevention of macular edema in patients with diabetes after cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 2019;45(6):854-869. doi:10.1016/j.jcrs.2019.04.025.
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