抗菌薬
白内障術後点眼薬
ひとめでわかるポイント
Section titled “ひとめでわかるポイント”1. 白内障術後点眼の目的と意義
Section titled “1. 白内障術後点眼の目的と意義”白内障は世界で推定9,500万人に影響を与え、年間約1,000万件の手術が施行されている。白内障手術は世界で最も一般的な外来手術のひとつである。術後合併症予防のため複数の局所点眼薬が処方される。
主な術後合併症は以下の通りである。
- 術後角膜浮腫：手術侵襲による角膜内皮障害
- 嚢胞様黄斑浮腫（CME）：臨床的に有意な発生頻度は最大2%1)。多くは自然軽快するが、遷延すると視機能低下をきたす1)
- 術後眼内炎：発生率は0.006〜0.04%。重篤な視力障害につながりうる
- 術後ドライアイ：角膜神経損傷、術中の乾燥、点眼薬の毒性により生じる
術後点眼薬の主な薬物クラスは局所抗菌薬、局所ステロイド、局所NSAIDsの3つである。最適な術後点眼レジメンを支持するデータは限られており、薬剤選択は術者ごとに異なる。
Q
白内障の術後にはどのような種類の点眼薬が使われるのか？
術後合併症の臨床所見
Section titled “術後合併症の臨床所見”術後の評価項目は以下の通りである。
- 前房内細胞・フレア：前房炎症の指標。NSAIDs使用群ではステロイド単独群に比べ術後1週時点のフレアが有意に少ない1)
- 角膜浮腫：手術侵襲による角膜内皮障害で生じる
- 嚢胞様黄斑浮腫：黄斑部の嚢胞状肥厚。術後1〜3か月で発症することが多い
- 眼瞼浮腫・結膜充血・毛様充血：術後炎症に伴う
- ドライアイ所見：涙液層の不安定化、角膜上皮障害
評価検査は以下の通りである。
- OCT（光干渉断層計）：嚢胞様黄斑浮腫の診断に用い、中央網膜厚（CRT）を定量評価する
- 細隙灯顕微鏡検査：前房内細胞・フレアを定量し炎症の程度を評価する
- 眼圧測定：ステロイド点眼による眼圧上昇を検出する
- 涙液検査：涙液層破壊時間（BUT）、シルマーテストによるドライアイ評価
2. 抗菌薬点眼
Section titled “2. 抗菌薬点眼”術後眼内炎予防のプロトコールは複数の対策を組み合わせる。局所抗菌薬点眼は補助的位置づけであり、ポビドンヨード消毒と前房内抗菌薬投与が予防の基盤である。
- 術前ポビドンヨード消毒：5〜10%ポビドンヨードを角膜・結膜円蓋・眼周囲皮膚に術前3分以上前に点眼する。感染予防のための確立された方法である1)
- 5%ポビドンヨード結膜嚢点眼：細菌量を減少させ、術後感染発生率を低下させるエビデンスがある2)
- 前房内セフロキシム注入（1mg/0.1mL）：ESCRSの大規模前向きRCTで有効性が示された1)2)。前房内投与は局所投与より高い薬剤濃度を手術部位に送達し、より高い殺菌活性をもたらす2)
- 術後局所抗菌薬点眼：前房内抗菌薬を併用した場合、術後点眼追加による眼内炎発症率の低下は明確でない4)。一方、術後1週の結膜嚢細菌量を減らす報告がある5)
- 術前局所抗菌薬点眼：結膜嚢の表皮ブドウ球菌を減らす報告がある6)。眼内炎発症率を直接下げる根拠は前房内投与ほど強くない
- 耐性菌への配慮：レボフロキサシン点眼は細菌量を減らす一方、高度耐性菌の選択を促す可能性がある5)
代表的な術後抗菌薬点眼の第一選択は第4世代フルオロキノロン（ガチフロキサシン・モキシフロキサシン）である。
Q
術後の抗菌薬点眼と前房内抗菌薬注入はどちらが効果的か？
A
前房内セフロキシム注入（1mg/0.1mL）は、眼内炎発症率を直接低下させるエビデンスが最も確立しています2)。術前後の局所抗菌薬点眼は眼表面の細菌負荷を減らす補助策ですが、前房内投与への上乗せ効果は一貫して示されていません4)5)。
3. ステロイド点眼
Section titled “3. ステロイド点眼”ステロイドは嚢胞様黄斑浮腫予防と術後炎症抑制の両目的で使用する。
- 主な薬剤：プレドニゾロン1%、リメキソロン1%、ロテプレドノール0.5%、ジフルプレドナート0.05%、ベタメタゾン
- ジフルプレドナート 0.05%：手術24時間前からの予防的使用で術後炎症・疼痛管理に有効
- プレドニゾロン 1% vs リメキソロン 1%：リメキソロンはプレドニゾロンに比べ眼圧上昇傾向が低い
- ステロイドの特性：前房内細胞数の減少においてNSAIDsより即効的に効果的。ぶどう膜炎合併例の炎症抑制に特に有効
ステロイドはホスホリパーゼA2（PLA2）を阻害し、アラキドン酸カスケード全体を抑制することで広範な抗炎症効果を示す。
- 眼圧上昇：術後ステロイド点眼は眼圧上昇をきたしうる。特に若年者・高度近視患者・緑内障患者では定期的な眼圧測定が必要である
- ステロイドレスポンダー：51歳未満、眼軸長29.0 mm以上ではステロイド反応リスクが高い
- 長期使用の影響：感染症助長・後嚢下白内障促進のリスクがある
4. NSAIDs 点眼
Section titled “4. NSAIDs 点眼”NSAIDsは術中散瞳維持と嚢胞様黄斑浮腫予防を目的とする。シクロオキシゲナーゼ（COX）を阻害してプロスタグランジン合成を抑制する。
代表的なNSAIDs点眼薬の比較：
| 薬剤名 | 濃度 | 用法 |
|---|---|---|
| ブロムフェナク | 0.09% | 1日2回 |
| ネパフェナク | 0.1% | 1日3回 |
| ケトロラク | — | 1日4回 |
| ジクロフェナク | — | 1日4回 |
推奨スケジュールは、手術前日から開始し術後4週間まで投与を基本とする。術中は手術1時間前に15分おきに点眼する。
NSAIDsとステロイド併用のエビデンス（ESCRSガイドライン）
Section titled “NSAIDsとステロイド併用のエビデンス（ESCRSガイドライン）”- NSAIDs vs ステロイド（CME発生率）：術後1か月のCME発生率はNSAIDs単独群が低い（RR 0.26, 95%CI 0.17–0.41）1)
- NSAIDs＋ステロイド vs ステロイド単独（CME発生率）：RR 0.40（95%CI 0.32–0.49、21試験、n=3,638眼）1)
- NSAIDs＋ステロイド vs ステロイド単独（3か月後の視力不良リスク）：RR 0.41（95%CI 0.23–0.76、5試験、n=1,360眼）1)
- NSAIDs＋ステロイド vs ステロイド単独（黄斑体積変化）：MD −0.14（95%CI −0.21〜−0.07、6試験、n=570眼）で併用群が良好1)
- NSAIDs vs プラセボ（3か月後の黄斑浮腫発生率）：RR 0.26（95%CI 0.15–0.43）1)
ESCRS PREMED RCTにおいて、ブロムフェナク0.09% 1日2回＋デキサメタゾン0.1% 1日4回の併用群は、いずれかの単独群よりCME発生率が低いことが示された2)。
NSAIDsとステロイドの併用が推奨される（GRADE +/++）1)。CMEの一次治療としてNSAIDsまたはステロイド点眼が位置づけられる1)。
NSAIDsとステロイドはアラキドン酸代謝カスケードの異なる段階を阻害することで相乗的に作用する。
| 特性 | NSAIDs | ステロイド |
|---|---|---|
| 標的酵素 | COX | PLA2 |
| 抑制経路 | PG合成 | AA全経路 |
- 角膜融解：角膜上皮欠損が存在する状態でのNSAIDs使用は角膜融解のリスクがある
- 術後ドライアイの増悪：NSAIDs点眼が術後ドライアイや角膜知覚低下を悪化させることがある
5. 術後点眼レジメンと期間
Section titled “5. 術後点眼レジメンと期間”NSAIDs
ステロイド
ドライアイ治療
糖尿病患者の特別な管理
Section titled “糖尿病患者の特別な管理”NSAIDs＋ステロイド
デポステロイド
抗VEGF
糖尿病患者における追加のエビデンスは以下の通りである。
- ステロイド＋NSAIDsの併用でPCME eventsの75.8%を予防（ステロイド単独比）8)
- デポステロイド（トリアムシノロン）＋局所ステロイドは局所ステロイド単独より優れるが、眼圧上昇の発生率が増加1)
- ベバシズマブ1.25mg硝子体内注射は糖尿病患者の術後黄斑厚・黄斑体積に有意な低下をもたらさない1)
局所ドライアイ治療
Section titled “局所ドライアイ治療”- 第一選択：防腐剤フリー人工涙液・ジェル・軟膏
- 第二選択：局所シクロスポリン 2〜4週間（眼表面炎症抑制・涙腺機能改善）
- 追加治療薬：ジクアホソルナトリウム（P2Y2受容体作動薬、ムチン分泌増加）、レバミピド（ムチン分泌増加）。いずれも白内障術後ドライアイの症状・発生率を低下させる
合併症例の術後管理
Section titled “合併症例の術後管理”後嚢破損・嚢外レンズ設置等の合併症例では術後炎症がより強く遷延する。
- 術後24時間以内に診察し、その後も頻回フォローアップを行う
- 点眼レジメンは通常症例と同様（NSAIDs＋ステロイド＋抗菌薬）を基本とする
- 縮瞳例：ピロカルピン1〜2%を1〜2週間追加
Q
白内障手術後の嚢胞状黄斑浮腫はどのくらいの頻度で起こるのか？
A
臨床的に有意な嚢胞様黄斑浮腫の発生頻度は最大2%と報告されています1)。多くは自然軽快しますが、遷延すると視機能低下をきたすケースもあります。NSAIDsとステロイドの併用により発生率は有意に低下します1)。
Q
糖尿病患者の白内障手術では術後点眼に特別な配慮が必要か？
6. ドロップレス戦略の概要
Section titled “6. ドロップレス戦略の概要”ドロップレス白内障手術（dropless cataract surgery）は、術後の点眼薬を省略し、術中に抗炎症薬・抗菌薬を眼内または眼周囲に注入する方法である。点眼アドヒアランス不良が予測される患者で考慮される選択肢として位置づけられている1)。
点眼困難となる背景因子
Section titled “点眼困難となる背景因子”- 身体的因子：関節炎、手指の巧緻性低下、振戦
- 認知的因子：認知障害、記憶障害
- 社会的因子：介助者の不在、高齢独居
- 経済的因子：点眼薬の費用負担
結膜下注入
投与部位：眼球結膜下または眼瞼結膜下
利点：侵襲が少ない。術後に眼圧上昇を生じた場合、結膜切除でデポを除去可能
薬剤例：トリアムシノロンアセトニド（TA）2〜5 mg、ベタメタゾン酢酸エステル5.7 mg/mL1)
テノン嚢下注入
投与部位：テノン嚢と強膜の間のテノン嚢下腔
薬剤例：TA 20〜40 mg1)
注意：針先の視認性やデポのモニタリングは結膜下注入よりやや困難
硝子体腔内注入
投与部位：扁平部を通じて硝子体腔中央
利点：網膜の炎症を直接予防できる
リスク：網膜における合併症は他の投与経路より重篤となりうる
前房内抗菌薬投与
Section titled “前房内抗菌薬投与”術中の前房内（intracameral）抗菌薬投与は、術後眼内炎の予防に有効であることが示されている2)。
- セフロキシム：前房内投与の標準薬。ESCRSの多施設前向き無作為化試験（16,603例）では、セフロキシム1 mg/0.1 mLの前房内投与を行わない群で眼内炎リスクが4.92倍に増加した（95% CI 1.87-12.9）1)
- モキシフロキサシン：米国では防腐剤無添加の0.5%モキシフロキサシンが最も一般的に使用されている。前房内投与により眼内炎の発生を有意に低下させた（OR 0.29; 95% CI 0.15-0.56）1)
315,246件の白内障手術を対象とした後方視的研究では、前房内抗菌薬投与は点眼抗菌薬単独より眼内炎予防に有効であった2)。前房内抗菌薬を使用しない場合、眼内炎のRRは2.94（95% CI 1.07-8.12）であった1)。
消毒と感染予防の3段階アプローチ
Section titled “消毒と感染予防の3段階アプローチ”眼内炎予防の3段階アプローチが提唱されている1)。
- 眼表面消毒：ポビドンヨード5〜10%を手術3分前に角膜・結膜円蓋・眼周囲皮膚に塗布する。術中に0.25%ポビドンヨードで20〜30秒ごとに洗浄する方法（島田法）もある1)
- 前房灌流：前房内に侵入した細菌を灌流で洗い流す
- 抗菌薬投与：手術終了時に前房内抗菌薬を投与する
- 前房内抗菌薬投与：前房内経路は点眼に比べ手術部位へはるかに高濃度の薬剤を送達し、細菌殺傷活性が高い2)
- デポ型ステロイド：結膜下やテノン嚢下に注入されたトリアムシノロンはデポを形成し、徐放的に眼内に移行する。低濃度・高容量（TA 10 mg/mL）では広い表面積をカバーし、強膜拡散・結膜リンパ管・血管を介してより速く消失する
- 眼圧上昇のリスク：デポ型ステロイドは点眼に比べ薬剤除去が困難であり、眼圧上昇が遷延する可能性がある1)
7. ドロップレスのエビデンス
Section titled “7. ドロップレスのエビデンス”前房内抗菌薬と術後点眼
Section titled “前房内抗菌薬と術後点眼”近年のメタアナリシスでは、前房内抗菌薬を用いる場合、術後抗菌薬点眼を追加しても眼内炎発症率の差は明確でなかった4)。一方、術前後点眼は眼表面細菌量低下に寄与する補助策である5)6)。ドロップレス化は患者リスク、創部状態、点眼アドヒアランス、耐性菌リスクを含めて判断する5)。
結膜下トリアムシノロンの用量最適化
Section titled “結膜下トリアムシノロンの用量最適化”Shorsteinら（2024）は、4つのトリアムシノロン注入群と2つの点眼群を比較した7)。TA 10 mg/mL を4 mg、下側角膜縁から6〜8 mm離れた結膜下腔に注入した場合、術後の黄斑浮腫・虹彩炎の発生率が低く、緑内障関連事象は点眼群と同等であった。一方、TA 40 mg/mL群では緑内障事象の発生率が統計的に高かった。
この結果は、低濃度・適正用量の結膜下注入が有望であることを示唆している。
前房内薬剤デリバリーシステム
Section titled “前房内薬剤デリバリーシステム”- Dexycu：前房内デキサメタゾン徐放懸濁液であり、単回注入で薬剤を漸次放出する。硝子体網膜手術後の炎症抑制において点眼より効果的との報告がある。ただし通常の白内障手術後の虹彩萎縮が報告されており、安全性の確認が進行中である
- Dextenza：涙小管内に挿入される0.4 mgデキサメタゾン徐放インサートであり、最大30日間薬剤を放出する。ステロイド漸減点眼との比較では、ブレイクスルー炎症・眼圧変化・嚢胞様黄斑浮腫・疼痛に有意差は認められなかった
Tri-Moxiなどの硝子体内複合製剤
Section titled “Tri-Moxiなどの硝子体内複合製剤”Tri-Moxi（トリアムシノロン＋モキシフロキサシン）やTri-Moxi-Vancなどの硝子体内複合製剤も検討されている。硝子体腔を薬剤貯蔵部位として利用できる利点がある。一方、バンコマイシンを含む製剤では出血性閉塞性網膜血管炎（HORV）リスクが問題となる。大規模な無作為化試験も不足している。
ESCRS EPICAT試験
Section titled “ESCRS EPICAT試験”ESCRSは、ドロップレス白内障手術の最適戦略を解明するためにEPICAT（Effectiveness of Periocular drug Injection in CATaract surgery）試験を計画している1)。現時点では最適な薬剤・用量・投与経路は定義されておらず、この試験の結果が今後の診療指針に影響を与えると考えられる。
8. 利点・課題・合併症
Section titled “8. 利点・課題・合併症”ドロップレス手術の利点
Section titled “ドロップレス手術の利点”- 患者の点眼負担を軽減できる
- 点眼アドヒアランス不良例での治療成績向上が期待される
- 経済的負担の軽減につながる可能性がある
- 高齢者・認知症患者・介助困難例での実用性が高い
合併症と注意点
Section titled “合併症と注意点”ドロップレス手術後に注意すべき合併症は以下の通りである。
- 術後前眼部中毒症候群（TASS）：術後12〜48時間で発症する前眼部限定の無菌性炎症。広範な角膜浮腫、前房内線維素反応、前房蓄膿を呈する。前眼部に限局し、ステロイド点眼で消退する場合が多い
- 眼内炎：前房・後房の両方に炎症が及ぶ。培養検査で鑑別する。穿刺・注入または硝子体切除術を要する
- 毒性後眼部症候群（TPSS）：配合トリアムシノロン・モキシフロキサシン製剤の眼内注入後に報告される進行性毒性黄斑症。OCTで網膜外層の菲薄化を認める
| 病態 | 発症時期 | 特徴 |
|---|---|---|
| 術後前眼部中毒症候群 | 術後12〜48時間 | 前眼部限定の無菌性炎症 |
| 眼内炎 | 術後数日〜 | 前房・後房の炎症 |
| TPSS | 術後約3か月 | 無痛性視力低下 |
Q
TASSと眼内炎はどのように鑑別するのか？
9. 患者選択と臨床判断
Section titled “9. 患者選択と臨床判断”ドロップレス手術が考慮される対象
Section titled “ドロップレス手術が考慮される対象”ドロップレス手術は以下のような患者で特に検討される。
- 関節炎・パーキンソン病など手指機能障害がある患者
- 認知障害・記憶障害により点眼忘れが想定される患者
- 高齢独居で介助者不在の患者
- 経済的に点眼薬負担が困難な患者
- 過去に点眼アドヒアランス不良の既往がある患者
慎重に検討すべき対象
Section titled “慎重に検討すべき対象”以下の患者ではドロップレス戦略のリスクが上回る場合がある。
- ステロイドレスポンダー・緑内障患者：眼圧上昇リスクが高い
- 若年患者（51歳未満）：ステロイド反応のリスクが高い
- 強度近視（眼軸長29.0 mm以上）：ステロイド反応リスクが高い
- 後嚢破損・硝子体脱出のあるハイリスク症例：補助的な点眼が望ましい
- 糖尿病性網膜症合併例：CMEリスクが高くNSAIDs点眼追加が必要となる場合がある
臨床判断のポイント
Section titled “臨床判断のポイント”- 完全なドロップレスか部分的省略か：抗菌薬のみ前房内、ステロイドは点眼継続など、段階的な省略も選択肢である
- 術後フォローアップの強化：点眼省略例では術後1日・1週・1か月の診察で炎症と眼圧を確認する
- 患者教育：眼痛・急激な視力低下が出現した場合の即時受診を徹底する
- 施設プロトコール：薬剤調製の安全性、薬剤師との連携体制が前提となる
Q
ドロップレス手術と従来の点眼療法、どちらが優れているのか？
A
現時点では、ドロップレス手術が従来の点眼療法と同等に安全かつ有効であるかは不明確です1)。術後の一般的な炎症指標（フレア）の抑制は同等と報告されていますが、嚢胞様黄斑浮腫予防効果については結果が一定していません。点眼アドヒアランスが期待できる患者ではNSAIDsとステロイド点眼薬の併用が推奨されています1)。
Q
将来的に白内障手術後の点眼薬は省略できるか？
A
前房内投与単独で感染率が低く保たれることを示す研究はあります。しかし、すべての症例で点眼を省略できるという確証は十分ではありません。点眼負担、創部状態、感染リスク、耐性菌リスクを踏まえて個別に判断することが重要です。
10. 参考文献
Section titled “10. 参考文献”- European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS). ESCRS Recommendations for Cataract Surgery. ESCRS; 2024. https://www.escrs.org/escrs-recommendations-for-cataract-surgery.
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- Lindstrom RL, Galloway MS, Grzybowski A, Liegner JT. Dropless cataract surgery: an overview. Curr Pharm Des. 2017;23(4):558-564. PMID: 27897120. doi:10.2174/1381612822666161129150628.
- Passaro ML, Posarelli M, Avolio FC, Ferrara M, Costagliola C, Semeraro F, et al. Evaluating the efficacy of postoperative topical antibiotics in cataract surgery: A systematic review and meta-analysis. Acta Ophthalmol. 2025;103(6):622-633. doi:10.1111/aos.17469. PMID:40018950.
- Matsuura K, Miyazaki D, Inoue Y, Sasaki Y, Shimizu Y. Comparison of iodine compounds and levofloxacin as postoperative instillation; conjunctival bacterial flora and antimicrobial susceptibility following cataract surgery. Jpn J Ophthalmol. 2024;68(6):702-708. doi:10.1007/s10384-024-01117-8. PMID:39240403.
- Totsuka N, Koide R. The effect of preoperative topical antibiotics in cataract surgery. Nippon Ganka Gakkai Zasshi. 2006;110(7):504-510. PMID:16884070.
- Shorstein NH, McCabe SE, Alavi M, Kwan ML, Chandra NS. Triamcinolone acetonide subconjunctival injection as stand-alone inflammation prophylaxis after phacoemulsification cataract surgery. Ophthalmology. 2024;131(10):1145-1156. PMID: 38582155. PMCID: PMC11416342. doi:10.1016/j.ophtha.2024.03.025.
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