白内障術後・外傷後（残存水晶体が多量の場合）
水晶体融解性ぶどう膜炎（Phacolytic Uveitis）
ひとめでわかるポイント
Section titled “ひとめでわかるポイント”1. 水晶体融解性ぶどう膜炎とは
Section titled “1. 水晶体融解性ぶどう膜炎とは”水晶体融解性ぶどう膜炎（Phacolytic Uveitis）は、水晶体起因性眼内炎（lens-induced uveitis; LIU）の一病型である。過熟白内障の自然破囊、白内障手術後の残存皮質、または眼外傷による水晶体囊破損に伴い、水晶体蛋白（主に皮質成分）が房水中に漏出することで免疫寛容が破綻し、眼内炎症を惹起する。
片眼性に発症し、毛様充血、角膜後面沈着物、前房・硝子体混濁がみられ、しばしば高眼圧を伴う。非感染性ぶどう膜炎に分類される。
AAO成人白内障PPP（2021）では、水晶体が炎症と続発緑内障を惹起する場合（phacolytic・lens particle・phacoantigenic）を白内障手術の適応として明記している2)。
水晶体起因性眼内炎の3病型
Section titled “水晶体起因性眼内炎の3病型”水晶体起因性眼内炎は病態機序により以下の3病型に分類される。
| 病型 | 機序 | 炎症の性質 | 主な起因 |
|---|---|---|---|
| 水晶体融解性ぶどう膜炎（本疾患） | マクロファージの水晶体蛋白貪食 | 非肉芽腫性〜弱い肉芽腫性 | 過熟白内障、術後残存皮質、外傷 |
| 水晶体過敏性ぶどう膜炎 | 水晶体蛋白に対するⅢ型アレルギー | 強い肉芽腫性 | 外傷、術後 |
| 残留水晶体物質による炎症 | 残存水晶体物質への直接反応 | 急性炎症 | 白内障術後 |
水晶体融解性緑内障との関係
Section titled “水晶体融解性緑内障との関係”水晶体融解性緑内障（phacolytic glaucoma）は同一病態機序の異なる臨床表現型である。水晶体蛋白を貪食したマクロファージが線維柱帯を閉塞することで房水流出が阻害される。炎症所見が顕著な場合をぶどう膜炎、眼圧上昇が主体で炎症所見に乏しい場合を緑内障と呼び分けるが、両者を合併することもある1)。
有病率・罹患率の明確なデータはない。非感染性ぶどう膜炎に分類される。片眼性で発症し、性別差はない。自然融解が原因の場合は主に高齢者に多い1)。過熟白内障例・眼外傷例・白内障術後残存皮質例がリスクとなる。
Q
水晶体融解性ぶどう膜炎と水晶体融解性緑内障はどう違うのか？
A
基本的には同一の病態機序である。水晶体蛋白を貪食したマクロファージが線維柱帯を閉塞することで、炎症所見が顕著な場合をぶどう膜炎、眼圧上昇が主体で炎症所見に乏しい場合を緑内障と呼び分ける。両者は合併することもある。
2. 主な症状と臨床所見
Section titled “2. 主な症状と臨床所見”臨床所見（起因別）
Section titled “臨床所見（起因別）”遷延例（術後遅発性）
過熟白内障の自然破囊
前房中に閃輝性物質（水晶体蛋白を貪食したマクロファージ）を認める。
急激な眼痛、発赤、角膜浮腫を伴う高眼圧を呈する。
前房が深いにもかかわらず眼圧上昇を認める点が急性閉塞隅角症との鑑別に重要である。
ときに前房蓄膿を認める。
日本眼炎症学会ぶどう膜炎診療ガイドライン（2019）の代表症例では、81歳女性に著しい結膜充血と毛様充血、前房内白濁、前房蓄膿、眼内透見不能が認められ、超音波Bモードで前部硝子体に淡い混濁が確認されている1)。
Q
水晶体融解性ぶどう膜炎の特徴的な所見は何か？
A
過熟白内障を背景に、前房内に閃輝性の混濁（マクロファージが水晶体蛋白を貪食したもの）を認め、豚脂様角膜後面沈着物と高眼圧を伴うことが特徴である。前房が深いにもかかわらず眼圧上昇を認める点が急性閉塞隅角症との鑑別に重要である。
3. 原因とリスク要因
Section titled “3. 原因とリスク要因”水晶体囊の破損に伴う水晶体蛋白の房水中漏出が直接原因である。免疫寛容が破綻し、マクロファージが水晶体蛋白を大量に貪食して前房内を循環するようになる。
- 過熟白内障の自然破囊: 高齢者に多い。前房中への水晶体成分の自然漏出
- 白内障手術後の残存皮質: 術後2〜3日で強い炎症が生じることが多い。多量残存の場合は急性発症
- 外傷（穿孔性眼外傷）: 水晶体囊の直接破損による急性発症
発症時期の目安
Section titled “発症時期の目安”- 残存水晶体成分が多量: 術後2〜3日で強い炎症
- 手術から時期が経過した場合: 遷延する慢性虹彩毛様体炎として発症
4. 診断と検査方法
Section titled “4. 診断と検査方法”確立された診断基準はない1)。外傷による水晶体囊の破損や白内障手術後に残余皮質が多量にあり、術後数日から数週以内の発症であれば本症の可能性が高い。残存水晶体成分の存在が明らかであれば診断できる1)。
水晶体成分の前房および硝子体中への露出がみられることが重要である1)。
- 細隙灯顕微鏡検査: 前房炎症・KP・フィブリン・閃輝性物質・残存水晶体成分の確認
- 眼圧測定: 眼圧上昇の有無
- 超音波Bモード検査: 硝子体混濁や膿瘍・網膜剝離の除外
- 細菌学的検査（前房水・硝子体液）: 感染性眼内炎との鑑別。細菌培養・PCR1)
- 前房水の病理組織学的検査: 水晶体成分の検出で確定的に鑑別1)
- 緊急血液検査: 白血球数・炎症マーカー・血糖値
| 鑑別疾患 | 鑑別ポイント |
|---|---|
| 白内障術後感染性眼内炎 | 水晶体成分の残余が乏しい場合。細菌培養・PCR で鑑別 |
| 遅発性細菌性眼内炎（P. acnes等） | 術後数週〜数ヶ月後発症。水晶体囊の白色プラーク |
| TASS | 術後24時間以内発症。非感染性・びまん性角膜浮腫 |
| 水晶体過敏性ぶどう膜炎 | Ⅲ型アレルギー機序。より強い肉芽腫性炎症。豚脂様KPが著明 |
| 交感性眼炎 | 術後遅発性・両眼性。眼底に滲出性網膜剝離 |
Q
白内障術後遅発性眼内炎とどう鑑別するか？
A
臨床所見のみでは困難な場合が多い。前房水や硝子体液の細菌学的検査（培養・PCR）を行い、水晶体成分の病理組織学的検出により鑑別する。ただし菌が証明できなくても感染を完全には否定できず、総合的判断が必要となる。
5. 標準的な治療法
Section titled “5. 標準的な治療法”炎症早期に診断し治療を開始することが最も大切である。
外科的治療（第一選択）
Section titled “外科的治療（第一選択）”水晶体成分が多量に残存している場合は、手術的除去が必須かつ最も有効な治療法である。
- 超音波水晶体乳化吸引術（PEA）: 残存水晶体皮質の吸引除去が根本治療
- 水晶体囊内摘出術（ICCE）＋前部硝子体切除術: 過熟白内障に伴う融解の場合
- 代表症例: 前房洗浄→過熟白内障確認→水晶体囊内摘出術＋前部硝子体切除術→経過良好1)
- 水晶体皮質が残存している場合は完全に除去する
薬物療法（手術前・少量残存例）
Section titled “薬物療法（手術前・少量残存例）”| 残存水晶体量 | 治療方針 | 手術法 |
|---|---|---|
| 多量 | 手術的除去→術後ステロイド点眼 | PEA or ICCE ± 前部硝子体切除 |
| 少量（自然吸収期待） | ステロイド点眼＋降眼圧薬＋散瞳薬→経過観察 | 不奏効なら手術 |
| ごく少量 | 経過観察のみで治癒しうる | — |
| 眼圧上昇合併 | β遮断薬＋炭酸脱水酵素阻害薬 ± 前房洗浄 | 水晶体除去が根本治療 |
薬物療法の各薬剤:
- ステロイド点眼: 0.1%ベタメタゾンリン酸エステルナトリウム点眼液（消炎目的）
- ステロイド結膜下注射: 炎症が強い場合に追加
- β遮断薬点眼: 0.5%チモロールマレイン酸塩（手術までの高眼圧に対して）
- 炭酸脱水酵素阻害薬: 1%ドルゾラミド点眼または内服（アセタゾラミド250mg）
- 散瞳薬: アトロピン1%点眼、または0.5%トロピカミド点眼（虹彩後癒着防止・瞳孔管理）
- 残余量がごく少量の場合: 経過観察のみで治癒することもある1)
Q
薬だけで治せないのか？
A
水晶体成分が少量で自然吸収が見込める場合はステロイド点眼や降眼圧薬で経過観察できることもあるが、多量に残存する場合は外科的除去が根本治療である。ステロイドの長期投与は推奨されず、効果が不十分であれば速やかに手術を検討する。
6. 病態生理学・詳細な発症機序
Section titled “6. 病態生理学・詳細な発症機序”水晶体蛋白は正常では水晶体囊内に封入されており、免疫系との接触がない「隔離抗原（sequestered antigen）」として存在する。水晶体囊の破損（外傷・手術・過熟白内障の自然破囊）によって水晶体蛋白が房水中に漏出すると、以下の機序で炎症が惹起される。
発症機序:
- 水晶体蛋白の房水中漏出 → 免疫寛容の破綻 → マクロファージの大量動員
- 病理所見: 水晶体を中心とした肉芽腫性炎症。残存水晶体皮質にはマクロファージと好中球が集まる
- 炎症が持続すると水晶体皮質の周囲に毛様体炎膜（cyclitic membrane）を形成する
眼圧上昇の二重機序:
- 水晶体皮質を貪食したマクロファージが線維柱帯を物理的に閉塞する
- 遊出した水晶体高分子可溶性蛋白自体が線維柱帯を閉塞する
水晶体融解性ぶどう膜炎と水晶体過敏性ぶどう膜炎の病態差異5):
- 水晶体融解性: マクロファージ貪食反応が主体。非肉芽腫性〜弱い肉芽腫性炎症
- 水晶体過敏性: Ⅲ型アレルギー（免疫複合体反応）が主体。より強い肉芽腫性炎症
交感性眼炎との鑑別1): 水晶体起因性ぶどう膜炎は片眼性であり、眼底に滲出性網膜剝離を生じることはまれである。
予後と経過:
- 早期に水晶体成分を手術的に除去できれば、炎症は通常消退する
- ステロイドのみでは長期的な制御が難しく、過剰投与は禁忌
- 毛様体炎膜（cyclitic membrane）形成に至ると予後不良
- 水晶体融解性緑内障を合併している場合、水晶体除去で眼圧は正常化することが多い4)
Q
なぜ水晶体が漏れると眼圧が上がるのか？
A
水晶体蛋白を貪食したマクロファージや、水晶体の高分子可溶性蛋白自体が線維柱帯（房水の排出路）を閉塞することで、房水流出が阻害され眼圧が上昇する。
7. 最新の研究と今後の展望
Section titled “7. 最新の研究と今後の展望”- 前房水のWestern blot法による水晶体特異蛋白の検出が、外傷後の水晶体起因性ぶどう膜炎の客観的診断補助として報告されている3)。αクリスタリンやβクリスタリン等の水晶体特異蛋白が前房水中に検出されることで診断精度の向上が期待される。
- 前眼部OCTや超音波生体顕微鏡（UBM）によるマルチモーダルイメージングが、前房内水晶体物質の可視化・定量化の補助ツールとして探索されている。
- 水晶体蛋白に対する免疫応答の分子メカニズム解明が進んでおり、将来的にはbiomarkerに基づく早期診断や免疫修飾治療への応用が期待される。
- Nche and Amer（2020）の総説は、水晶体起因性ぶどう膜炎をphacolytic・phacoantigenic・lens particle関連炎症などに整理し、早期の水晶体成分除去を治療の中心としている5)。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- 日本眼炎症学会ぶどう膜炎診療ガイドライン作成委員会. ぶどう膜炎診療ガイドライン. 日眼会誌. 2019;123(6):635-696.
- American Academy of Ophthalmology Cataract/Anterior Segment Panel. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2021.
- Tanito M, Kaidzu S, Katsube T, Nonoyama S, Takai Y, Ohira A. Diagnostic Western blot for lens-specific proteins in aqueous fluid after traumatic lens-induced uveitis. Jpn J Ophthalmol. 2009;53(4):436-439. doi:10.1007/s10384-009-0671-x.
- Epstein DL. Diagnosis and management of lens-induced glaucoma. Ophthalmology. 1982;89(3):227-230.
- Nche EN, Amer R. Lens-induced uveitis: an update. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2020;258(7):1359-1365.