La cataratta colpisce circa 95 milioni di persone nel mondo e ogni anno vengono eseguiti circa 10 milioni di interventi. La chirurgia della cataratta è uno degli interventi ambulatoriali più comuni al mondo. Per prevenire le complicanze postoperatorie vengono prescritti diversi colliri topici.
Le principali complicanze postoperatorie sono le seguenti:
Edema corneale postoperatorio: danno endoteliale corneale dovuto al trauma chirurgico.
Edema maculare cistoide (CME): l’incidenza clinicamente significativa è fino al 2%1). Nella maggior parte dei casi si risolve spontaneamente, ma se persiste può causare un deterioramento della funzione visiva1)
Endoftalmite postoperatoria: l’incidenza è dello 0,006-0,04%. Può portare a gravi disturbi visivi
Occhio secco postoperatorio: causato da danno ai nervi corneali, secchezza durante l’intervento e tossicità dei colliri
Le principali classi di farmaci nei colliri postoperatori sono tre: antibiotici topici, steroidi topici e FANS topici. I dati a supporto di un regime ottimale di colliri postoperatori sono limitati e la scelta del farmaco varia da chirurgo a chirurgo.
QQuali tipi di colliri vengono utilizzati dopo l'intervento di cataratta?
A
Vengono utilizzati principalmente quattro categorie di colliri: antibiotici per prevenire l’endoftalmite, FANS per prevenire l’edema maculare cistoide, steroidi per sopprimere l’infiammazione e lacrime artificiali/ciclosporina per trattare l’occhio secco postoperatorio.
I parametri di valutazione postoperatoria sono i seguenti.
Cellule e flare in camera anteriore: indicatore di infiammazione della camera anteriore. Nei gruppi che utilizzano FANS, il flare a 1 settimana dall’intervento è significativamente inferiore rispetto al gruppo con soli steroidi1)
Edema corneale: causato dal danno endoteliale corneale dovuto al trauma chirurgico
Edema maculare cistoide: ispessimento cistoide della macula. Spesso si manifesta da 1 a 3 mesi dopo l’intervento
Edema palpebrale, iperemia congiuntivale e iperemia ciliare: associati all’infiammazione post-operatoria
Segni di occhio secco: instabilità del film lacrimale, danno epiteliale corneale
Il protocollo per la prevenzione dell’endoftalmite postoperatoria combina diverse misure. I colliri antibiotici topici hanno un ruolo di supporto, mentre la disinfezione con povidone-iodio e la somministrazione intracamerale di antibiotici costituiscono la base della prevenzione.
Disinfezione preoperatoria con povidone-iodio: applicare povidone-iodio al 5-10% su cornea, fornice congiuntivale e cute periorbitale almeno 3 minuti prima dell’intervento. È un metodo consolidato per la prevenzione delle infezioni1)
Collirio di povidone-iodio al 5% nel sacco congiuntivale: esistono evidenze che riducono la carica batterica e diminuiscono l’incidenza di infezioni postoperatorie2)
Iniezione intracamerale di cefuroxima (1 mg/0,1 mL): l’efficacia è stata dimostrata in un ampio RCT prospettico dell’ESCRS1)2). La somministrazione intracamerale fornisce concentrazioni farmacologiche più elevate nel sito chirurgico rispetto alla somministrazione topica, determinando una maggiore attività battericida2)
Colliri antibiotici topici postoperatori: quando si associa un antibiotico intracamerale, la riduzione dell’incidenza di endoftalmite con l’aggiunta di colliri postoperatori non è chiara4). Tuttavia, è stato riportato che riducono la carica batterica nel sacco congiuntivale a una settimana dall’intervento5)
Collirio antibiotico preoperatorio: esistono segnalazioni che riducono lo Staphylococcus epidermidis nel sacco congiuntivale6). L’evidenza di ridurre direttamente l’incidenza dell’endoftalmite non è forte come per la somministrazione intracamerale
Considerazione sui batteri resistenti: il collirio a base di levofloxacina riduce la carica batterica, ma può favorire la selezione di batteri altamente resistenti5)
La prima scelta tipica del collirio antibiotico postoperatorio è il fluorochinolone di quarta generazione (gatifloxacina, moxifloxacina).
QIl collirio antibiotico postoperatorio o l'iniezione intracamerale di antibiotici è più efficace?
A
L’iniezione intracamerale di cefuroxima (1 mg/0,1 mL) ha l’evidenza più consolidata di ridurre direttamente l’incidenza dell’endoftalmite2). Il collirio antibiotico topico pre e postoperatorio è una misura ausiliaria per ridurre il carico batterico sulla superficie oculare, ma non è stato dimostrato un effetto aggiuntivo consistente rispetto alla somministrazione intracamerale4)5).
Difluprednato 0,05%: l’uso profilattico a partire da 24 ore prima dell’intervento è efficace per il controllo del dolore e dell’infiammazione postoperatoria
Prednisolone 1% vs Rimexolone 1%: il Rimexolone ha una minore tendenza ad aumentare la pressione intraoculare rispetto al Prednisolone
Caratteristiche degli steroidi: sono più rapidamente efficaci dei FANS nel ridurre il numero di cellule nella camera anteriore. Particolarmente efficaci nel controllo dell’infiammazione in caso di uveite associata
Gli steroidi inibiscono la fosfolipasi A2 (PLA2), sopprimendo l’intera cascata dell’acido arachidonico, esercitando così un ampio effetto antinfiammatorio.
Aumento della pressione intraoculare: l’uso postoperatorio di steroidi topici può causare un aumento della pressione intraoculare. È necessaria una misurazione regolare della pressione intraoculare, specialmente nei giovani, nei pazienti con miopia elevata e nei pazienti glaucomatosi
Responder agli steroidi: il rischio di risposta steroidea è elevato nei soggetti di età inferiore a 51 anni e con lunghezza assiale ≥29,0 mm
Effetti dell’uso a lungo termine: rischio di favorire infezioni e di accelerare la cataratta sottocapsulare posteriore
I FANS sono usati per mantenere la midriasi intraoperatoria e prevenire l’edema maculare cistoide. Inibiscono la cicloossigenasi (COX) sopprimendo la sintesi delle prostaglandine.
Confronto dei principali colliri FANS:
Nome del farmaco
Concentrazione
Posologia
Bromfenac
0,09%
2 volte al giorno
Nepafenac
0,1%
3 volte al giorno
Ketorolac
—
4 volte al giorno
Diclofenac
—
4 volte al giorno
Il programma raccomandato prevede l’inizio il giorno prima dell’intervento e la somministrazione fino a 4 settimane dopo l’operazione. Durante l’intervento, instillare ogni 15 minuti a partire da 1 ora prima dell’operazione.
Evidenza dell’uso combinato di FANS e steroidi (Linee guida ESCRS)
FANS vs steroidi (incidenza di CME): l’incidenza di CME a 1 mese dall’intervento è inferiore nel gruppo con soli FANS (RR 0,26, IC 95% 0,17–0,41) 1)
FANS + steroidi vs steroidi da soli (incidenza di CME): RR 0,40 (IC 95% 0,32–0,49, 21 studi, n=3.638 occhi) 1)
FANS + steroidi vs steroidi da soli (rischio di scarsa acuità visiva a 3 mesi): RR 0,41 (IC 95% 0,23–0,76, 5 studi, n=1.360 occhi) 1)
FANS + steroidi vs steroidi da soli (variazione del volume maculare): MD −0,14 (IC 95% −0,21 a −0,07, 6 studi, n=570 occhi) a favore del gruppo combinato 1)
FANS vs placebo (incidenza di edema maculare a 3 mesi): RR 0,26 (IC 95% 0,15–0,43) 1)
Lo studio randomizzato controllato ESCRS PREMED ha mostrato che il gruppo trattato con bromfenac 0,09% due volte al giorno più desametasone 0,1% quattro volte al giorno ha un’incidenza di CME inferiore rispetto a ciascun gruppo di monoterapia 2).
L’uso combinato di FANS e steroidi è raccomandato (GRADE +/++) 1). I FANS o gli steroidi topici sono considerati come trattamento di prima linea per l’ECM 1).
FANS e steroidi agiscono in modo sinergico inibendo diverse fasi della cascata del metabolismo dell’acido arachidonico.
Stato attuale: prove insufficienti a sostegno dell’uso regolare1)
Problema: il gruppo anti-VEGF ha un’incidenza significativamente maggiore di edema maculare rispetto al gruppo con FANS topici (RR 2,31, IC 95% 1,04–5,14)1)
Conclusione: l’uso regolare non è raccomandato1)
Ulteriori evidenze nei pazienti diabetici sono le seguenti.
La combinazione di steroidi + FANS previene il 75,8% degli eventi di PCME (rispetto ai soli steroidi)8)
Il desametasone iniettabile (triamcinolone) + steroidi topici è superiore ai soli steroidi topici, ma aumenta l’incidenza di ipertensione oculare1)
L’iniezione intravitreale di bevacizumab 1,25 mg non riduce significativamente lo spessore maculare o il volume maculare postoperatorio nei pazienti diabetici1)
Prima scelta: lacrime artificiali, gel o unguenti senza conservanti
Seconda scelta: ciclosporina topica per 2-4 settimane (soppressione dell’infiammazione della superficie oculare, miglioramento della funzione lacrimale)
Farmaci aggiuntivi: sodio diquafosol (agonista del recettore P2Y2, aumento della secrezione di mucina), rebamipide (aumento della secrezione di mucina). Entrambi riducono i sintomi e l’incidenza dell’occhio secco dopo chirurgia della cataratta
Nei casi complicati come rottura capsulare posteriore o impianto di lente extracapsulare, l’infiammazione postoperatoria è più intensa e prolungata.
Visita entro 24 ore dall’intervento, seguita da follow-up frequenti
Il regime di colliri si basa su quello dei casi normali (FANS + steroidi + antibiotici)
Caso di miosi: aggiungere pilocarpina 1-2% per 1-2 settimane
QCon quale frequenza si verifica l'edema maculare cistoide dopo chirurgia della cataratta?
A
L’incidenza di edema maculare cistoide clinicamente significativo è riportata fino al 2% 1). Nella maggior parte dei casi si risolve spontaneamente, ma se persiste può causare un declino della funzione visiva. L’uso combinato di FANS e steroidi riduce significativamente l’incidenza 1).
QNei pazienti diabetici sottoposti a chirurgia della cataratta, sono necessarie precauzioni speciali per i colliri postoperatori?
A
Nei pazienti diabetici, si raccomanda fortemente l’uso combinato di FANS e steroidi. Questa combinazione può prevenire il 75,8% dell’edema maculare cistoide postoperatorio rispetto ai soli steroidi 1). Nei casi con retinopatia diabetica, si può considerare l’iniezione sottocongiuntivale di triamcinolone acetonide come coadiuvante, ma comporta un rischio di aumento della pressione intraoculare1).
La chirurgia della cataratta senza gocce (dropless cataract surgery) è un metodo in cui si omettono i colliri post-operatori e si iniettano farmaci antinfiammatori e antibiotici nell’occhio o intorno ad esso durante l’intervento. È considerata un’opzione da prendere in considerazione per i pazienti con prevista scarsa aderenza ai colliri 1).
Fattori di base che rendono difficile l’instillazione di gocce
Sito di somministrazione: sottocongiuntivale bulbare o sottocongiuntivale palpebrale
Vantaggi: minimamente invasivo. In caso di aumento della pressione intraoculare post-operatoria, il deposito può essere rimosso mediante congiuntivectomia
La somministrazione intracamerale di antibiotici durante l’intervento si è dimostrata efficace nella prevenzione dell’endoftalmite postoperatoria2).
Cefuroxima: farmaco standard per la somministrazione intracamerale. Nello studio prospettico randomizzato multicentrico ESCRS (16.603 casi), il rischio di endoftalmite è aumentato di 4,92 volte (IC 95% 1,87-12,9) nel gruppo senza somministrazione intracamerale di cefuroxima 1 mg/0,1 mL1)
Moxifloxacina: negli Stati Uniti, la moxifloxacina 0,5% senza conservanti è la più comunemente utilizzata. La somministrazione intracamerale ha ridotto significativamente l’incidenza di endoftalmite (OR 0,29; IC 95% 0,15-0,56)1)
In uno studio retrospettivo su 315.246 interventi di cataratta, la somministrazione intracamerale di antibiotici è risultata più efficace della sola terapia topica nella prevenzione dell’endoftalmite2). Senza l’uso di antibiotici intracamerali, il RR di endoftalmite era 2,94 (IC 95% 1,07-8,12)1).
Approccio in tre fasi alla disinfezione e alla prevenzione delle infezioni
È stato proposto un approccio in tre fasi per la prevenzione dell’endoftalmite1).
Disinfezione della superficie oculare: applicare povidone-iodio al 5-10% sulla cornea, sul fornice congiuntivale e sulla pelle periorbitale 3 minuti prima dell’intervento. Esiste anche un metodo (metodo Shimada) di irrigazione intraoperatoria con povidone-iodio allo 0,25% ogni 20-30 secondi1)
Somministrazione intracamerale di antibiotici: la via intracamerale fornisce concentrazioni molto più elevate di farmaco nel sito chirurgico rispetto alle gocce oculari, con una maggiore attività battericida2)
Steroidi depot: il triamcinolone iniettato sottocongiuntivalmente o nella capsula di Tenone forma un deposito che rilascia lentamente il farmaco nell’occhio. A basse concentrazioni e volumi elevati (TA 10 mg/mL), copre un’ampia superficie e scompare più rapidamente attraverso la diffusione sclerale, i vasi linfatici congiuntivali e i vasi sanguigni
Rischio di aumento della pressione intraoculare: gli steroidi depot sono più difficili da rimuovere rispetto ai colliri e l’aumento della pressione intraoculare può persistere1)
In una recente meta-analisi, quando si utilizzano antibiotici intracamerali, l’aggiunta di colliri antibiotici post-operatori non ha mostrato una chiara differenza nel tasso di endoftalmite4). D’altra parte, i colliri pre e post-operatori sono una misura ausiliaria che contribuisce a ridurre la carica batterica sulla superficie oculare5)6). La decisione di adottare un approccio drop-less deve considerare il rischio del paziente, lo stato della ferita, l’aderenza ai colliri e il rischio di resistenza batterica5).
Ottimizzazione del dosaggio del triamcinolone sottocongiuntivale
Shorstein et al. (2024) hanno confrontato quattro gruppi con iniezione di triamcinolone e due gruppi con colliri7). L’iniezione di TA 10 mg/mL alla dose di 4 mg nello spazio sottocongiuntivale a 6-8 mm dal limbo corneale inferiore ha mostrato una minore incidenza di edema maculare e irite post-operatori, mentre gli eventi correlati al glaucoma erano simili al gruppo con colliri. Al contrario, il gruppo con TA 40 mg/mL ha mostrato un’incidenza statisticamente più alta di eventi glaucomatosi.
Questo risultato suggerisce che l’iniezione sottocongiuntivale a bassa concentrazione e dose appropriata è promettente.
Dexycu: sospensione di desametasone a rilascio prolungato per uso intracamerale, che rilascia gradualmente il farmaco con una singola iniezione. È stato riportato essere più efficace dei colliri nel controllo dell’infiammazione dopo chirurgia vitreoretinica. Tuttavia, è stata segnalata atrofia dell’iride dopo chirurgia di cataratta di routine e la sicurezza è ancora in fase di valutazione.
Dextenza: inserto a rilascio prolungato di desametasone 0,4 mg inserito nel canalicolo lacrimale, che rilascia il farmaco fino a 30 giorni. Rispetto ai colliri con steroidi in riduzione graduale, non sono state osservate differenze significative in termini di infiammazione da breakthrough, variazioni della pressione intraoculare, edema maculare cistoide e dolore.
Sono in fase di studio anche preparati intravitreali combinati come Tri-Moxi (triamcinolone + moxifloxacina) e Tri-Moxi-Vanc. Presentano il vantaggio di utilizzare la cavità vitreale come deposito di farmaci. Tuttavia, i preparati contenenti vancomicina comportano il rischio di vasculite retinica occlusiva emorragica (HORV). Mancano anche studi randomizzati su larga scala.
L’ESCRS sta pianificando lo studio EPICAT (Effectiveness of Periocular drug Injection in CATaract surgery) per chiarire la strategia ottimale per la chirurgia della cataratta senza colliri 1). Attualmente, il farmaco, il dosaggio e la via di somministrazione ottimali non sono definiti, e i risultati di questo studio potrebbero influenzare le future linee guida cliniche.
Le complicanze da tenere sotto controllo dopo l’intervento drop-less sono le seguenti.
Sindrome tossica del segmento anteriore (TASS): infiammazione asettica limitata al segmento anteriore che insorge 12-48 ore dopo l’intervento. Si manifesta con edema corneale esteso, reazione fibrinoide in camera anteriore e ipopion. È limitata al segmento anteriore e spesso si risolve con colliri steroidei
Endoftalmite: l’infiammazione si estende sia alla camera anteriore che a quella posteriore. La diagnosi differenziale si effettua con esame colturale. Richiede prelievo e iniezione o vitrectomia
Sindrome tossica posteriore (TPSS): maculopatia tossica progressiva riportata dopo iniezione intravitreale di triamcinolone-moxifloxacina. L’OCT mostra assottigliamento degli strati retinici esterni.
La TASS è un’infiammazione sterile che insorge entro 12-48 ore dall’intervento, limitata al segmento anteriore. L’endoftalmite, invece, coinvolge sia la camera anteriore che quella posteriore ed è spesso associata a infezione. La diagnosi differenziale si basa su colture e decorso clinico. La TASS di solito migliora con steroidi, mentre l’endoftalmite richiede prelievo di campioni, iniezioni intravitreali o vitrectomia.
Drop-less completo o omissione parziale: è possibile un’omissione graduale, ad esempio solo antibiotico intracamerale e continuazione del collirio steroideo
Rafforzamento del follow-up postoperatorio: nei casi con omissione di colliri, verificare infiammazione e pressione intraoculare alle visite del giorno 1, della settimana 1 e del mese 1
Educazione del paziente: insistere sulla consultazione immediata in caso di dolore oculare o improvvisa diminuzione della vista
Protocollo della struttura: presuppone la sicurezza della preparazione dei farmaci e la collaborazione con il farmacista
QLa chirurgia drop-less è superiore alla terapia tradizionale con colliri?
A
Attualmente, non è chiaro se la chirurgia senza gocce sia sicura ed efficace quanto la terapia topica tradizionale 1). Sebbene sia stato riportato che la soppressione dei comuni indicatori di infiammazione post-operatoria (flare) sia equivalente, i risultati riguardanti la prevenzione dell’edema maculare cistoide non sono uniformi. Nei pazienti per i quali ci si può aspettare una buona aderenza ai colliri, si raccomanda l’uso combinato di FANS e colliri steroidei 1).
QIn futuro, si potranno omettere i colliri dopo l'intervento di cataratta?
A
Esistono studi che mostrano che la sola somministrazione intracamerale mantiene un basso tasso di infezione. Tuttavia, non ci sono prove sufficienti per omettere i colliri in tutti i casi. È importante valutare individualmente, tenendo conto del carico dei colliri, delle condizioni della ferita, del rischio di infezione e del rischio di batteri resistenti.
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