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白内障与前节

白内障术后眼药水

一目了然的要点

Section titled “一目了然的要点”

1. 白内障术后滴眼液的目的和意义

Section titled “1. 白内障术后滴眼液的目的和意义”

白内障影响全球约9500万人，每年约进行1000万例手术。白内障手术是全球最常见的外科手术之一。为预防术后并发症，会开具多种局部滴眼液。

主要术后并发症如下：

  • 术后角膜水肿：手术创伤导致的角膜内皮损伤
  • 囊样黄斑水肿（CME）：临床显著的发生率高达2%1)。多数可自然缓解，但持续存在会导致视功能下降1)
  • 术后眼内炎：发生率0.006～0.04%。可能导致严重的视力损害
  • 术后干眼症：由角膜神经损伤、术中干燥和眼药水的毒性引起

术后眼药水的主要药物类别包括局部抗生素、局部类固醇和局部非甾体抗炎药（NSAIDs）。支持最佳术后眼药水方案的数据有限，药物选择因术者而异。

Q 白内障术后使用哪些类型的眼药水？
A

主要使用四类眼药水：预防眼内炎的抗生素、预防囊样黄斑水肿的NSAIDs、控制炎症的类固醇，以及治疗术后干眼症的人工泪液或环孢素等。

术后并发症的临床表现

Section titled “术后并发症的临床表现”

术后评估项目如下。

  • 前房细胞和闪辉：前房炎症的指标。与单独使用类固醇组相比，NSAIDs组术后1周时的闪辉显著减少1)
  • 角膜水肿：由手术创伤导致的角膜内皮损伤引起
  • 囊样黄斑水肿：黄斑区的囊样增厚。常在术后1至3个月发生
  • 眼睑水肿、结膜充血和睫状充血：与术后炎症相关
  • 干眼表现：泪膜不稳定、角膜上皮损伤

评估检查如下：

2. 抗菌药物滴眼液

Section titled “2. 抗菌药物滴眼液”

预防术后眼内炎的方案需结合多种措施。局部抗菌药物滴眼液起辅助作用，聚维酮碘消毒和前房内抗菌药物给药是预防的基础。

  • 术前聚维酮碘消毒：术前至少3分钟将5%~10%聚维酮碘滴入角膜、结膜穹窿及眼周皮肤。这是预防感染的既定方法1)
  • 5%聚维酮碘结膜囊滴眼：有证据表明可减少细菌数量并降低术后感染发生率2)
  • 前房内头孢呋辛注射（1mg/0.1mL）：ESCRS的大型前瞻性随机对照试验证明了其有效性1)2)。前房内给药比局部给药能向手术部位输送更高药物浓度，从而产生更强的杀菌活性2)
  • 术后局部抗菌药物滴眼液：在使用前房内抗菌药物的情况下，术后额外滴眼液降低眼内炎发生率的益处尚不明确4)。然而，有报告称可减少术后1周结膜囊细菌数量5)
  • 术前局部抗生素滴眼：有报告称可减少结膜囊内的表皮葡萄球菌6)。直接降低眼内炎发病率的证据不如前房内给药充分。
  • 耐药菌考量：左氧氟沙星滴眼可减少细菌数量，但可能促进高度耐药菌的选择5)。

代表性术后抗生素滴眼液的首选是第四代氟喹诺酮类（加替沙星、莫西沙星）。

Q 术后抗生素滴眼与前房内抗生素注射哪种更有效？
A

前房内注射头孢呋辛（1 mg/0.1 mL）直接降低眼内炎发病率的证据最为确凿2)。术前和术后局部抗生素滴眼是减少眼表细菌负荷的辅助措施，但尚未一致显示其对前房内给药有额外获益4)5)。

3. 类固醇滴眼

Section titled “3. 类固醇滴眼”

类固醇用于预防囊样黄斑水肿和抑制术后炎症。

  • 主要药物：泼尼松龙1%、利美索龙1%、洛替泼诺0.5%、二氟泼尼酯0.05%、倍他米松
  • 二氟泼尼酯0.05%：术前24小时开始预防性使用，对术后炎症和疼痛管理有效
  • 泼尼松龙1% vs 利美索龙1%：利美索龙相比泼尼松龙眼压升高倾向较低
  • 类固醇的特性：在减少前房细胞数量方面比NSAIDs起效更快。对合并葡萄膜炎病例的炎症抑制特别有效

类固醇通过抑制磷脂酶A2（PLA2），抑制整个花生四烯酸级联反应，从而发挥广泛的抗炎作用。

注意事项

Section titled “注意事项”
  • 眼压升高：术后类固醇滴眼液可能导致眼压升高。尤其对于年轻患者、高度近视患者和青光眼患者，需要定期测量眼压。
  • 类固醇反应者：年龄小于51岁、眼轴长度≥29.0 mm的患者类固醇反应风险较高。
  • 长期使用的影响：存在促进感染和加速后囊下白内障的风险。

4. 非甾体抗炎药滴眼液

Section titled “4. 非甾体抗炎药滴眼液”

非甾体抗炎药用于维持术中散瞳和预防囊样黄斑水肿。它们通过抑制环氧化酶（COX）来抑制前列腺素合成。

代表性NSAID滴眼液的比较：

药物名称浓度用法
溴芬酸0.09%每日两次
奈帕芬胺0.1%每日3次
酮咯酸—每日4次
双氯芬酸—每日4次

推荐方案为术前1天开始用药，持续至术后4周。术中在手术前1小时开始，每15分钟滴眼一次。

NSAIDs与类固醇联合使用的证据（ESCRS指南）

Section titled “NSAIDs与类固醇联合使用的证据（ESCRS指南）”
  • NSAIDs vs 类固醇（CME发生率）：术后1个月CME发生率在NSAIDs单药组较低（RR 0.26, 95%CI 0.17–0.41）1)
  • NSAIDs+类固醇 vs 类固醇单用（CME发生率）：RR 0.40（95%CI 0.32–0.49，21项试验，n=3,638眼）1)
  • NSAIDs+类固醇 vs 类固醇单用（3个月后视力不良风险）：RR 0.41（95%CI 0.23–0.76，5项试验，n=1,360眼）1)
  • NSAIDs+类固醇 vs 类固醇单用（黄斑体积变化）：MD −0.14（95%CI −0.21至−0.07，6项试验，n=570眼），联合组更优1)
  • NSAIDs vs 安慰剂（3个月后黄斑水肿发生率）：RR 0.26（95%CI 0.15–0.43）1)

ESCRS PREMED随机对照试验显示，溴芬酸0.09%每日两次联合地塞米松0.1%每日四次，其CME发生率低于任一单药组2)。

推荐NSAIDs与类固醇联合使用（GRADE +/++）1)。NSAIDs或类固醇滴眼液被定位为CME的一线治疗1)。

NSAIDs和类固醇通过抑制花生四烯酸代谢级联的不同阶段而协同作用。

特性NSAIDs类固醇
靶酶COXPLA2
抑制途径PG合成AA全途径

注意事项

Section titled “注意事项”

5. 术后滴眼液方案与持续时间

Section titled “5. 术后滴眼液方案与持续时间”

抗菌药物

目的：预防术后眼内炎

首选：第四代氟喹诺酮类

定位：前房内注射头孢呋辛证据最强。术后局部滴眼液为辅助措施1)4)

非甾体抗炎药

目的：维持术中散瞳、预防CME

主要药物：溴芬酸0.09%、奈帕芬胺0.1%、酮咯酸

推荐：与类固醇联用可最大程度降低CME发生率1)

类固醇

目的：抑制术后炎症、预防CME

主要药物：泼尼松龙1%、利美索龙1%、洛替泼诺0.5%

处方期限：通常术后2～6周

干眼症治疗

目的：缓解术后干眼症状

首选：不含防腐剂的人工泪液、凝胶和软膏

次选：局部环孢素

糖尿病患者的特殊管理

Section titled “糖尿病患者的特殊管理”

非甾体抗炎药+类固醇

推荐等级：首选推荐1)

效果：预防75.8%的术后CME（与单独使用类固醇相比）8)

证据：OR 0.17（95% CI 0.05–0.50）8)

长效类固醇

适用对象：考虑用于合并糖尿病视网膜病变的患者1)

药物：曲安奈德结膜下注射（单次）1)

注意：眼压升高风险增加1)

抗VEGF

现状：缺乏支持常规使用的证据1)

问题：抗VEGF组黄斑水肿发生率显著高于NSAIDs滴眼液组（RR 2.31, 95%CI 1.04–5.14）1)

结论：不推荐常规使用1)

糖尿病患者的额外证据如下。

  • 类固醇+NSAIDs联合使用可预防75.8%的PCME事件（与单独使用类固醇相比）8)
  • 长效类固醇（曲安奈德）+局部类固醇优于单独局部类固醇，但眼压升高发生率增加1)
  • 贝伐珠单抗1.25mg玻璃体内注射不能显著降低糖尿病患者的术后黄斑厚度和黄斑体积1)

局部干眼治疗

Section titled “局部干眼治疗”
  • 一线选择：不含防腐剂的人工泪液、凝胶、软膏
  • 二线治疗：局部环孢素2-4周（抑制眼表炎症、改善泪腺功能）
  • 附加治疗药物：地夸磷索钠（P2Y2受体激动剂，增加黏蛋白分泌）、瑞巴派特（增加黏蛋白分泌）。两者均可降低白内障术后干眼的症状和发生率。

并发症病例的术后管理

Section titled “并发症病例的术后管理”

在后囊破裂、囊外人工晶状体植入等并发症病例中，术后炎症更严重且持续更久。

  • 术后24小时内进行检查，之后频繁随访。
  • 滴眼方案与常规病例相同（非甾体抗炎药+类固醇+抗生素）。
  • 缩瞳病例：加用1-2%毛果芸香碱1-2周
Q 白内障手术后囊样黄斑水肿的发生频率是多少？
A

据报道，临床上有意义的囊样黄斑水肿的发生率高达2%1)。多数病例可自然缓解，但若迁延不愈，可能导致视功能下降。联合使用非甾体抗炎药和类固醇可显著降低发生率1)。

Q 糖尿病患者白内障手术后，术后滴眼液是否需要特殊考虑？
A

糖尿病患者强烈推荐联合使用非甾体抗炎药和类固醇。与单独使用类固醇相比，这种组合可预防75.8%的术后囊样黄斑水肿1)。合并糖尿病视网膜病变的病例可考虑辅助使用曲安奈德结膜下注射，但存在眼压升高的风险1)。

6. 无滴眼液策略概述

Section titled “6. 无滴眼液策略概述”

无滴眼液白内障手术是一种省略术后滴眼液，在术中向眼内或眼周注射抗炎药和抗菌药的方法。它被视为预计滴眼液依从性差的患者的一个选择1)。

滴眼困难的相关背景因素

Section titled “滴眼困难的相关背景因素”
  • 身体因素：关节炎、手指灵活性下降、震颤
  • 认知因素：认知障碍、记忆障碍
  • 社会因素：缺乏照顾者、独居老人
  • 经济因素：眼药水费用负担

给药途径

Section titled “给药途径”

结膜下注射

给药部位：眼球结膜下或眼睑结膜下

优点：创伤小。术后若出现眼压升高，可通过结膜切除去除药物储库。

药物示例：曲安奈德（TA）2～5 mg，倍他米松醋酸酯5.7 mg/mL1)

Tenon囊下注射

给药部位：Tenon囊与巩膜之间的Tenon囊下腔

药物示例：TA 20～40 mg1)

注意：针尖可视性和药物储库的监测比结膜下注射稍困难。

玻璃体腔内注射

注射部位：通过扁平部进入玻璃体腔中央。

优点：可直接预防视网膜炎症。

风险：视网膜并发症可能比其他给药途径更严重。

前房内抗生素给药

Section titled “前房内抗生素给药”

术中前房内（intracameral）给予抗生素已被证明可有效预防术后眼内炎2)。

  • 头孢呋辛：前房内给药的标准药物。ESCRS多中心前瞻性随机试验（16,603例）中，未接受前房内头孢呋辛1 mg/0.1 mL的组别眼内炎风险增加4.92倍（95% CI 1.87-12.9）1)
  • 莫西沙星：在美国，最常用的是不含防腐剂的0.5%莫西沙星。前房内给药显著降低了眼内炎的发生率（OR 0.29；95% CI 0.15-0.56）1)

一项针对315,246例白内障手术的回顾性研究表明，前房内给予抗生素比单独使用抗生素滴眼液更能有效预防眼内炎2)。未使用前房内抗生素时，眼内炎的RR为2.94（95% CI 1.07-8.12）1)。

消毒与感染预防的三步法

Section titled “消毒与感染预防的三步法”

已提出预防眼内炎的三步法1)。

  1. 眼表消毒：术前3分钟将5-10%聚维酮碘涂抹于角膜、结膜穹窿及眼周皮肤。术中也有用0.25%聚维酮碘每20-30秒冲洗的方法（岛田法）1)
  2. 前房灌洗：通过灌洗冲走进入前房的细菌
  3. 抗菌药物给药：手术结束时前房内给予抗菌药物

药代动力学

Section titled “药代动力学”
  • 前房内抗菌药物给药：与滴眼液相比，前房内途径可向手术部位输送更高浓度的药物，杀菌活性更强2)
  • 储库型类固醇：结膜下或Tenon囊下注射曲安奈德形成储库，缓慢释放入眼内。低浓度高容量（TA 10 mg/mL）覆盖大面积，通过巩膜扩散、结膜淋巴管和血管更快消失
  • 眼压升高的风险：与滴眼液相比，储库型类固醇更难清除，可能导致眼压升高持续存在1)

7. 无滴眼液疗法的证据

Section titled “7. 无滴眼液疗法的证据”

前房内抗生素与术后滴眼液

Section titled “前房内抗生素与术后滴眼液”

近年来的荟萃分析显示，使用前房内抗生素时，额外使用术后抗生素滴眼液并未明显降低眼内炎的发生率4)。然而，术前和术后滴眼液有助于减少眼表细菌负荷5)6)。是否采用无滴眼液疗法应综合考虑患者风险、创口状态、滴眼液依从性和耐药菌风险5)。

结膜下曲安奈德的剂量优化

Section titled “结膜下曲安奈德的剂量优化”

Shorstein等人（2024）比较了四个曲安奈德注射组和两个滴眼液组7)。当TA 10 mg/mL以4 mg注射到距下角膜缘6–8 mm的结膜下腔时，术后黄斑水肿和虹膜炎的发生率较低，青光眼相关事件与滴眼液组相当。相反，TA 40 mg/mL组的青光眼事件发生率在统计学上更高。

这一结果表明，低浓度、适当剂量的结膜下注射是有前景的。

前房内药物递送系统

Section titled “前房内药物递送系统”
  • Dexycu：一种前房内地塞米松缓释混悬液，单次注射即可逐步释放药物。据报道，在玻璃体视网膜手术后控制炎症方面比滴眼液更有效。但常规白内障手术后出现虹膜萎缩的报道，安全性确认正在进行中。
  • Dextenza：一种插入泪小管内的0.4 mg地塞米松缓释植入物，可释放药物长达30天。与类固醇逐渐减量滴眼液相比，在突破性炎症、眼压变化、黄斑囊样水肿和疼痛方面未观察到显著差异。

玻璃体内复合制剂如Tri-Moxi

Section titled “玻璃体内复合制剂如Tri-Moxi”

玻璃体内复合制剂如Tri-Moxi（曲安奈德+莫西沙星）和Tri-Moxi-Vanc也在研究中。它们具有利用玻璃体腔作为药物储存库的优势。然而，含有万古霉素的制剂存在出血性闭塞性视网膜血管炎（HORV）风险。也缺乏大规模随机试验。

ESCRS EPICAT试验

Section titled “ESCRS EPICAT试验”

ESCRS正在计划EPICAT（白内障手术中眼周药物注射的有效性）试验，以阐明无滴眼液白内障手术的最佳策略1)。目前，最佳药物、剂量和给药途径尚未确定，该试验的结果预计将影响未来的临床指南。

8. 优点、挑战和并发症

Section titled “8. 优点、挑战和并发症”

无滴眼液手术的优点

Section titled “无滴眼液手术的优点”
  • 减轻患者滴眼药水的负担
  • 有望改善滴眼药水依从性差患者的治疗效果
  • 可能有助于减轻经济负担
  • 对老年人、痴呆症患者或护理困难者实用性高

并发症与注意事项

Section titled “并发症与注意事项”

无滴注手术后需注意的并发症如下：

  • 眼前节毒性综合征（TASS）：术后12-48小时发生的局限于眼前节的无菌性炎症。表现为广泛角膜水肿、前房纤维蛋白反应和前房积脓。通常局限于眼前节，使用类固醇滴眼液多可消退。
  • 眼内炎：炎症波及前房和后房。通过培养检查鉴别。需进行穿刺注药或玻璃体切除术。
  • 毒性后段综合征（TPSS）：注射曲安奈德-莫西沙星复方制剂后报告的进行性毒性黄斑病变。OCT显示视网膜外层变薄。
病态发病时间特征
术后眼前段中毒综合征术后12～48小时局限于眼前段的无菌性炎症
眼内炎术后数天前房和后房炎症
毒性后段综合征（TPSS）术后约3个月无痛性视力下降
Q 如何鉴别TASS与眼内炎？
A

TASS是一种术后12至48小时内发生的无菌性炎症，局限于眼前段。而眼内炎则累及前房和后房，常与感染相关。通过培养检查和临床病程进行鉴别。TASS通常使用类固醇可改善，而眼内炎需要穿刺注药或玻璃体切除术。

9. 患者选择与临床决策

Section titled “9. 患者选择与临床决策”

考虑无滴眼液手术的患者

Section titled “考虑无滴眼液手术的患者”

无滴眼液手术特别适用于以下患者。

  • 有关节炎、帕金森病等手部功能障碍的患者。
  • 因认知障碍或记忆障碍预计会忘记滴眼药的患者
  • 独居且无护理人员的高龄患者
  • 经济上难以负担眼药费用的患者
  • 既往有滴眼药依从性不良史的患者

应慎重考虑的对象

Section titled “应慎重考虑的对象”

对于以下患者，无滴眼药策略的风险可能大于获益。

  • 类固醇反应者/青光眼患者：眼压升高风险高
  • 年轻患者（51岁以下）：类固醇反应风险高
  • 高度近视（眼轴长度≥29.0 mm）：类固醇反应风险高
  • 后囊破裂/玻璃体脱出的高风险病例：建议辅助使用滴眼液
  • 合并糖尿病视网膜病变的患者：CME风险高，可能需要加用NSAID滴眼液

临床判断要点

Section titled “临床判断要点”
  • 完全无滴眼液或部分省略：也可选择逐步省略，例如仅前房内使用抗菌药，继续使用类固醇滴眼液。
  • 加强术后随访：省略滴眼液的患者应在术后1天、1周、1个月检查炎症和眼压。
  • 患者教育：强调出现眼痛或视力急剧下降时立即就诊。
  • 机构方案：药物制备的安全性和与药剂师的协作是前提。
Q 无滴眼液手术与传统滴眼液疗法，哪个更优？
A

目前尚不清楚无滴眼液手术是否与传统滴眼液疗法同样安全有效1)。虽然术后一般炎症指标（闪辉）的抑制效果相当，但预防囊样黄斑水肿的效果不一致。对于滴眼液依从性良好的患者，推荐联合使用非甾体抗炎药和类固醇滴眼液1)。

Q 未来白内障术后是否可以省略眼药水？
A

有研究表明，仅前房内给药即可维持较低的感染率。然而，没有充分证据表明所有病例都可以省略眼药水。重要的是根据眼药水负担、切口状况、感染风险和耐药菌风险进行个体化判断。

10. 参考文献

Section titled “10. 参考文献”
  1. European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS). ESCRS Recommendations for Cataract Surgery. ESCRS; 2024. https://www.escrs.org/escrs-recommendations-for-cataract-surgery.
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  7. Shorstein NH, McCabe SE, Alavi M, Kwan ML, Chandra NS. Triamcinolone acetonide subconjunctival injection as stand-alone inflammation prophylaxis after phacoemulsification cataract surgery. Ophthalmology. 2024;131(10):1145-1156. PMID: 38582155. PMCID: PMC11416342. doi:10.1016/j.ophtha.2024.03.025.
  8. Laursen SB, Erngaard D, Madi HA, et al. Prevention of macular edema in patients with diabetes after cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 2019;45(6):854-869. doi:10.1016/j.jcrs.2019.04.025.

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