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白内障与前节

白内障手术中的感染预防

一目了然的要点

Section titled “一目了然的要点”

1. 什么是白内障手术中的感染预防？

Section titled “1. 什么是白内障手术中的感染预防？”

术后感染性眼内炎（POE）是白内障手术后微生物进入眼内引起的严重眼内感染。炎症波及眼前段和后段，可能导致不可逆的视力损害。

白内障手术是眼科最常见的手术，2021年数据显示美国每年370万例，欧洲700万例，全球2000万例1)。日本术后眼内炎的发生率约为0.025%～0.052%，且呈下降趋势。美国从1970年代的0.327%降至1990年代的0.087%，但随着透明角膜切口的普及，2003年暂时上升至0.265%，随后在2013～2017年降至0.04%3)。75%的急性术后眼内炎在术后一周内发生。

感染预防包括以下三个步骤：

  • 术前：减少眼表微生物负荷
  • 术中：最小化微生物暴露和前房内抗生素给药
  • 术后：伤口愈合前减少细菌负荷
Q 术后眼内炎的发生频率是多少？
A

在日本，白内障手术后眼内炎的发生率约为0.025%～0.052%。虽然罕见，但可能导致失明，因此必须彻底采取预防措施。近年来，随着预防方案的普及，发病率进一步下降。

2. 主要症状和临床所见

Section titled “2. 主要症状和临床所见”

自觉症状

Section titled “自觉症状”

术后眼内炎发生时，会出现以下症状。

  • 眼痛：这是最需要怀疑眼内炎的重要症状。但低毒力菌株也可能无眼痛。
  • 视力下降：94%的急性术后眼内炎患者出现此症状。
  • 充血：表现为结膜充血和睫状充血。
  • 眼睑肿胀：作为感染征象很重要。
  • 视物模糊：由玻璃体混浊引起。

临床所见

Section titled “临床所见”

细菌性眼内炎根据发病时间大致分为三型。

急性型

发病时间：术后1周以内

致病菌：金黄色葡萄球菌、肠球菌、铜绿假单胞菌等强毒力菌

表现：严重的前房炎症、前房积脓、玻璃体混浊。症状严重且进展迅速。

亚急性型

发病时间：术后约2周

致病菌：低毒力细菌，如表皮葡萄球菌

表现：呈亚急性病程。前房炎症较急性型轻。

迟发型

发病时间：术后数周至数月

致病菌：痤疮丙酸杆菌（Cutibacterium acnes）、棒状杆菌属

所见：晶状体囊上常可见特征性白色斑块。症状轻微。

特征性眼部所见如下：

  • 伴有角膜后沉着物的虹膜炎：眼内炎的特征性表现。
  • 前房积脓：首先怀疑眼内炎的有力所见。也有仅通过房角镜检查才发现的房角积脓。
  • 玻璃体混浊：表明炎症波及眼后段。
  • 纤维素渗出：在前房内可见。

3. 原因和风险因素

Section titled “3. 原因和风险因素”

感染途径

Section titled “感染途径”

最常见的是术中附着在人工晶状体（IOL）上的细菌被带入眼内。术后，当伤口闭合不充分时，眼表的细菌可逆流进入前房。患者自身的眼睑缘和结膜常驻菌是主要感染源1)。

主要致病菌

Section titled “主要致病菌”

术后眼内炎中革兰阳性菌占绝大多数（94.2%）1)。

致病菌特征备注
CNS（如表皮葡萄球菌）最常见（约70%）弱毒至中等毒力
金黄色葡萄球菌急性型多见MRSA增加
肠球菌预后不良头孢菌素类无效

其他致病菌包括链球菌属和革兰阴性杆菌（如铜绿假单胞菌）。迟发性病例中痤疮丙酸杆菌常见。

风险因素

Section titled “风险因素”
  • 后囊破裂/玻璃体脱出：发病率增加约2.68倍
  • 手术时间延长
  • 免疫功能低下
  • 活动性眼睑炎或泪囊阻塞
  • 下方切口
  • 高龄（80岁及以上）
  • 手术量少的机构或经验不足的术者
Q 术后多少天内需要注意感染？
A

急性眼内炎大部分在术后1周内发病。但也存在亚急性和迟发型，因此术后数周至数月定期随访很重要。如果出现眼痛、视力下降等症状，应立即就医。

4. 诊断与检查方法

Section titled “4. 诊断与检查方法”

临床诊断

Section titled “临床诊断”

眼内炎的诊断基于临床所见。

鉴别诊断

Section titled “鉴别诊断”
  • 中毒性眼前节综合征（TASS）：亚急性至迟发性无菌性炎症。由人工晶状体制造缺陷或杂质污染引起。当眼部分泌物、眼睑肿胀等感染征象轻微或双眼发病时考虑。
  • 内源性葡萄膜炎：迟发性双眼炎症时，根据发病率内源性葡萄膜炎可能性大。

确诊

Section titled “确诊”

致病菌的鉴定即为确诊。采集前房水或玻璃体液进行细菌学检查。虽然菌株鉴定率不一定很高，但对于选择敏感抗生素和鉴别无菌性眼内炎至关重要，因此必须进行。

5. 标准治疗方法

Section titled “5. 标准治疗方法”

预防措施（感染预防方案）

Section titled “预防措施（感染预防方案）”

白内障手术中预防眼内炎需采取多种措施相结合。

术前消毒（聚维酮碘）

Section titled “术前消毒（聚维酮碘）”

术前使用聚维酮碘（PVP-I）消毒是证据最充分的预防方法1)。PVP-I对革兰阳性菌、革兰阴性菌、真菌、病毒和原虫具有广谱杀菌活性，且不易产生耐药性1)。自1991年纽约眼耳医院的一项随机对照试验证实术前涂抹PVP-I可降低术后眼内炎发生率以来，PVP-I已成为手术野消毒的标准2)。

PVP-I的杀菌活性取决于游离碘的量，而非滴注浓度。稀释时游离分子碘的量会暂时增加，出现“钟形现象”，低浓度时杀菌力更优2)。

浓度游离碘特点
0.1%24 ppm（最高）杀菌活性最大，15秒内起效
1%13 ppm组织毒性低
10%5 ppm用于皮肤和眼周，角膜短暂接触
  • 标准方法：在手术前至少3分钟，将5-10%聚维酮碘滴入角膜、结膜囊和眼周皮肤。
  • 术中反复冲洗法：手术期间每20-30秒将0.25%聚维酮碘反复滴入手术区域。有报告称可将前房污染率降至0% 1)。0.25%在眼表稀释后约为0.1%（最佳浓度）2)。

日本的实施方法：

  • 皮肤消毒：用10% PVP-I清洗至少30秒。清洗时让患者闭上眼睛，避免聚维酮碘接触角膜，以免引起角膜损伤。
  • 结膜囊冲洗：使用0.25% PVP-I（或PA碘8倍稀释液），用棉签仔细清除睑板腺开口和分泌物附着部位，同时用足量冲洗液冲洗。
  • PA碘从冰箱取出后立即使用会降低灭活效果，务必恢复至室温后再使用。在非密闭容器中保存时，有效成分残留率在5小时后降至60%。
  • 建议在植入人工晶状体前立即用稀释碘消毒液重新清洁眼表。

注意：术前预先使用利多卡因凝胶已被证明会减弱PVP-I的杀菌效果2)。建议在滴用PVP-I后进行局部麻醉。

PVP-I过敏的处理

Section titled “PVP-I过敏的处理”

“碘过敏”是临床上经常遇到的主诉，但其中许多是基于误解。碘是甲状腺激素和氨基酸的组成部分，是人体必需的元素，因此对元素碘的真正过敏在生物学上不太可能3)。

造影剂反应和贝类过敏曾被误认为是“碘过敏”，但贝类过敏的致病物质是原肌球蛋白，而造影剂反应主要是由渗透压和非免疫性介质释放引起的，碘本身并不直接参与3)。对PVP-I的真正过敏（IgE依赖性过敏反应）极为罕见，PVP-I涂抹后的灼热感和充血大多是剂量依赖性的化学刺激反应3)。

仅因自我报告“碘过敏”而避免使用PVP-I的抗VEGF注射患者组中，眼内炎发生率高达9.4%，而这些患者后来接受PVP-I时均未发生过敏反应3)。仅凭自我报告就避免使用PVP-I是危险的。

如果证实对PVP-I过敏，可使用氯己定（0.02–0.05%）作为替代。但氯己定对眼表有毒性，可能引起不可逆的角膜炎，因此需要充分的浓度管理2)。

吲哚青绿（ICG）含有碘，因此对碘过敏史的患者禁用。ICG造影报告有休克（0.1%）、恶心、呕吐、荨麻疹（0.1%至不足5%）3)。

术前抗菌药物滴眼

Section titled “术前抗菌药物滴眼”

术前局部抗菌药物是减少结膜囊常住菌的辅助措施6)。然而，直接降低眼内炎发生率的证据不如聚维酮碘消毒或前房内抗菌药物给药充分。是否给药及给药时间应根据患者风险、创口条件、耐药菌风险和设施方案判断。

前房内抗菌药物给药

Section titled “前房内抗菌药物给药”

手术结束时前房内（IC）抗菌药物给药是一种直接控制前房内残留菌的预防方法。以聚维酮碘消毒和创口闭合管理为基础，进一步降低眼内炎风险。

头孢呋辛

作用机制：抑制细胞壁合成

杀菌特性：时间依赖性

常用剂量：1.0毫克/0.1毫升

特点：有Aprokam等单次使用制剂。对MRSA和肠球菌效果较差。

莫西沙星

作用机制：拓扑异构酶II/IV抑制

杀菌特性：浓度依赖性

常用剂量：150～500μg/0.1mL

特点：对革兰阳性菌和阴性菌具有广谱活性，包括对假单胞菌属的活性。

万古霉素

作用机制：细胞壁合成抑制

对象：MRSA、MRSE等

定位：作为治疗药物很重要。

注意：预防性前房内给药存在与HORV相关的风险。

ESCRS的前瞻性RCT显示，未接受前房内头孢呋辛1mg/0.1mL的组眼内炎风险更高（OR 4.92；95% CI 1.8712.9）2)。17项研究约90万只眼的汇总分析显示，使用前房内抗菌药物显著降低了眼内炎风险（OR 0.20；95% CI 0.130.32）9)。

同一荟萃分析中，术后眼内炎发生率的加权平均值为头孢呋辛0.0332%、莫西沙星0.0153%、万古霉素0.0106%9)。但药物间的直接比较存在研究背景差异。头孢呋辛的OR为0.290.30，莫西沙星的OR为0.260.292)。

关于莫西沙星，也有支持其有效性和安全性的报告。2026年的RCT荟萃分析评估了其预防眼内炎的效果以及对角膜内皮和中央角膜厚度的安全性10)。即使在后囊破裂等高危病例中，考虑前房内给药也有意义。

另一方面，前房内抗菌药物不能单独替代所有预防措施。应综合手术野消毒、伤口闭合、眼表细菌负荷减少和患者背景进行判断。

Q 前房内给药是否必须进行？
A

前房内给药的有效性得到强烈支持。然而，并非所有机构都统一强制实施该操作。应根据药物可及性、配制体系、患者风险和伤口条件进行选择。在后囊破裂等高危病例中应积极考虑。

Q 应选择头孢呋辛还是莫西沙星？
A

目前尚未确立其中一种的明确优越性。头孢呋辛的优势在于随机对照试验和长期使用经验。莫西沙星的特点是广谱和浓度依赖性杀菌。选择取决于过敏史、药物配制、抗菌谱和机构方案。

前房内给药的药代动力学与给药设计

Section titled “前房内给药的药代动力学与给药设计”

前房内给药是一种将高浓度抗菌药物直接递送至前房的方法。房水的更新周期为2至4小时，注入的药物在相对较短的时间内被稀释和排出3)。

莫西沙星是浓度依赖性药物，在远高于MIC的浓度下杀菌活性增强。头孢呋辛是时间依赖性药物，超过MIC的时间很重要。

剂量和注射量与安全性直接相关。有模型表明，注射0.1 mL 0.5%莫西沙星与用0.5 mL 0.15%莫西沙星冲洗，前房内滞留时间相似11)。也有报道将Vigamox 0.5%用BSS稀释后以150 μg/0.1 mL使用的方法12)。各机构应标准化操作流程，并双重确认浓度和注射量。

术后抗菌药物滴眼

Section titled “术后抗菌药物滴眼”

术后抗菌药物滴眼用于降低伤口闭合前的眼表细菌负荷。使用前房内抗菌药物时，术后加用滴眼液对眼内炎发生率的降低尚不明确4)。另一方面，有报道称可减少术后1周结膜囊细菌数量，使用左氧氟沙星时需注意高度耐药菌的选择5)。

切口管理

Section titled “切口管理”

随着角膜切口的增加使用，有报告称与巩膜隧道切口相比，眼内炎风险升高。以下措施很重要。

  • 手术结束时确认切口闭合可靠
  • 基质水化：效果至少持续术后1周
  • 通过Seidel试验检查渗漏
  • 必要时缝合
  • 通过灌注液注入使眼压维持在约20 mmHg以上结束手术

前房内药物的安全性概况

Section titled “前房内药物的安全性概况”

前房内给药时，药物直接接触角膜内皮。安全性评估中，角膜内皮细胞密度和中央角膜厚度很重要。

标准剂量的头孢呋辛1 mg/0.1 mL对角膜内皮没有明显的显著不良作用 7)。莫西沙星的随机对照试验荟萃分析也未发现内皮细胞数和中央角膜厚度有显著差异 10)。

另一方面，过量给药或配制错误会导致毒性问题。误给予头孢呋辛12.5 mg/0.1 mL时，已报告出现角膜水肿和内皮细胞密度降低 8)。头孢呋辛还报告有TASS、黄斑水肿和视网膜梗死 9)。

莫西沙星使用范围广，但过量或不适当配制可能引起TASS。在培养的角膜内皮细胞中，高浓度暴露的毒性也有报告，因此浓度管理很重要。

万古霉素是治疗MRSA和MRSE的重要药物。然而，预防性前房内给药已被报道与出血性闭塞性视网膜血管炎（HORV）相关3)。应避免常规用于预防眼内炎。

眼内炎发生时的治疗

Section titled “眼内炎发生时的治疗”

治疗根据病程阶段大致分类。

前房炎症期

Section titled “前房炎症期”

这是前房内炎症早期，尚未发展到前房积脓的阶段。如果是急性或亚急性发病，增加抗生素滴眼液频率，每天观察并注意感染征象的出现。

前房积脓期

Section titled “前房积脓期”

如果存在前房积脓但无玻璃体混浊，则进行前房冲洗和抗生素前房内/玻璃体内注射。

  • 万古霉素：1.0mg/0.1mL
  • 头孢他啶：2.0～2.25mg/0.1mL

保守治疗（频繁滴眼、结膜下注射）在前房积脓期效果较差。

玻璃体混浊期

Section titled “玻璃体混浊期”

当炎症波及玻璃体时，原则上应进行玻璃体手术。在日本，通常进行早期玻璃体手术。除玻璃体切除外，还联合进行晶状体囊内冲洗、后囊切除和抗生素玻璃体内注射。如果囊内发现菌块，则摘除或更换人工晶状体。

灌注液浓度用法
万古霉素20 μg/mL加入灌注液中
头孢他啶40μg/mL混入灌注液中

术后频繁滴用万古霉素1%滴眼液和头孢他啶2%滴眼液（每小时一次），并静脉滴注亚胺培南（泰能®）0.5～1.0g，每日两次。

Q 前房内使用抗菌药后，其他预防措施是否就不需要了？
A

前房内抗菌药是一种有效的预防方法，但单独使用并不足够。以聚维酮碘进行术前消毒和恰当的手术操作是预防的基础，前房内抗菌药是在此基础上额外发挥作用。综合多种措施的整体方法非常重要。

6. 病理生理学与详细发病机制

Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”

术后眼内炎的发生涉及病原体在术中或术后早期进入眼内的过程。ESCRS提出的眼内炎预防三阶段模型如下2)。

  1. “边境控制”：通过眼表消毒（涂抹PVP-I）防止微生物进入眼内。这是最重要的步骤。
  2. 眼内冲洗：通过术中冲洗减少进入前房的细菌。
  3. 残留菌控制（抗菌药物）：手术结束时用抗菌药物控制前房内残留的细菌。

感染途径

Section titled “感染途径”
  • 术中途径：附着于人工晶状体最为常见。即使使用推注器植入人工晶状体，接触切口时也可能发生污染。来自手术器械、灌注液或手术室环境的污染罕见，但已有报道1)。
  • 术后途径：当切口闭合不充分时，眼内外压力差可导致眼表细菌逆流进入前房。与巩膜隧道切口相比，角膜切口的瓣膜结构较弱，更容易发生这种机制。

致病菌与耐药性

Section titled “致病菌与耐药性”

近年来，抗菌药物耐药菌（AMR）已成为问题。根据ARMOR研究，39%的凝固酶阴性葡萄球菌和59%的MRSA存在多重耐药性1)。四大致病菌是凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌、MRSA和痤疮丙酸杆菌。

不同致病菌的有效抗菌药物不同。

  • 肠球菌：氨苄西林和亚胺培南效果显著，但头孢菌素类无效。
  • アクネ菌：エリスロマイシン・ミノサイクリンが有効
  • MRSA・MRSE：バンコマイシンまたはアルベカシン（ハベカシン®）のみ有効

消毒薬の作用機序と薬剤耐性回避

Section titled “消毒薬の作用機序と薬剤耐性回避”

薬剤耐性菌の増加に伴い、消毒薬を中心とした予防戦略が重視されている1)。

Grzybowskiら（2025）のレビューでは、ポビドンヨード（PVP-I）がグラム陽性菌・グラム陰性菌・真菌・ウイルス・原虫に対して広域の殺菌活性を持ち、薬剤耐性を生じにくい点から予防的消毒のゴールドスタンダードとされた1)。PVP-Iはポリビニルピロリドン（PVP）とヨウ素の複合体であり、溶液中の遊離ヨウ素が細菌の細胞膜の飽和脂肪酸に結合して水素イオンと置換し、細胞膜に細孔を形成して細菌細胞死を誘発する2)。PVPは細菌細胞膜への親和性により、ヨウ素を標的に効率よく送達する役割を担う。PVP-Iに対する微生物耐性は現在まで報告されていない2)。

主な消毒薬の特性は以下の通りである。

  • PVP-I：广谱。单次涂抹2.5%以上可杀灭表皮葡萄球菌1)。过敏罕见，但约29%报告有接触性皮炎1)。
  • 氯己定（CHX）：0.02～0.1%用于眼科安全。对PVP-I过敏时可作为有效替代。有报告显示，玻璃体注射前消毒时，其眼内炎发生率与PVP-I相当1)。
  • PHMB：具有广谱杀菌活性和低耐药风险。玻璃体注射前消毒时，眼内炎发生率低（0.037%），与PVP-I相当1)。
  • 次氯酸（HOCl）：杀菌力可能略逊于PVP-I1)。

7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）

Section titled “7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）”

岛田技术（Shimada Technique）

Section titled “岛田技术（Shimada Technique）”

由Shimada和Nakashizuka开发的术中PVP-I冲洗方法“岛田技术”是指在手术过程中每20至30秒用0.25% PVP-I反复冲洗眼表2)。据报道，该方法可在不损伤角膜内皮的情况下显著降低前房细菌污染率（与生理盐水组相比p = 0.0017），作为术中持续消毒的新标准而备受关注2)。

消毒剂的新选择

Section titled “消毒剂的新选择”

除了传统的PVP-I外，多种新型消毒剂正在研究中。

Grassi等人（2024）的OPERA试验显示，将脂质体臭氧化油（LOO）0.5%和脂质体泡沫与5%聚维酮碘联合使用，比单独使用5%聚维酮碘更能减少微生物量（巧克力琼脂上72.31% vs 50.26%，p<0.0001）13)。LOO兼具抗菌、抗炎和促进组织修复的作用。

Romano等人（2024）的随机对照试验显示，0.02%氯己定比0.6%聚维酮碘具有更大的细菌负荷降低效果，且患者不适感更轻14)。

抗生素滴眼液的重新评估

Section titled “抗生素滴眼液的重新评估”

在玻璃体注射领域，省略术后抗生素滴眼液、以消毒剂为中心的方案正在普及1)。在白内障手术中，使用前房内抗生素时术后滴眼液的必要性也在重新审视4)。然而，术前术后滴眼液也是降低眼表细菌量的辅助措施，不应简单断定为不必要5)6)。

抗生素滴眼液的作用需要根据眼内炎发生率、眼表细菌量、滴眼依从性和耐药性之间的平衡来评估。不易促进耐药性的消毒剂的优点也受到关注1)5)。

减轻滴眼负担与复合制剂

Section titled “减轻滴眼负担与复合制剂”

为了减轻白内障术后滴眼液的负担，以眼内抗菌药物为中心的无滴眼液策略正在研究中。有报告显示，单独眼内给药与联合滴眼液具有相同的感染率4)9)。但这并不否定术前术后滴眼液降低眼表细菌量的效果。

Tri-Moxi（曲安奈德+莫西沙星）和Tri-Moxi-Vanc等玻璃体内复合制剂也在研究中。其优点是可以利用玻璃体腔作为药物储存部位。然而，含有万古霉素的制剂存在HORV风险。大规模随机试验也尚不足。

Q 未来白内障术后能否省略眼药水？
A

有研究表明，单独前房内给药可保持较低的感染率。然而，尚无充分证据表明所有病例均可省略滴眼液。应根据滴眼液负担、创口状态、感染风险和耐药菌风险进行判断。

8. 参考文献

Section titled “8. 参考文献”
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