Endoftalmitis infeksius pascaoperasi (POE) adalah infeksi intraokular berat yang terjadi setelah operasi katarak ketika mikroorganisme masuk ke dalam mata. Peradangan menyebar ke segmen anterior dan posterior, yang dapat menyebabkan gangguan penglihatan ireversibel.
Operasi katarak adalah operasi yang paling sering dilakukan di oftalmologi, dengan 3,7 juta prosedur per tahun di AS, 7 juta di Eropa, dan 20 juta di seluruh dunia pada tahun 20211). Angka kejadian endoftalmitis pascaoperasi di Jepang sekitar 0,025–0,052% dan terus menurun. Di AS, angka ini menurun dari 0,327% pada 1970-an menjadi 0,087% pada 1990-an, tetapi meningkat sementara dengan meluasnya sayatan kornea bening (0,265% pada 2003), lalu turun menjadi 0,04% pada 2013–20173). 75% endoftalmitis pascaoperasi akut terjadi dalam 1 minggu setelah operasi.
Pencegahan infeksi terdiri dari pendekatan tiga langkah:
Di Jepang, angka kejadian endoftalmitis setelah operasi katarak adalah sekitar 0,025% hingga 0,052%. Meskipun jarang, kondisi ini dapat menyebabkan kebutaan, sehingga tindakan pencegahan yang ketat sangat penting. Dalam beberapa tahun terakhir, angka kejadian semakin menurun berkat meluasnya protokol pencegahan.
Jika terjadi endoftalmitis pasca operasi, gejala berikut akan muncul.
Endoftalmitis bakterial dibagi menjadi tiga tipe berdasarkan waktu onset.
Tipe Akut
Waktu onset: Dalam 1 minggu pasca operasi
Bakteri penyebab: Bakteri virulen tinggi seperti Staphylococcus aureus, Enterococcus, Pseudomonas aeruginosa
Temuan: Peradangan bilik mata depan yang berat, hipopion, kekeruhan vitreus. Gejala berat dan progresi cepat.
Tipe Subakut
Waktu onset: Sekitar 2 minggu pasca operasi
Bakteri penyebab: Bakteri virulensi rendah seperti Staphylococcus epidermidis
Temuan: Perjalanan subakut. Peradangan bilik anterior lebih ringan dibandingkan tipe akut.
Tipe lambat
Waktu onset: Beberapa minggu hingga beberapa bulan pasca operasi
Bakteri penyebab: Cutibacterium acnes, genus Corynebacterium
Temuan: Sering ditemukan plak putih (white plaque) khas pada kapsul lensa. Gejala ringan.
Temuan okular yang khas adalah sebagai berikut:
Paling sering, bakteri yang menempel pada lensa intraokular (lensa intraokular) terbawa ke dalam mata selama operasi. Setelah operasi, ketika penutupan luka tidak sempurna, bakteri dari permukaan mata mengalir balik dan masuk ke bilik mata depan. Bakteri normal pada tepi kelopak mata dan konjungtiva pasien sendiri merupakan sumber infeksi utama1).
Endoftalmitis pascaoperasi sebagian besar disebabkan oleh bakteri gram positif (94,2%)1).
| Patogen | Karakteristik | Catatan |
|---|---|---|
| CNS (Staphylococcus epidermidis, dll.) | Paling umum (sekitar 70%) | Virulensi rendah hingga sedang |
| Staphylococcus aureus | Sering pada tipe akut | Peningkatan MRSA |
| Enterococcus | Prognosis buruk | Sefem tidak efektif |
Selain itu, Streptococcus dan basil Gram-negatif (seperti Pseudomonas aeruginosa) juga dapat menjadi bakteri penyebab. Pada kasus onset lambat, Cutibacterium acnes lebih sering ditemukan.
Sebagian besar endoftalmitis akut terjadi dalam 1 minggu setelah operasi. Namun, ada juga tipe subakut dan lambat, sehingga pemantauan rutin selama beberapa minggu hingga bulan setelah operasi penting. Jika muncul gejala seperti nyeri mata atau penurunan penglihatan, segera periksakan ke dokter.
Diagnosis endoftalmitis didasarkan pada temuan klinis.
Diagnosis pasti ditegakkan dengan identifikasi bakteri penyebab. Akuos humor atau vitreous humor diambil dan dikirim untuk pemeriksaan bakteri. Tingkat identifikasi bakteri tidak selalu tinggi, tetapi penting untuk memilih antibiotik yang sensitif dan membedakan dari endoftalmitis steril, sehingga harus selalu dilakukan.
Pencegahan endoftalmitis pada operasi katarak dilakukan dengan kombinasi beberapa tindakan.
Desinfeksi preoperatif dengan povidone-iodine (PVP-I) adalah metode pencegahan dengan bukti paling kuat 1). PVP-I menunjukkan aktivitas bakterisidal spektrum luas terhadap bakteri Gram-positif, Gram-negatif, jamur, virus, dan protozoa, serta jarang menimbulkan resistensi obat 1). Setelah uji coba acak terkontrol di Rumah Sakit Mata dan Telinga New York pada tahun 1991 mengonfirmasi bahwa aplikasi PVP-I preoperatif menurunkan insidensi endoftalmitis pascaoperasi, PVP-I menjadi standar desinfeksi lapangan operasi 2).
Aktivitas bakterisidal PVP-I bergantung pada jumlah yodium bebas, bukan pada konsentrasi tetesan. Terdapat “fenomena lonceng” di mana jumlah yodium molekuler bebas meningkat sementara saat diencerkan, sehingga konsentrasi rendah lebih unggul dalam daya bakterisidal 2).
| Konsentrasi | Yodium bebas | Karakteristik |
|---|---|---|
| 0,1% | 24 ppm (maksimum) | Aktivitas bakterisidal maksimal, efek timbul dalam 15 detik |
| 1% | 13 ppm | Toksisitas jaringan rendah |
| 10% | 5 ppm | Untuk kulit dan sekitar mata, kontak singkat dengan kornea |
Metode Pelaksanaan di Jepang:
Catatan: Penggunaan gel lidokain sebelum operasi telah terbukti mengurangi efek bakterisidal PVP-I2). Dianjurkan untuk melakukan anestesi lokal setelah pemberian tetes mata PVP-I.
“Alergi yodium” adalah keluhan yang sering ditemui dalam praktik klinis, tetapi sebagian besar didasarkan pada kesalahpahaman. Yodium adalah komponen hormon tiroid dan asam amino, dan merupakan elemen penting bagi tubuh manusia, sehingga alergi sejati terhadap yodium sebagai elemen secara biologis tidak mungkin terjadi3).
Reaksi kontras dan alergi kerang sering disalahartikan sebagai “alergi yodium”, namun penyebab alergi kerang adalah tropomiosin, dan reaksi kontras terutama disebabkan oleh tekanan osmotik dan pelepasan mediator non-imunologis, di mana yodium sendiri tidak terlibat langsung 3). Alergi sejati terhadap PVP-I (anafilaksis yang bergantung pada IgE) sangat jarang terjadi, dan sebagian besar sensasi terbakar serta kemerahan setelah aplikasi PVP-I adalah reaksi iritasi kimia yang tergantung dosis 3).
Pada kelompok pasien injeksi anti-VEGF yang menghindari PVP-I hanya berdasarkan laporan mandiri “alergi yodium”, angka kejadian endoftalmitis mencapai 9,4%, dan tidak ada satu pun dari pasien ini yang kemudian mengalami reaksi alergi setelah diberikan PVP-I 3). Menghindari PVP-I hanya berdasarkan laporan mandiri adalah berbahaya.
Jika alergi PVP-I terbukti, klorheksidin (0,02-0,05%) dapat digunakan sebagai alternatif. Namun, klorheksidin bersifat toksik terhadap permukaan mata dan dapat menyebabkan keratitis ireversibel, sehingga diperlukan kontrol konsentrasi yang memadai 2).
Indocyanine green (ICG) mengandung yodium, sehingga kontraindikasi pada pasien dengan riwayat hipersensitivitas yodium. Syok (0,1%), mual, muntah, dan urtikaria (0,1-<5%) telah dilaporkan dengan pencitraan ICG 3).
Antibiotik topikal praoperasi adalah tindakan tambahan untuk mengurangi bakteri flora normal di kantung konjungtiva 6). Namun, bukti penurunan langsung angka endoftalmitis tidak sekuat desinfeksi povidone-iodine atau pemberian antibiotik intra-kamera. Penggunaan dan durasinya ditentukan berdasarkan risiko pasien, kondisi luka, risiko resistensi, dan protokol fasilitas.
Pemberian antibiotik intra-kamera (IC) pada akhir operasi adalah tindakan pencegahan yang secara langsung mengendalikan bakteri sisa di dalam kamera anterior. Ini didasarkan pada desinfeksi povidone-iodine dan penutupan luka, serta secara tambahan mengurangi risiko endoftalmitis.
Sefuroksim
Mekanisme kerja: Penghambatan sintesis dinding sel
Sifat bakterisidal: Bergantung waktu
Dosis representatif: 1,0 mg/0,1 mL
Karakteristik: Ada sediaan dosis tunggal seperti Aprokam. Efektivitas rendah terhadap MRSA dan enterokokus.
Moksifloksasin
Mekanisme kerja: Penghambatan topoisomerase II/IV
Sifat bakterisidal: Bergantung pada konsentrasi
Dosis representatif: 150-500 μg/0,1 mL
Karakteristik: Spektrum luas terhadap bakteri Gram-positif dan Gram-negatif, juga aktif terhadap Pseudomonas.
Vankomisin
Mekanisme kerja: Penghambatan sintesis dinding sel
Target: MRSA, MRSE, dll.
Kedudukan: Penting sebagai obat terapi.
Perhatian: Pemberian profilaksis intra-kamar anterior dikaitkan dengan risiko HORV.
Dalam RCT prospektif ESCRS, risiko endoftalmitis lebih tinggi pada kelompok tanpa pemberian sefuroksim intra-kamar anterior 1 mg/0,1 mL (OR 4,92; 95% CI 1,87–12,9)2). Dalam analisis gabungan 17 studi dengan sekitar 900.000 mata, penggunaan antibiotik intra-kamar anterior secara signifikan menurunkan risiko endoftalmitis (OR 0,20; 95% CI 0,13–0,32)9).
Dalam meta-analisis yang sama, rata-rata tertimbang insidensi endoftalmitis pascaoperasi adalah sefuroksim 0,0332%, moksifloksasin 0,0153%, dan vankomisin 0,0106%9). Namun, perbandingan sederhana antar obat memiliki perbedaan latar belakang studi. OR sefuroksim dilaporkan 0,29–0,30, dan OR moksifloksasin 0,26–0,292).
Untuk moksifloksasin, terdapat laporan yang mendukung efektivitas dan keamanannya. Dalam meta-analisis RCT tahun 2026, efek pencegahan endoftalmitis dan keamanan terhadap endotel kornea serta ketebalan kornea sentral telah diteliti10). Bahkan pada kasus risiko tinggi seperti ruptur kapsul posterior, pemberian intra-kamar anterior perlu dipertimbangkan.
Di sisi lain, antibiotik intrakamaral anterior tidak menggantikan semua tindakan pencegahan saja. Keputusan harus dibuat berdasarkan desinfeksi lapangan operasi, penutupan luka, pengurangan jumlah bakteri permukaan mata, dan latar belakang pasien.
Efektivitas pemberian intrakamaral didukung secara kuat. Namun, ini bukan prosedur wajib yang seragam di semua fasilitas. Pemilihan dilakukan berdasarkan ketersediaan sediaan, sistem persiapan, risiko pasien, dan kondisi luka. Pada kasus berisiko tinggi seperti ruptur kapsul posterior, harus dipertimbangkan secara aktif.
Saat ini, keunggulan jelas salah satu belum terbukti. Sefuroksim memiliki keunggulan dalam uji klinis acak dan rekam jejak penggunaan jangka panjang. Moksifloksasin memiliki spektrum luas dan pembunuhan tergantung konsentrasi. Pemilihan didasarkan pada alergi, persiapan obat, spektrum antibakteri, dan protokol fasilitas.
Pemberian intra-kamar anterior adalah metode untuk mengirimkan konsentrasi tinggi antibiotik langsung ke kamar anterior. Pergantian humor akuos adalah 2-4 jam, dan obat yang disuntikkan akan diencerkan dan dikeluarkan dalam waktu yang relatif singkat 3).
Moksifloksasin bersifat dependen konsentrasi, dengan aktivitas bakterisidal meningkat pada konsentrasi yang jauh di atas MIC. Sefuroksim bersifat dependen waktu, di mana waktu di atas MIC sangat penting.
Dosis dan volume injeksi berhubungan langsung dengan keamanan. Ada model yang menunjukkan bahwa injeksi 0,1 mL moksifloksasin 0,5% dan pembilasan 0,5 mL moksifloksasin 0,15% memiliki waktu retensi intra-kamar anterior yang serupa 11). Metode pengenceran Vigamox 0,5% dengan BSS dan penggunaan sebagai 150 μg/0,1 mL juga telah dilaporkan 12). Prosedur harus distandarisasi di setiap fasilitas, dan konsentrasi serta volume injeksi harus diperiksa ganda.
Tetes mata antibiotik pascaoperasi digunakan untuk mengurangi beban bakteri permukaan mata hingga luka tertutup. Jika antibiotik intra-kamar anterior digunakan, penambahan tetes pascaoperasi tidak secara jelas menurunkan angka kejadian endoftalmitis 4). Di sisi lain, ada laporan yang mengurangi jumlah bakteri di kantung konjungtiva satu minggu setelah operasi, dan dengan levofloksasin, perhatian diperlukan terhadap seleksi bakteri yang sangat resisten 5).
Seiring meningkatnya penggunaan sayatan kornea, terdapat laporan peningkatan risiko endoftalmitis dibandingkan dengan sayatan terowongan sklera. Langkah-langkah berikut ini penting.
Pada pemberian intra-kamar anterior, obat bersentuhan langsung dengan endotel kornea. Dalam evaluasi keamanan, kepadatan sel endotel kornea dan ketebalan kornea sentral penting.
Dosis standar sefuroksim 1 mg/0,1 mL tidak dianggap memiliki efek merugikan yang signifikan pada endotel kornea7). Meta-analisis RCT moksifloksasin juga tidak menunjukkan perbedaan signifikan dalam jumlah sel endotel dan ketebalan kornea sentral10).
Di sisi lain, overdosis atau kesalahan preparasi dapat menyebabkan toksisitas. Pemberian sefuroksim 12,5 mg/0,1 mL yang salah dilaporkan menyebabkan edema kornea dan penurunan kepadatan sel endotel8). Dengan sefuroksim, juga dilaporkan TASS, edema makula, dan infark retina9).
Moksifloksasin mudah digunakan secara luas, tetapi overdosis atau preparasi yang tidak tepat dapat menyebabkan TASS. Toksisitas akibat paparan konsentrasi tinggi juga dilaporkan pada sel endotel kornea yang dikultur, sehingga kontrol konsentrasi penting.
Vankomisin adalah obat penting dalam pengobatan MRSA dan MRSE. Namun, pemberian profilaksis intra-akuos telah dilaporkan terkait dengan perdarahan oklusif retinal vaskulitis (HORV) 3). Hindari penggunaan rutin untuk profilaksis endoftalmitis.
Pengobatan dibagi berdasarkan stadium penyakit.
Ini adalah stadium awal inflamasi di bilik mata depan yang belum mencapai hipopion. Pada kasus akut atau subakut, tingkatkan tetes mata antibiotik dan amati setiap hari dengan memperhatikan tanda-tanda infeksi.
Jika terdapat hipopion tanpa kekeruhan vitreus, dilakukan bilas bilik mata depan dan injeksi antibiotik intrakamaral dan intravitreal.
Terapi konservatif (tetes mata sering dan injeksi subkonjungtiva) kurang efektif pada tahap hipopion.
Jika peradangan meluas ke vitreus, vitrektomi menjadi indikasi utama. Di Jepang, vitrektomi dini umum dilakukan. Selain vitrektomi, dilakukan bilas kapsul lensa, kapsulektomi posterior, dan injeksi antibiotik intravitreal. Jika ditemukan massa bakteri di dalam kapsul, lensa intraokular dilepas atau diganti.
| Cairan irigasi | Konsentrasi | Cara penggunaan |
|---|---|---|
| Vankomisin | 20 μg/mL | Dicampur ke dalam cairan irigasi |
| Sefazidim | 40 μg/mL | Dicampur ke dalam larutan irigasi |
Pascaoperasi, diberikan tetes mata vankomisin 1% dan seftazidim 2% secara sering (setiap jam), serta infus imipenem (Tienam®) 0,5–1,0 g dua kali sehari.
Antibiotik intraokular merupakan metode pencegahan yang efektif, tetapi tidak cukup jika digunakan sendiri. Desinfeksi preoperatif dengan povidon-iodin dan teknik bedah yang tepat merupakan dasar pencegahan, dan antibiotik intraokular memberikan efek tambahan di atasnya. Pendekatan komprehensif yang menggabungkan beberapa tindakan sangat penting.
Perkembangan endoftalmitis pascaoperasi melibatkan masuknya patogen ke dalam mata selama atau segera setelah operasi. Model pencegahan endoftalmitis tiga langkah yang dikemukakan oleh ESCRS adalah sebagai berikut 2).
Dalam beberapa tahun terakhir, bakteri resisten antibiotik (AMR) menjadi masalah. Menurut studi ARMOR, 39% Staphylococcus koagulase-negatif dan 59% MRSA menunjukkan resistensi multipel obat1). Empat bakteri penyebab utama adalah CNS, Enterococcus, MRSA, dan Propionibacterium acnes.
Antibiotik yang efektif berbeda tergantung pada bakteri penyebab.
Seiring meningkatnya bakteri resisten obat, strategi pencegahan yang berfokus pada disinfektan menjadi penting1).
Dalam tinjauan Grzybowski dkk. (2025), povidon-iodin (PVP-I) dianggap sebagai standar emas untuk desinfeksi profilaksis karena aktivitas bakterisida spektrum luasnya terhadap bakteri Gram-positif, Gram-negatif, jamur, virus, dan protozoa, serta rendahnya risiko resistensi obat1). PVP-I adalah kompleks polivinilpirolidon (PVP) dan iodin, di mana iodin bebas dalam larutan berikatan dengan asam lemak jenuh pada membran sel bakteri dan menggantikan ion hidrogen, membentuk pori-pori pada membran sel yang menginduksi kematian sel bakteri2). PVP berperan dalam mengantarkan iodin secara efisien ke target karena afinitasnya terhadap membran sel bakteri. Resistensi mikroba terhadap PVP-I belum dilaporkan hingga saat ini2).
Karakteristik utama dari disinfektan adalah sebagai berikut.
Teknik Shimada, metode pencucian PVP-I intraoperatif yang dikembangkan oleh Shimada dan Nakashizuka, melibatkan pencucian permukaan mata secara berulang dengan PVP-I 0,25% setiap 20-30 detik selama operasi2). Dilaporkan secara signifikan menurunkan tingkat kontaminasi bakteri di bilik anterior tanpa merusak endotel kornea (p = 0,0017 dibandingkan dengan kelompok saline), dan dianggap sebagai standar baru untuk desinfeksi berkelanjutan selama operasi2).
Selain PVP-I konvensional, beberapa disinfektan baru sedang diteliti.
Grassiら（2024）のOPERA試験では、リポソームオゾン化オイル（LOO）0.5%とリポソームフォームをPVP-I 5%に併用すると、PVP-I 5%単独より微生物量が大きく減少した（チョコレート寒天で72.31% vs 50.26%、p<0.0001）13)。LOOは抗菌・抗炎症・組織修復促進作用を兼ね備える。
Romanoら（2024）のRCTでは、0.02%クロルヘキシジンが0.6%PVP-Iと比較してより大きな細菌負荷低減効果を示し、患者の不快感も軽減された14)。
硝子体注射の分野では、術後の抗菌薬点眼を省略し、消毒薬を中心にするプロトコールが広がっている1)。白内障手術でも、前房内抗菌薬使用時の術後点眼の必要性は再検討されている4)。ただし、術前後点眼は眼表面細菌量を下げる補助策でもあり、単純に不要と断定すべきではない5)6)。
抗菌薬点眼の位置づけは、眼内炎発症率、眼表面細菌量、点眼アドヒアランス、薬剤耐性のバランスで評価する必要がある。薬剤耐性を助長しにくい消毒薬の利点も注目されている1)5)。
Untuk mengurangi beban tetes mata setelah operasi katarak, strategi bebas tetes yang berfokus pada antibiotik intra-kamar anterior sedang dipertimbangkan. Ada laporan yang menunjukkan bahwa pemberian intra-kamar anterior saja memberikan tingkat infeksi yang setara dengan penggunaan tetes mata tambahan 4)9). Namun, hal ini tidak menyangkal efek tetes mata pra dan pasca operasi dalam mengurangi jumlah bakteri permukaan mata.
Sediaan kombinasi intravitreal seperti Tri-Moxi (triamsinolon + moksifloksasin) dan Tri-Moxi-Vanc juga sedang diteliti. Ada keuntungan dalam memanfaatkan rongga vitreus sebagai tempat penyimpanan obat. Di sisi lain, sediaan yang mengandung vankomisin menimbulkan risiko HORV. Uji coba acak skala besar juga masih kurang.
Ada penelitian yang menunjukkan bahwa pemberian intra-kamar anterior saja menjaga tingkat infeksi tetap rendah. Namun, belum ada kepastian yang cukup bahwa tetes mata dapat dihilangkan pada semua kasus. Keputusan dibuat berdasarkan beban tetes mata, kondisi luka, risiko infeksi, dan risiko bakteri resisten.
