La endoftalmitis infecciosa postoperatoria (POE) es una infección intraocular grave que ocurre cuando los microorganismos ingresan al ojo después de la cirugía de cataratas. La inflamación se extiende tanto al segmento anterior como al posterior, pudiendo causar daño visual irreversible.
La cirugía de cataratas es el procedimiento oftálmico más frecuente, con 3.7 millones de casos anuales en Estados Unidos, 7 millones en Europa y 20 millones en todo el mundo en 2021 1). En Japón, la incidencia de endoftalmitis postoperatoria es aproximadamente del 0.025–0.052% y sigue disminuyendo. En Estados Unidos, disminuyó del 0.327% en la década de 1970 al 0.087% en la década de 1990, luego aumentó temporalmente al 0.265% en 2003 con la adopción de incisiones corneales claras, antes de caer al 0.04% en 2013–2017 3). El 75% de los casos de endoftalmitis postoperatoria aguda ocurren dentro de la primera semana después de la cirugía.
La prevención de infecciones consta del siguiente enfoque de tres pasos:
En Japón, la incidencia de endoftalmitis después de la cirugía de cataratas es de aproximadamente 0.025–0.052%. Aunque es rara, puede llevar a la ceguera, por lo que es esencial implementar medidas preventivas exhaustivas. En los últimos años, la incidencia ha disminuido aún más debido a la difusión de los protocolos de prevención.
Cuando se desarrolla endoftalmitis postoperatoria, pueden presentarse los siguientes síntomas.
La endoftalmitis bacteriana se clasifica ampliamente en tres tipos según el momento de aparición.
Tipo agudo
Inicio: Dentro de la primera semana después de la cirugía
Bacterias causantes: Bacterias altamente virulentas como Staphylococcus aureus, Enterococcus y Pseudomonas aeruginosa
Hallazgos: Inflamación grave de la cámara anterior, hipopión, opacidad vítrea. Los síntomas son graves y progresan rápidamente.
Tipo subagudo
Inicio: Aproximadamente 2 semanas después de la cirugía
Bacteria causante: Bacterias de baja virulencia como Staphylococcus epidermidis
Hallazgos: Curso subagudo. La inflamación de la cámara anterior es más leve que en el tipo agudo.
Tipo de inicio tardío
Inicio: Varias semanas a meses después de la cirugía
Bacteria causante: Cutibacterium acnes, especies de Corynebacterium
Hallazgos: A menudo se observa una placa blanca característica en la cápsula del cristalino. Los síntomas son leves.
Los hallazgos oculares característicos son los siguientes:
La vía más común es la introducción intraoperatoria de bacterias adheridas al lente intraocular (LIO) dentro del ojo. En el postoperatorio, cuando el cierre de la herida es insuficiente, las bacterias de la superficie ocular pueden refluir hacia la cámara anterior. La flora normal del borde palpebral y la conjuntiva del propio paciente es la principal fuente de infección 1).
Las bacterias grampositivas constituyen la mayoría (94.2%) de las endoftalmitis postoperatorias 1).
| Microorganismo causante | Características | Notas |
|---|---|---|
| CNS (p. ej., Staphylococcus epidermidis) | Más común (aprox. 70%) | Virulencia baja a moderada |
| Staphylococcus aureus | Común en tipo agudo | Aumento de MRSA |
| Enterococo | Mal pronóstico | Las cefalosporinas son ineficaces |
Otros organismos causantes incluyen especies de Streptococcus y bacilos gramnegativos (como Pseudomonas aeruginosa). En casos de inicio tardío, es común Propionibacterium acnes.
La mayoría de los casos de endoftalmitis aguda se desarrollan dentro de la primera semana después de la cirugía. Sin embargo, también existen formas subagudas y tardías, por lo que es importante un seguimiento regular durante varias semanas o meses después de la operación. Si aparecen síntomas como dolor ocular o disminución de la visión, se debe buscar atención médica de inmediato.
El diagnóstico de endoftalmitis se basa en los hallazgos clínicos.
La identificación del organismo causante constituye el diagnóstico definitivo. Se recolecta humor acuoso o vítreo y se envía para examen bacteriológico. Aunque la tasa de identificación no es necesariamente alta, es esencial para seleccionar antibióticos sensibles y diferenciar de endoftalmitis estéril, por lo que debe realizarse siempre.
La prevención de endoftalmitis en cirugía de cataratas implica una combinación de múltiples medidas.
La desinfección preoperatoria con povidona yodada (PVP-I) es el método preventivo con mayor evidencia 1). La PVP-I muestra actividad bactericida de amplio espectro contra bacterias grampositivas, gramnegativas, hongos, virus y protozoos, y es poco probable que genere resistencia a los medicamentos 1). Desde que un ensayo controlado aleatorizado realizado en el New York Eye and Ear Infirmary en 1991 confirmó que la aplicación preoperatoria de PVP-I reduce la incidencia de endoftalmitis postoperatoria, la PVP-I se ha convertido en el estándar para la desinfección del campo quirúrgico 2).
La actividad bactericida de la PVP-I depende de la cantidad de yodo libre, no de la concentración de la gota. Existe un “fenómeno de campana” en el que la dilución aumenta inicialmente la cantidad de yodo molecular libre, lo que resulta en una actividad bactericida superior a bajas concentraciones 2).
| Concentración | Yodo libre | Características |
|---|---|---|
| 0.1% | 24 ppm (máximo) | Actividad bactericida máxima, efecto en 15 segundos |
| 1% | 13 ppm | Baja toxicidad tisular |
| 10% | 5 ppm | Para piel y área periorbitaria; contacto breve con la córnea |
Método de implementación en Japón:
Nota: Se ha demostrado que el uso previo de gel de lidocaína antes de la cirugía reduce el efecto bactericida de la PVP-I2). Es preferible realizar la anestesia tópica después de la instilación de PVP-I.
La “alergia al yodo” es una declaración frecuente en la práctica clínica, pero muchas se basan en un malentendido. El yodo es un componente de las hormonas tiroideas y los aminoácidos, y es un elemento esencial para el cuerpo humano, por lo que una verdadera alergia al yodo elemental es biológicamente improbable3).
Las reacciones a los medios de contraste y las alergias a los mariscos se han confundido con la “alergia al yodo”, pero la sustancia causante de la alergia a los mariscos es la tropomiosina, y las reacciones a los medios de contraste se deben principalmente a la presión osmótica y la liberación de mediadores no inmunológicos, sin que el yodo mismo esté directamente involucrado3). La verdadera alergia a la PVP-I (anafilaxia dependiente de IgE) es extremadamente rara, y la sensación de ardor y la hiperemia después de la aplicación de PVP-I son en su mayoría reacciones de irritación química dependientes de la dosis3).
En un grupo de pacientes con inyecciones anti-VEGF que evitaron la PVP-I solo por el autorreporte de “alergia al yodo”, la incidencia de endoftalmitis fue alta, del 9.4%, y ninguno de estos pacientes que posteriormente recibieron PVP-I experimentó una reacción alérgica3). Evitar la PVP-I basándose únicamente en el autorreporte es peligroso.
Si se confirma alergia a PVP-I, se puede usar clorhexidina (0.02–0.05%) como alternativa. Sin embargo, la clorhexidina es tóxica para la superficie ocular y puede causar queratitis irreversible, por lo que es necesario un control cuidadoso de la concentración 2).
El verde de indocianina (ICG) contiene yodo, por lo que está contraindicado en pacientes con antecedentes de hipersensibilidad al yodo. Se han reportado shock (0.1%), náuseas, vómitos y urticaria (0.1% a menos del 5%) con la angiografía con ICG 3).
Los antibióticos tópicos preoperatorios son una medida coadyuvante para reducir las bacterias residentes en el saco conjuntival 6). Sin embargo, la evidencia para reducir directamente la incidencia de endoftalmitis no es tan sólida como la de la desinfección con povidona yodada o la administración de antibióticos intracamerales. El uso y la duración de la administración deben determinarse según el riesgo del paciente, las condiciones de la herida, el riesgo de resistencia y los protocolos del centro.
La administración de antibióticos intracamerales (IC) al final de la cirugía es un método profiláctico que controla directamente las bacterias residuales en la cámara anterior. Se basa en la desinfección con povidona yodada y el cierre de la herida, y reduce adicionalmente el riesgo de endoftalmitis.
Cefuroxima
Mecanismo de acción: Inhibición de la síntesis de la pared celular
Propiedad bactericida: Dependiente del tiempo
Dosis típica: 1,0 mg/0,1 mL
Características: Existen preparaciones de dosis única como Aprokam. Menos eficaz contra MRSA y enterococos.
Moxifloxacino
Mecanismo de acción: Inhibición de topoisomerasa II/IV
Propiedad bactericida: Dependiente de la concentración
Dosis típica: 150–500 μg/0.1 mL
Características: Amplio espectro contra bacterias Gram-positivas y Gram-negativas, incluyendo actividad contra especies de Pseudomonas.
Vancomicina
Mecanismo de acción: Inhibición de la síntesis de la pared celular
Objetivo: MRSA, MRSE, etc.
Posición: Importante como agente terapéutico.
Precaución: La administración profiláctica intracameral plantea preocupaciones sobre la asociación con HORV.
En el ECA prospectivo de la ESCRS, el riesgo de endoftalmitis fue mayor en el grupo que no recibió cefuroxima intracameral 1 mg/0,1 mL (OR 4,92; IC 95% 1,87–12,9)2). En un análisis combinado de 17 estudios que incluyeron aproximadamente 900 000 ojos, el uso de antibióticos intracamerales redujo significativamente el riesgo de endoftalmitis (OR 0,20; IC 95% 0,13–0,32)9).
En el mismo metanálisis, la incidencia media ponderada de endoftalmitis postoperatoria fue del 0,0332% para cefuroxima, 0,0153% para moxifloxacino y 0,0106% para vancomicina9). Sin embargo, las comparaciones directas entre fármacos se complican por diferencias en los antecedentes del estudio. La OR para cefuroxima se informó como 0,29–0,30 y para moxifloxacino como 0,26–0,292).
Para moxifloxacino, también hay informes que respaldan su eficacia y seguridad. Un metanálisis de ECA de 2026 examinó su efectividad en la prevención de endoftalmitis y su seguridad con respecto al endotelio corneal y el grosor corneal central10). Incluso en casos de alto riesgo como rotura de la cápsula posterior, considerar la administración intracameral es significativo.
Por otro lado, los antibióticos intracamerales por sí solos no reemplazan todas las medidas preventivas. La decisión debe tomarse de manera integral considerando la desinfección del campo quirúrgico, el cierre de la herida, la reducción de la carga bacteriana de la superficie ocular y los antecedentes del paciente.
La eficacia de la administración intracameral está fuertemente respaldada. Sin embargo, no es un procedimiento obligatorio uniforme en todos los centros. La elección debe basarse en la disponibilidad del fármaco, el sistema de preparación, el riesgo del paciente y las condiciones de la herida. Debe considerarse activamente en casos de alto riesgo como la rotura de la cápsula posterior.
Actualmente, no se ha establecido una superioridad clara de uno sobre el otro. La cefuroxima tiene la ventaja de ensayos controlados aleatorizados y experiencia de uso a largo plazo. El moxifloxacino se caracteriza por su amplio espectro y actividad bactericida dependiente de la concentración. La elección depende de las alergias, la preparación del fármaco, el espectro antibacteriano y el protocolo del centro.
La administración intracameral es un método para administrar una alta concentración de agente antimicrobiano directamente en la cámara anterior. El tiempo de recambio del humor acuoso es de 2 a 4 horas, y el fármaco inyectado se diluye y elimina en un tiempo relativamente corto 3).
El moxifloxacino es dependiente de la concentración, con una actividad bactericida que aumenta a concentraciones muy por encima de la CIM. El cefuroximo es dependiente del tiempo, y el tiempo por encima de la CIM es importante.
La dosis y el volumen de inyección están directamente relacionados con la seguridad. Un modelo sugiere que la inyección de 0,1 mL de moxifloxacino al 0,5% y el lavado con 0,5 mL de moxifloxacino al 0,15% resultan en tiempos de retención intracameral similares 11). También se ha informado un método de diluir Vigamox al 0,5% con BSS y usarlo como 150 μg/0,1 mL 12). Estandarice el procedimiento en cada centro y verifique dos veces la concentración y el volumen de inyección.
Las gotas antibióticas postoperatorias se utilizan para reducir la carga bacteriana en la superficie ocular hasta el cierre de la herida. Cuando se utilizan antibióticos intracamerales, la reducción adicional en la incidencia de endoftalmitis con gotas postoperatorias no está clara 4). Por otro lado, hay informes de reducción de recuentos bacterianos en el saco conjuntival a la semana postoperatoria, y se debe prestar atención a la selección de bacterias altamente resistentes con levofloxacino 5).
Con el aumento del uso de incisiones corneales, algunos informes indican un mayor riesgo de endoftalmitis en comparación con las incisiones de túnel escleral. Las siguientes medidas son importantes.
Con la administración intracameral, el fármaco contacta directamente con el endotelio corneal. En la evaluación de seguridad, la densidad de células endoteliales corneales y el grosor corneal central son importantes.
La dosis estándar de cefuroxima 1 mg/0,1 mL no se considera que tenga efectos adversos significativos sobre el endotelio corneal 7). Un metanálisis de ECA sobre moxifloxacino tampoco encontró diferencias significativas en el recuento de células endoteliales ni en el grosor corneal central 10).
Por otro lado, la toxicidad se convierte en un problema con sobredosis o errores de preparación. Se han reportado edema corneal y disminución de la densidad de células endoteliales con la administración errónea de cefuroxima 12,5 mg/0,1 mL 8). Para cefuroxima, también se han reportado TASS, edema macular e infarto retiniano 9).
El moxifloxacino es fácil de usar ampliamente, pero la sobredosis o la preparación inadecuada pueden causar TASS. También se ha reportado toxicidad por exposición a altas concentraciones en células endoteliales corneales cultivadas, por lo que el control de la concentración es importante.
La vancomicina es un fármaco importante para el tratamiento de MRSA y MRSE. Sin embargo, la administración profiláctica intracameral se ha asociado con vasculitis retiniana oclusiva hemorrágica (HORV) 3). Se debe evitar su uso rutinario para la profilaxis de endoftalmitis.
El tratamiento se clasifica ampliamente según la etapa de la enfermedad.
Esta es la etapa en la que la inflamación en la cámara anterior es temprana y no ha progresado a hipopión. En caso de inicio agudo o subagudo, aumente la frecuencia de las gotas oftálmicas antibióticas y observe diariamente mientras monitorea la aparición de signos de infección.
Si hay hipopión pero no opacidad vítrea, realice irrigación de la cámara anterior e inyección intraocular de antibióticos.
El tratamiento conservador (gotas frecuentes, inyección subconjuntival) es menos efectivo en la etapa de hipopión.
Cuando la inflamación se extiende al vítreo, generalmente está indicada la vitrectomía. En Japón, es común realizar una vitrectomía temprana. Además de la vitrectomía, se combinan irrigación del saco capsular, capsulotomía posterior e inyección intravítrea de antibióticos. Si se encuentra un absceso en el saco capsular, se extrae o reemplaza el lente intraocular.
| Solución de irrigación | Concentración | Uso |
|---|---|---|
| Vancomicina | 20 μg/mL | Agregar a la solución de irrigación |
| Ceftazidima | 40 μg/mL | Mezclado en el líquido de irrigación |
Postoperatoriamente, instilación frecuente (cada hora) de colirio de vancomicina al 1% y ceftazidima al 2%, junto con infusión intravenosa de imipenem (Tienam®) 0.5–1.0 g dos veces al día.
Los antibióticos intracamerales son un método preventivo eficaz, pero no son suficientes por sí solos. La desinfección preoperatoria con povidona yodada y una técnica quirúrgica adecuada constituyen la base de la prevención, y los antibióticos intracamerales añaden beneficio cuando se usan junto con estas medidas. Es importante un enfoque integral que combine múltiples estrategias.
El desarrollo de endoftalmitis postoperatoria implica la entrada de patógenos al ojo durante o poco después de la cirugía. El modelo de tres etapas para la prevención de endoftalmitis propuesto por la ESCRS es el siguiente 2).
En los últimos años, las bacterias resistentes a los antimicrobianos (RAM) se han convertido en un problema. Según el estudio ARMOR, el 39% de los estafilococos coagulasa negativos y el 59% de los SARM presentan resistencia a múltiples fármacos1). Los cuatro organismos causantes principales son CNS, enterococos, SARM y Propionibacterium acnes.
Los antimicrobianos efectivos varían según el organismo causante.
薬剤耐性菌の増加に伴い、消毒薬を中心とした予防戦略が重視されている1)。
Grzybowskiら（2025）のレビューでは、ポビドンヨード（PVP-I）がグラム陽性菌・グラム陰性菌・真菌・ウイルス・原虫に対して広域の殺菌活性を持ち、薬剤耐性を生じにくい点から予防的消毒のゴールドスタンダードとされた1)。PVP-Iはポリビニルピロリドン（PVP）とヨウ素の複合体であり、溶液中の遊離ヨウ素が細菌の細胞膜の飽和脂肪酸に結合して水素イオンと置換し、細胞膜に細孔を形成して細菌細胞死を誘発する2)。PVPは細菌細胞膜への親和性により、ヨウ素を標的に効率よく送達する役割を担う。PVP-Iに対する微生物耐性は現在まで報告されていない2)。
主な消毒薬の特性は以下の通りである。
La “Técnica de Shimada”, un método de irrigación intraoperatoria con PVP-I desarrollado por Shimada y Nakashizuka, consiste en irrigar repetidamente la superficie ocular con PVP-I al 0.25% cada 20 a 30 segundos durante la cirugía 2). Se ha informado que reduce significativamente la tasa de contaminación bacteriana en la cámara anterior sin dañar el endotelio corneal (p = 0.0017 en comparación con el grupo de solución salina), y está atrayendo la atención como un nuevo estándar para la desinfección intraoperatoria continua 2).
Además del PVP-I convencional, se están investigando varios desinfectantes nuevos.
En el ensayo OPERA de Grassi et al. (2024), la combinación de aceite ozonizado liposomal (LOO) al 0.5% y espuma liposomal con PVP-I al 5% resultó en una mayor reducción de la carga microbiana en comparación con PVP-I al 5% solo (72.31% vs 50.26% en agar chocolate, p<0.0001)13). LOO posee efectos antibacterianos, antiinflamatorios y promotores de la reparación tisular.
En el ECA de Romano et al. (2024), la clorhexidina al 0.02% mostró una mayor reducción de la carga bacteriana y menos molestias para el paciente en comparación con PVP-I al 0.6%14).
En el campo de las inyecciones intravítreas, se están generalizando los protocolos que omiten los colirios antibióticos postoperatorios y se centran en antisépticos1). Incluso en la cirugía de cataratas, se está reconsiderando la necesidad de colirios postoperatorios cuando se usan antibióticos intracamerales4). Sin embargo, los colirios pre y postoperatorios también son una medida auxiliar para reducir la carga bacteriana de la superficie ocular, por lo que no se debe concluir simplemente que son innecesarios5)6).
El papel de los colirios antibióticos debe evaluarse en función del equilibrio entre la incidencia de endoftalmitis, la carga bacteriana de la superficie ocular, la adherencia a los colirios y la resistencia a los fármacos. También se están destacando las ventajas de los antisépticos, que tienen menos probabilidades de promover la resistencia a los fármacos1)5).
Para reducir la carga de gotas después de la cirugía de cataratas, se está considerando una estrategia libre de gotas centrada en antibióticos intracamerales. Algunos informes muestran que la administración intracameral sola tiene una tasa de infección equivalente a la de las gotas combinadas4)9). Sin embargo, esto no niega el efecto de las gotas pre y postoperatorias para reducir la carga bacteriana en la superficie ocular.
También se están investigando formulaciones intravítreas combinadas como Tri-Moxi (triamcinolona + moxifloxacino) y Tri-Moxi-Vanc. Tienen la ventaja de utilizar la cavidad vítrea como depósito de fármacos. Sin embargo, las formulaciones que contienen vancomicina presentan riesgo de HORV. También faltan ensayos aleatorizados a gran escala.
Algunos estudios muestran que la administración intracameral sola mantiene una baja tasa de infección. Sin embargo, no hay evidencia suficiente de que se puedan omitir las gotas oftálmicas en todos los casos. La decisión debe basarse en la carga de las gotas, el estado de la herida, el riesgo de infección y el riesgo de bacterias resistentes.
