El lavado de la cámara anterior (Anterior Chamber Washout) es un procedimiento que consiste en irrigar con solución de perfusión las sustancias patológicas acumuladas en la cámara anterior. Dichas sustancias incluyen sangre, pus, mediadores inflamatorios, productos químicos y materiales viscoelásticos (OVD). El lavado de la cámara anterior no es una enfermedad independiente, sino un procedimiento terapéutico realizado para diversas enfermedades del segmento anterior del ojo y complicaciones postoperatorias.
La cámara anterior es un espacio cerrado de aproximadamente 0,2 mL, cuya única vía de drenaje efectiva es la salida de humor acuoso a través de la malla trabecular. En condiciones como endoftalmitis, hipema o quemaduras químicas, donde las sustancias patológicas se acumulan rápidamente, el drenaje natural es insuficiente, por lo que la eliminación mecánica temprana es crucial para proteger los tejidos intraoculares como el endotelio corneal, el iris y el cristalino.
A continuación se presentan las principales indicaciones y objetivos del lavado de la cámara anterior.
| Indicación | Objetivo del lavado |
|---|---|
| Endoftalmitis | Eliminación de bacterias causantes/sustancias inflamatorias, protección del endotelio corneal y tejidos intraoculares |
| Glaucoma hemorrágico (hifema) | Eliminación del hifema, control de la presión intraocular, prevención de resangrado |
| Hifema en lactantes | Prevención de ambliopía por privación visual |
| Glaucoma hemorrágico recurrente (tinción corneal por sangre) | Prevención de tinción corneal por sangre, reducción de la presión intraocular |
| Quemadura química (álcali) | Eliminación de sustancias químicas de la cámara anterior y reducción de la inflamación |
Además de las 5 enfermedades anteriores, también se realiza lavado de cámara anterior en los siguientes casos:
Un metanálisis ha demostrado que la administración intraoperatoria de antibióticos en la cámara anterior reduce el riesgo de endoftalmitis postoperatoria1), y se reconoce la importancia de la administración intraoperatoria de antibióticos desde una perspectiva preventiva del lavado de cámara anterior.
Las principales indicaciones son condiciones en las que se acumulan sustancias patológicas en la cámara anterior, como endoftalmitis, hemorragia de la cámara anterior y quemaduras químicas. También está indicado en la elevación de la presión intraocular por residuos de viscoelástico después de cirugía de cataratas, y en la inflamación del segmento anterior no infecciosa llamada TASS. Se elige el lavado quirúrgico cuando el tratamiento conservador no logra mejoría o cuando es necesario prevenir complicaciones irreversibles como la tinción corneal por sangre.
A continuación se muestran los principales síntomas subjetivos que ocurren según la condición que requiere lavado de la cámara anterior.
La observación de la cámara anterior mediante examen con lámpara de hendidura determina la necesidad y urgencia del lavado.
Moderado
Hipopión: formación de un nivel blanco a amarillo en la parte inferior de la cámara anterior. Se observa en endoftalmitis y TASS.
Hipema con nivel: Formación de un nivel líquido de sangre en la cámara anterior. Corresponde a los grados I-II.
Depósito de fibrina: Aparición de depósitos reticulares o membranosos en la cámara anterior.
Grave
Pioftalmos total / Hifema total: La cámara anterior está completamente llena de material inflamatorio o sangre. Corresponde a los grados III-IV.
Precipitados queráticos en grasa de cerdo: Grandes depósitos de células inflamatorias en la superficie posterior de la córnea. Sugiere endoftalmitis grave.
Edema y opacidad corneal: Refleja hipertensión ocular persistente o daño endotelial corneal.
Imposibilidad de ver el fondo de ojo: Se requiere ecografía para determinar la necesidad de vitrectomía.
La disminución aguda de la visión postoperatoria es un signo importante de endoftalmitis. La aparición dentro de 1 a 2 días después de la cirugía sugiere TASS (no infeccioso), mientras que de varios días a una semana sugiere fuertemente endoftalmitis infecciosa1). La TASS se caracteriza principalmente por enrojecimiento y disminución de la visión, con dolor ocular leve en muchos casos; la endoftalmitis infecciosa se acompaña de dolor ocular, secreción y hipopión. En ambos casos, es imprescindible acudir rápidamente al oftalmólogo.
A continuación se muestran los factores de riesgo de cada condición que requiere lavado de cámara anterior.
Los principales factores de riesgo de endoftalmitis postoperatoria tras cirugía de cataratas son los siguientes2)7):
Es una inflamación no infecciosa del segmento anterior, cuyas principales causas son las siguientes8).
Para determinar la indicación de lavado de cámara anterior, se realizan las siguientes pruebas combinadas.
Se presentan los principales criterios de indicación para hifema y endoftalmitis.
| Patología | Criterios de indicación quirúrgica |
|---|---|
| Hifema (paciente sano) | Presión ≥50 mmHg durante 5 días, o ≥35 mmHg durante 7 días |
| Hemorragia en cámara anterior (drepanocitosis) | ≥25 mmHg durante más de 24 horas |
| Hemorragia en cámara anterior (tinción corneal por sangre) | Realizar de urgencia al detectar signos de tinción corneal por sangre |
| Hemorragia en cámara anterior (lactantes y niños) | Cuando la obstrucción visual por hemorragia total en cámara anterior supone riesgo de ambliopía |
| Endoftalmitis (tipo limitado a cámara anterior) | Presencia de hipopión y opacidad vítrea leve → lavado de cámara anterior + inyección intraocular de antibiótico |
| Endoftalmitis (tipo de opacidad vítrea) | Opacidad vítrea severa → priorizar vitrectomía de emergencia |
En individuos sanos, la irrigación de la cámara anterior está indicada cuando la presión intraocular es ≥50 mmHg durante ≥5 días, o ≥35 mmHg durante ≥7 días11). Si hay signos de tinción corneal por sangre, se debe considerar cirugía temprana independientemente del nivel de presión intraocular. En pacientes con anemia falciforme, los criterios son más estrictos: se considera intervención si la presión es ≥25 mmHg durante ≥24 horas. En niños, debido al riesgo de ambliopía por privación visual, se requiere una decisión más agresiva.
La técnica de irrigación de la cámara anterior se selecciona según la gravedad de la patología y las condiciones del centro.
Este método se realiza como procedimiento ambulatorio en casos leves o cuando se necesita una respuesta rápida.
Para un lavado completo, se utiliza el sistema de irrigación/aspiración (I/A) de cirugía de cataratas en el quirófano.
Está indicado cuando la inflamación se limita a la cámara anterior y la opacidad vítrea es leve. Junto con el lavado de la cámara anterior, se inyectan los siguientes antibióticos en la cámara anterior y el vítreo.
Si la opacidad se extiende a la cavidad vítrea, se realiza una vitrectomía de emergencia. En el Estudio de Vitrectomía para Endoftalmitis (EVS), en la endoftalmitis postoperatoria aguda con visión inicial de movimiento de manos (HM) o mejor, el tap and inject y la vitrectomía inmediata mostraron un pronóstico visual similar. Sin embargo, con visión inicial de percepción de luz (LP) o peor, la vitrectomía inmediata fue significativamente superior3).
El TASS es una inflamación no infecciosa del segmento anterior que se presenta dentro de 1 a 2 días después de la cirugía, y es importante diferenciarlo de la endoftalmitis infecciosa. Se debe evaluar de manera integral el momento de inicio, el grado de dolor ocular y los resultados del cultivo del líquido de la cámara anterior 8). En muchos casos, la inflamación se reduce rápidamente con el lavado de la cámara anterior y la aplicación intensiva de gotas de esteroides.
| Ítem | Técnica de 2 punciones ambulatoria | Técnica con dispositivo I/A en quirófano |
|---|---|---|
| Anestesia | Anestesia tópica | Anestesia tópica a local |
| Eficiencia de lavado | Baja a media | Alta |
| Lavado intracapsular | Difícil | Posible |
| Indicaciones | Leve/emergencia | Moderada a grave |
Si se realiza como procedimiento ambulatorio (técnica de dos punciones), puede ser posible en un solo día. El lavado con dispositivo I/A en quirófano también puede realizarse de forma ambulatoria en casos leves, pero en endoftalmitis o hemorragia grave de cámara anterior se recomienda hospitalización para control de infección postoperatoria y manejo sistémico.
La cámara anterior tiene como única vía de salida el flujo de humor acuoso a través de la malla trabecular y el canal de Schlemm. Cuando sangre, pus, material viscoelástico o sustancias químicas se acumulan en este espacio, el mecanismo de drenaje se obstruye física y químicamente, generando una cascada de aumento de presión intraocular y daño tisular.
La rápida proliferación de bacterias en la cámara anterior desencadena la siguiente cadena de eventos.
El aumento de la presión intraocular asociado con la hemorragia en cámara anterior ocurre por múltiples mecanismos11).
Cuando la presión intraocular alta persiste y el hipema se prolonga, la función de bomba del endotelio corneal se ve afectada. Los productos de degradación de la hemoglobina (hemina, bilirrubina, etc.) se depositan gradualmente en el estroma corneal, causando una opacidad corneal de color marrón amarillento a marrón. Una vez que se desarrolla la tinción corneal con sangre, no existe un tratamiento eficaz y solo queda esperar su absorción. Por lo tanto, desde un punto de vista preventivo, es importante realizar un lavrado temprano de la cámara anterior en casos de hipema prolongado con elevación de la presión intraocular para prevenir el desarrollo de tinción corneal con sangre.
Las sustancias viscoelásticas (como el hialuronato de sodio) se utilizan en la cámara anterior y el saco capsular durante la cirugía. Si no se eliminan por completo después de la cirugía, su viscosidad puede obstruir físicamente la malla trabecular, causando hipertensión ocular transitoria posoperatoria12). Cuanto mayor sea el peso molecular y la viscosidad del OVD, mayor será el riesgo de elevación de la presión intraocular.
Los álcalis son liposolubles, por lo que atraviesan todo el espesor de la córnea y elevan el pH en la cámara anterior. Las fluctuaciones del pH dañan el endotelio corneal, el estroma del iris y el epitelio del cristalino. Los álcalis disuelven las membranas lipídicas intraoculares y causan necrosis tisular, por lo que es importante diluir y eliminar rápidamente el álcali de la cámara anterior para reducir el daño tisular.
Cuando el lente intraocular se fija fuera del saco capsular o de forma asimétrica, la parte de soporte contacta y roza directamente el iris. El pigmento del iris obstruye la malla trabecular, causando glaucoma pigmentario. Si la alteración del iris es significativa, se acompaña de iridociclitis y hemorragia de la cámara anterior (síndrome de uveítis-glaucoma-hemorragia de la cámara anterior). Si no mejora con tratamiento conservador, se requiere intercambio o extracción del LIO.
Como profilaxis de la endoftalmitis postoperatoria, un gran estudio multicéntrico ha demostrado la eficacia de la administración intracameral de cefuroxima (1 mg/0,1 mL) durante la cirugía. En el grupo que recibió cefuroxima intracameral, el riesgo de endoftalmitis se redujo significativamente con una odds ratio de 0,26 (IC 95%: 0,15-0,45)1). El lavado de la cámara anterior es una técnica terapéutica para la endoftalmitis postoperatoria, pero la administración intracameral de antibióticos como intervención profiláctica se está generalizando.
El método Shimada, que utiliza irrigación repetitiva de la superficie ocular con solución de povidona yodada al 0.25% durante la cirugía, ha mostrado una reducción en la tasa de contaminación bacteriana de la cámara anterior al final de la cirugía (p=0.0017)6). La irrigación intraoperatoria adicional a la desinfección preoperatoria convencional podría contribuir a la prevención de la endoftalmitis postoperatoria.
Revisiones sistemáticas recientes han señalado que la penetración intraocular de los antibióticos sistémicos en la endoftalmitis postoperatoria es limitada5), lo que ha llevado a una reevaluación del papel de la administración sistémica. La administración tópica intracameral e intravítrea constituye la base del tratamiento, mientras que la administración sistémica se considera solo un complemento.
