A lavagem da câmara anterior (Anterior Chamber Washout) é um procedimento no qual substâncias acumuladas patologicamente na câmara anterior são lavadas com líquido de irrigação. As substâncias alvo da lavagem incluem sangue, pus, mediadores inflamatórios, produtos químicos e substâncias viscoelásticas (OVD). A lavagem da câmara anterior não é uma doença independente, mas sim um procedimento terapêutico realizado para várias doenças do segmento anterior do olho e complicações pós-operatórias.
A câmara anterior é um espaço fechado de aproximadamente 0,2 mL, cuja única via de drenagem substancial é através da malha trabecular. Em condições como endoftalmite, hifema e queimaduras químicas, onde substâncias patológicas se acumulam rapidamente, a drenagem natural é limitada, portanto a remoção mecânica precoce está diretamente ligada à proteção dos tecidos intraoculares, como endotélio corneano, íris e cristalino.
Endoftalmite pós-cirurgia de catarata / TASS: A diferenciação precoce entre endoftalmite infecciosa e síndrome tóxica do segmento anterior (TASS) não infecciosa é importante. Em casos que necessitam de remoção de material inflamatório da câmara anterior, a lavagem da câmara anterior deve ser considerada.
Síndrome UGH: Realizada de forma adjuvante para abrasão da íris, dispersão de pigmento e hemorragia crônica da câmara anterior devido ao deslocamento da LIO.
Hemorragia da câmara anterior pós-cirurgia MIGS e pós-trabeculotomia: Indicada quando o sangramento pós-operatório persiste.
A meta-análise mostrou que a administração de antibióticos intracamerular durante a cirurgia reduz o risco de endoftalmite pós-operatória 1), e a importância da administração intraoperatória de antibióticos também é reconhecida do ponto de vista profilático da lavagem da câmara anterior.
QQuando é necessária a lavagem da câmara anterior?
A
As principais condições são o acúmulo de substâncias patológicas na câmara anterior, como endoftalmite, hifema e queimaduras químicas. Também é indicado no aumento da pressão intraocular devido a resíduos de material viscoelástico após cirurgia de catarata e na inflamação não infecciosa do segmento anterior chamada TASS. A lavagem cirúrgica é escolhida quando o tratamento conservador não melhora ou para prevenir complicações irreversíveis como a hemocórnea.
2. Sintomas e Achados Clínicos que Exigem Lavagem da Câmara Anterior
Fotografia com lâmpada de fenda de um olho com hifema preenchendo a câmara anterior
AlGhadeer H, et al. Fireworks ocular injury in Saudi children: profile and management outcomes. Sci Rep. 2022. Figure 1. PMCID: PMC8993825. License: CC BY.
Fotografia com lâmpada de fenda mostrando a câmara anterior preenchida por sangue devido a hifema grave pós-traumático, dificultando a observação da íris e pupila. É um exemplo representativo de sintomas e achados clínicos que requerem lavagem da câmara anterior.
Abaixo estão os principais sintomas subjetivos que ocorrem de acordo com a condição patológica que requer lavagem da câmara anterior.
Endoftalmite (infecciosa): Diminuição aguda da visão, dor ocular, hiperemia e aumento da secreção ocular dentro de poucos dias após a cirurgia. Caracteriza-se pela rápida progressão dos sintomas.
TASS (Inflamação do Segmento Anterior Não Infecciosa): Diminuição da visão e hiperemia dentro de 1-2 dias após a cirurgia. Ocorre mais precocemente que a endoftalmite infecciosa, e a dor ocular geralmente é relativamente leve 8).
Hifema: Diminuição da visão, dor ocular, hiperemia, fotofobia. A diminuição da visão aumenta proporcionalmente à quantidade de sangramento.
Queimadura Química: Dor ocular intensa, hiperemia, diminuição da visão. Queimaduras alcalinas penetram rapidamente na câmara anterior.
Resíduo de OVD: Dor ocular e cefaleia dentro de horas após a cirurgia de catarata (sintomas principalmente devido ao aumento da pressão intraocular).
A câmara anterior é examinada com lâmpada de fenda para determinar a necessidade e urgência da lavagem.
Moderado
Hipópio: Formação de nível líquido branco a amarelo na parte inferior da câmara anterior. Observado em endoftalmite e TASS.
Hifema com nível: Formação de nível líquido sanguíneo na câmara anterior. Equivalente aos Graus I–II.
Exsudação de fibrina: Aparecimento de exsudato reticular a membranoso na câmara anterior.
Grave
Hipópio total ou hifema total: Toda a câmara anterior preenchida por material inflamatório ou sangue. Equivalente aos Graus III–IV.
Precipitados ceratosos gordurosos (KP): Grandes depósitos de células inflamatórias na superfície posterior da córnea. Sugerem endoftalmite grave.
Edema e opacidade corneana: Refletem hipertensão ocular persistente ou dano ao endotélio corneano.
Impossibilidade de visualização do fundo: Exame ultrassonográfico é necessário para determinar a necessidade de vitrectomia.
QÉ possível que seja endoftalmite se a visão piorar subitamente após cirurgia de catarata?
A
A queda abrupta da visão no pós-operatório é um sinal importante de endoftalmite. Se ocorrer em 1-2 dias, suspeite de TASS (não infecciosa); se ocorrer após alguns dias a 1 semana, suspeite fortemente de endoftalmite infecciosa 1). TASS geralmente apresenta hiperemia e baixa acuidade visual com dor leve, enquanto a endoftalmite infecciosa cursa com dor, secreção e hipópio. Ambas requerem avaliação oftalmológica imediata.
Trauma contuso: Causa mais comum. A força de compressão no globo ocular rompe os vasos da íris e do corpo ciliar.
Iatrogênico: Cirurgia de catarata, cirurgia MIGS, síndrome UGH. Quando a LIO é fixada fora do saco capsular ou de forma assimétrica, a parte de suporte atrita a íris, causando acúmulo de pigmento da íris na malha trabecular e glaucoma pigmentar. Se a lesão da íris for grave, pode haver iridociclite e hifema (síndrome UGH).
Espontâneo: Neovascularização da íris (retinopatia diabética, oclusão da veia retiniana), tumores oculares, doenças sanguíneas (ex.: anemia falciforme).
A causa principal é a persistência de hemorragia na câmara anterior e hipertensão ocular.
Em pacientes com doença falciforme, as hemácias se tornam falciformes no ambiente hipóxico da câmara anterior, podendo causar elevação grave da pressão ocular mesmo com pequeno sangramento. A intervenção precoce com lavagem é importante.
Álcalis (como cal e detergentes alcalinos fortes) são lipossolúveis, atravessando toda a espessura da córnea e penetrando na câmara anterior, causando variação brusca do pH. As queimaduras ácidas têm penetração limitada na câmara anterior devido à formação de uma camada de coagulação proteica no estroma corneano, mas ácidos fortes podem atingir a câmara anterior.
Para determinar a indicação de lavagem da câmara anterior, os seguintes exames são realizados em combinação.
Exame com lâmpada de fenda: Avaliar pus, hemorragia, fibrina e resíduos de OVD na câmara anterior. Registrar a altura, cor e gravidade do hipópio.
Medição da pressão intraocular: A persistência de OVD frequentemente causa elevação aguda da pressão intraocular dentro de horas após a cirurgia. Na hemorragia da câmara anterior, a pressão aumenta devido à obstrução da malha trabecular por hemácias.
Teste de acuidade visual: Registrar a evolução da acuidade visual na primeira consulta e durante o acompanhamento.
Exame de fundo de olho: Na endoftalmite, a presença de opacidade vítrea é importante e influencia diretamente a decisão de realizar apenas lavagem da câmara anterior ou adicionar vitrectomia.
Ultrassonografia (modo B): Avaliar descolamento de retina e grau de opacidade vítrea quando o fundo não é visível. Se houver suspeita de trauma ocular penetrante, a microscopia ultrassônica biomicroscópica (UBM) é contraindicada.
Coleta de humor aquoso e cultura bacteriana: Em casos suspeitos de endoftalmite, coletar 0,2 mL de humor aquoso do portal lateral com agulha 27G e enviar para cultura bacteriana e teste de sensibilidade a medicamentos.
Triagem para anemia falciforme: Realizada em pacientes de risco (descendência africana ou mediterrânea) com hemorragia na câmara anterior.
Critérios cirúrgicos para lavagem da câmara anterior
Se opacidade vítrea intensa → Priorizar vitrectomia de emergência
QQuanto tempo deve durar o sangramento da câmara anterior antes que a cirurgia seja necessária?
A
Em indivíduos saudáveis, a lavagem da câmara anterior é indicada se a pressão intraocular de 50 mmHg ou mais persistir por 5 dias ou mais, ou 35 mmHg ou mais por 7 dias ou mais11). Se houver sinais de coloração da córnea pelo sangue, a cirurgia precoce deve ser considerada independentemente do nível de pressão intraocular. Em pacientes com doença falciforme, os critérios são mais rigorosos; se a pressão intraocular de 25 mmHg ou mais persistir por 24 horas ou mais, a intervenção deve ser considerada. Em crianças, devido ao risco de ambliopia por privação visual, é necessária uma tomada de decisão mais agressiva.
Para uma lavagem confiável, use o dispositivo de irrigação e aspiração (I/A) de cirurgia de catarata na sala de cirurgia.
Se houver suspeita de endoftalmite, colete 0,2 mL de humor aquoso da câmara anterior com agulha 27G através do sideport e envie para cultura bacteriana 4).
Insira a ponteira I/A através do sideport, aspire e lave a câmara anterior.
Desloque a LIO com um gancho e lave completamente dentro do saco capsular e ao redor da área de suporte.
Se necessário, injete material viscoelástico na câmara anterior e remova a membrana de fibrina com pinça de vítreo ou pinça de cápsula anterior.
Se houver sinéquias posteriores, o retrator de íris é útil.
Ao misturar antibióticos e outros medicamentos no líquido de irrigação em concentração adequada, a lavagem e a administração do fármaco podem ser concluídas simultaneamente.
A câmara anterior é reformada com BSS e a pressão intraocular é ajustada ligeiramente acima do normal para finalizar.
C. Lavagem da câmara anterior e injeção de antibióticos para endoftalmite
É indicado quando a inflamação está limitada à câmara anterior e a opacidade vítrea é leve. Simultaneamente à lavagem da câmara anterior, os seguintes antibióticos são injetados na câmara anterior e no vítreo.
Vancomicina: 1 mg/0,1 mL (cobertura para Gram-positivos)
Ceftazidima: 2,25 mg/0,1 mL (cobertura para gram-negativos)
Se a opacidade estiver disseminada no vítreo, realiza-se vitrectomia de emergência. No EVS (Endophthalmitis Vitrectomy Study), em endoftalmite pós-operatória aguda com acuidade visual inicial de movimento de mãos (MM) ou melhor, tap and inject e vitrectomia imediata mostraram prognóstico visual equivalente. No entanto, com acuidade visual inicial de percepção de luz (PL) ou pior, a vitrectomia imediata foi significativamente superior3).
Se o coágulo for grande ou endurecido, remove-se com pinça ou corta-se e aspira-se com vitreótomo.
Momento cirúrgico: Apropriado por volta do 4º dia após a lesão. Isso corresponde à redução do risco de ressangramento e à separação do coágulo dos tecidos oculares9, 11).
TASS é uma inflamação anterior não infecciosa que surge dentro de 1-2 dias após a cirurgia, sendo importante diferenciá-la da endoftalmite infecciosa. A avaliação é feita de forma abrangente com base no tempo de início, grau de dor ocular e resultado da cultura do líquido da câmara anterior8). Em muitos casos, a inflamação diminui rapidamente com lavagem da câmara anterior e colírios de esteroides agressivos.
Colírio antibiótico: Use colírios de fluoroquinolona, como levofloxacino.
Colírio de corticosteroide: Use betametasona (como Rinderon 0,1%) para suprimir a inflamação.
Monitoramento da pressão intraocular: Observe atentamente as flutuações da pressão ocular no pós-operatório.
Repouso e elevação da cabeça: Após a lavagem de hemorragia da câmara anterior, eleve a cabeça em 30-45 graus para prevenir ressangramento 10).
QA lavagem da câmara anterior pode ser feita em regime ambulatorial?
A
Se realizada como procedimento ambulatorial (método de duas punções), pode ser possível em um dia. A lavagem com aparelho de I/A em sala cirúrgica também pode ser feita em um dia em casos leves, mas em endoftalmite ou sangramento grave da câmara anterior, a internação é recomendada para controle de infecção pós-operatória e manejo sistêmico.
6. Fisiopatologia e Mecanismo Detalhado de Ocorrência
A câmara anterior é a única via de saída substancial do humor aquoso através da malha trabecular e canal de Schlemm. Quando sangue, pus, materiais viscoelásticos ou substâncias químicas se acumulam nesse espaço, o mecanismo de drenagem é obstruído física e quimicamente, levando a uma cascata de aumento da pressão intraocular e dano tecidual.
Quando a hipertensão ocular persiste e o hifema se prolonga, a função de bomba do endotélio corneano é prejudicada. Produtos da degradação da hemoglobina (como hemina e bilirrubina) depositam-se gradualmente no estroma da córnea, causando opacidade corneana de cor amarelo-acastanhada a marrom. Uma vez estabelecida a hemocórnea, não há tratamento eficaz, restando apenas aguardar a absorção. Portanto, do ponto de vista preventivo, em casos de hifema prolongado com aumento da pressão intraocular, é importante realizar lavagem precoce da câmara anterior para prevenir o desenvolvimento de hemocórnea.
Aumento da pressão intraocular devido à retenção de OVD
Substâncias viscoelásticas (como hialuronato de sódio) são usadas na câmara anterior e no saco capsular durante a cirurgia. Se não forem completamente removidas após o procedimento, sua viscosidade pode obstruir fisicamente a malha trabecular, causando hipertensão ocular transitória pós-operatória 12). Quanto maior o peso molecular e a viscosidade do OVD, maior o risco de elevação da pressão intraocular.
Os álcalis são lipossolúveis, portanto atravessam toda a espessura da córnea e elevam o pH na câmara anterior. A variação do pH danifica o endotélio corneano, o estroma da íris e o epitélio do cristalino. Os álcalis dissolvem as membranas lipídicas intraoculares, causando necrose tecidual, sendo crucial diluir e remover rapidamente o álcali da câmara anterior para reduzir o dano tecidual.
Quando a lente intraocular é fixada fora do saco capsular ou de forma assimétrica, a parte de suporte entra em contato direto e fricciona a íris. O pigmento da íris obstrui a malha trabecular, causando glaucoma pigmentar. Se a lesão da íris for grave, pode haver iridociclite e hifema (síndrome de uveíte-glaucoma-hipema); se não melhorar com tratamento conservador, é necessária a troca ou remoção da LIO.
A eficácia da administração intraoperatória de cefuroxima na câmara anterior (1 mg/0,1 mL) para prevenção de endoftalmite pós-operatória foi demonstrada em um grande estudo multicêntrico. No grupo que recebeu cefuroxima na câmara anterior, o risco de endoftalmite diminuiu significativamente, com odds ratio de 0,26 (IC 95%: 0,15–0,45)1). A lavagem da câmara anterior é um procedimento terapêutico para endoftalmite pós-operatória, mas a administração intraoperatória de antibiótico na câmara anterior como intervenção profilática está se tornando mais difundida.
Redução da Contaminação Bacteriana Intraoperatória da Câmara Anterior por Irrigação com Povidona-Iodo
No método Shimada, que envolve irrigação repetida da superfície ocular com solução de povidona-iodo a 0,25% durante a cirurgia, foi relatada uma redução na taxa de contaminação bacteriana da câmara anterior ao final da cirurgia (p = 0,0017)6). A irrigação intraoperatória, além da desinfecção convencional do campo cirúrgico, pode contribuir para a prevenção da endoftalmite pós-operatória.
Reavaliação da Terapia Antibiótica Sistêmica para Endoftalmite Pós-Operatória
Revisões sistemáticas recentes indicam que a penetração de antibióticos sistêmicos no vítreo em endoftalmites pós-operatórias é limitada 5), levando a uma reavaliação do papel da administração sistêmica. A administração tópica intracameral e intravítrea constitui a base do tratamento, enquanto a administração sistêmica permanece apenas como papel adjuvante.
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