전방 세척술 (Anterior Chamber Washout)

한눈에 보는 포인트

전방세척술은 전방 내의 혈액, 농, 염증 물질, 점탄성 물질 등을 관류액으로 씻어내는 술기이며, 각종 전안부 질환 및 수술 후 합병증의 치료로 시행됩니다.
주요 적응증은 안내염, 출혈녹내장, 유아 전방출혈(약시 예방), 재발성 출혈녹내장(각막혈색소침착 예방), 화학화상의 5가지 질환이며, 백내장 수술 후 TASS, OVD 잔류 고안압, UGH 증후군도 대상이 됩니다.
백내장 수술 후 안내염이나 TASS는 드물지만 심각한 수술 후 합병증이며, 시력 저하, 안통, 전방 염증의 경과를 통해 조기에 감별합니다.
술기는 외래 처치의 2개소 천자법부터 수술실에서의 I/A 장치 사용까지, 병태의 중증도에 따라 선택됩니다.
안내염에 대해서는 반코마이신 1 mg/0.1 mL + 세프타지딤 2.25 mg/0.1 mL의 전방 내 주입을 동시에 시행합니다.
전방출혈의 세척 적응증은 건강한 성인에서 50 mmHg 이상 5일간 지속 또는 35 mmHg 이상 7일간 지속이 기준이며, 각막혈색소침착의 징후가 있으면 응급으로 시행합니다.
일단 발생한 각막 혈색소 침착에 효과적인 치료법이 없으므로, 지속되는 전방 출혈에 대한 조기 개입이 중요합니다.

1. 전방 세척술이란

전방 세척술(Anterior Chamber Washout)은 전방 내에 병적으로 축적된 물질을 관류액으로 씻어내는 술기입니다. 세척 대상이 되는 병적 물질에는 혈액, 농, 염증 매개체, 화학 물질, 점탄성 물질(OVD) 등이 포함됩니다. 전방 세척술은 독립된 질환이 아니라 다양한 전안부 질환이나 수술 후 합병증에 대해 시행되는 치료 술기로 위치합니다.

전방은 약 0.2mL의 밀폐 공간이며, 섬유주를 통한 방수 유출 경로만이 실질적인 배출로입니다. 안내염, 전방 출혈, 화학 화상 등에서 병적 물질이 급속히 축적되면 자연 배출에 한계가 있어, 조기 기계적 제거가 각막 내피, 홍채, 수정체 등의 안내 조직 보호에 직결됩니다.

적응 질환

전방 세척술의 주요 적응 질환과 목적을 제시합니다.

적응 질환	세척의 목적
안내염	원인균·발염 물질 제거, 각막 내피 및 안내 조직 보호
출혈 녹내장(전방 출혈)	전방 출혈 제거, 안압 조절, 재출혈 방지
유아의 전방 출혈	시각 차단 약시 발생 방지
재발성 출혈 녹내장(각막 혈색소 침착)	각막 혈색소 침착 방지, 안압 하강
화학(알칼리) 화상	전방 내 화학 물질 제거 및 염증 완화

위 5가지 질환 외에도 다음의 경우 전방 세척이 시행됩니다.

백내장 수술 후 OVD 잔류로 인한 고안압: 수술 후 일시적 고안압의 원인이 되는 점탄성 물질을 제거합니다.
백내장 수술 후 안내염 및 TASS: 감염성 안내염과 비감염성 독성 전안부 증후군(TASS)은 조기 감별이 중요하며, 전방 내 염증 물질 제거가 필요한 경우 전방 세척을 고려합니다.
UGH 증후군: 인공수정체 편위로 인한 홍채 마찰, 색소 분산, 만성 전방 출혈에 대해 보조적으로 시행됩니다.
MIGS 수술 및 섬유주절개술 후 전방 출혈: 수술 후 출혈이 지속될 때 적응이 됩니다.

수술 중 전방 내 항생제 투여는 수술 후 안내염 위험을 낮추는 것이 메타분석에서 입증되었으며¹⁾, 전방 세척의 예방적 관점에서도 수술 중 항생제 투여의 중요성이 인식되고 있습니다.

Q 전방 세척술은 어떤 경우에 필요한가?

안내염, 전방 출혈, 화학 화상 등 전방 내에 병적 물질이 저류된 상태가 주요 대상입니다. 백내장 수술 후 점탄성 물질 잔류로 인한 안압 상승이나 TASS라고 불리는 비감염성 전안부 염증에서도 적응이 됩니다. 보존적 치료로 호전되지 않거나 각막 혈색소 침착 등 비가역적 합병증 예방이 필요한 경우 외과적 세척이 선택됩니다.

2. 전방 세척이 필요한 증상과 임상 소견

AlGhadeer H, et al. Fireworks ocular injury in Saudi children: profile and management outcomes. Sci Rep. 2022. Figure 1. PMCID: PMC8993825. License: CC BY.

세극등 사진으로, 외상 후 심한 전방 출혈로 인해 전방이 혈액으로 가득 차 홍채와 동공 관찰이 어렵습니다. 전방 세척술이 필요한 증상과 임상 소견의 대표적인 예입니다.

자각 증상

전방 세척이 필요한 병태별로 나타나는 주요 자각 증상은 다음과 같습니다.

안내염(감염성): 수술 후 수일 이내의 급격한 시력 저하, 안통, 충혈, 안구 분비물 증가. 증상의 급속한 진행이 특징입니다.
TASS(비감염성 전안부 염증): 수술 후 1~2일 이내 시력 저하, 충혈. 감염성 안내염보다 조기에 발병하며, 안통은 비교적 경미한 경우가 많음⁸⁾.
전방 출혈: 시력 저하, 안통, 충혈, 눈부심. 출혈량에 비례하여 시력 저하가 심해짐.
화학 화상: 심한 안통, 충혈, 시력 저하. 알칼리 화상은 전방으로의 침투가 빠름.
OVD 잔류: 백내장 수술 후 수시간 이내 안통, 두통(안압 상승에 따른 증상이 주체).

임상 소견

세극등 현미경 검사로 전방 내를 관찰하여 세척의 필요성과 긴급도를 판단한다.

중등도

전방 축농: 전방 하방에 흰색~노란색의 수평선(niveau)을 형성. 안내염, TASS에서 관찰됨.

전방 출혈 니보 : 전방 내에 혈액의 액면을 형성. Grade I~II에 해당.

피브린 석출 : 전방 내에 그물~막상의 석출물이 나타남.

중증

전전방 축농·전전방 출혈 : 전방 전체가 염증 물질·혈액으로 충만. Grade III~IV에 해당.

돈지양 KP : 각막 후면에 대형 염증 세포 침착. 중증 안내염을 시사.

각막 부종·혼탁 : 고안압 지속 또는 각막 내피 장애를 반영.

안저 투시 불가 : 유리체 수술 필요 여부를 판단하기 위해 초음파 검사가 필요.

Q 백내장 수술 후 갑자기 안 보이면 안내염 가능성이 있는가?

수술 후 급격한 시력 저하는 안내염의 중요한 징후입니다. 수술 후 1~~2일 이내 발병은 TASS(비감염성), 수술 후 수일~~1주일은 감염성 안내염을 강력히 의심합니다¹⁾. TASS는 충혈·시력 저하가 주로 나타나고 안통은 경미한 경우가 많으며, 감염성 안내염은 안통·안분비물·전방축농을 동반합니다. 어느 경우든 신속한 안과 진료가 필수적입니다.

3. 원인과 위험 요인

전방 세척이 필요한 각 병태의 위험 요인을 아래에 제시합니다.

안내염(수술 후 감염성)

백내장 수술 후 안내염의 주요 위험 인자는 다음과 같습니다²⁾⁷⁾.

수술 중 인자: 후낭 파손·유리체 탈출(수술 후 안내염 위험이 유의하게 상승)
눈 부속기 감염: 활동성 안검염·누낭염·누도 폐쇄
전신 인자: 면역 결핍 상태·당뇨병
수술 요인: 수술 경험·수술 시간 연장·하방 절개(안검 분비물 혼입 위험 높음)
원인균: 가장 흔한 것은 표피포도상구균(coagulase-negative Staphylococcus)이며, 전체의 약 60~70%를 차지함⁷⁾

TASS(독성 전안부 증후군)

비감염성 전안부 염증이며, 주요 원인은 다음과 같음⁸⁾.

기구·튜브의 불완전한 세척(효소 세제 잔류)
관류액 내 불순물 혼입
변질된 점탄성 물질 사용
안내 사용이 승인되지 않은 약제의 오용

전방출혈

둔상: 가장 흔한 원인. 안구에 가해진 압박력이 홍채·모양체의 혈관을 파열시킵니다.
의인성: 백내장 수술·MIGS 수술 후·UGH 증후군. IOL이 낭외 고정이나 비대칭 고정되면 지지부가 홍채를 마찰하여 홍채 색소가 섬유주에 막혀 색소성 녹내장을 유발합니다. 홍채 손상이 심하면 홍채모양체염과 전방출혈을 동반합니다(UGH 증후군).
자연발생성: 홍채 신생혈관(당뇨망막병증·망막정맥폐쇄증)·안종양·혈액질환(겸상적혈구증 등).

각막혈색소침착

전방출혈과 높은 안압의 지속이 주된 원인입니다.
겸상적혈구증 환자는 전방 내 저산소 환경에서 적혈구가 낫 모양으로 변형되어 소량의 출혈에도 심각한 안압 상승이 발생하기 쉽습니다. 조기 세척 중재가 중요합니다.

화학화상

알칼리(석회, 강알칼리 세제 등)는 지용성이므로 각막 전층을 통과하여 전방 내로 침투하고, 전방 내 pH를 급격히 변동시킵니다. 산 화상은 각막 실질 내에서 단백 응고층을 형성하여 전방으로의 침투가 제한되지만, 강산의 경우 전방 내에 도달할 수 있습니다.

4. 진단 및 검사 방법

전방 세척술의 적응을 판단하기 위해 다음 검사를 조합하여 시행합니다.

세극등 현미경 검사: 전방 내 축농, 출혈, 피브린, OVD 잔류를 평가합니다. 전방 축농의 높이, 색조, 정도를 기록합니다.
안압 측정: OVD 잔류는 수술 후 수시간 이내에 급격한 안압 상승을 나타내는 경우가 많습니다. 전방 출혈에서는 적혈구에 의한 섬유주 폐쇄로 안압이 상승합니다.
시력 검사: 초진 시 및 경과 관찰 중 시력의 추이를 기록합니다.
안저 검사: 안내염에서는 유리체 혼탁의 유무가 중요하며, 전방 세척 단독 또는 유리체 절제술 추가 여부 판단에 직접 연결됩니다.
초음파 검사(B모드): 안저 투시 불가능 시 망막 박리, 유리체 혼탁의 정도를 평가합니다. 천공성 안외상이 의심되는 경우 초음파 생체현미경(UBM)은 금기입니다.
전방수 채취·세균 배양: 안내염이 의심되는 경우 27G 바늘로 사이드포트를 통해 전방수 0.2mL를 채취하여 세균 배양 및 약제 감수성 검사에 의뢰합니다.
겸상적혈구 선별검사: 전방출혈 환자 중 위험군(아프리카계·지중해계)에 대해 시행합니다.

전방 세척의 수술 적응 기준

전방출혈과 안내염에 대한 주요 적응 기준을 제시합니다.

병태	수술 적응 기준
전방출혈(건강인)	50mmHg 이상이 5일간 지속, 또는 35mmHg 이상이 7일간 지속
전방출혈 (겸상적혈구증)	25 mmHg 이상이 24시간 이상 지속
전방출혈 (각막혈색소침착)	각막혈색소침착 징후가 확인된 시점에 응급 시행
전방출혈 (영아·소아)	전전방출혈로 인한 시각 차단이 약시 위험이 되는 경우
안내염 (전방 국한형)	전방축농 있음·유리체혼탁 경도 → 전방세척 + 항생제 전방내 주입
안내염(유리체 혼탁형)	유리체 혼탁이 심한 경우 → 응급 유리체 절제술 우선

Q 전방 출혈은 얼마나 지속되면 수술이 필요한가?

건강한 성인에서는 안압 50mmHg 이상이 5일 이상, 또는 35mmHg 이상이 7일 이상 지속될 때 전방 세척의 적응이 됩니다¹¹⁾. 각막 혈색소 침착 징후가 있으면 안압 정도와 관계없이 조기 수술을 고려합니다. 겸상 적혈구증 환자에서는 기준이 더 엄격하여 25mmHg 이상이 24시간 이상 지속되면 중재를 고려합니다. 소아에서는 시각 차단으로 인한 약시 위험이 있으므로 더 적극적인 판단이 필요합니다.

5. 표준적인 치료법

전방 세척술의 술기는 병태의 중증도와 시설 상황에 따라 선택됩니다.

A. 외래 처치법(2개소 천자법)

경증 사례나 신속한 대응이 필요한 경우 외래 처치로 시행되는 방법입니다.

소독은 내안 수술에 준하여 시행한다(포비돈요오드로 수술 부위 소독).
점안 마취로 대응 가능한 경우가 많다.
각막에 2곳의 천자를 시행한다.
한쪽에서 25G 둔침을 장착한 주사기로 BSS(인공 방수) 등을 주입한다.
반대쪽 천자 부위 근처를 면봉으로 살짝 눌러 열어 전방수를 배액한다.
1곳 천자만으로는 관류와 배액의 균형을 유지할 수 없으므로 반드시 2곳의 천자가 필요하다.

B. 수술실에서의 전방 세척(I/A 장치 사용)

확실한 세척을 시행하는 경우 수술실에서 백내장 수술의 관류·흡인(I/A) 장치를 사용한다.

안내염이 의심되는 경우 사이드포트를 통해 27G 바늘로 전방수 0.2mL를 채취하여 세균 배양 검사에 의뢰합니다⁴⁾.
I/A 팁을 사이드포트에 삽입하여 전방 내를 흡인·세척합니다.
갈고리로 IOL을 편위시켜 낭내 및 지지부 주변도 충분히 세척합니다.
필요에 따라 점탄성 물질을 전방에 주입하고, 피브린막을 유리체 겸자·전낭 겸자로 제거합니다.
홍채 후유착이 있는 경우 홍채 견인기가 유용합니다.
항균제 등을 관류액에 적절한 농도로 혼합하여 세척과 약물 투여를 동시에 완료할 수 있습니다.
BSS로 전방을 재형성하고 안압을 다소 높게 조정하여 종료합니다.

C. 안내염에 대한 전방 세척 및 항균제 주입

전방 내 염증이 국한되고 유리체 혼탁이 경미한 경우에 적응이 됩니다. 전방 세척과 동시에 다음 항균제를 전방 내 및 유리체 내에 주입합니다.

반코마이신: 1 mg/0.1 mL (그람 양성균 커버)
세프타지딤: 2.25 mg/0.1 mL (그람 음성균 커버)

유리체강 내에 혼탁이 널리 퍼져 있는 경우 응급 유리체 절제술을 시행합니다. EVS(Endophthalmitis Vitrectomy Study)에 따르면, 초기 시력이 수동변별(HM) 이상인 급성 수술 후 안내염에서 tap and inject와 즉각적인 유리체 절제술은 동등한 시력 예후를 보였습니다. 단, 초기 시력이 광각변별(LP) 이하인 경우 즉각적인 유리체 절제술이 유의하게 우수했습니다³⁾.

D. 전방 출혈에 대한 전방 세척

각막 사이드포트를 통해 심코 바늘을 이용하여 전방 관류를 시행합니다.
출혈 덩어리가 크거나 경화된 경우 겸자로 제거하거나 유리체 커터로 절제 및 흡인합니다.
수술 시기: 수상 후 4일경이 적절합니다. 재출혈 위험이 감소하고 출혈 덩어리가 안조직에서 분리되는 시기에 해당합니다^{9, 11)}.

E. TASS에 대한 전방 세척

TASS는 수술 후 1~2일 이내에 발생하는 비감염성 전안부 염증으로, 감염성 안내염과의 감별이 중요합니다. 발병 시기, 안통의 정도, 전방액 배양 결과를 종합적으로 판단합니다⁸⁾. 전방 세척과 적극적인 스테로이드 점안으로 염증이 신속히 경감되는 증례가 많습니다.

F. 수술법 비교

항목	외래 2개소 천자법	수술실 I/A 장치법
마취	점안 마취	점안~국소 마취
세척 효율	낮음~중간	높음
낭내 세척	어려움	가능
적응 병태	경증·응급 대응	중등도~중증

G. 수술 후 관리

항균제 점안 : 레보플록사신 등의 플루오로퀴놀론계 점안약을 사용합니다.
스테로이드 점안 : 베타메타손(린데론 0.1% 등)으로 염증을 억제합니다.
안압 모니터링 : 수술 후 안압 변동을 주의 깊게 관찰합니다.
안정 및 머리 거상 : 전방 출혈 세척 후 머리를 30~45도 올려 재출혈을 예방합니다¹⁰⁾.

Q 전방 세척은 당일 치료로 받을 수 있나요?

외래 처치법(2개 천자법)의 경우 당일 시행이 가능한 경우가 있습니다. 수술실에서 I/A 장치를 이용한 세척도 경증 환자에서는 당일 시행이 가능하지만, 안내염이나 중증 전방 출혈의 경우 수술 후 감염 관리 및 전신 관리를 위해 입원이 바람직합니다.

6. 병태생리학·상세한 발병 기전

전방 내 환경과 병적 물질의 저류

전방은 섬유주·슐렘관을 통한 방수 유출 경로가 실질적인 유일한 배출로입니다. 혈액·고름·점탄성 물질·화학 물질이 이 공간에 저류되면, 배출 기전이 물리적·화학적으로 폐쇄되어 안압 상승과 조직 손상의 연쇄가 발생합니다.

안내염의 진행 기전

세균이 전방 내에서 급속히 증식하여 다음과 같은 연쇄 반응이 발생합니다.

세균 유래 독소 및 염증 매개체가 방출됩니다.
각막 내피 세포의 펌프 기능이 손상되어 각막 부종이 진행됩니다.
홍채 및 섬모체로의 염증 파급이 후안부로 확대됩니다.
조기 염증 물질 제거가 각막 내피, 홍채, 유리체 등 안내 조직 보호에 직접 연결됩니다.

전방 출혈에 의한 안압 상승의 기전

전방 출혈에 동반된 안압 상승은 여러 기전으로 발생합니다¹¹⁾.

적혈구에 의한 섬유주 폐쇄: 다량의 적혈구가 섬유주를 물리적으로 폐쇄합니다.
용혈성 녹내장: 용혈된 헤모글로빈을 포함한 대식세포가 섬유주를 폐쇄합니다.
고스트 세포 녹내장: 변성 적혈구(고스트 세포)가 변형 능력을 잃어 섬유주를 폐쇄합니다.

각막 혈색소 침착의 기전

높은 안압이 지속되고 전방 출혈이 장기화되면 각막 내피의 펌프 기능이 손상됩니다. 헤모글로빈 분해 산물(헤민, 빌리루빈 등)이 각막 실질에 점차 침착되어 각막이 황갈색에서 갈색으로 혼탁해집니다. 한번 발생한 각막 혈색소 침착에 대한 효과적인 치료법은 없으며, 흡수를 기다리는 수밖에 없습니다. 따라서 예방적 관점에서 안압 상승을 동반한 지속성 전방 출혈에서는 조기에 전방 세척을 시행하여 각막 혈색소 침착증의 발생을 예방하는 것이 중요합니다.

OVD 잔류로 인한 안압 상승

점탄성 물질(히알루론산나트륨 등)은 수술 중 전방과 낭 내에 사용되지만, 수술 후 충분히 제거되지 않으면 그 점성으로 인해 섬유주를 물리적으로 폐쇄하여 수술 후 일시적인 고안압을 유발합니다¹²⁾. 고분자량, 고점도의 OVD일수록 안압 상승 위험이 높습니다.

화학 화상의 전방 내 영향

알칼리는 지용성이므로 각막 전층을 통과하여 전방 내 pH를 상승시킵니다. pH 변동이 각막 내피, 홍채 실질, 수정체 상피를 손상시킵니다. 알칼리는 안내의 지질막을 용해하여 조직 괴사를 유발하므로, 전방 내 알칼리를 조속히 희석·제거하는 것이 조직 손상 경감에 중요합니다.

UGH 증후군의 병태

안내렌즈가 낭외 고정 또는 비대칭 고정이 되었을 때, 지지부가 홍채에 직접 접촉·마찰됩니다. 홍채 색소가 섬유주에 막혀 색소성 녹내장을 유발합니다. 홍채 장애가 심하면 홍채모양체염과 전방출혈을 동반하며(포도막염·녹내장·전방출혈 증후군), 보존적 치료로 호전되지 않으면 IOL 교체·적출이 필요합니다.

7. 최신 연구와 향후 전망

수술 중 예방적 전방내 항균제 투여

수술 후 안내염 예방을 위해 수술 중 전방내 세푸록심(1 mg/0.1 mL) 투여의 유효성이 대규모 다기관 연구에서 입증되었습니다. 전방내 세푸록심 투여군에서는 안내염 위험이 오즈비 0.26(95% CI: 0.15~0.45)으로 유의하게 감소했습니다¹⁾. 전방 세척은 수술 후 안내염의 치료 술기이지만, 예방적 중재로서 수술 중 항균제의 전방내 투여가 보급되고 있습니다.

포비돈요오드 관류에 의한 수술 중 전방내 세균 오염 감소

수술 중 0.25% 포비돈요오드액을 사용하여 안구 표면을 반복 관류하는 시마다법에서는 수술 종료 시 전방 내 세균 오염률이 감소했다(p=0.0017)는 보고가 있습니다⁶⁾. 기존의 수술 부위 소독에 추가된 수술 중 관류가 수술 후 안내염 예방에 기여할 가능성이 있습니다.

수술 후 안내염의 전신 항균제 요법 재평가

최근의 체계적 문헌고찰에서는 수술 후 안내염에 대한 전신 항균제의 유리체 내 이행이 제한적이라는 점이 지적되었으며⁵⁾, 전신 투여의 위치는 재검토가 진행 중입니다. 전방 내 및 유리체 내 국소 투여가 치료의 근간을 이루고, 전신 투여는 어디까지나 보조적인 역할에 머문다는 견해가 대두되고 있습니다.

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