การล้างช่องหน้าม่านตา (Anterior Chamber Washout)

ประเด็นสำคัญที่ควรรู้

สรุปโรค

• การล้างช่องหน้าม่านตาเป็นหัตถการที่ใช้สารน้ำล้างเพื่อชะเลือด หนอง สารอักเสบ และสารหนืดยืดหยุ่นออกจากช่องหน้าม่านตา โดยใช้รักษาโรคของส่วนหน้าตาและภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัดต่างๆ
• ข้อบ่งชี้หลักคือ 5 โรค ได้แก่ เยื่อบุตาอักเสบ ต้อหินจากเลือดออก เลือดออกในช่องหน้าม่านตาในทารก (เพื่อป้องกันตาขี้เกียจ) ต้อหินจากเลือดออกซ้ำ (เพื่อป้องกันกระจกตาเป็นคราบเลือด) และแผลไหม้จากสารเคมี รวมถึงกลุ่มอาการ TASS หลังผ่าตัดต้อกระจก ความดันลูกตาสูงจาก OVD ค้าง และกลุ่มอาการ UGH
• เยื่อบุตาอักเสบหลังผ่าตัดต้อกระจกและ TASS เป็นภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัดที่พบได้ยากแต่รุนแรง การวินิจฉัยแยกโรคตั้งแต่เนิ่นๆ ทำได้จากประวัติการมองเห็นลดลง ปวดตา และการอักเสบของช่องหน้าม่านตา
• เลือกเทคนิคตั้งแต่การเจาะสองจุดในห้องตรวจผู้ป่วยนอกไปจนถึงการใช้เครื่องดูด/ล้างในห้องผ่าตัด ขึ้นอยู่กับความรุนแรงของโรค
• สำหรับเยื่อบุตาอักเสบ ให้ฉีด vancomycin 1 มก./0.1 มล. ร่วมกับ ceftazidime 2.25 มก./0.1 มล. เข้าช่องหน้าม่านตาพร้อมกัน
• ข้อบ่งชี้ในการล้างเลือดออกในช่องหน้าม่านตาคือความดันลูกตา ≥50 มม.ปรอท นาน 5 วัน หรือ ≥35 มม.ปรอท นาน 7 วันในคนปกติ และทำอย่างเร่งด่วนหากมีสัญญาณของ corneal blood staining
• เนื่องจากไม่มีวิธีการรักษาที่ได้ผลสำหรับ corneal blood staining เมื่อเกิดขึ้นแล้ว การแทรกแซงตั้งแต่เนิ่นๆ สำหรับเลือดออกในช่องหน้าม่านตาที่ยืดเยื้อจึงมีความสำคัญ

1. การล้างช่องหน้าม่านตาคืออะไร?

การล้างช่องหน้าม่านตา (Anterior Chamber Washout) คือหัตถการที่ใช้ล้างสารที่สะสมทางพยาธิวิทยาในช่องหน้าม่านตาออกด้วยน้ำยาล้าง สารที่ถูกล้างรวมถึงเลือด หนอง สารสื่อกลางการอักเสบ สารเคมี และสารหนืดยืดหยุ่น (OVD) การล้างช่องหน้าม่านตาไม่ใช่โรคอิสระ แต่เป็นหัตถการรักษาที่ทำสำหรับโรคต่างๆ ของส่วนหน้าของลูกตาและภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัด

ช่องหน้าม่านตาเป็นพื้นที่ปิดประมาณ 0.2 มล. โดยมีทางระบายหลักเพียงทางเดียวผ่าน trabecular meshwork ในภาวะเช่น เยื่อบุตาอักเสบในลูกตา (endophthalmitis) เลือดออกในช่องหน้าม่านตา (hyphema) และแผลไหม้จากสารเคมี ซึ่งสารทางพยาธิวิทยาสะสมอย่างรวดเร็ว การระบายตามธรรมชาติมีจำกัด ดังนั้นการกำจัดด้วยกลไกตั้งแต่เนิ่นๆ จึงเกี่ยวข้องโดยตรงกับการปกป้องเนื้อเยื่อภายในลูกตา เช่น เยื่อบุกระจกตา ม่านตา และเลนส์แก้วตา

โรคที่บ่งชี้

ต่อไปนี้คือโรคหลักที่บ่งชี้สำหรับการล้างช่องหน้าม่านตาและวัตถุประสงค์

โรคที่บ่งชี้	วัตถุประสงค์ของการล้าง
เยื่อบุตาอักเสบภายในลูกตา	การกำจัดแบคทีเรียก่อโรคและสารระคายเคือง ปกป้องเยื่อบุกระจกตาและเนื้อเยื่อภายในลูกตา
ต้อหินเลือดออก (เลือดออกในช่องหน้าลูกตา)	การกำจัดเลือดออกในช่องหน้าลูกตา ควบคุมความดันลูกตา ป้องกันเลือดออกซ้ำ
เลือดออกในช่องหน้าลูกตาในทารก	การป้องกันการเกิดตาขี้เกียจจากการขาดการมองเห็น
โรคต้อหินเลือดออกซ้ำ (กระจกตาเปื้อนเลือด)	ป้องกันกระจกตาเปื้อนเลือดและลดความดันลูกตา
แผลไหม้จากสารเคมี (ด่าง)	กำจัดสารเคมีออกจากช่องหน้าม่านตาและลดการอักเสบ

นอกจาก 5 โรคข้างต้น การล้างช่องหน้าม่านตายังทำในกรณีต่อไปนี้:

• ความดันลูกตาสูงจาก OVD ค้างหลังผ่าตัดต้อกระจก: กำจัดสารหนืดหยุ่นที่ทำให้เกิดความดันลูกตาสูงชั่วคราวหลังผ่าตัด.
• เยื่อบุตาอักเสบหลังผ่าตัดต้อกระจก / TASS: การแยกความแตกต่างตั้งแต่เนิ่นๆ ระหว่างเยื่อบุตาอักเสบติดเชื้อและกลุ่มอาการพิษของส่วนหน้าตา (TASS) ที่ไม่ติดเชื้อเป็นสิ่งสำคัญ ในกรณีที่จำเป็นต้องกำจัดสารอักเสบในช่องหน้าม่านตา ควรพิจารณาล้างช่องหน้าม่านตา
• กลุ่มอาการ UGH: ทำเป็นหัตถการเสริมสำหรับการเสียดสีของม่านตา การกระจายของเม็ดสี และเลือดออกในช่องหน้าตาเรื้อรังจากการเคลื่อนของเลนส์แก้วตาเทียม
• เลือดออกในช่องหน้าม่านตาหลังการผ่าตัด MIGS และการผ่าตัด trabeculotomy: มีข้อบ่งชี้เมื่อมีเลือดออกหลังผ่าตัดเป็นเวลานาน.

การวิเคราะห์อภิมานแสดงให้เห็นว่าการให้ยาปฏิชีวนะในช่องหน้าม่านตาระหว่างการผ่าตัดช่วยลดความเสี่ยงของเยื่อบุตาอักเสบหลังผ่าตัด ¹⁾ และความสำคัญของการให้ยาปฏิชีวนะระหว่างผ่าตัดก็เป็นที่ยอมรับจากมุมมองเชิงป้องกันของการล้างช่องหน้าม่านตาเช่นกัน

Q จำเป็นต้องล้างช่องหน้าม่านตาเมื่อใด?

A

ภาวะหลักคือการสะสมของสารทางพยาธิวิทยาในช่องหน้าม่านตา เช่น เยื่อบุตาอักเสบภายในลูกตา (endophthalmitis), เลือดออกในช่องหน้าม่านตา (hyphema), และแผลไหม้จากสารเคมี นอกจากนี้ยังมีข้อบ่งชี้ในภาวะความดันลูกตาสูงจากสารหนืดตกค้างหลังผ่าตัดต้อกระจก และการอักเสบของส่วนหน้าตาที่ไม่ติดเชื้อที่เรียกว่า TASS การล้างช่องหน้าม่านตาด้วยการผ่าตัดจะถูกเลือกเมื่อการรักษาแบบประคับประคองไม่ดีขึ้น หรือเพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนที่ไม่สามารถกลับคืนได้ เช่น การย้อมสีกระจกตาจากเลือด (corneal blood staining)

2. อาการและอาการแสดงทางคลินิกที่ต้องล้างช่องหน้าม่านตา

ภาพถ่ายด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีดของตาที่มีเลือดออกในช่องหน้าม่านตาเต็มช่อง

AlGhadeer H, et al. Fireworks ocular injury in Saudi children: profile and management outcomes. Sci Rep. 2022. Figure 1. PMCID: PMC8993825. License: CC BY.

ภาพถ่ายด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีดแสดงช่องหน้าม่านตาเต็มไปด้วยเลือดจากภาวะเลือดออกในช่องหน้าม่านตารุนแรงหลังการบาดเจ็บ ทำให้สังเกตม่านตาและรูม่านตาได้ยาก เป็นตัวอย่างที่เหมาะสมของอาการและอาการแสดงทางคลินิกที่ต้องล้างช่องหน้าม่านตา

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึก

ต่อไปนี้คืออาการหลักที่ผู้ป่วยรู้สึกซึ่งเกิดขึ้นตามภาวะโรคที่ต้องล้างช่องหน้าม่านตา

• เยื่อบุตาอักเสบภายในลูกตา (ติดเชื้อ): การมองเห็นลดลงอย่างรวดเร็ว ปวดตา ตาแดง และมีขี้ตาเพิ่มขึ้นภายในไม่กี่วันหลังผ่าตัด มีลักษณะเด่นคืออาการดำเนินไปอย่างรวดเร็ว
• TASS (ภาวะอักเสบส่วนหน้าตาแบบไม่ติดเชื้อ): การมองเห็นลดลงและตาแดงภายใน 1-2 วันหลังผ่าตัด เกิดเร็วกว่าเยื่อบุตาอักเสบติดเชื้อ และมักมีอาการปวดตาค่อนข้างน้อย ⁸⁾.
• เลือดออกในช่องหน้าตา: การมองเห็นลดลง ปวดตา ตาแดง กลัวแสง การมองเห็นลดลงมากขึ้นตามปริมาณเลือดออก
• แผลไหม้จากสารเคมี: ปวดตาอย่างรุนแรง ตาแดง การมองเห็นลดลง แผลไหม้จากด่างจะซึมเข้าช่องหน้าตาได้เร็ว
• OVD ค้าง: ปวดตาและปวดศีรษะภายในไม่กี่ชั่วโมงหลังผ่าตัดต้อกระจก (อาการหลักเกิดจากความดันลูกตาสูง)

อาการแสดงทางคลินิก

ตรวจช่องหน้าตาด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีดเพื่อประเมินความจำเป็นและความเร่งด่วนในการล้างช่องหน้า

ปานกลาง

หนองในช่องหน้าลูกตา: เกิดระดับของเหลวสีขาวถึงเหลืองบริเวณส่วนล่างของช่องหน้าลูกตา พบในเยื่อบุตาอักเสบและ TASS

เลือดในช่องหน้าลูกตาที่มีระดับ: เกิดระดับของเหลวเลือดภายในช่องหน้าลูกตา เทียบเท่าระดับ I–II

การตกตะกอนของไฟบริน: ปรากฏตะกอนคล้ายร่างแหถึงเยื่อบางภายในช่องหน้าลูกตา

รุนแรง

หนองเต็มช่องหน้าลูกตาหรือเลือดเต็มช่องหน้าลูกตา: ช่องหน้าลูกตาเต็มไปด้วยสารอักเสบหรือเลือดทั้งหมด เทียบเท่าระดับ III–IV

KP ลักษณะคล้ายไขมันหมู: การสะสมของเซลล์อักเสบขนาดใหญ่ที่ผิวด้านหลังของกระจกตา บ่งชี้ถึงภาวะเยื่อบุตาอักเสบรุนแรง

กระจกตาบวมและขุ่น: สะท้อนถึงความดันลูกตาสูงต่อเนื่องหรือความเสียหายของเอ็นโดทีเลียมกระจกตา

มองไม่เห็นจอประสาทตา: จำเป็นต้องตรวจอัลตราซาวนด์เพื่อพิจารณาความจำเป็นในการผ่าตัดน้ำวุ้นตา

Q หากการมองเห็นแย่ลงทันทีหลังผ่าตัดต้อกระจก มีโอกาสเป็นเยื่อบุตาอักเสบหรือไม่?

A

การมองเห็นลดลงอย่างรวดเร็วหลังผ่าตัดเป็นสัญญาณสำคัญของเยื่อบุตาอักเสบ หากเกิดขึ้นภายใน 1-2 วันหลังผ่าตัด ให้สงสัย TASS (ไม่ติดเชื้อ) หากเกิดขึ้นหลังจากไม่กี่วันถึง 1 สัปดาห์ ให้สงสัยเยื่อบุตาอักเสบติดเชื้ออย่างมาก ¹⁾ TASS มักมีอาการตาแดงและการมองเห็นลดลงโดยมีอาการปวดเล็กน้อย ในขณะที่เยื่อบุตาอักเสบติดเชื้อจะมีอาการปวด ขี้ตา และหนองในช่องหน้าลูกตา ทั้งสองกรณีจำเป็นต้องพบจักษุแพทย์โดยด่วน

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

ปัจจัยเสี่ยงสำหรับแต่ละภาวะที่ต้องล้างช่องหน้าม่านตามีดังนี้

เยื่อบุตาอักเสบ (หลังผ่าตัดติดเชื้อ)

ปัจจัยเสี่ยงหลักของเยื่อบุตาอักเสบหลังผ่าตัดต้อกระจกมีดังนี้²⁾⁷⁾.

• ปัจจัยระหว่างผ่าตัด: ถุงหุ้มเลนส์แตกหรือวุ้นตาไหลออก (เพิ่มความเสี่ยงเยื่อบุตาอักเสบหลังผ่าตัดอย่างมีนัยสำคัญ)
• การติดเชื้อของอวัยวะรอบตา: เปลือกตาอักเสบชนิด active, ถุงน้ำตาอักเสบ, ท่อน้ำตาอุดตัน
• ปัจจัยทางระบบ: ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง, เบาหวาน
• ปัจจัยจากการผ่าตัด: ประสบการณ์ของศัลยแพทย์ ระยะเวลาผ่าตัดที่นานขึ้น การกรีดแผลด้านล่าง (มีความเสี่ยงสูงต่อการปนเปื้อนจากสารคัดหลั่งของเปลือกตา)
• เชื้อก่อโรค: ที่พบบ่อยที่สุดคือ Staphylococcus epidermidis (Staphylococcus ที่ให้ผล coagulase ลบ) ซึ่งคิดเป็นประมาณ 60-70% ของทั้งหมด⁷⁾

TASS (กลุ่มอาการพิษของส่วนหน้าของตา)

การอักเสบของส่วนหน้าที่ไม่ติดเชื้อ สาเหตุหลักมีดังนี้⁸⁾.

• การทำความสะอาดเครื่องมือและท่อที่ไม่สมบูรณ์ (คราบผงซักฟอกเอนไซม์)
• การปนเปื้อนของน้ำยาล้างตาด้วยสิ่งสกปรก
• การใช้วัสดุที่มีความหนืดยืดหยุ่นที่เสื่อมสภาพ
• การใช้ยาที่ไม่ได้รับการรับรองสำหรับการใช้ภายในตาโดยผิดวิธี

เลือดออกในช่องหน้าตา

• การบาดเจ็บแบบทื่อ: สาเหตุที่พบบ่อยที่สุด แรงกดทับลูกตาทำให้หลอดเลือดของม่านตาและซิลิอารีบอดีแตก
• จากหัตถการ: การผ่าตัดต้อกระจก การผ่าตัด MIGS กลุ่มอาการ UGH เมื่อ IOL ถูกยึดนอกถุงแคปซูลหรือไม่สมมาตร ส่วนรองรับจะเสียดสีกับม่านตา ทำให้เม็ดสีม่านตาอุดตันใน trabecular meshwork และเกิดต้อหินชนิดเม็ดสี หากการรบกวนม่านตารุนแรง อาจมีม่านตาอักเสบร่วมกับซิลิอารีบอดีอักเสบและเลือดออกในช่องหน้าตา (กลุ่มอาการ UGH)
• เกิดขึ้นเอง: หลอดเลือดใหม่ในม่านตา (เบาหวานขึ้นจอตา, หลอดเลือดดำจอตาอุดตัน), เนื้องอกตา, โรคเลือด (เช่น โรคเม็ดเลือดแดงรูปเคียว)

การย้อมสีกระจกตาจากเลือด

• สาเหตุหลักคือการมีเลือดออกในช่องหน้าลูกตาอย่างต่อเนื่องและความดันลูกตาสูง
• ในผู้ป่วยโรคเม็ดเลือดแดงรูปเคียว เซลล์เม็ดเลือดแดงจะเปลี่ยนรูปเป็นเคียวในสภาพแวดล้อมที่ขาดออกซิเจนในช่องหน้าลูกตา ทำให้ความดันลูกตาสูงอย่างรุนแรงแม้มีเลือดออกเพียงเล็กน้อย การแทรกแซงตั้งแต่เนิ่นๆ ด้วยการล้างช่องหน้าลูกตาจึงมีความสำคัญ

แผลไหม้จากสารเคมี

• ด่าง (เช่น ปูนขาว น้ำยาทำความสะอาดที่มีฤทธิ์เป็นด่างแก่) ละลายในไขมันได้ จึงทะลุผ่านกระจกตาทุกชั้นเข้าสู่ช่องหน้าลูกตา ทำให้ค่า pH เปลี่ยนแปลงอย่างรวดเร็ว ส่วนแผลไหม้จากกรดจะจำกัดการทะลุเข้าช่องหน้าลูกตาเนื่องจากเกิดชั้นโปรตีนจับตัวเป็นก้อนในเนื้อกระจกตา แต่กรดแก่สามารถเข้าถึงช่องหน้าลูกตาได้

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

เพื่อพิจารณาข้อบ่งชี้ในการล้างช่องหน้าม่านตา จะทำการตรวจร่วมกันดังต่อไปนี้

• การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด (Slit lamp): ประเมินหนอง เลือดออก ไฟบริน และสาร OVD ที่ตกค้างในช่องหน้าม่านตา บันทึกความสูง สี และระดับของหนองในช่องหน้าม่านตา
• การวัดความดันลูกตา: สาร OVD ที่ตกค้างมักทำให้ความดันลูกตาเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วภายในไม่กี่ชั่วโมงหลังผ่าตัด ในกรณีเลือดออกในช่องหน้าม่านตา ความดันจะเพิ่มขึ้นเนื่องจากการอุดตันของ trabecular meshwork โดยเม็ดเลือดแดง
• การตรวจวัดสายตา: บันทึกการเปลี่ยนแปลงของสายตาเมื่อมาพบครั้งแรกและระหว่างการติดตามผล
• การตรวจอวัยวะภายในลูกตา (Fundus): ในกรณีเยื่อบุตาอักเสบ (Endophthalmitis) การมีขุ่นของวุ้นตาเป็นสิ่งสำคัญ และส่งผลโดยตรงต่อการตัดสินใจว่าจะทำการล้างช่องหน้าม่านตาเพียงอย่างเดียวหรือเพิ่มการตัดวุ้นตา
• การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง (B-mode): ประเมินจอประสาทตาลอกและระดับความขุ่นของวุ้นตาเมื่อไม่สามารถมองเห็นอวัยวะภายในลูกตาได้ หากสงสัยว่ามีการบาดเจ็บทะลุลูกตา ห้ามใช้กล้องจุลทรรศน์อัลตราซาวนด์ชีวภาพ (UBM)
• การเก็บอารมณ์ขันในช่องหน้าม่านตาและเพาะเชื้อแบคทีเรีย: ในกรณีที่สงสัยว่ามีเยื่อบุตาอักเสบ ให้เก็บอารมณ์ขันในช่องหน้าม่านตา 0.2 มล. จากพอร์ตด้านข้างด้วยเข็ม 27G และส่งไปเพาะเชื้อแบคทีเรียและทดสอบความไวต่อยา
• การตรวจคัดกรองโรคเม็ดเลือดแดงรูปเคียว: ดำเนินการในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยง (เชื้อสายแอฟริกันหรือเมดิเตอร์เรเนียน) ที่มีเลือดออกในช่องหน้าม่านตา

เกณฑ์การผ่าตัดล้างช่องหน้าม่านตา

ต่อไปนี้เป็นเกณฑ์หลักสำหรับการล้างช่องหน้าม่านตาในกรณีเลือดออกในช่องหน้าม่านตาและเยื่อบุตาอักเสบ

ภาวะ	เกณฑ์การผ่าตัด
เลือดออกในช่องหน้าลูกตา (ผู้ที่มีสุขภาพดี)	≥50 มิลลิเมตรปรอท นาน 5 วัน หรือ ≥35 มิลลิเมตรปรอท นาน 7 วัน
เลือดออกในช่องหน้าลูกตา (โรคเม็ดเลือดรูปเคียว)	≥25 มิลลิเมตรปรอท นาน ≥24 ชั่วโมง
เลือดออกในช่องหน้าลูกตา (การย้อมสีกระจกตาด้วยเลือด)	ทำทันทีเมื่อพบสัญญาณของการย้อมสีกระจกตาด้วยเลือด
เลือดออกในช่องหน้าม่านตา (ทารกและเด็ก)	เมื่อการบดบังการมองเห็นจากเลือดออกเต็มช่องหน้าม่านตาเป็นความเสี่ยงต่อภาวะตาขี้เกียจ
เยื่อบุตาอักเสบภายในลูกตา (ชนิดจำกัดเฉพาะช่องหน้าม่านตา)	มีหนองในช่องหน้าม่านตาและขุ่นมัวของวุ้นตาเล็กน้อย → ล้างช่องหน้าม่านตาและฉีดยาปฏิชีวนะเข้าช่องหน้าม่านตา
เยื่อบุตาอักเสบภายในลูกตา (ชนิดขุ่นมัวของวุ้นตา)	หากวุ้นตาขุ่นมัวมาก → ให้ความสำคัญกับการตัดวุ้นตาฉุกเฉิน

Q เลือดออกในช่องหน้าม่านตาควรอยู่นานเท่าใดจึงจำเป็นต้องผ่าตัด?

A

ในบุคคลปกติ การล้างช่องหน้าม่านตาจะถูกบ่งชี้หากความดันลูกตาตั้งแต่ 50 มิลลิเมตรปรอทขึ้นไปเป็นเวลา 5 วันหรือมากกว่า หรือตั้งแต่ 35 มิลลิเมตรปรอทขึ้นไปเป็นเวลา 7 วันหรือมากกว่า¹¹⁾ หากมีสัญญาณของการย้อมสีกระจกตาจากเลือด ควรพิจารณาการผ่าตัดเร็วโดยไม่คำนึงถึงระดับความดันลูกตา ในผู้ป่วยโรคเม็ดเลือดแดงรูปเคียว เกณฑ์จะเข้มงวดกว่า หากความดันลูกตาตั้งแต่ 25 มิลลิเมตรปรอทขึ้นไปเป็นเวลา 24 ชั่วโมงหรือมากกว่า ควรพิจารณาการแทรกแซง ในเด็ก เนื่องจากความเสี่ยงของภาวะตามัวจากการขาดการมองเห็น จำเป็นต้องตัดสินใจเชิงรุกมากขึ้น

5. วิธีการรักษามาตรฐาน

เทคนิคการล้างช่องหน้าม่านตาจะถูกเลือกตามความรุนแรงของภาวะและสถานการณ์ของสถานพยาบาล

ก. วิธีการรักษาผู้ป่วยนอก (วิธีการเจาะสองจุด)

นี่คือวิธีการที่ดำเนินการเป็นหัตถการผู้ป่วยนอกในกรณีที่ไม่รุนแรงหรือเมื่อต้องการตอบสนองอย่างรวดเร็ว

1. การฆ่าเชื้อทำตามการผ่าตัดตาภายใน (การฆ่าเชื้อบริเวณผ่าตัดด้วยโพวิโดนไอโอดีน)
2. ในหลายกรณี สามารถใช้ยาชาหยอดตาได้
3. ทำการเจาะกระจกตาสองตำแหน่ง
4. จากด้านหนึ่ง ฉีด BSS (น้ำหล่อเลี้ยงลูกตาเทียม) และอื่นๆ ด้วยกระบอกฉีดยาที่มีเข็มทู่ขนาด 25G
5. เปิดบริเวณใกล้กับตำแหน่งเจาะฝั่งตรงข้ามเบาๆ ด้วยสำลีเพื่อระบายน้ำหล่อเลี้ยงห้องหน้าตา
6. เนื่องจากไม่สามารถรักษาสมดุลระหว่างการไหลเข้าและระบายออกได้ด้วยการเจาะเพียงตำแหน่งเดียว จึงจำเป็นต้องเจาะสองตำแหน่ง

B. การล้างช่องหน้าม่านตาในห้องผ่าตัด (โดยใช้อุปกรณ์ I/A)

เพื่อการล้างที่เชื่อถือได้ ให้ใช้อุปกรณ์ชลประทานและดูด (I/A) ของการผ่าตัดต้อกระจกในห้องผ่าตัด

1. หากสงสัยว่ามีเยื่อบุตาอักเสบ ให้ดูดเอาน้ำในช่องหน้าม่านตา 0.2 มล. ด้วยเข็ม 27G ผ่านทาง sideport และส่งไปเพาะเชื้อแบคทีเรีย ⁴⁾
2. สอดหัว I/A ผ่าน sideport จากนั้นดูดและล้างภายในช่องหน้าม่านตา
3. ใช้ตะขอเลื่อน IOL และล้างภายในถุงแคปซูลและบริเวณรอบๆ จุดรองรับอย่างทั่วถึง
4. หากจำเป็น ให้ฉีดสารหนืดยืดหยุ่นเข้าไปในช่องหน้าม่านตา และนำเยื่อไฟบรินออกด้วยคีมแก้วตา หรือคีมแคปซูลด้านหน้า
5. หากมีพังผืดยึดม่านตาด้านหลัง การใช้ตะขอดึงม่านตามีประโยชน์
6. การผสมยาปฏิชีวนะและอื่นๆ ลงในน้ำยาล้างที่ความเข้มข้นเหมาะสม จะทำให้การล้างและการให้ยาเสร็จสิ้นพร้อมกันได้
7. สร้างช่องหน้าม่านตาขึ้นใหม่ด้วย BSS และปรับความดันลูกตาให้สูงขึ้นเล็กน้อยแล้วจึงสิ้นสุด

ค. การล้างช่องหน้าม่านตาและการฉีดยาปฏิชีวนะสำหรับเยื่อบุตาอักเสบภายในลูกตา

ข้อบ่งใช้เมื่อการอักเสบจำกัดอยู่ที่ช่องหน้าม่านตาและความขุ่นของวุ้นตามีเล็กน้อย ร่วมกับการล้างช่องหน้าม่านตา ให้ฉีดยาปฏิชีวนะต่อไปนี้เข้าช่องหน้าม่านตาและภายในวุ้นตา

• แวนโคมัยซิน: 1 มก./0.1 มล. (ครอบคลุมเชื้อแกรมบวก)
• เซฟตาซิดิม: 2.25 มก./0.1 มล. (ครอบคลุมเชื้อแกรมลบ)

หากมีความขุ่นกระจายในแก้วตา ต้องทำการผ่าตัดแก้วตาแบบฉุกเฉิน ในการศึกษา EVS (Endophthalmitis Vitrectomy Study) สำหรับเยื่อบุตาอักเสบเฉียบพลันหลังผ่าตัดที่มีการมองเห็นเริ่มต้นตั้งแต่เห็นมือ (HM) ขึ้นไป การเจาะและฉีดยาและการตัดแก้วตาทันทีให้ผลการพยากรณ์การมองเห็นที่เท่าเทียมกัน อย่างไรก็ตาม สำหรับการมองเห็นเริ่มต้นที่ระดับรับรู้แสง (LP) หรือแย่กว่า การตัดแก้วตาทันทีดีกว่าอย่างมีนัยสำคัญ³⁾.

D. การล้างช่องหน้าม่านตาสำหรับเลือดออกในช่องหน้าม่านตา

• ทำการล้างช่องหน้าม่านตาผ่านทางพอร์ตด้านข้างของกระจกตาโดยใช้เข็มซิมโค
• หากก้อนเลือดมีขนาดใหญ่หรือแข็งตัว ให้นำออกด้วยคีม หรือตัดและดูดด้วยเครื่องตัดแก้วตา
• ระยะเวลาการผ่าตัด: เหมาะสมประมาณวันที่ 4 หลังการบาดเจ็บ ซึ่งสอดคล้องกับช่วงที่ความเสี่ยงของการมีเลือดออกซ้ำลดลงและก้อนเลือดแยกตัวจากเนื้อเยื่อตา^{9, 11)}.

จ. การล้างช่องหน้าม่านตาสำหรับ TASS

TASS คือภาวะอักเสบของส่วนหน้าของตาที่ไม่ติดเชื้อ ซึ่งเกิดขึ้นภายใน 1-2 วันหลังการผ่าตัด สิ่งสำคัญคือต้องแยกความแตกต่างจากเยื่อบุตาอักเสบติดเชื้อ การประเมินจะพิจารณาจากระยะเวลาที่เริ่มมีอาการ ระดับความปวดตา และผลการเพาะเชื้อจากน้ำในช่องหน้าตา ⁸⁾ ในหลายกรณี อาการอักเสบจะลดลงอย่างรวดเร็วด้วยการล้างช่องหน้าตาและการใช้ยาหยอดตาสเตียรอยด์อย่างเข้มข้น

F. การเปรียบเทียบเทคนิคการผ่าตัด

รายการ	วิธีการเจาะสองตำแหน่งแบบผู้ป่วยนอก	วิธีใช้อุปกรณ์ I/A ในห้องผ่าตัด
การดมยาสลบ	ยาชาหยอดตา	ยาชาหยอดตาถึงยาชาเฉพาะที่
ประสิทธิภาพการล้าง	ต่ำถึงปานกลาง	สูง
การล้างภายในแคปซูล	ยาก	เป็นไปได้
ข้อบ่งชี้	เล็กน้อย / ฉุกเฉิน	ปานกลางถึงรุนแรง

G. การดูแลหลังผ่าตัด

• ยาหยอดตาปฏิชีวนะ: ใช้ยาหยอดตากลุ่มฟลูออโรควิโนโลน เช่น เลโวฟลอกซาซิน
• ยาหยอดตาสเตียรอยด์: ใช้เบตาเมทาโซน (เช่น Rinderon 0.1%) เพื่อระงับการอักเสบ
• การติดตามความดันลูกตา: สังเกตความผันผวนของความดันลูกตาหลังผ่าตัดอย่างใกล้ชิด
• การพักผ่อนและยกศีรษะสูง: หลังล้างเลือดออกในช่องหน้าม่านตา ให้ยกศีรษะสูง 30-45 องศาเพื่อป้องกันเลือดออกซ้ำ ¹⁰⁾

ข้อควรระวังในการรักษา

• หลังการล้างเลือดออกในช่องหน้าม่านตา ความเสี่ยงของการเกิดต้อหินจากมุมปิดยังคงมีอยู่เป็นเวลานาน ดังนั้นการติดตามความดันลูกตาอย่างสม่ำเสมอจึงเป็นสิ่งจำเป็น
• ในผู้ป่วยโรคเม็ดเลือดแดงรูปเคียว หลีกเลี่ยงการใช้ยาที่ยับยั้งเอนไซม์คาร์บอนิกแอนไฮเดรส (เช่น ไดอะม็อกซ์) การเพิ่มความเป็นกรดของอารมณ์ขันน้ำจะส่งเสริมการเกิดรูปเคียวในช่องหน้าม่านตาและทำให้ความดันลูกตาสูงขึ้นอีก
• อาจให้ยาปฏิชีวนะทั้งระบบสำหรับเยื่อบุตาอักเสบ แต่การซึมผ่านเข้าไปในวุ้นตามีจำกัด และไม่สามารถทดแทนการให้ยาเฉพาะที่ในวุ้นตาหรือช่องหน้าม่านตาได้⁵⁾
• พิโลคาร์พีน ไฮโดรคลอไรด์เป็นข้อห้ามใช้โดยเด็ดขาดในกรณีเลือดออกในช่องหน้าม่านตา ยานี้กระตุ้นการอักเสบ ขยายมุมตา เพิ่มเลือดออกและกระตุ้นให้เลือดออกซ้ำ

Q การล้างช่องหน้าม่านตาสามารถทำแบบไปกลับได้หรือไม่?

A

หากทำเป็นหัตถการผู้ป่วยนอก (วิธีเจาะสองจุด) อาจสามารถทำแบบไปกลับได้ การล้างด้วยเครื่อง I/A ในห้องผ่าตัดก็สามารถทำแบบไปกลับได้ในกรณีที่ไม่รุนแรง แต่ในกรณีเยื่อบุตาอักเสบหรือเลือดออกในช่องหน้าม่านตารุนแรง ควรนอนโรงพยาบาลเพื่อควบคุมการติดเชื้อหลังผ่าตัดและการจัดการทั้งระบบ

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

สภาพแวดล้อมในช่องหน้าม่านตาและการสะสมของสารทางพยาธิวิทยา

ช่องหน้าม่านตาเป็นทางออกหลักของอารมณ์ขันที่เป็นน้ำผ่าน trabecular meshwork และคลอง Schlemm เมื่อเลือด หนอง สารที่มีความหนืดยืดหยุ่น หรือสารเคมีสะสมในช่องนี้ กลไกการระบายจะถูกอุดกั้นทั้งทางกายภาพและทางเคมี นำไปสู่ลูกโซ่ของความดันลูกตาที่เพิ่มขึ้นและความเสียหายของเนื้อเยื่อ

กลไกการดำเนินของเยื่อบุตาอักเสบภายใน

เมื่อแบคทีเรียเพิ่มจำนวนอย่างรวดเร็วในช่องหน้าม่านตา จะเกิดลูกโซ่ดังต่อไปนี้:

• สารพิษจากแบคทีเรียและตัวกลางการอักเสบถูกปล่อยออกมา
• การทำงานของปั๊มของเซลล์เยื่อบุผนังกระจกตาถูกรบกวน ทำให้เกิดอาการบวมน้ำที่กระจกตาลุกลาม
• การอักเสบจากม่านตาและซิลิอารีบอดี้ขยายไปยังส่วนหลังของลูกตา
• การกำจัดสารก่อการอักเสบในระยะแรกเชื่อมโยงโดยตรงกับการปกป้องเนื้อเยื่อภายในลูกตา เช่น เยื่อบุผนังกระจกตา ม่านตา และวุ้นตา

กลไกการเพิ่มความดันลูกตาจากเลือดออกในช่องหน้าลูกตา

ความดันลูกตาที่เพิ่มขึ้นร่วมกับเลือดออกในช่องหน้าลูกตาเกิดจากหลายกลไก¹¹⁾.

• การอุดตันของ trabecular meshwork โดยเม็ดเลือดแดง: เม็ดเลือดแดงจำนวนมากอุดตัน trabecular meshwork ทางกายภาพ
• ต้อหินจากเม็ดเลือดแดงแตก: แมคโครฟาจที่มีฮีโมโกลบินที่แตกตัวอุดตันใน trabecular meshwork.
• ต้อหินเซลล์ผี: เม็ดเลือดแดงที่เสื่อมสภาพ (เซลล์ผี) สูญเสียความสามารถในการเปลี่ยนรูปร่างและอุดตัน trabecular meshwork

กลไกการเกิดรอยเลือดที่กระจกตา

เมื่อความดันลูกตาสูงอย่างต่อเนื่องและมีเลือดออกในช่องหน้าม่านตาเป็นเวลานาน การทำงานของปั๊มของเอ็นโดทีเลียมกระจกตาจะบกพร่อง ผลผลิตจากการสลายฮีโมโกลบิน (เช่น ฮีมินและบิลิรูบิน) จะค่อยๆ สะสมในสโตรมาของกระจกตา ทำให้กระจกตาขุ่นเป็นสีเหลืองน้ำตาลถึงน้ำตาล เมื่อเกิดภาวะกระจกตาเป็นคราบเลือดแล้ว ไม่มีการรักษาที่ได้ผล มีเพียงรอให้ดูดซึมเท่านั้น ดังนั้น ในมุมมองการป้องกัน ในกรณีที่มีเลือดออกในช่องหน้าม่านตาเป็นเวลานานร่วมกับความดันลูกตาสูง การล้างช่องหน้าม่านตาตั้งแต่เนิ่นๆ เป็นสิ่งสำคัญเพื่อป้องกันการเกิดภาวะกระจกตาเป็นคราบเลือด

ความดันลูกตาสูงขึ้นจาก OVD ค้าง

สารที่มีความหนืดยืดหยุ่น (เช่น โซเดียมไฮยาลูโรเนต) ถูกใช้ในช่องหน้าม่านตาและถุงหุ้มเลนส์ระหว่างการผ่าตัด หากไม่ถูกกำจัดออกอย่างเพียงพอหลังการผ่าตัด ความหนืดของสารเหล่านี้อาจอุดตัน trabecular meshwork โดยตรง ทำให้เกิดความดันลูกตาสูงชั่วคราวหลังผ่าตัด ¹²⁾ ยิ่ง OVD มีน้ำหนักโมเลกุลสูงและมีความหนืดสูง ความเสี่ยงต่อการเพิ่มขึ้นของความดันลูกตาก็ยิ่งสูงขึ้น

ผลกระทบของสารเคมีไหม้ภายในช่องหน้าม่านตา

ด่างละลายได้ในไขมัน จึงสามารถผ่านกระจกตาทุกชั้นและเพิ่มค่า pH ในช่องหน้าม่านตา การเปลี่ยนแปลงของ pH ทำให้เกิดความเสียหายต่อเอ็นโดทีเลียมกระจกตา สโตรมาของม่านตา และเยื่อบุผิวเลนส์ ด่างละลายเยื่อหุ้มไขมันภายในตา ทำให้เนื้อเยื่อตาย ดังนั้นการเจือจางและกำจัดด่างออกจากช่องหน้าม่านตาอย่างเร่งด่วนจึงมีความสำคัญในการลดความเสียหายของเนื้อเยื่อ

พยาธิสรีรวิทยาของกลุ่มอาการ UGH

เมื่อเลนส์แก้วตาเทียมถูกยึดนอกถุงแคปซูลหรือยึดแบบไม่สมมาตร ส่วนรองรับจะสัมผัสและเสียดสีกับม่านตาโดยตรง เม็ดสีม่านตาอุดตันใน trabecular meshwork ทำให้เกิดต้อหินชนิดเม็ดสี หากความเสียหายของม่านตารุนแรง อาจมีม่านตาอักเสบร่วมกับซิลิอารีบอดีและเลือดออกในช่องหน้าม่านตา (กลุ่มอาการยูเวียอักเสบ-ต้อหิน-เลือดออกในช่องหน้าม่านตา) หากไม่ดีขึ้นด้วยการรักษาแบบประคับประคอง จำเป็นต้องเปลี่ยนหรือถอด IOL ออก

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต

สำหรับผู้ป่วย: กรุณาอ่านอย่างละเอียด

เนื้อหาต่อไปนี้อยู่ในขั้นตอนการวิจัยหรือการทดลองทางคลินิก และไม่ใช่การรักษามาตรฐานที่สามารถรับได้ในโรงพยาบาลทั่วไป เป็นข้อมูลอ้างอิงสำหรับผู้เชี่ยวชาญเกี่ยวกับความก้าวหน้าทางการแพทย์ในอนาคต

การให้ยาปฏิชีวนะป้องกันระหว่างผ่าตัดเข้าสู่ช่องหน้าม่านตา

ประสิทธิภาพของการให้เซฟูรอกซิมเข้าช่องหน้าม่านตาระหว่างผ่าตัด (1 มก./0.1 มล.) เพื่อป้องกันเยื่อบุตาอักเสบหลังผ่าตัดได้รับการแสดงในการศึกษาหลายศูนย์ขนาดใหญ่ ในกลุ่มที่ได้รับเซฟูรอกซิมเข้าช่องหน้าม่านตา ความเสี่ยงของเยื่อบุตาอักเสบลดลงอย่างมีนัยสำคัญด้วยอัตราส่วนออดส์ 0.26 (ช่วงความเชื่อมั่น 95%: 0.15–0.45)¹⁾ การล้างช่องหน้าม่านตาเป็นหัตถการรักษาเยื่อบุตาอักเสบหลังผ่าตัด แต่การให้ยาปฏิชีวนะเข้าช่องหน้าม่านตาเพื่อป้องกันระหว่างผ่าตัดกำลังแพร่หลายมากขึ้น

การลดการปนเปื้อนแบคทีเรียในช่องหน้าม่านตาระหว่างผ่าตัดโดยการชะล้างด้วยโพวิโดน-ไอโอดีน

ในวิธีชิมาดะ ซึ่งเกี่ยวข้องกับการชะล้างผิวตาซ้ำๆ ด้วยสารละลายโพวิโดน-ไอโอดีน 0.25% ระหว่างการผ่าตัด มีรายงานว่าอัตราการปนเปื้อนแบคทีเรียในช่องหน้าม่านตาเมื่อสิ้นสุดการผ่าตัดลดลง (p = 0.0017)⁶⁾ การชะล้างระหว่างผ่าตัดนอกเหนือจากการฆ่าเชื้อบริเวณผ่าตัดแบบเดิมอาจมีส่วนช่วยในการป้องกันเยื่อบุตาอักเสบหลังผ่าตัด

การประเมินใหม่ของการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะทั่วร่างกายสำหรับเยื่อบุตาอักเสบหลังผ่าตัด

การทบทวนอย่างเป็นระบบเมื่อเร็วๆ นี้ชี้ให้เห็นว่าการผ่านของยาปฏิชีวนะชนิดให้ทั่วร่างกายเข้าไปในวุ้นตาในกรณีเยื่อบุตาอักเสบหลังผ่าตัดมีจำกัด ⁵⁾ ทำให้มีการประเมินบทบาทของการให้ยาทั่วร่างกายใหม่ การให้ยาเฉพาะที่ในช่องหน้าม่านตาและในวุ้นตาเป็นหลักสำคัญของการรักษา ส่วนการให้ยาทั่วร่างกายยังคงเป็นเพียงบทบาทเสริมเท่านั้น

---

8. เอกสารอ้างอิง

1. Bowen RC, Zhou AX, Bondalapati S, et al. Comparative analysis of the safety and efficacy of intracameral cefuroxime, moxifloxacin and vancomycin on endophthalmitis prophylaxis during cataract surgery: a systematic review and meta-analysis. Br J Ophthalmol. 2018;102(10):1261-1268. doi:10.1136/bjophthalmol-2017-311702. PMID: 29703736.
2. Miller KM, Oetting TA, Tweeten JP, et al. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126. doi:10.1016/j.ophtha.2021.10.006. PMID: 34780842.
3. Endophthalmitis Vitrectomy Study Group. Results of the Endophthalmitis Vitrectomy Study. A randomized trial of immediate vitrectomy and of intravenous antibiotics for the treatment of postoperative bacterial endophthalmitis. Arch Ophthalmol. 1995;113(12):1479-1496.
4. Wallin T, Parker J, Jin Y, Dubielzig R, Bhattacharya S. Cohort study of 27 cases of endophthalmitis at a single institution. J Cataract Refract Surg. 2005;31(4):735-741.
5. Brockhaus L, Goldblum D, Eggenschwiler L, Zimmerli S, Marzolf A, Garweg JG. Revisiting systemic treatment in bacterial endophthalmitis: a systematic review and meta-analysis. Clin Microbiol Infect. 2019;25(10):1234-1241. doi:10.1016/j.cmi.2019.03.005. PMID: 30877061.
6. Shimada H, Nakashizuka H. Cataract surgery by intraoperative surface irrigation with 0.25% povidone-iodine. J Clin Med. 2021;10(16):3611. doi:10.3390/jcm10163611. PMID: 34441906.
7. Durand ML. Bacterial and fungal endophthalmitis. Clin Microbiol Rev. 2017;30(3):597-613. doi:10.1128/CMR.00113-16. PMID: 28580921; PMCID: PMC5473062.
8. Cutler Peck CM, Brubaker J, Woods SE, Chan E, Mettu P, Cousins SW. Toxic anterior segment syndrome: common causes. J Cataract Refract Surg. 2010;36(7):1073-1080. doi:10.1016/j.jcrs.2010.04.025. PMID: 20622677.
9. Deutsch TA, Goldberg MF. Surgical management of traumatic hyphema. Ophthalmic Surg. 1983;14(2):137-141.
10. Crouch ER Jr, Frenkel M. Aminocaproic acid in the treatment of traumatic hyphema. Am J Ophthalmol. 1976;81(3):355-360.
11. Bansal S, Gunasekeran DV, Ang B, Lee J, Khandelwal R, Sullivan P, Agrawal R. Controversies in the pathophysiology and management of hyphema. Surv Ophthalmol. 2016;61(3):297-308.
12. Malvankar-Mehta MS, Fu A, Subramanian Y, Hutnik CML. Impact of ophthalmic viscosurgical devices in cataract surgery. J Ophthalmol. 2020;2020:7801093. doi:10.1155/2020/7801093. PMID: 33133677; PMCID: PMC7593745.