Ön kamara yıkaması (Anterior Chamber Washout), ön kamarada patolojik olarak biriken maddelerin perfüzyon sıvısı ile yıkanarak uzaklaştırılması işlemidir. Yıkanacak patolojik maddeler arasında kan, irin, inflamatuar mediyatörler, kimyasallar ve viskoelastik maddeler (OVD) bulunur. Ön kamara yıkaması bağımsız bir hastalık değil, çeşitli ön segment hastalıkları ve postoperatif komplikasyonlar için uygulanan bir tedavi yöntemidir.
Ön kamara yaklaşık 0,2 mL’lik kapalı bir boşluktur ve trabeküler ağdan aköz hümör çıkışı tek gerçek drenaj yoludur. Endoftalmi, hifema ve kimyasal yanık gibi patolojik maddelerin hızla biriktiği durumlarda doğal drenaj yetersiz kalır ve erken mekanik temizlik, kornea endoteli, iris ve lens gibi intraoküler dokuların korunması için doğrudan önem taşır.
Patojen mikroorganizmaların ve inflamatuar maddelerin uzaklaştırılması, kornea endoteli ve göz içi dokularının korunması
Hemorajik glokom (ön kamara kanaması)
Ön kamara kanamasının temizlenmesi, göz içi basıncının kontrolü, tekrar kanamanın önlenmesi
Bebeklerde ön kamara kanaması
Görme yoksunluğu ambliyopisinin önlenmesi
Tekrarlayan hemorajik glokom (korneal kan boyanması)
Korneal kan boyanmasının önlenmesi, göz içi basıncının düşürülmesi
Kimyasal (alkali) yanıklar
Ön kamaradaki kimyasal maddelerin uzaklaştırılması ve inflamasyonun azaltılması
Yukarıdaki 5 hastalığa ek olarak, aşağıdaki durumlarda da ön kamara yıkaması yapılır.
Katarakt cerrahisi sonrası OVD kalıntısına bağlı yüksek göz içi basıncı: Geçici postoperatif yüksek göz içi basıncına neden olan viskoelastik maddeyi uzaklaştırmak için.
Katarakt cerrahisi sonrası endoftalmi ve TASS: Enfeksiyöz endoftalmi ile non-enfeksiyöz toksik anterior segment sendromu (TASS) arasında erken ayırıcı tanı önemlidir ve ön kamarada inflamatuar materyalin uzaklaştırılması gereken olgularda ön kamara yıkaması düşünülür.
UGH sendromu: GİL deplasmanına bağlı iris sürtünmesi, pigment dağılımı ve kronik ön kamara kanamasında yardımcı olarak uygulanır.
MIGS cerrahisi ve trabekülotomi sonrası ön kamara kanaması: Postoperatif kanamanın uzadığı durumlarda endikedir.
Meta-analizler, intraoperatif ön kamara içi antibiyotik uygulamasının postoperatif endoftalmi riskini azalttığını göstermiştir 1) ve ön kamara yıkamasının profilaktik açısından intraoperatif antibiyotik uygulamasının önemi kabul edilmektedir.
QÖn kamara yıkaması hangi durumlarda gerekli olur?
A
Başlıca endikasyonlar endoftalmi, ön kamara kanaması ve kimyasal yanıklar gibi ön kamarada patolojik materyal birikmesidir. Katarakt cerrahisi sonrası viskoelastik kalıntılarına bağlı göz içi basınç artışı ve TASS adı verilen enfeksiyöz olmayan ön segment inflamasyonu da endikasyonlar arasındadır. Konservatif tedaviyle düzelmeyen olgularda veya kornea kanlanması gibi geri dönüşümsüz komplikasyonları önlemek gerektiğinde cerrahi yıkama tercih edilir.
2. Ön kamara yıkaması gerektiren belirtiler ve klinik bulgular
AlGhadeer H, et al. Fireworks ocular injury in Saudi children: profile and management outcomes. Sci Rep. 2022. Figure 1. PMCID: PMC8993825. License: CC BY.
Yarık lamba fotoğrafında, travma sonrası ciddi hifema nedeniyle ön kamaranın kanla dolu olduğu, iris ve pupillanın gözlemlenmesinin zor olduğu görülmektedir. Ön kamara yıkaması gerektiren belirti ve klinik bulguların tipik bir örneğidir.
Ön kamara yıkaması gerektiren durumlarda ortaya çıkan başlıca sübjektif belirtiler aşağıda verilmiştir.
Endoftalmi (enfeksiyöz): Ameliyattan sonraki birkaç gün içinde ani görme azalması, göz ağrısı, kızarıklık, akıntı artışı. Belirtilerin hızlı ilerlemesi karakteristiktir.
TASS (bulaşıcı olmayan ön segment inflamasyonu): Ameliyattan sonraki 1-2 gün içinde görme azalması ve kızarıklık. Enfeksiyöz endoftalmiden daha erken başlar, göz ağrısı genellikle daha hafiftir8).
Ön kamara kanaması: Görme azalması, göz ağrısı, kızarıklık, fotofobi. Kanama miktarıyla orantılı olarak görme azalması artar.
Kimyasal yanık: Şiddetli göz ağrısı, kızarıklık, görme azalması. Alkali yanıklarda ön kamaraya hızlı penetrasyon olur.
OVD kalıntısı: Katarakt ameliyatından sonraki birkaç saat içinde göz ağrısı, baş ağrısı (esas olarak göz içi basınç artışına bağlı semptomlar).
Yarık lamba biyomikroskopisi ile ön kamara incelenir ve yıkama gerekliliği ile aciliyeti değerlendirilir.
Orta
Ön kamara hipopiyonu: Ön kamaranın alt kısmında beyaz-sarı renkli seviye oluşumu. Endoftalmi ve TASS’te görülür.
Hifema seviyesi: Ön kamarada kan sıvı seviyesi oluşur. Grade I-II’ye karşılık gelir.
Fibrin birikimi: Ön kamarada ağsı veya membranöz birikintiler görülür.
Şiddetli
Total panoftalmi ve total hifema: Ön kamara tamamen inflamatuar materyal veya kanla dolar. Grade III-IV’e karşılık gelir.
Yağlı keratik presipitatlar: Kornea arka yüzeyinde büyük inflamatuar hücre birikimleri. Şiddetli endoftalmiyi düşündürür.
Kornea ödemi ve bulanıklığı: Sürekli yüksek göz içi basıncı veya kornea endotel hasarını yansıtır.
Fundus görüntülenememesi: Vitrektomi gerekliliğini değerlendirmek için ultrasonografi gerekir.
QKatarakt ameliyatından sonra aniden görme kaybı olursa endoftalmi olasılığı var mı?
A
Ameliyat sonrası ani görme azalması endoftalminin önemli bir işaretidir. Ameliyattan sonraki 1-2 gün içinde ortaya çıkması TASS (enfeksiyöz olmayan), birkaç gün ila bir hafta içinde ortaya çıkması ise enfeksiyöz endoftalmiyi kuvvetle düşündürür1). TASS’ta kızarıklık ve görme azalması baskındır, göz ağrısı genellikle hafiftir; enfeksiyöz endoftalmide ise göz ağrısı, akıntı ve ön kamara hipopiyonu eşlik eder. Her iki durumda da acilen bir göz doktoruna başvurulması zorunludur.
Künt travma: En sık neden. Göze uygulanan basınç, iris ve siliyer cisim damarlarının yırtılmasına yol açar.
İyatrojenik: Katarakt cerrahisi, MIGS sonrası, UGH sendromu. IOL kapsül dışı veya asimetrik fiksasyonda ise destek kısmı irisi sıyırarak iris pigmentinin trabeküler ağa tıkanmasına ve pigmenter glokoma neden olur. İris hasarı belirginse iridosiklit ve ön kamara kanaması eşlik eder (UGH sendromu).
Spontan: İris neovaskülarizasyonu (diyabetik retinopati, retinal ven tıkanıklığı), göz tümörleri, kan hastalıkları (orak hücreli anemi vb.).
Ön kamara kanaması ve yüksek göz içi basıncının uzun sürmesi ana nedendir.
Orak hücreli anemi hastalarında ön kamaradaki düşük oksijen ortamında kırmızı kan hücreleri oraklaşır ve az miktarda kanama bile ciddi göz içi basınç artışına yol açabilir. Erken yıkama müdahalesi önemlidir.
Alkali (kireç, güçlü alkali deterjanlar vb.) yağda çözünür olduğu için korneanın tüm katmanlarından geçerek ön kamaraya nüfuz eder ve ön kamara pH’sını hızla değiştirir. Asit yanıkları kornea stromasında protein koagülasyon tabakası oluşturduğu için ön kamaraya penetrasyonu sınırlıdır, ancak güçlü asitler ön kamaraya ulaşabilir.
Ön kamara irrigasyonu endikasyonunu belirlemek için aşağıdaki testler kombinasyon halinde uygulanır.
Yarık lamba biyomikroskopisi: Ön kamarada hipopyon, kanama, fibrin ve OVD kalıntısı değerlendirilir. Hipopyonun yüksekliği, rengi ve derecesi kaydedilir.
Göz içi basıncı ölçümü: OVD kalıntısı genellikle ameliyattan sonraki birkaç saat içinde ani göz içi basıncı yükselmesine neden olur. Ön kamara kanamasında eritrositlerin trabeküler ağı tıkamasıyla göz içi basıncı yükselir.
Görme keskinliği testi: İlk muayenede ve takip sırasında görme keskinliğindeki değişim kaydedilir.
Fundus muayenesi: Endoftalmide vitreus bulanıklığının varlığı önemlidir ve sadece ön kamara irrigasyonu mu yoksa vitrektomi eklenmesi mi gerektiğine karar vermede doğrudan etkilidir.
Ultrasonografi (B-mod): Fundus görülemediğinde retina dekolmanı ve vitreus bulanıklığının derecesi değerlendirilir. Perforan göz travması şüphesinde ultrason biyomikroskopisi (UBM) kontrendikedir.
Ön kamara sıvısı alımı ve bakteriyel kültür: Endoftalmi şüphesinde, 27G iğne ile yan porttan 0,2 mL ön kamara sıvısı alınır ve bakteriyel kültür ile antibiyotik duyarlılık testine gönderilir.
Orak hücre taraması: Ön kamara kanaması olan risk grubundaki (Afrika kökenli, Akdeniz kökenli) hastalara uygulanır.
Ön kamara yıkaması için cerrahi endikasyon kriterleri
QÖn kamara kanaması ne kadar sürerse ameliyat gerekir?
A
Sağlıklı bireylerde göz içi basıncı 50 mmHg ve üzeri 5 günden fazla veya 35 mmHg ve üzeri 7 günden fazla sürerse ön kamara yıkaması endikedir11). Korneal kan boyanması belirtileri varsa, göz içi basıncından bağımsız olarak erken cerrahi düşünülür. Orak hücre hastalarında kriterler daha katıdır; 25 mmHg ve üzeri 24 saatten fazla sürerse müdahale düşünülür. Çocuklarda görsel yoksunluğa bağlı ambliyopi riski nedeniyle daha agresif karar verilmesi gerekir.
Enflamasyon ön kamaraya sınırlı ve vitreus bulanıklığı hafif olduğunda endikedir. Ön kamara yıkaması ile eş zamanlı olarak aşağıdaki antibiyotikler ön kamara ve vitreus içine enjekte edilir.
Vankomisin: 1 mg/0.1 mL (gram-pozitif bakteri kapsamı)
Seftazidim: 2.25 mg/0.1 mL (gram-negatif bakteri kapsamı)
Vitreus boşluğunda yaygın bulanıklık varsa acil vitrektomi uygulanır. EVS (EndoftalmiVitrektomi Çalışması), başlangıç görme keskinliği el hareketi (HM) veya daha iyi olan akut postoperatif endoftalmide, tap and inject ile hemen vitrektominin benzer görme prognozu gösterdiğini bildirmiştir. Ancak başlangıç görme keskinliği ışık hissi (LP) veya daha kötü olanlarda hemen vitrektomi anlamlı olarak üstündü3).
Korneal yan porttan Simcoe iğnesi kullanılarak ön kamara perfüzyonu yapılır.
Kan pıhtısı büyük veya sertleşmişse forsepsle çıkarılır veya vitreus kesici ile kesilip aspire edilir.
Cerrahi zamanı: Yaralanmadan sonraki 4. gün civarı uygundur. Yeniden kanama riskinin azaldığı ve kan pıhtısının göz dokularından ayrıldığı döneme denk gelir9, 11).
TASS, ameliyattan sonraki 1-2 gün içinde ortaya çıkan, enfeksiyöz olmayan bir ön segment inflamasyonudur ve enfeksiyöz endoftalmi ile ayırıcı tanısı önemlidir. Başlangıç zamanı, göz ağrısının şiddeti ve ön kamara sıvı kültür sonuçları birlikte değerlendirilir 8). Ön kamara yıkaması ve agresif steroid damlaları ile inflamasyon birçok vakada hızla azalır.
Antibiyotik göz damlası: Levofloksasin gibi florokinolon grubu göz damlaları kullanılır.
Steroid göz damlası: Betametazon (Rinderon %0.1 vb.) ile iltihap baskılanır.
Göz içi basınç takibi: Ameliyat sonrası göz içi basınç değişimleri dikkatle izlenir.
İstirahat ve başın yükseltilmesi: Ön kamara kanaması temizliği sonrası baş 30-45 derece yükseltilerek yeniden kanama önlenir 10).
QÖn kamara yıkaması günübirlik yapılabilir mi?
A
Ayakta tedavi yöntemi (2 delikli ponksiyon) ile günübirlik uygulama mümkün olabilir. Ameliyathanede I/A cihazı ile yıkama da hafif vakalarda günübirlik yapılabilir, ancak endoftalmi veya şiddetli ön kamara kanamasında postoperatif enfeksiyon kontrolü ve genel yönetim için yatış önerilir.
Ön kamara, trabeküler ağ ve Schlemm kanalı yoluyla aköz hümör çıkışının tek etkili yoludur. Kan, irin, viskoelastik maddeler veya kimyasallar bu boşlukta biriktiğinde, çıkış mekanizması fiziksel ve kimyasal olarak tıkanır ve göz içi basıncı yükselmesi ile doku hasarı zinciri oluşur.
Yüksek göz içi basıncı devam eder ve ön kamara kanaması uzarsa, kornea endotelinin pompa fonksiyonu bozulur. Hemoglobin yıkım ürünleri (hemin, bilirubin vb.) kornea stromasında yavaşça birikir ve kornea sarı-kahverengi ila kahverengi renkte bulanıklaşır. Bir kez gelişen korneal kan boyanması için etkili bir tedavi yoktur, sadece emilmesi beklenir. Bu nedenle, koruyucu açıdan, göz içi basıncı yükselmesi ile birlikte uzamış ön kamara kanamasında erken ön kamara yıkaması yaparak korneal kan boyanmasının gelişmesini önlemek önemlidir.
Viskoelastik maddeler (sodyum hiyalüronat vb.) ameliyat sırasında ön kamara ve kapsül içinde kullanılır, ancak ameliyat sonrası yeterince temizlenmezse, viskoziteleri nedeniyle trabeküler ağı fiziksel olarak tıkayarak geçici postoperatif yüksek göz içi basıncına neden olur12). Yüksek moleküler ağırlıklı ve yüksek viskoziteli OVD’ler göz içi basıncı yükselmesi riskini daha fazla artırır.
Alkali, yağda çözünür olduğu için korneanın tüm katmanlarından geçer ve ön kamara içi pH’ı yükseltir. pH değişimi kornea endoteli, iris stroması ve lens epitelini hasara uğratır. Alkali, göz içi lipid membranlarını çözerek doku nekrozuna neden olduğu için, ön kamaradaki alkalinin hızla seyreltilmesi ve uzaklaştırılması doku hasarını azaltmada önemlidir.
İç lens kapsül dışına veya asimetrik olarak sabitlendiğinde, destek kısmı irise doğrudan temas eder ve sürtünür. İris pigmenti trabeküler ağa tıkanarak pigmenter glokoma neden olur. İris hasarı belirgin olduğunda iridosiklit ve ön kamara kanaması eşlik eder (üveit-glokom-ön kamara kanaması sendromu) ve konservatif tedavi ile düzelmezse IOL değişimi veya çıkarılması gerekir.
Postoperatif endoftalmi profilaksisi olarak intraoperatif ön kamara sefuroksim (1 mg/0.1 mL) uygulamasının etkinliği büyük ölçekli çok merkezli bir çalışmada gösterilmiştir. Ön kamara sefuroksim uygulanan grupta endoftalmi riski odds oranı 0.26 (%95 GA: 0.15-0.45) ile anlamlı derecede düşüktü1). Ön kamara yıkaması postoperatif endoftalmi tedavisinde bir prosedürdür, ancak profilaktik müdahale olarak intraoperatif ön kamara antibiyotik uygulaması yaygınlaşmaktadır.
Povidon-iyot irrigasyonu ile intraoperatif ön kamara bakteriyel kontaminasyonunun azaltılması
Shimada yönteminde, ameliyat sırasında %0.25 povidon-iyot solüsyonu ile göz yüzeyinin tekrarlayan irrigasyonu, ameliyat sonunda ön kamaradaki bakteri kontaminasyon oranını azaltmıştır (p=0.0017)6). Geleneksel cerrahi alan dezenfeksiyonuna ek olarak intraoperatif irrigasyon, postoperatif endoftalmiyi önlemeye katkıda bulunabilir.
Postoperatif Endoftalmide Sistemik Antibiyotik Tedavisinin Yeniden Değerlendirilmesi
Son yıllardaki sistematik derlemeler, postoperatif endoftalmi için sistemik antibiyotiklerin vitreus içine sınırlı geçişine dikkat çekmektedir5) ve sistemik uygulamanın rolü yeniden değerlendirilmektedir. Ön kamara ve vitreus içi lokal uygulama tedavinin temelini oluştururken, sistemik uygulama yalnızca yardımcı bir rol üstlenmektedir.
Bowen RC, Zhou AX, Bondalapati S, et al. Comparative analysis of the safety and efficacy of intracameral cefuroxime, moxifloxacin and vancomycin at the end of cataract surgery: a meta-analysis. Br J Ophthalmol. 2018;102(9):1268-1276. doi:10.1136/bjophthalmol-2017-311051. PMID:29326317; PMCID:PMC6041193.
Miller KM, Oetting TA, Tweeten JP, et al. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126. doi:10.1016/j.ophtha.2021.10.006. PMID: 34780842.
Endophthalmitis Vitrectomy Study Group. Results of the Endophthalmitis Vitrectomy Study. A randomized trial of immediate vitrectomy and of intravenous antibiotics for the treatment of postoperative bacterial endophthalmitis. Endophthalmitis Vitrectomy Study Group. Arch Ophthalmol. 1995;113(12):1479-96. doi:10.1001/archopht.1995.01100120009001. PMID:7487614.
Wallin T, Parker J, Jin Y, Kefalopoulos G, Olson RJ. Cohort study of 27 cases of endophthalmitis at a single institution. Journal of cataract and refractive surgery. 2005;31(4):735-41. doi:10.1016/j.jcrs.2004.10.057. PMID:15899450.
Brockhaus L, Goldblum D, Eggenschwiler L, Zimmerli S, Marzolini C. Revisiting systemic treatment of bacterial endophthalmitis: a review of intravitreal penetration of systemic antibiotics. Clin Microbiol Infect. 2019;25(11):1364-1369. doi:10.1016/j.cmi.2019.01.017. PMID: 30771529.
Shimada H, Nakashizuka H. Cataract surgery by intraoperative surface irrigation with 0.25% povidone-iodine. J Clin Med. 2021;10(16):3611. doi:10.3390/jcm10163611. PMID: 34441906.
Cutler Peck CM, Brubaker J, Woods SE, Chan E, Mettu P, Cousins SW. Toxic anterior segment syndrome: common causes. J Cataract Refract Surg. 2010;36(7):1073-1080. doi:10.1016/j.jcrs.2010.01.030. PMID: 20610082.
Deutsch TA, Goldberg MF. Surgical management of traumatic hyphema. Ophthalmic Surg. 1983;14(2):137-141.
Crouch ER Jr, Frenkel M. Aminocaproic acid in the treatment of traumatic hyphema. Am J Ophthalmol. 1976;81(3):355-360. doi:10.1016/0002-9394(76)90254-3.
Bansal S, Gunasekeran DV, Ang B, Lee J, Khandelwal R, Sullivan P, et al. Controversies in the pathophysiology and management of hyphema. Survey of ophthalmology. 2016;61(3):297-308. doi:10.1016/j.survophthal.2015.11.005. PMID:26632664.
Malvankar-Mehta MS, Fu A, Subramanian Y, Hutnik CML. Impact of ophthalmic viscosurgical devices in cataract surgery. J Ophthalmol. 2020;2020:7801093. doi:10.1155/2020/7801093. PMID: 33133677; PMCID: PMC7593745.
Makale metnini kopyalayıp tercih ettiğiniz yapay zeka asistanına yapıştırabilirsiniz.
Makale panoya kopyalandı
Aşağıdaki yapay zeka asistanlarından birini açın ve kopyalanan metni sohbet kutusuna yapıştırın.
