غسل الغرفة الأمامية (Anterior Chamber Washout) هو إجراء يتم فيه غسل المواد المتراكمة بشكل مرضي داخل الغرفة الأمامية باستخدام سائل الري. تشمل المواد المستهدفة للغسل الدم والقيح والوسائط الالتهابية والمواد الكيميائية والمواد اللزجة المرنة (OVD). لا يُعتبر غسل الغرفة الأمامية مرضًا مستقلاً، بل هو إجراء علاجي يُجرى لمختلف أمراض الجزء الأمامي من العين ومضاعفات ما بعد الجراحة.
الغرفة الأمامية هي مساحة مغلقة بحجم حوالي 0.2 مل، وطريق التصريف الفعلي الوحيد هو عبر التربيق (شبكة التربيق). في حالات مثل التهاب باطن العين والنزف في الغرفة الأمامية والحروق الكيميائية، حيث تتراكم المواد المرضية بسرعة، يكون التصريف الطبيعي محدودًا، لذا فإن الإزالة الميكانيكية المبكرة ترتبط مباشرة بحماية الأنسجة داخل العين مثل البطانة القرنية والقزحية والعدسة.
إزالة المواد الكيميائية من الغرفة الأمامية وتقليل الالتهاب
بالإضافة إلى الأمراض الخمسة المذكورة أعلاه، يتم إجراء غسل الغرفة الأمامية أيضًا في الحالات التالية:
ارتفاع ضغط العين الناتج عن بقاء مادة اللزوجة المرنة بعد جراحة الساد: إزالة المادة اللزجة المرنة التي تسبب ارتفاع ضغط العين المؤقت بعد الجراحة.
التهاب باطن العين بعد جراحة الساد / متلازمة تاس (TASS): من المهم التمييز المبكر بين التهاب باطن العين المعدي ومتلازمة تاس (TASS) غير المعدية، وفي الحالات التي تتطلب إزالة المواد الالتهابية من الغرفة الأمامية، يُنظر في غسل الغرفة الأمامية.
متلازمة UGH: تُجرى بشكل مساعد لسحج القزحية وتشتت الصباغ والنزف المزمن في الغرفة الأمامية الناتج عن انحراف العدسة داخل العين.
نزيف الغرفة الأمامية بعد جراحة MIGS أو استئصال التربيق: يُشار إليه عندما يستمر النزيف بعد الجراحة.
أظهر التحليل التلوي أن إعطاء المضادات الحيوية داخل الغرفة الأمامية أثناء الجراحة يقلل من خطر التهاب باطن العين بعد الجراحة 1)، ويتم التعرف على أهمية إعطاء المضادات الحيوية أثناء الجراحة من منظور وقائي لغسل الغرفة الأمامية أيضًا.
Qمتى تكون هناك حاجة لغسل الغرفة الأمامية؟
A
الحالات الرئيسية هي تراكم المواد المرضية داخل الغرفة الأمامية مثل التهاب باطن العين، والنزف في الغرفة الأمامية، والحروق الكيميائية. كما يُشار إليه في ارتفاع ضغط العين الناتج عن بقايا المواد اللزجة بعد جراحة الساد، والتهاب الجزء الأمامي غير المعدي المعروف باسم TASS. يتم اختيار الغسل الجراحي عندما لا يتحسن العلاج التحفظي، أو عند الحاجة لمنع المضاعفات غير القابلة للعكس مثل تلطيخ القرنية بالدم.
2. الأعراض والعلامات السريرية التي تستدعي غسل الغرفة الأمامية
صورة بالمصباح الشقي لعين مملوءة بنزيف الغرفة الأمامية
AlGhadeer H, et al. Fireworks ocular injury in Saudi children: profile and management outcomes. Sci Rep. 2022. Figure 1. PMCID: PMC8993825. License: CC BY.
صورة بالمصباح الشقي توضح امتلاء الغرفة الأمامية بالدم بسبب نزيف حاد بعد الصدمة، مما يجعل رؤية القزحية والحدقة صعبة. وهي تمثل مثالاً نموذجياً للأعراض والعلامات السريرية التي تستدعي غسل الغرفة الأمامية.
فيما يلي الأعراض الذاتية الرئيسية التي تظهر حسب الحالة المرضية التي تستدعي غسل الغرفة الأمامية.
التهاب باطن العين (المعدي): انخفاض حاد في الرؤية، ألم في العين، احمرار، وزيادة الإفرازات العينية خلال أيام قليلة بعد الجراحة. يتميز بالتقدم السريع للأعراض.
TASS (التهاب الجزء الأمامي غير المعدي): انخفاض الرؤية واحمرار العين خلال 1-2 يوم بعد الجراحة. يحدث مبكرًا عن التهاب باطن العين المعدي، وعادة ما يكون ألم العين خفيفًا نسبيًا 8).
نزف الغرفة الأمامية: انخفاض الرؤية، ألم العين، احمرار العين، رهاب الضوء. يزداد انخفاض الرؤية بتناسب مع كمية النزف.
الحروق الكيميائية: ألم شديد في العين، احمرار، انخفاض الرؤية. الحروق القلوية تخترق الغرفة الأمامية بسرعة.
يتم فحص الغرفة الأمامية باستخدام المصباح الشقي لتحديد الحاجة إلى الغسيل ومدى الاستعجال.
متوسط
تقيح الغرفة الأمامية: تشكل مستوى سائل أبيض إلى أصفر في الجزء السفلي من الغرفة الأمامية. يُلاحظ في التهاب باطن المقلة ومتلازمة تاس.
مستوى نزف الغرفة الأمامية: تشكل مستوى سائل دموي داخل الغرفة الأمامية. يُقابل الدرجة الأولى إلى الثانية.
ترسب الفيبرين: ظهور ترسبات شبكية إلى غشائية داخل الغرفة الأمامية.
شديد
تقيح كامل للغرفة الأمامية أو نزف كامل للغرفة الأمامية: امتلاء الغرفة الأمامية بالكامل بمواد التهابية أو دم. يُقابل الدرجة الثالثة إلى الرابعة.
رواسب دهنية تشبه الشحم (KP): ترسبات التهابية كبيرة على السطح الخلفي للقرنية. تشير إلى التهاب باطن العين الشديد.
وذمة القرنية وعتامتها: تعكس ارتفاع ضغط العين المستمر أو تلف بطانة القرنية.
عدم القدرة على رؤية قاع العين: يلزم إجراء فحص بالموجات فوق الصوتية لتحديد الحاجة إلى جراحة الجسم الزجاجي.
Qهل من الممكن أن يكون التهاب باطن العين هو السبب إذا تدهور البصر فجأة بعد جراحة الساد؟
A
يعد الانخفاض الحاد في الرؤية بعد الجراحة علامة مهمة على التهاب باطن العين. إذا حدث خلال يوم أو يومين بعد الجراحة، يُشتبه في متلازمة توكسيك (TASS) (غير معدية)، أما إذا حدث بعد عدة أيام إلى أسبوع، فيُشتبه بقوة في التهاب باطن العين المعدي 1). غالبًا ما يكون الاحمرار وانخفاض الرؤية هما العرضان الرئيسيان لـ TASS مع ألم خفيف، بينما يصاحب التهاب باطن العين المعدي ألم وإفرازات وقيح في الغرفة الأمامية. في كلتا الحالتين، من الضروري مراجعة طبيب العيون فورًا.
الصدمة الحادة: السبب الأكثر شيوعًا. تؤدي قوة الضغط على العين إلى تمزق الأوعية الدموية في القزحية والجسم الهدبي.
السبب علاجي المنشأ: جراحة الساد، جراحة المياه الزرقاء طفيفة التوغل، متلازمة UGH. عندما تكون العدسة داخل العين مثبتة خارج الكيس أو بشكل غير متماثل، فإن أجزاء الدعم تحتك بالقزحية، مما يؤدي إلى تراكم صبغة القزحية في الشبكة التربيقية ويسبب المياه الزرقاء الصباغية. إذا كان تلف القزحية شديدًا، فقد يترافق مع التهاب القزحية والجسم الهدبي ونزف الغرفة الأمامية (متلازمة UGH).
السبب الرئيسي هو استمرار النزف في الغرفة الأمامية وارتفاع ضغط العين.
في المرضى الذين يعانون من فقر الدم المنجلي، تتشكل خلايا الدم الحمراء بشكل منجلي في بيئة الغرفة الأمامية منخفضة الأكسجين، مما يؤدي إلى ارتفاع شديد في ضغط العين حتى مع نزيف طفيف. التدخل المبكر بالغسيل مهم.
تخترق القلويات (مثل الجير والمنظفات القلوية القوية) جميع طبقات القرنية بسبب قابليتها للذوبان في الدهون، وتصل إلى الغرفة الأمامية مسببة تغيرًا حادًا في درجة الحموضة. بينما تقتصر الحروق الحمضية على اختراق الغرفة الأمامية بسبب تكوين طبقة تخثر بروتينية في سدى القرنية، لكن الأحماض القوية قد تصل إلى الغرفة الأمامية.
لتحديد مدى ملاءمة غسل الغرفة الأمامية، يتم إجراء مجموعة من الفحوصات التالية.
فحص المصباح الشقي: تقييم القيح والنزيف والفيبرين وبقايا OVD في الغرفة الأمامية. تسجيل ارتفاع القيح ولونه وشدته.
قياس ضغط العين: غالبًا ما يؤدي بقاء OVD إلى ارتفاع حاد في ضغط العين خلال ساعات قليلة بعد الجراحة. في النزيف بالغرفة الأمامية، يرتفع الضغط بسبب انسداد الشبكة التربيقية بخلايا الدم الحمراء.
فحص حدة البصر: تسجيل تطور حدة البصر عند الزيارة الأولى وأثناء المتابعة.
فحص قاع العين: في التهاب باطن العين، يعد وجود عتامة زجاجية أمرًا مهمًا، ويؤثر بشكل مباشر على قرار إجراء غسل الغرفة الأمامية فقط أو إضافة استئصال الزجاجية.
الفحص بالموجات فوق الصوتية (الوضع B): تقييم انفصال الشبكية ودرجة عتامة الزجاجية عند عدم القدرة على رؤية قاع العين. يُمنع استخدام المجهر فوق الصوتي الحيوي (UBM) في حالة الاشتباه بجرح نافذ في العين.
سحب الخلط المائي والزرع البكتيري: في حالات الاشتباه بالتهاب باطن العين، يتم سحب 0.2 مل من الخلط المائي من المدخل الجانبي بإبرة 27G وإرسالها للزرع البكتيري واختبار الحساسية للمضادات الحيوية.
فحص فقر الدم المنجلي: يُجرى للمرضى المعرضين للخطر (من أصول أفريقية أو متوسطية) والذين يعانون من نزيف في الغرفة الأمامية.
عندما تكون العتامة الزجاجية شديدة → إعطاء الأولوية لاستئصال الزجاجية الطارئ
Qكم من الوقت يجب أن يستمر النزف في الغرفة الأمامية قبل الحاجة إلى الجراحة؟
A
في الأفراد الأصحاء، يُشار إلى غسل الغرفة الأمامية إذا استمر ضغط العين 50 مم زئبق أو أكثر لمدة 5 أيام أو أكثر، أو 35 مم زئبق أو أكثر لمدة 7 أيام أو أكثر11). إذا كانت هناك علامات تلطيخ القرنية بالدم، فيجب النظر في الجراحة المبكرة بغض النظر عن مستوى ضغط العين. في مرضى فقر الدم المنجلي، تكون المعايير أكثر صرامة؛ إذا استمر ضغط العين 25 مم زئبق أو أكثر لمدة 24 ساعة أو أكثر، فيجب النظر في التدخل. عند الأطفال، نظرًا لخطر الغمش الناتج عن الحرمان البصري، يلزم اتخاذ قرار أكثر نشاطًا.
يُستخدم هذا الإجراء عندما يكون الالتهاب محدودًا في الحجرة الأمامية ويكون عتامة الجسم الزجاجي خفيفة. يتم حقن المضادات الحيوية التالية داخل الحجرة الأمامية وداخل الجسم الزجاجي بالتزامن مع غسل الحجرة الأمامية.
فانكومايسين: 1 مجم/0.1 مل (لتغطية البكتيريا إيجابية الجرام)
سيفتازيديم: 2.25 مجم/0.1 مل (تغطية الجراثيم سلبية الغرام)
إذا كان العتامة منتشرة في التجويف الزجاجي، يتم إجراء استئصال الزجاجية الطارئ. في دراسة EVS (Endophthalmitis Vitrectomy Study)، أظهرت حالات التهاب باطن العين الحاد بعد الجراحة مع رؤية أولية لحركة اليد (HM) أو أفضل نتائج مماثلة بين الحقن والسحب واستئصال الزجاجية الفوري. ومع ذلك، في الحالات ذات الرؤية الأولية لإدراك الضوء (LP) أو أقل، كان استئصال الزجاجية الفوري أفضل بشكل ملحوظ3).
TASS هو التهاب غير معدي في الجزء الأمامي من العين يحدث خلال 1-2 يوم بعد الجراحة، ومن المهم التفريق بينه وبين التهاب باطن المقلة المعدي. يتم الحكم بشكل شامل على وقت ظهور الأعراض، وشدة ألم العين، ونتائج زراعة سائل الغرفة الأمامية 8). في كثير من الحالات، يخف الالتهاب بسرعة مع غسل الغرفة الأمامية واستخدام قطرات الستيرويد المكثفة.
قطرات مضادة للبكتيريا: استخدم قطرات الفلوروكينولون مثل الليفوفلوكساسين.
قطرات الستيرويد: استخدم البيتاميثازون (مثل لينديرون 0.1%) لتثبيط الالتهاب.
مراقبة ضغط العين: راقب بعناية تقلبات ضغط العين بعد الجراحة.
الراحة ورفع الرأس: بعد غسل النزف في الغرفة الأمامية، ارفع الرأس بمقدار 30-45 درجة لمنع إعادة النزف 10).
Qهل يمكن إجراء غسل الغرفة الأمامية في نفس اليوم؟
A
في حالة الإجراء الخارجي (طريقة الثقبين)، قد يكون من الممكن إجراؤه في نفس اليوم. يمكن أيضًا إجراء الغسل بجهاز I/A في غرفة العمليات في الحالات الخفيفة في نفس اليوم، لكن في حالات التهاب باطن العين أو النزف الشديد في الغرفة الأمامية، يُفضل الإقامة في المستشفى للسيطرة على العدوى بعد الجراحة والإدارة العامة.
الغرفة الأمامية هي طريق التصريف الوحيد الفعّال لخلط الماء من خلال الشبكة التربيقية وقناة شليم. عندما يتراكم الدم أو القيح أو المواد اللزجة أو المواد الكيميائية في هذه المساحة، يحدث انسداد مادي وكيميائي لآلية التصريف، مما يؤدي إلى سلسلة من ارتفاع ضغط العين وتلف الأنسجة.
عندما يستمر ارتفاع ضغط العين ويطول نزيف الغرفة الأمامية، تتعطل وظيفة مضخة بطانة القرنية. تترسب نواتج تحلل الهيموغلوبين (مثل الهيمين والبيليروبين) تدريجياً في سدى القرنية، مما يؤدي إلى عتامة القرنية بلون بني مصفر إلى بني. لا يوجد علاج فعال لتلطيخ القرنية بالدم بمجرد حدوثه، ولا يبقى سوى انتظار الامتصاص. لذلك، من منظور وقائي، في حالات نزيف الغرفة الأمامية المطول المصحوب بارتفاع ضغط العين، من المهم إجراء غسل مبكر للغرفة الأمامية لمنع حدوث تلطيخ القرنية بالدم.
ارتفاع ضغط العين الناتج عن بقاء المادة اللزجة المرنة
تُستخدم المواد اللزجة المرنة (مثل هيالورونات الصوديوم) داخل الغرفة الأمامية والكيس المحفظي أثناء الجراحة، وإذا لم تُزال بشكل كافٍ بعد الجراحة، فإن لزوجتها تسد الشبكة التربيقية جسديًا مسببة ارتفاعًا مؤقتًا في ضغط العين بعد الجراحة 12). كلما زاد الوزن الجزيئي واللزوجة للمادة اللزجة المرنة، زاد خطر ارتفاع ضغط العين.
القلويات قابلة للذوبان في الدهون، لذا تعبر جميع طبقات القرنية وترفع درجة الحموضة داخل الغرفة الأمامية. يؤدي تغير درجة الحموضة إلى إتلاف بطانة القرنية وسدى القزحية وظهارة العدسة. تذيب القلويات الأغشية الدهنية داخل العين مسببة نخر الأنسجة، لذا فإن تخفيف وإزالة القلويات من الغرفة الأمامية بشكل عاجل أمر مهم لتقليل الضرر النسيجي.
عندما تكون العدسة داخل العين مثبتة خارج الكبسولة أو بشكل غير متماثل، تتلامس أجزاء الدعامة مع القزحية وتحتك بها بشكل مباشر. يتراكم صبغة القزحية في الشبكة التربيقية مسبباً زرقاً صباغياً. إذا كان تلف القزحية شديداً، يترافق مع التهاب القزحية والجسم الهدبي ونزف الغرفة الأمامية (متلازمة التهاب العنبية والزرق والنزف)، وإذا لم يتحسن بالعلاج المحافظ، يلزم استبدال أو إزالة العدسة داخل العين.
أظهرت دراسة متعددة المراكز واسعة النطاق فعالية إعطاء السيفوروكسيم داخل الغرفة الأمامية (1 مجم/0.1 مل) أثناء الجراحة للوقاية من التهاب باطن المقلة بعد الجراحة. في مجموعة إعطاء السيفوروكسيم داخل الغرفة الأمامية، انخفض خطر التهاب باطن المقلة بشكل ملحوظ بنسبة احتمالات 0.26 (فاصل ثقة 95%: 0.15-0.45)1). غسل الغرفة الأمامية هو إجراء علاجي لالتهاب باطن المقلة بعد الجراحة، لكن إعطاء المضادات الحيوية داخل الغرفة الأمامية كتدخل وقائي أصبح شائعًا بشكل متزايد.
تقليل التلوث البكتيري داخل الغرفة الأمامية أثناء الجراحة باستخدام غسول البوفيدون اليود
في طريقة شيمادا، التي تتضمن غسل سطح العين بشكل متكرر بمحلول بوفيدون يود 0.25% أثناء الجراحة، تم الإبلاغ عن انخفاض معدل التلوث البكتيري داخل الغرفة الأمامية في نهاية الجراحة (p = 0.0017)6). قد يساهم الغسل أثناء الجراحة بالإضافة إلى تطهير المجال الجراحي التقليدي في الوقاية من التهاب باطن المقلة بعد الجراحة.
إعادة تقييم العلاج بالمضادات الحيوية الجهازية لالتهاب باطن المقلة بعد الجراحة
تشير المراجعات المنهجية الحديثة إلى أن انتقال المضادات الحيوية الجهازية إلى الجسم الزجاجي في حالات التهاب باطن العين بعد الجراحة محدود 5)، مما أدى إلى إعادة تقييم دور الإعطاء الجهازي. يُعتبر الإعطاء الموضعي داخل الغرفة الأمامية والجسم الزجاجي أساس العلاج، بينما يظل الإعطاء الجهازي دورًا مساعدًا فقط.
Bowen RC, Zhou AX, Bondalapati S, et al. Comparative analysis of the safety and efficacy of intracameral cefuroxime, moxifloxacin and vancomycin on endophthalmitis prophylaxis during cataract surgery: a systematic review and meta-analysis. Br J Ophthalmol. 2018;102(10):1261-1268. doi:10.1136/bjophthalmol-2017-311702. PMID: 29703736.
Miller KM, Oetting TA, Tweeten JP, et al. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126. doi:10.1016/j.ophtha.2021.10.006. PMID: 34780842.
Endophthalmitis Vitrectomy Study Group. Results of the Endophthalmitis Vitrectomy Study. A randomized trial of immediate vitrectomy and of intravenous antibiotics for the treatment of postoperative bacterial endophthalmitis. Arch Ophthalmol. 1995;113(12):1479-1496.
Wallin T, Parker J, Jin Y, Dubielzig R, Bhattacharya S. Cohort study of 27 cases of endophthalmitis at a single institution. J Cataract Refract Surg. 2005;31(4):735-741.
Brockhaus L, Goldblum D, Eggenschwiler L, Zimmerli S, Marzolf A, Garweg JG. Revisiting systemic treatment in bacterial endophthalmitis: a systematic review and meta-analysis. Clin Microbiol Infect. 2019;25(10):1234-1241. doi:10.1016/j.cmi.2019.03.005. PMID: 30877061.
Shimada H, Nakashizuka H. Cataract surgery by intraoperative surface irrigation with 0.25% povidone-iodine. J Clin Med. 2021;10(16):3611. doi:10.3390/jcm10163611. PMID: 34441906.
Cutler Peck CM, Brubaker J, Woods SE, Chan E, Mettu P, Cousins SW. Toxic anterior segment syndrome: common causes. J Cataract Refract Surg. 2010;36(7):1073-1080. doi:10.1016/j.jcrs.2010.04.025. PMID: 20622677.
Deutsch TA, Goldberg MF. Surgical management of traumatic hyphema. Ophthalmic Surg. 1983;14(2):137-141.
Crouch ER Jr, Frenkel M. Aminocaproic acid in the treatment of traumatic hyphema. Am J Ophthalmol. 1976;81(3):355-360.
Bansal S, Gunasekeran DV, Ang B, Lee J, Khandelwal R, Sullivan P, Agrawal R. Controversies in the pathophysiology and management of hyphema. Surv Ophthalmol. 2016;61(3):297-308.
Malvankar-Mehta MS, Fu A, Subramanian Y, Hutnik CML. Impact of ophthalmic viscosurgical devices in cataract surgery. J Ophthalmol. 2020;2020:7801093. doi:10.1155/2020/7801093. PMID: 33133677; PMCID: PMC7593745.
انسخ نص المقال والصقه في مساعد الذكاء الاصطناعي الذي تفضله.
تم نسخ المقال إلى الحافظة
افتح أحد مساعدي الذكاء الاصطناعي أدناه والصق النص المنسوخ في مربع المحادثة.
