شستشوی اتاق قدامی (Anterior Chamber Washout)

نکات کلیدی در یک نگاه

شستشوی اتاق قدامی روشی است که در آن خون، چرک، مواد التهابی و مواد ویسکوالاستیک از اتاق قدامی با محلول شستشو خارج می‌شود و برای درمان بیماری‌های مختلف بخش قدامی چشم و عوارض پس از جراحی انجام می‌شود.
پنج اندیکاسیون اصلی عبارتند از: اندوفتالمیت، گلوکوم ناشی از خونریزی، خونریزی اتاق قدامی در نوزادان (برای پیشگیری از آمبلیوپی)، گلوکوم خونریزی‌دهنده عودکننده (برای پیشگیری از رنگ‌پذیری قرنیه) و سوختگی شیمیایی. همچنین TASS پس از جراحی آب مروارید، فشار بالای چشم ناشی از باقی‌ماندن OVD و سندرم UGH نیز از موارد اندیکاسیون هستند.
اندوفتالمیت و TASS پس از جراحی آب مروارید عوارض نادر اما جدی پس از جراحی هستند که باید با توجه به سیر کاهش بینایی، درد چشم و التهاب اتاق قدامی زودتر تشخیص داده شوند.
روش کار از سوراخ دوگانه در مطب تا استفاده از دستگاه I/A در اتاق عمل، بسته به شدت بیماری انتخاب می‌شود.
برای اندوفتالمیت، تزریق همزمان داخل اتاق قدامی وانکومایسین 1 میلی‌گرم/0.1 میلی‌لیتر و سفتازیدیم 2.25 میلی‌گرم/0.1 میلی‌لیتر انجام می‌شود.
اندیکاسیون شستشوی خونریزی اتاق قدامی در افراد سالم، فشار بالای 50 میلی‌متر جیوه به مدت 5 روز یا فشار بالای 35 میلی‌متر جیوه به مدت 7 روز است و در صورت وجود علائم رنگ‌پذیری قرنیه، باید فوراً انجام شود.
از آنجایی که درمان مؤثری برای خون‌رنگی قرنیه پس از بروز وجود ندارد، مداخله زودهنگام در خون‌ریزی طولانی‌مدت اتاق قدامی اهمیت دارد.

1. شستشوی اتاق قدامی چیست؟

شستشوی اتاق قدامی (Anterior Chamber Washout) روشی است که در آن مواد پاتولوژیک تجمع‌یافته در اتاق قدامی با محلول شستشو خارج می‌شوند. مواد پاتولوژیک مورد شستشو شامل خون، چرک، واسطه‌های التهابی، مواد شیمیایی و مواد ویسکوالاستیک (OVD) هستند. شستشوی اتاق قدامی یک بیماری مستقل نیست، بلکه به عنوان یک روش درمانی برای بیماری‌های مختلف بخش قدامی چشم و عوارض پس از جراحی در نظر گرفته می‌شود.

اتاق قدامی فضایی بسته به حجم حدود 0.2 میلی‌لیتر است که تنها مسیر خروج مؤثر آن از طریق شبکه ترابکولار است. در مواردی مانند اندوفتالمیت، خون‌ریزی اتاق قدامی و سوختگی شیمیایی که مواد پاتولوژیک به سرعت تجمع می‌یابند، تخلیه طبیعی محدود است و حذف مکانیکی زودهنگام مستقیماً از بافت‌های داخل چشمی مانند اندوتلیوم قرنیه، عنبیه و عدسی محافظت می‌کند.

بیماری‌های قابل درمان

بیماری‌های اصلی قابل درمان با شستشوی اتاق قدامی و هدف آن در زیر آورده شده است.

بیماری قابل درمان	هدف از شستشو
اندوفتالمیت	حذف باکتری‌ها و مواد التهابی، محافظت از اندوتلیوم قرنیه و بافت‌های داخل چشم
گلوکوم هموراژیک (خونریزی اتاق قدامی)	حذف خون از اتاق قدامی، کنترل فشار چشم، جلوگیری از خونریزی مجدد
خونریزی اتاق قدامی در نوزادان	پیشگیری از آمبلیوپی محرومیت بینایی
گلوکوم هموراژیک عودکننده (هماتوکورنئا)	پیشگیری از رنگ‌پذیری قرنیه و کاهش فشار چشم
سوختگی شیمیایی (قلیایی)	حذف مواد شیمیایی از اتاق قدامی و کاهش التهاب

علاوه بر ۵ بیماری فوق، شستشوی اتاق قدامی در موارد زیر نیز انجام می‌شود.

فشار بالای چشمی ناشی از باقی‌ماندن OVD پس از جراحی آب مروارید: برای حذف مواد ویسکوالاستیک که باعث افزایش موقت فشار داخل چشمی پس از جراحی می‌شوند.
اندوفتالمیت و TASS پس از جراحی آب مروارید: تمایز زودهنگام بین اندوفتالمیت عفونی و سندرم سمی بخش قدامی (TASS) غیرعفونی مهم است و در موارد نیاز به حذف مواد التهابی از اتاق قدامی، شستشوی اتاق قدامی در نظر گرفته می‌شود.
سندرم UGH: به‌عنوان درمان کمکی برای سایش عنبیه، انتشار رنگدانه و خونریزی مزمن اتاق قدامی ناشی از جابه‌جایی لنز داخل چشمی انجام می‌شود.
خونریزی اتاق قدامی پس از جراحی MIGS و ترابکولوتومی: در صورت تداوم خونریزی پس از جراحی، اندیکاسیون دارد.

متاآنالیزها نشان داده‌اند که تجویز آنتی‌بیوتیک داخل اتاق قدامی در حین جراحی خطر اندوفتالمیت پس از جراحی را کاهش می‌دهد¹⁾ و از دیدگاه پیشگیرانه شستشوی اتاق قدامی، اهمیت تجویز آنتی‌بیوتیک حین عمل شناخته شده است.

Q چه زمانی به شستشوی اتاق قدامی نیاز است؟

اندوفتالمیت، خونریزی اتاق قدامی، سوختگی شیمیایی و سایر شرایطی که مواد پاتولوژیک در اتاق قدامی تجمع می‌کنند، موارد اصلی هستند. افزایش فشار چشم ناشی از باقی‌ماندن مواد ویسکوالاستیک پس از جراحی آب مروارید و التهاب غیرعفونی بخش قدامی چشم (TASS) نیز از موارد اندیکاسیون هستند. در صورت عدم بهبود با درمان محافظه‌کارانه یا نیاز به پیشگیری از عوارض غیرقابل برگشت مانند رنگ‌پذیری قرنیه، شستشوی جراحی انتخاب می‌شود.

2. علائم و یافته‌های بالینی نیازمند شستشوی اتاق قدامی

عکس اسلیت لمپ از چشمی که خونریزی اتاق قدامی آن را پر کرده است

AlGhadeer H, et al. Fireworks ocular injury in Saudi children: profile and management outcomes. Sci Rep. 2022. Figure 1. PMCID: PMC8993825. License: CC BY.

عکس اسلیت لمپ که پس از تروما، خونریزی شدید اتاق قدامی باعث پر شدن اتاق قدامی از خون شده و مشاهده عنبیه و مردمک را دشوار می‌کند. این تصویر نمونه‌ای از علائم و یافته‌های بالینی نیازمند شستشوی اتاق قدامی است.

علائم ذهنی

علائم ذهنی اصلی مرتبط با هر یک از شرایط نیازمند شستشوی اتاق قدامی در زیر آورده شده است.

اندوفتالمیت (عفونی): کاهش شدید بینایی، درد چشم، قرمزی و افزایش ترشحات در عرض چند روز پس از جراحی. پیشرفت سریع علائم مشخصه آن است.
TASS (التهاب قدامی غیرعفونی چشم): کاهش بینایی و قرمزی چشم در عرض ۱ تا ۲ روز پس از جراحی. زودتر از اندوفتالمیت عفونی رخ می‌دهد و درد چشم معمولاً نسبتاً خفیف است⁸⁾.
خونریزی اتاق قدامی: کاهش بینایی، درد چشم، قرمزی و حساسیت به نور. کاهش بینایی متناسب با میزان خونریزی افزایش می‌یابد.
سوختگی شیمیایی: درد شدید چشم، قرمزی و کاهش بینایی. سوختگی قلیایی به سرعت به اتاق قدامی نفوذ می‌کند.
باقی‌ماندن OVD: درد چشم و سردرد در عرض چند ساعت پس از جراحی آب مروارید (علائم عمدتاً ناشی از افزایش فشار چشم).

یافته‌های بالینی

با معاینه با لامپ شکافی، داخل اتاق قدامی مشاهده می‌شود و نیاز به شستشو و فوریت آن تعیین می‌گردد.

متوسط

آمپیم اتاق قدامی: تشکیل سطح افقی سفید تا زرد در پایین اتاق قدامی. در اندوفتالمیت و TASS دیده می‌شود.

هیفما (خون‌ریزی در اتاق قدامی): تشکیل سطح مایع خون در اتاق قدامی. معادل درجه I تا II.

رسوب فیبرین: ظهور رسوبات شبکه‌ای تا غشایی در اتاق قدامی.

شدید

امپیم کامل اتاق قدامی و هیفما کامل: پر شدن کامل اتاق قدامی از مواد التهابی یا خون. معادل درجه III تا IV.

رسوبات چربی‌مانند روی اندوتلیوم قرنیه: رسوب سلول‌های التهابی بزرگ در سطح پشتی قرنیه. نشان‌دهنده اندوفتالمیت شدید است.

ادم و کدورت قرنیه: نشان‌دهنده افزایش پایدار فشار داخل چشم یا آسیب اندوتلیوم قرنیه است.

عدم مشاهده فوندوس: برای تصمیم‌گیری در مورد نیاز به ویترکتومی، سونوگرافی لازم است.

Q آیا اگر پس از جراحی آب مروارید ناگهان بینایی خود را از دست بدهید، احتمال اندوفتالمیت وجود دارد؟

کاهش شدید بینایی پس از عمل یک علامت مهم اندوفتالمیت است. بروز در عرض ۱ تا ۲ روز پس از عمل نشان‌دهنده TASS (غیرعفونی) و بروز از چند روز تا یک هفته پس از عمل به شدت مشکوک به اندوفتالمیت عفونی است¹⁾. TASS عمدتاً با قرمزی و کاهش بینایی همراه است و درد چشم معمولاً خفیف است، در حالی که اندوفتالمیت عفونی با درد چشم، ترشح و تجمع چرک در اتاق قدامی همراه است. در هر دو مورد مراجعه فوری به چشم‌پزشک ضروری است.

۳. علل و عوامل خطر

عوامل خطر هر یک از شرایطی که نیاز به شستشوی اتاق قدامی دارند در زیر آورده شده است.

اندوفتالمیت (عفونی پس از عمل)

عوامل خطر اصلی اندوفتالمیت پس از عمل آب مروارید به شرح زیر است²⁾⁷⁾:

عوامل حین عمل: پارگی کپسول خلفی و افتادگی زجاجیه (افزایش معنی‌دار خطر اندوفتالمیت پس از عمل)
عفونت زائده‌های چشم: بلفاریت فعال، داکریوسیستیت، انسداد مجرای اشکی
عوامل سیستمیک: نقص ایمنی، دیابت
عوامل جراحی: تجربه جراح، طولانی شدن زمان جراحی، برش پایینی (خطر بالای آلودگی به ترشحات پلک)
عامل باکتریایی: شایع‌ترین عامل استافیلوکوک اپیدرمیدیس (کوآگولاز منفی) است که حدود ۶۰ تا ۷۰٪ موارد را تشکیل می‌دهد⁷⁾

TASS (سندرم سمی بخش قدامی چشم)

التهاب غیرعفونی بخش قدامی چشم است که علل اصلی آن به شرح زیر است⁸⁾.

تمیزکاری ناقص ابزار و لوله‌ها (باقی‌ماندن شوینده آنزیمی)
ورود ناخالصی به محلول شستشو
استفاده از مواد ویسکوالاستیک تغییرشکل‌یافته
استفاده نادرست از داروهای تأییدنشده برای استفاده داخل چشمی

خونریزی اتاق قدامی

ترومای بلانت: شایع‌ترین علت. نیروی فشاری به کره چشم باعث پارگی عروق عنبیه و جسم مژگانی می‌شود.
علل ایاتروژنیک: پس از جراحی آب مروارید، جراحی‌های MIGS، و سندرم UGH. اگر لنز داخل چشمی (IOL) خارج از کپسول یا نامتقارن ثابت شود، قسمت نگهدارنده آن عنبیه را سایش می‌دهد و رنگدانه عنبیه در ترابکول مسدود شده و گلوکوم رنگدانه‌ای ایجاد می‌کند. آسیب شدید عنبیه با التهاب عنبیه و جسم مژگانی و خونریزی اتاق قدامی همراه است (سندرم UGH).
خودبه‌خودی: عروق جدید عنبیه (در رتینوپاتی دیابتی، انسداد ورید شبکیه)، تومورهای چشمی، بیماری‌های خونی (مانند بیماری سلول داسی شکل).

هماتوکورنئا

علت اصلی تداوم خونریزی اتاق قدامی و فشار بالای چشم است.
در بیماران مبتلا به بیماری سلول داسی شکل، گلبول‌های قرمز در محیط کم‌اکسیژن اتاق قدامی داسی شکل می‌شوند و حتی با خونریزی کم، افزایش شدید فشار چشم رخ می‌دهد. مداخله زودهنگام با شستشو مهم است.

سوختگی شیمیایی

قلیاها (مانند آهک و پاک‌کننده‌های قلیایی قوی) به دلیل حلالیت در چربی از تمام لایه‌های قرنیه عبور کرده و به داخل اتاق قدامی نفوذ می‌کنند و pH اتاق قدامی را به شدت تغییر می‌دهند. سوختگی‌های اسیدی به دلیل تشکیل لایه انعقاد پروتئین در استرومای قرنیه، نفوذ محدودی به اتاق قدامی دارند، اما اسیدهای قوی می‌توانند به اتاق قدامی برسند.

4. تشخیص و روش‌های آزمایش

برای تعیین اندیکاسیون شستشوی اتاق قدامی، ترکیبی از آزمایش‌های زیر انجام می‌شود.

معاینه با لامپ شکافی: برای ارزیابی وجود چرک، خون، فیبرین یا باقیمانده OVD در اتاق قدامی. ارتفاع، رنگ و شدت چرک اتاق قدامی ثبت می‌شود.
اندازه‌گیری فشار چشم: باقیمانده OVD اغلب باعث افزایش ناگهانی فشار چشم در عرض چند ساعت پس از جراحی می‌شود. در خونریزی اتاق قدامی، انسداد شبکه ترابکولار توسط گلبول‌های قرمز باعث افزایش فشار چشم می‌شود.
تست بینایی: تغییرات بینایی در زمان مراجعه اولیه و در طول پیگیری ثبت می‌شود.
معاینه فوندوس: در اندوفتالمیت، وجود کدورت زجاجیه مهم است و مستقیماً بر تصمیم‌گیری برای انجام شستشوی اتاق قدامی به تنهایی یا اضافه کردن ویترکتومی تأثیر می‌گذارد.
سونوگرافی (B-mode): در مواردی که دید فوندوس ممکن نیست، برای ارزیابی جداشدگی شبکیه و شدت کدورت زجاجیه استفاده می‌شود. در صورت مشکوک بودن به ترومای نافذ چشم، سونوگرافی بیومیکروسکوپی (UBM) منع مصرف دارد.
جمع‌آوری زلالیه و کشت باکتریایی: در صورت مشکوک بودن به اندوفتالمیت، 0.2 میلی‌لیتر زلالیه از طریق پورت جانبی با سوزن 27G جمع‌آوری و برای کشت باکتریایی و تست حساسیت دارویی ارسال می‌شود.
غربالگری کم‌خونی داسی‌شکل: در بیماران مبتلا به خونریزی زجاجیه که در گروه پرخطر (آفریقایی‌تبار و مدیترانه‌ای) قرار دارند، انجام می‌شود.

معیارهای جراحی برای شستشوی اتاق قدامی

معیارهای اصلی جراحی برای خونریزی اتاق قدامی و اندوفتالمیت در زیر ارائه شده است.

بیماری	معیار جراحی
خونریزی اتاق قدامی (فرد سالم)	فشار 50 میلی‌متر جیوه یا بیشتر به مدت 5 روز، یا فشار 35 میلی‌متر جیوه یا بیشتر به مدت 7 روز
خونریزی اتاق قدامی (کم خونی داسی شکل)	فشار ۲۵ میلی‌متر جیوه یا بیشتر به مدت بیش از ۲۴ ساعت
خونریزی اتاق قدامی (رنگ‌پذیری قرنیه)	به محض مشاهده علائم رنگ‌پذیری قرنیه، به صورت اورژانسی انجام شود
خونریزی اتاق قدامی (نوزادان و کودکان)	در صورت خطر تنبلی چشم به دلیل انسداد بینایی ناشی از خونریزی کامل اتاق قدامی
اندوفتالمیت (نوع محدود به اتاق قدامی)	وجود آمپیم اتاق قدامی و کدورت خفیف زجاجیه → شستشوی اتاق قدامی + تزریق داخل اتاق قدامی آنتی‌بیوتیک
اندوفتالمیت (نوع کدورت زجاجیه)	کدورت شدید زجاجیه → اولویت با ویترکتومی اورژانسی

Q خونریزی اتاق قدامی تا چه مدت ادامه یابد تا نیاز به جراحی باشد؟

در افراد سالم، فشار داخل چشم 50 میلی‌متر جیوه یا بیشتر به مدت 5 روز یا بیشتر، یا 35 میلی‌متر جیوه یا بیشتر به مدت 7 روز یا بیشتر، اندیکاسیون شستشوی اتاق قدامی است¹¹⁾. در صورت وجود علائم خون‌آلودگی قرنیه، صرف‌نظر از میزان فشار، جراحی زودهنگام در نظر گرفته می‌شود. در بیماران مبتلا به کم‌خونی داسی‌شکل، معیارها سخت‌تر است و فشار 25 میلی‌متر جیوه یا بیشتر به مدت 24 ساعت یا بیشتر مداخله را ایجاب می‌کند. در کودکان به دلیل خطر آمبلیوپی ناشی از محرومیت بینایی، تصمیم‌گیری تهاجمی‌تری لازم است.

5. روش‌های درمانی استاندارد

روش شستشوی اتاق قدامی با توجه به شدت بیماری و امکانات مرکز انتخاب می‌شود.

الف. روش سرپایی (روش دو سوراخ)

این روش در موارد خفیف یا نیاز به اقدام سریع به صورت سرپایی انجام می‌شود.

ضدعفونی مطابق با جراحی داخل چشمی انجام می‌شود (ضدعفونی میدان جراحی با پوویدون ید).
در بسیاری موارد می‌توان با بی‌حسی قطره‌ای کار را انجام داد.
دو سوراخ در قرنیه ایجاد می‌شود.
از یک سوراخ، با سرنگ متصل به سوزن 25G بلانت، BSS (مایع مصنوعی اتاق قدامی) تزریق می‌شود.
نزدیک سوراخ مقابل را با سواب پنبه به آرامی فشار داده و مایع اتاق قدامی تخلیه می‌شود.
با یک سوراخ نمی‌توان تعادل بین تزریق و تخلیه را حفظ کرد، بنابراین حتماً دو سوراخ لازم است.

ب. شستشوی اتاق قدامی در اتاق عمل (با استفاده از دستگاه I/A)

برای شستشوی دقیق، در اتاق عمل از دستگاه شستشو و آسپیراسیون (I/A) جراحی آب مروارید استفاده می‌شود.

در صورت مشکوک بودن به اندوفتالمیت، 0.2 میلی‌لیتر از زلالیه از طریق پورت جانبی با سوزن 27G برداشته و برای کشت باکتری ارسال می‌شود⁴⁾.
نوک I/A از طریق پورت جانبی وارد شده و زلالیه آسپیره و شستشو داده می‌شود.
با استفاده از قلاب، IOL جابجا شده و داخل کپسول و اطراف هپتیک‌ها نیز به خوبی شستشو داده می‌شود.
در صورت نیاز، ماده ویسکوالاستیک به اتاق قدامی تزریق شده و غشای فیبرینی با فورسپس ویتره یا فورسپس کپسول قدامی برداشته می‌شود.
در صورت وجود سینشیای خلفی عنبیه، رتراکتور عنبیه مفید است.
با افزودن آنتی‌بیوتیک‌ها با غلظت مناسب به محلول شستشو، می‌توان شستشو و تجویز دارو را همزمان انجام داد.
اتاق قدامی با BSS بازسازی شده و فشار چشم کمی بالاتر تنظیم می‌شود و عمل پایان می‌یابد.

ج. شستشوی اتاق قدامی و تزریق آنتی‌بیوتیک برای اندوفتالمیت

زمانی که التهاب محدود به اتاق قدامی بوده و کدورت زجاجیه خفیف باشد، این روش اندیکاسیون دارد. همزمان با شستشوی اتاق قدامی، آنتی‌بیوتیک‌های زیر به داخل اتاق قدامی و زجاجیه تزریق می‌شوند.

وانکومایسین: 1 میلی‌گرم/0.1 میلی‌لیتر (پوشش باکتری‌های گرم مثبت)
سفتازیدیم: 2.25 میلی‌گرم/0.1 میلی‌لیتر (پوشش باکتری‌های گرم منفی)

در صورت گسترش کدورت به داخل حفره زجاجیه، ویترکتومی اورژانسی انجام می‌شود. در مطالعه EVS (Endophthalmitis Vitrectomy Study)، در اندوفتالمیت پس از جراحی با دید اولیه معادل حرکت دست (HM) یا بهتر، تزریق و نمونه‌برداری (tap and inject) و ویترکتومی فوری نتایج بینایی مشابهی داشتند. با این حال، در مواردی که دید اولیه معادل حس نور (LP) یا بدتر بود، ویترکتومی فوری به طور معنی‌داری برتر بود³⁾.

D. شستشوی اتاق قدامی برای خونریزی اتاق قدامی

شستشوی اتاق قدامی از طریق پورت جانبی قرنیه با استفاده از سوزن سیمکو انجام می‌شود.
اگر لخته خون بزرگ یا سفت شده باشد، با فورسپس خارج می‌شود یا با کاتر زجاجیه برش و آسپیره می‌شود.
زمان جراحی: حدود روز چهارم پس از آسیب مناسب است. این زمان مربوط به کاهش خطر خونریزی مجدد و جدا شدن لخته از بافت چشم است^{9, 11)}.

E. شستشوی اتاق قدامی برای TASS

TASS یک التهاب غیرعفونی بخش قدامی چشم است که در عرض ۱ تا ۲ روز پس از جراحی رخ می‌دهد و افتراق آن از اندوفتالمیت عفونی مهم است. تشخیص بر اساس زمان شروع، شدت درد چشم و نتایج کشت مایع اتاق قدامی انجام می‌شود⁸⁾. در بسیاری از موارد، شستشوی اتاق قدامی و استفاده از قطره‌های استروئیدی به سرعت التهاب را کاهش می‌دهد.

F. مقایسه روش‌های جراحی

موارد	روش دو سوراخ سرپایی	روش دستگاه I/A در اتاق عمل
بیهوشی	بیهوشی قطره‌ای	بیهوشی قطره‌ای تا موضعی
کارایی شستشو	کم تا متوسط	بالا
شستشوی داخل کیست	دشوار	ممکن
شرایط قابل درمان	خفیف/اورژانسی	متوسط تا شدید

G. مراقبت‌های پس از عمل

قطره‌های آنتی‌بیوتیک چشمی: استفاده از قطره‌های فلوروکینولون مانند لووفلوکساسین.
قطره‌های استروئیدی چشمی: برای کاهش التهاب از بتامتازون (مانند لیندرول 0.1%) استفاده می‌شود.
پایش فشار چشم: تغییرات فشار چشم پس از عمل باید به دقت مشاهده شود.
استراحت و بالا نگه داشتن سر: پس از شستشوی خونریزی اتاق قدامی، سر را 30 تا 45 درجه بالا نگه دارید تا از خونریزی مجدد جلوگیری شود¹⁰⁾.

پس از شستشوی خونریزی اتاق قدامی، خطر ابتلا به گلوکوم ناشی از پس‌رفت زاویه برای مدت طولانی ادامه دارد، بنابراین پیگیری منظم فشار چشم ضروری است.
در بیماران مبتلا به کم خونی داسی شکل، از مصرف مهارکننده‌های کربنیک آنهیدراز (مانند دیاموکس) خودداری کنید. افزایش اسیدیته زلالیه باعث داسی شدن در اتاق قدامی شده و فشار چشم را بیشتر افزایش می‌دهد.
گاهی اوقات آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک برای اندوفتالمیت تجویز می‌شوند، اما انتقال آنها به داخل زجاجیه محدود است و جایگزین تجویز موضعی داخل زجاجیه یا اتاق قدامی نمی‌شوند⁵⁾.
پیلوکارپین هیدروکلراید در موارد خونریزی اتاق قدامی منع مصرف مطلق دارد. این دارو التهاب را تشدید کرده و با باز کردن زاویه، باعث افزایش خونریزی و خونریزی مجدد می‌شود.

Q آیا شستشوی اتاق قدامی به صورت سرپایی قابل انجام است؟

در صورت استفاده از روش سرپایی (روش دو سوراخ)، ممکن است امکان انجام آن به صورت سرپایی وجود داشته باشد. شستشو با دستگاه I/A در اتاق عمل نیز در موارد خفیف به صورت سرپایی قابل انجام است، اما در اندوفتالمیت و خونریزی شدید اتاق قدامی، بستری برای کنترل عفونت پس از عمل و مدیریت سیستمیک توصیه می‌شود.

6. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز

محیط داخل اتاق قدامی و تجمع مواد پاتولوژیک

اتاق قدامی تنها مسیر خروجی موثر زلالیه از طریق ترابکولوم و کانال اشلم است. تجمع خون، چرک، مواد ویسکوالاستیک یا مواد شیمیایی در این فضا باعث انسداد فیزیکی و شیمیایی مکانیسم خروجی شده و زنجیره‌ای از افزایش فشار داخل چشم و آسیب بافتی را ایجاد می‌کند.

مکانیسم پیشرفت اندوفتالمیت

تکثیر سریع باکتری‌ها در اتاق قدامی منجر به زنجیره زیر می‌شود.

سموم باکتریایی و واسطه‌های التهابی آزاد می‌شوند.
عملکرد پمپ سلول‌های اندوتلیال قرنیه مختل شده و ادم قرنیه پیشرفت می‌کند.
التهاب به عنبیه و جسم مژگانی گسترش یافته و به بخش خلفی چشم می‌رسد.
حذف زودهنگام مواد محرک مستقیماً به محافظت از بافت‌های داخل چشمی مانند اندوتلیوم قرنیه، عنبیه و زجاجیه مرتبط است.

مکانیسم افزایش فشار داخل چشم ناشی از خونریزی اتاق قدامی

افزایش فشار داخل چشم همراه با خونریزی اتاق قدامی از طریق چندین مکانیسم رخ می‌دهد¹¹⁾.

انسداد شبکه ترابکولار توسط گلبول‌های قرمز: تعداد زیادی گلبول قرمز به طور فیزیکی شبکه ترابکولار را مسدود می‌کنند.
گلوکوم همولیتیک: ماکروفاژهای حاوی هموگلوبین همولیز شده، شبکه ترابکولار را مسدود می‌کنند.
گلوکوم سلول‌های شبح: گلبول‌های قرمز تخریب‌شده (سلول‌های شبح) به دلیل از دست دادن قابلیت تغییر شکل، شبکه ترابکولار را مسدود می‌کنند.

مکانیسم رنگ‌پذیری قرنیه

اگر فشار بالای چشم ادامه یابد و خونریزی در اتاق قدامی طولانی شود، عملکرد پمپ اندوتلیوم قرنیه مختل می‌شود. محصولات تجزیه هموگلوبین (همین، بیلی روبین و غیره) به تدریج در استرومای قرنیه رسوب کرده و قرنیه را به رنگ زرد مایل به قهوه‌ای تا قهوه‌ای کدر می‌کنند. برای رنگ‌پذیری قرنیه که یک بار ایجاد شده است، درمان مؤثری وجود ندارد و فقط باید منتظر جذب آن بود. بنابراین، از نظر پیشگیری، در خونریزی طولانی مدت اتاق قدامی همراه با افزایش فشار چشم، انجام شستشوی زودهنگام اتاق قدامی برای جلوگیری از بروز رنگ‌پذیری قرنیه مهم است.

افزایش فشار چشم ناشی از باقی‌ماندن OVD

مواد ویسکوالاستیک (مانند هیالورونات سدیم) در حین جراحی در اتاق قدامی و کیسه استفاده می‌شوند، اما اگر پس از جراحی به اندازه کافی خارج نشوند، به دلیل ویسکوزیته خود، شبکه ترابکولار را به صورت فیزیکی مسدود کرده و باعث افزایش موقت فشار چشم پس از جراحی می‌شوند¹²⁾. OVD با وزن مولکولی بالا و ویسکوزیته بالا، خطر افزایش فشار چشم را افزایش می‌دهد.

تأثیر سوختگی شیمیایی در اتاق قدامی

قلیا به دلیل محلول بودن در چربی، از تمام لایه‌های قرنیه عبور کرده و pH داخل اتاق قدامی را افزایش می‌دهد. تغییر pH به اندوتلیوم قرنیه، استرومای عنبیه و اپیتلیوم عدسی آسیب می‌زند. قلیا غشاهای لیپیدی داخل چشم را حل کرده و باعث نکروز بافتی می‌شود، بنابراین رقیق‌سازی و خارج کردن سریع قلیا از اتاق قدامی برای کاهش آسیب بافتی مهم است.

پاتوفیزیولوژی سندرم UGH

هنگامی که لنز داخل چشمی خارج از کیسه یا به صورت نامتقارن ثابت می‌شود، قسمت نگهدارنده مستقیماً با عنبیه تماس پیدا کرده و آن را می‌ساید. رنگدانه عنبیه در شبکه ترابکولار مسدود شده و باعث گلوکوم رنگدانه‌ای می‌شود. اگر آسیب عنبیه شدید باشد، با یووئیت، گلوکوم و خونریزی اتاق قدامی همراه می‌شود (سندرم یووئیت-گلوکوم-خونریزی اتاق قدامی) و در صورت عدم بهبود با درمان محافظه‌کارانه، تعویض یا خارج کردن لنز داخل چشمی ضروری است.

7. تحقیقات جدید و چشم‌اندازهای آینده

تجویز پیشگیرانه آنتی‌بیوتیک داخل اتاق قدامی حین عمل

برای پیشگیری از اندوفتالمیت پس از عمل، اثربخشی تجویز داخل اتاق قدامی سفوروکسیم (1 میلی‌گرم/0.1 میلی‌لیتر) در یک مطالعه بزرگ چندمرکزی نشان داده شده است. در گروه دریافت سفوروکسیم داخل اتاق قدامی، خطر اندوفتالمیت به طور معنی‌داری با نسبت شانس 0.26 (فاصله اطمینان 95%: 0.15 تا 0.45) کاهش یافت¹⁾. شستشوی اتاق قدامی یک روش درمانی برای اندوفتالمیت پس از عمل است، اما تجویز پیشگیرانه آنتی‌بیوتیک داخل اتاق قدامی در حین عمل در حال گسترش است.

کاهش آلودگی باکتریایی داخل اتاق قدامی حین عمل با پرفیوژن پوویدون-ید

در روش شیمادا که در آن سطح چشم در حین عمل با محلول 0.25% پوویدون-ید repeatedly شستشو داده می‌شود، گزارش شده است که میزان آلودگی باکتریایی اتاق قدامی در پایان عمل کاهش یافته است (p=0.0017)⁶⁾. شستشوی حین عمل علاوه بر ضدعفونی معمول میدان جراحی ممکن است به پیشگیری از اندوفتالمیت پس از عمل کمک کند.

ارزیابی مجدد درمان آنتی‌بیوتیکی سیستمیک برای اندوفتالمیت پس از عمل

در مرور سیستماتیک اخیر، اشاره شده است که انتقال آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک به داخل زجاجیه برای اندوفتالمیت پس از عمل محدود است⁵⁾ و جایگاه تجویز سیستمیک در حال بازبینی است. تجویز موضعی داخل اتاق قدامی و داخل زجاجیه نقش اصلی درمان را ایفا می‌کند و تجویز سیستمیک تنها نقش کمکی دارد.

8. منابع

Bowen RC, Zhou AX, Bondalapati S, et al. Comparative analysis of the safety and efficacy of intracameral cefuroxime, moxifloxacin and vancomycin on endophthalmitis prophylaxis during cataract surgery: a systematic review and meta-analysis. Br J Ophthalmol. 2018;102(10):1261-1268. doi:10.1136/bjophthalmol-2017-311702. PMID: 29703736.
Miller KM, Oetting TA, Tweeten JP, et al. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126. doi:10.1016/j.ophtha.2021.10.006. PMID: 34780842.
Endophthalmitis Vitrectomy Study Group. Results of the Endophthalmitis Vitrectomy Study. A randomized trial of immediate vitrectomy and of intravenous antibiotics for the treatment of postoperative bacterial endophthalmitis. Arch Ophthalmol. 1995;113(12):1479-1496.
Wallin T, Parker J, Jin Y, Dubielzig R, Bhattacharya S. Cohort study of 27 cases of endophthalmitis at a single institution. J Cataract Refract Surg. 2005;31(4):735-741.
Brockhaus L, Goldblum D, Eggenschwiler L, Zimmerli S, Marzolf A, Garweg JG. Revisiting systemic treatment in bacterial endophthalmitis: a systematic review and meta-analysis. Clin Microbiol Infect. 2019;25(10):1234-1241. doi:10.1016/j.cmi.2019.03.005. PMID: 30877061.
Shimada H, Nakashizuka H. Cataract surgery by intraoperative surface irrigation with 0.25% povidone-iodine. J Clin Med. 2021;10(16):3611. doi:10.3390/jcm10163611. PMID: 34441906.
Durand ML. Bacterial and fungal endophthalmitis. Clin Microbiol Rev. 2017;30(3):597-613. doi:10.1128/CMR.00113-16. PMID: 28580921; PMCID: PMC5473062.
Cutler Peck CM, Brubaker J, Woods SE, Chan E, Mettu P, Cousins SW. Toxic anterior segment syndrome: common causes. J Cataract Refract Surg. 2010;36(7):1073-1080. doi:10.1016/j.jcrs.2010.04.025. PMID: 20622677.
Deutsch TA, Goldberg MF. Surgical management of traumatic hyphema. Ophthalmic Surg. 1983;14(2):137-141.
Crouch ER Jr, Frenkel M. Aminocaproic acid in the treatment of traumatic hyphema. Am J Ophthalmol. 1976;81(3):355-360.
Bansal S, Gunasekeran DV, Ang B, Lee J, Khandelwal R, Sullivan P, Agrawal R. Controversies in the pathophysiology and management of hyphema. Surv Ophthalmol. 2016;61(3):297-308.
Malvankar-Mehta MS, Fu A, Subramanian Y, Hutnik CML. Impact of ophthalmic viscosurgical devices in cataract surgery. J Ophthalmol. 2020;2020:7801093. doi:10.1155/2020/7801093. PMID: 33133677; PMCID: PMC7593745.