پارگی کپسول خلفی (PCR) به پارگی ایجاد شده در کپسول خلفی عدسی در حین جراحی آب مروارید گفته میشود. این عارضه یکی از شایعترین عوارض حین عمل جراحی آب مروارید است.
هنگامی که کپسول خلفی پاره میشود، سد بین اتاق قدامی و خلفی از بین میرود و خطر بیرونزدگی زجاجیه به داخل اتاق قدامی ایجاد میشود. این بیرونزدگی زجاجیه (vitreous loss) در صورت وقوع، خطر عوارض شدید پس از جراحی مانند افتادن هسته، پارگی شبکیه کششی و اندوفتالمیت را به طور قابل توجهی افزایش میدهد.
در سالهای اخیر، با بهبود عملکرد دستگاههای جراحی آب مروارید، میزان بروز پارگی کپسول به طور قابل توجهی کاهش یافته است. میزان بروز بسته به مهارت جراح بسیار متفاوت است. برای جراحان استاندارد ۱ تا ۲٪، برای جراحان ماهر ۰.۴۵ تا ۳.۶٪ گزارش شده است. برای کارآموزان ۰.۸ تا ۸.۹٪ و برای جراحانی که تازه به فیکوامولسیفیکاسیون روی آوردهاند ۴.۸ تا ۱۱٪ میرسد. در موارد پرخطر مانند چشمهای پس از ویترکتومی تا ۹٪ افزایش مییابد1).
گزارش شده است که در موارد ناموفق کپسولوتومی قدامی مدور پیوسته (CCC)، خطر پارگی کپسول خلفی ۴ برابر افزایش مییابد3).
Qآیا در صورت پارگی کپسول خلفی، بینایی بهبود مییابد؟
A
اگر به درستی مدیریت شود، اغلب عملکرد بینایی مشکلی ندارد. با این حال، به دلیل افزایش خطر عوارض پس از جراحی مانند افتادن هسته، اندوفتالمیت، جداشدگی شبکیه و ادم ماکولای کیستی، پیگیری دقیق ضروری است. همچنین بهبود بینایی پس از جراحی ممکن است زمانبر باشد.
پارگی کپسول خلفی وضعیتی است که توسط جراح در حین عمل تشخیص داده میشود، نه توسط بیمار. مهمترین چالش این است که جراح علائم پارگی کپسول را از دست ندهد.
بیمار تحت بیحسی موضعی میتواند لرزش جراح را در حین عمل احساس کند. از آنجایی که ممکن است پس از عمل احساس کند که «عمل جراحی ناموفق بوده است»، توضیحات دقیق قبل و بعد از عمل بسیار مهم است.
در نیمه اول تا میانه پردازش هسته، کپسول خلفی مستقیماً قابل مشاهده نیست، بنابراین باید از طریق علائم غیرمستقیم زیر به پارگی کپسول مشکوک شد.
ظاهر شدن ناحیه شفاف در ناحیه مردمک: هنگامی که کپسول خلفی پاره میشود، بخشی از میدان دید شفاف به نظر میرسد.
عمق اتاق قدامی ناگهان افزایش یافته و هسته کج میشود: تغییر تعادل فشار به دلیل پارگی کپسول خلفی
قطعه هسته ناگهان به شدت کج شده یا فرو میرود: نشاندهنده افتادن به سمت زجاجیه
قطعه هسته به نوک اولتراسوند نزدیک نمیشود: کاهش ناگهانی قدرت مکش احساس میشود
زجاجیه به نوک دستگاه پیچیده و مکش مختل میشود: نشانه بیرونزدگی زجاجیه به اتاق قدامی
مردمک به شکل بیضی کشیده میشود: نشاندهنده کشش ناشی از بیرونزدگی زجاجیه
لبه خطی کپسول خلفی هنگام آبیاری و آسپیراسیون دیده میشود: در صورت مشاهده لبه پاره شده کپسول خلفی
در مراحل پایانی پردازش هسته، کپسول خلفی مستقیماً قابل مشاهده است، بنابراین تشخیص پارگی آسانتر میشود. از سوی دیگر، هرچه پارگی زودتر رخ دهد، اقدامات بعدی بیشتری مورد نیاز است.
Qچرا تشخیص زودهنگام پارگی کپسول اهمیت دارد؟
A
ادامه دادن به عملیات اولتراسوند بدون تشخیص پارگی کپسول خلفی، باعث گسترش ناحیه آسیبدیده و افزایش حجم زجاجیه خارجشده به اتاق قدامی میشود. در نتیجه، خطر افتادن هسته و پارگی ایتروژنیک شبکیه به دلیل کشش زجاجیه به طور قابل توجهی افزایش مییابد. تشخیص زودهنگام میتواند اقدامات بعدی را به حداقل برساند.
علت پارگی کپسول خلفی اغلب تماس مستقیم و آسیب ابزارهایی مانند نوک اولتراسوند، نوک آسپیراسیون-ایرگیشن، قلاب و لنز داخل چشمی با کپسول خلفی است. بر اساس گزارشها، زمان وقوع به ترتیب در حین اولتراسوند ۴۸٫۱٪، در حین آسپیراسیون-ایرگیشن ۳۱٫۸٪ و در حین کاشت لنز داخل چشمی ۹٫۱٪ است3).
هنگام تقسیم هسته: اعمال نیروی بیش از حد باعث پارگی زونولهای زین و ترک در کپسول خلفی میشود
هنگام فیکوامولسیفیکاسیون: نوک اولتراسوند مستقیماً به کپسول خلفی برخورد کرده و پارگی گرد ایجاد میکند
هنگام آسپیراسیون-ایرگیشن: نوک به اشتباه کپسول خلفی را آسپیره میکند (پارگی آسپیراسیون، پارگی گرد)
هنگام کاشت لنز داخل چشمی: حلقه یا اپتیک به کپسول خلفی فشار میآورد، نشت ماده ویسکوالاستیک باعث بالا آمدن کپسول خلفی میشود، باز شدن IOL تاشو در عمق کیسه، و تزریق ناگهانی توسط انژکتور فشاری
هنگام کپسولوتومی قدامی: ترکهای ایجاد شده در کپسولوتومی دایرهای ممتد ممکن است به کپسول خلفی گسترش یابند3)
شفافیت قرنیه، عمق اتاق قدامی، یکپارچگی کپسول قدامی و خلفی
ارزیابی زونولها
وجود یا عدم وجود لرزش عدسی، چسبندگی مواد لایهبردار
ارزیابی ضعف کپسول خلفی: تمایز آبمروارید قطبی خلفی (کدورت دیسکی شکل سفید و مشخص در مرکز ناحیه مردمک زیر کپسول خلفی عدسی، با قطر ۱.۸ تا ۳.۰ میلیمتر) بسیار مهم است
میکروسکوپ اسپکولار: بررسی تراکم سلولهای اندوتلیال قرنیه (در آبمروارید سخت، سابقه جراحی، و سالمندان)
معاینه فوندوس با مردمک گشاد شده: ارزیابی بخش خلفی
بررسی باقیماندن کپسولوتومی قدامی مداوم: وجود کامل CCC در حین جراحی به طور مستقیم بر روش تثبیت IOL تأثیر میگذارد
بررسی روش بیهوشی: در بیماران با اضطراب شدید، بیحسی رتروبولبار در نظر گرفته شود
در حین فیکوامولسیفیکاسیون، آستانه شک به پارگی کپسول را پایین نگه داشته و همواره به نشانههای پارگی توجه کنید. در حین آسپیراسیون-ایرگیشن، اگر نوک دستگاه به اشتباه کپسول خلفی را مکش کند، ممکن است چینهای خطی همگرا (علامت عنکبوتی) روی کپسول خلفی ظاهر شود. در این صورت، فوراً با استفاده از عملکرد رفلاکس پدال پا، آن را رها کنید.
درمان هنگام پارگی کپسول شامل سه مرحله است: ۱) خارج کردن هسته باقیمانده، ۲) ویترکتومی قدامی (بهعلاوه برداشت کورتکس باقیمانده)، و ۳) تثبیت لنز داخل چشمی.
هنگامی که پارگی کپسول تشخیص داده شد، موارد زیر باید به دقت رعایت شوند:
فوراً عملکرد اولتراسوند را متوقف کنید
نوک اولتراسوند را فوراً خارج نکنید (خطر فروپاشی اتاق قدامی و گسترش بیرونزدگی زجاجیه)
زجاجیه را با اولتراسوند آسپیره نکنید (زجاجیه با اولتراسوند بریده نمیشود)
در صورت باقیماندن قطعات هسته، ویترکتومی قدامی بیش از حد انجام ندهید
روش صحیح: از طریق پورت جانبی ماده ویسکوالاستیک تزریق کرده و اتاق قدامی را کاملاً پر کنید → بطری را پایین بیاورید تا از پر شدن کامل با ماده ویسکوالاستیک اطمینان حاصل کنید → سپس نوک ابزار را خارج کنید.
بسته به اندازه هسته و میزان پارگی کپسول، یکی از روشهای زیر انتخاب میشود. از آنجایی که کاتر ویترکتومی قدامی در صورت مخلوط شدن هسته و زجاجیه، ابتدا زجاجیه را برش داده و خطر افتادن قطعات هسته به فوندوس وجود دارد، اصل بر این است که قبل از مرحله ۲، قطعات هسته حتماً خارج شوند.
روش
اندیکاسیون
مزایا
معایب
روش ویسکواکستراکشن
قطعات هسته ≤1/2، پارگی کوچک کپسول خلفی و هسته در اتاق قدامی
حداقل آسیب بافتی، بدون نیاز به بزرگ کردن برش، نوسان کم فشار داخل چشم
برای هستههای بزرگ قابل استفاده نیست
روش خارجسازی (قاشقک/قلاب)
هسته سخت و بزرگ، زمانی که هسته کج شده است
قطعات بزرگ هسته نیز قابل مدیریت است
نیاز به گسترش برش تا نزدیک ۱۸۰ درجه، خطر خونریزی جهنده
روش ویسکواکستراکشن شامل تزریق ماده ویسکوالاستیک در جلو و پشت قطعه هسته در حالی که سمت صلبیه زخم را فشار میدهید تا قطعه خارج شود. این روش به عنوان «کمآسیبترین تکنیک خارجسازی هسته» توصیه میشود. اگر کپسولرکسی کوچک و در ناحیه محیطی باشد، ادامه PEA با حفظ اتاق قدامی با ماده ویسکوالاستیک نیز یک گزینه است4).
با استفاده از کاتر ویتره قدامی و سوزن پرفیوژن متصل به دستگاه جراحی آب مروارید، ویتره قدامی ۱۸۰ درجه مقابل را از پورتهای جانبی قرنیه دو طرف به اندازه کافی برداشته میشود. کاتر را در حالت اولویت مکش قرار داده و کورتکس باقیمانده را آسپیره کنید.
اگر مقدار زیادی کورتکس باقی مانده باشد، برداشتن آستین از I/A و آسپیره کردن تنها با نوک و بدون پرفیوژن نیز مفید است.
روش ویپرینگ: زجاجیه نهفته در برش اصلی و پورت جانبی با قلاب آزاد شده و زجاجیه آزاد شده با کاتر برداشته میشود
تجسم زجاجیه با تزریق تریامسینولون داخل چشمی پس از عمل، دقت ویترکتومی قدامی را بهبود میبخشد1)
آسیب به غشای هیالوئید قدامی منجر به بیرونزدگی زجاجیه به داخل اتاق قدامی میشود6, 7)
در پایان جراحی، میوز ایجاد کرده و اطمینان حاصل کنید که زجاجیه در برش اصلی و پورت جانبی نهفته نشده است. اگر مردمک گرد نشد، زجاجیه نهفته را بردارید.
روش تثبیت لنز داخل چشمی بر اساس وضعیت کپسول باقیمانده تعیین میشود.
اگر لبه کپسولوتومی قدامی مدور پیوسته به طور کامل باقی مانده باشد: لنز داخل چشمی آکریلیک سهتکه (3P) به صورت خارج کپسولی (در شیار مژگانی) تثبیت میشود. توانی 0.5 تا 1.0 دیوپتر ضعیفتر از توان لنز برنامهریزیشده انتخاب میشود. راهنمای تقریبی اصلاح نزدیکبینی بر اساس توان: برای +5.0 تا +9.0D: ±0D، برای +9.5 تا +17.0D: -0.5D، برای +17.5 تا +28.0D: -1.0D، برای +28.5 تا +30.0D: -1.5D5)
در صورت امکان optic capture: روشی که در آن قسمتهای نگهدارنده لنز IOL آکریلیک سهتکه به خارج کپسول برده شده و قسمت اپتیک در لبه کپسولوتومی قدامی گیر میافتد. این روش به ندرت دچار جابجایی، کج شدن یا گیر افتادن عنبیه میشود و پایداری بالایی دارد5, 8). توصیه میشود قطر CCC ایدهآل 1.0 تا 2.0 میلیمتر کوچکتر از قطر قسمت اپتیک ساخته شود5)
جهت پارگی کپسولوتومی قدامی: در پارگیهای فوقانی (جهت ۹ تا ۳ ساعت)، پیشآگهی طولانیمدت تثبیت خارجکپسولی تقریباً بدون مشکل است. در پارگیهای تحتانی، IOL در طولانیمدت تمایل به جابجایی به سمت پایین دارد
روش CCC خلفی: در پارگی پانچاوت حین آسپیراسیون-ایرگیشن، میتوان با فورسپس کپسولوتومی قدامی، CCC خلفی انجام داد و ناحیه پارگی را به صورت دایرهای متصل کرد و در برخی موارد امکان قرارگیری IOL داخل کپسول فراهم میشود
در صورت آسیب زیاد کپسول: تثبیت اسکلرالIOL یا تثبیت داخل اسکلرال فلنجدار (flanged intrascleral fixation) اندیکاسیون دارد1). به دلیل پیچیدگی روش و فراوانی بالای عوارض، باید توسط جراح ماهر انجام شود
به دلیل افزایش خطر اندوفتالمیت پس از جراحی، بخیه زدن زخم را در نظر گرفته و با احتیاط پیگیری کنید
Qاگر هسته به داخل حفره زجاجیه بیفتد چه باید کرد؟
A
هسته افتاده را نمیتوان از اتاق قدامی خارج کرد و نیاز به ویترکتومی سه پورت از طریق پارس پلانا دارد. رها کردن هسته خطر اندوفتالمیت4)، جداشدگی شبکیه4) و ادم ماکولای کیستیک 4) را افزایش میدهد، بنابراین در اسرع وقت به جراح ویترکتومی ارجاع دهید. قطعات کوچک هسته یا کورتکس با قطر کمتر از یک دیسک بینایی ممکن است خودبهخود جذب شوند، اما به دلیل باقی ماندن مگسپران، ترجیحاً تا حد امکان برداشته شوند.
کپسول خلفی یک غشای پایه الاستیک است که از کلاژن نوع IV و گلیکوزآمینوگلیکانهای تولید شده توسط سلولهای اپیتلیال عدسی تشکیل شده است. ضخامت آن در نواحی پیشاستوایی قدامی و خلفی حدود ۲۰ میکرون است، اما در قطب خلفی مرکزی بسیار نازک و حدود ۲ تا ۴ میکرون میباشد. این ویژگی ساختاری باعث میشود کپسول خلفی به راحتی آسیب ببیند.
ضخامت کپسول خلفی با افزایش سن (به جز در ناحیه قطب خلفی) کاهش مییابد، بنابراین خطر پارگی در افراد مسن افزایش مییابد. همچنین در آب مروارید قطبی خلفی، کپسول خلفی اطراف ناحیه کدر از نظر ساختاری ضعیف است و در برخی موارد حتی قبل از جراحی، پارگی خودبهخودی کپسول خلفی رخ میدهد.
هنگامی که پارگی کپسول خلفی رخ میدهد، تعادل فشار بین اتاق قدامی و خلفی به طور ناگهانی تغییر میکند. اگر غشای هیالوئید قدامی آسیب ببیند، زجاجیه شروع به بیرونزدن به داخل اتاق قدامی میکند6, 7). در این حالت، ادامه دادن عمل اولتراسوند منجر به زنجیره رویدادهای زیر میشود.
گسترش سریع ناحیه پارگی
افزایش میزان بیرونزدگی زجاجیه به داخل اتاق قدامی
افزایش ناگهانی خطر افتادن هسته
ایجاد پارگی ایتروژنیک شبکیه به دلیل کشش زجاجیه
خارج کردن ناگهانی تیغه باعث فروپاشی اتاق قدامی شده و منجر به حرکت بیشتر زجاجیه به داخل اتاق قدامی و گسترش پارگی کپسول خلفی میشود.
آبمروارید قطبی خلفی با ضعف ساختاری کپسول خلفی در ناحیه کدورت مشخص میشود. در لحظه خارج کردن نوک اولتراسوند یا نوک آسپیراسیون-ایرگیشن از برش، فشار زجاجیه باعث ناگهانی کم عمق شدن اتاق قدامی و همزمان پارگی کپسول خلفی میشود. بنابراین، قبل از خارج کردن نوک، باید اتاق قدامی را کاملاً با ماده ویسکوالاستیک پر کرد. هیدرودیسکشن منع مصرف دارد و تکنیک جداسازی هسته از اپینوکلئوس با هیدرودلینیشن و استفاده از آن به عنوان بالشتک، ایمنی را افزایش میدهد.
7. تحقیقات جدید و چشماندازهای آینده (گزارشهای مرحله تحقیقاتی)
جراحی آب مروارید به کمک لیزر فمتوثانیه در موارد آب مروارید متورم (intumescent cataract) که خطر پارگی کپسول خلفی بالاست، امکان کپسولوتومی ایمنتر و دقیقتری را فراهم میکند. با این حال، مواردی از سندرم انسداد کپسول (Capsular Block Syndrome) مرتبط با کپسولوتومی به کمک لیزر فمتوثانیه گزارش شده است که نیاز به احتیاط دارد1).
گزارش شده است که تزریق تریامسینولون به اتاق قدامی، با سفید نشان دادن زجاجیه، به بهبود دقت ویترکتومی قدامی کمک میکند1). این تکنیک به عنوان یک روش کمکی در شرایطی که مشاهده زجاجیه شفاف دشوار است، مفید ارزیابی میشود.
گسترش تثبیت داخل صلبیه بدون بخیه (Sutureless Flanged Intrascleral Fixation)
با گسترش روش کاشت ثانویه لنز داخل چشمی (IOL) که در آن هپتیکهای فلنجدار ساخته شده از PVDF بدون نیاز به بخیه در داخل صلبیه تثبیت میشوند، تثبیت پایدار IOL در موارد بدون پشتیبانی کپسول ممکن شده است. عوارض گزارش شده شامل افزایش فشار داخل چشم، کج شدن IOL، خونریزی زجاجیه، ادم ماکولای کیستیک، فرسایش ملتحمه در محل تکیهگاه و اندوفتالمیت است1) و انتظار میرود دادههای بیشتری در مورد پیشآگهی بلندمدت جمعآوری شود.
Miller KM, Oetting TA, Tweeten JP, et al. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126. PMID:34780842. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34780842/
Keles A, Sen E, Altas FB, Elgin U. Risk factors for posterior capsule rupture in mature cataract surgery: a study of 1302 cases. Indian J Ophthalmol. 2023;71(1):113-118. doi:10.4103/ijo.IJO_1633_22. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10155587/
Park J, Lee S, Kim J. Clinical outcomes of management of posterior capsule rupture with air bubble techniques. Int J Ophthalmol. 2020;13(12):2007-2011. doi:10.18240/ijo.2020.12.24. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7708370/
Zhao J, Yu J, Wang T, Mban B. Ciliary sulcus implantation of intraocular lens in manual small incision cataract surgery complicated by large posterior capsule rupture. Exp Ther Med. 2019;17(2):1470-1475. doi:10.3892/etm.2018.7074. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6327667/
Torii H, Takahashi K, Yoshitomi F, et al. Mechanical detachment of the anterior hyaloid membrane from the posterior lens capsule. Ophthalmology. 2001;108(12):2182-2185.
Kawasaki S, Suzuki T, Yamaguchi M, et al. Disruption of the posterior chamber-anterior hyaloid membrane barrier during phacoemulsification and aspiration as revealed by contrast-enhanced magnetic resonance imaging. Arch Ophthalmol. 2009;127(4):465-470.
Tian T, Chen C, Jin H, et al. Capture of intraocular lens optic by residual capsular opening in secondary implantation: long-term follow-up. BMC Ophthalmol. 2018;18(1):84.
متن مقاله را کپی کنید و در دستیار هوش مصنوعی دلخواه خود بچسبانید.
مقاله در کلیپبورد کپی شد
یکی از دستیارهای هوش مصنوعی زیر را باز کنید و متن کپیشده را در کادر گفتگو بچسبانید.
