مانور هیدرو (hydro manoeuvres) یک تکنیک اساسی ضروری در فیکوامولسیفیکاسیون مدرن (PEA) است. با استفاده از جریان آب، لایههای بافت داخل عدسی از هم جدا شده و جابجایی و برداشتن هسته تسهیل میشود.
اصطلاح هیدرودیسکشن (hydrodissection) در سال 1984 معرفی شد. این روش به عنوان روشی برای تزریق مایع پرفیوژن در استخراج خارج کپسولی برنامهریزی شده (ECCE) و جدا کردن هسته عدسی از کورتکس توصیف شد. پس از آن، هیدرودیسکشن چندلایه (multilamellar hydrodissection) با تزریق مایع به چند لایه گزارش شد. همچنین هیدرودلینیشن (hydrodelineation) و هیدرودیسکشن با جداسازی کورتکس (cortical cleaving hydrodissection) به ترتیب توسعه یافتند.
اهداف اصلی مانور هیدرو به شرح زیر است:
هیدرودیسکشن و هیدرودلینییشن اغلب با هم اشتباه گرفته میشوند، اما لایههای متفاوتی را جدا میکنند.
هیدرودیسکشن
لایه جداسازی: بین کپسول عدسی و قشر (کورتکس)
هدف: آزاد کردن مجموعه قشر و هسته از کپسول، به طوری که هسته بتواند درون کپسول آزادانه بچرخد
یافته تأییدی: موج مایع (fluid wave) که از پشت کپسول خلفی عبور میکند
اثر: در صورت موفقیت جداسازی قشر، نیاز به عمل جداگانه برداشت قشر از بین میرود
هیدرودلینییشن
لایه جداسازی: بین هسته عدسی (هسته داخلی) و اپینوکلئوس (قشر اطراف هسته)
هدف: جدا کردن هسته داخلی به اندازه کوچکتر برای تسهیل پردازش هسته
یافته تأییدی: حلقه طلایی (Golden Ring) در امتداد مرز بین هسته داخلی و اپینوکلئوس
اثر: اپینوکلئوس به عنوان بالشتک محافظ برای کپسول خلفی عمل کرده و از پارگی آن جلوگیری میکند
اگر فقط هیدرودیسکشن انجام شود و هیدرودلینییشن انجام نشود، هنگام تقسیم هسته، قشر اطراف هسته نیز تقسیم میشود. تکههای هسته به قشر چسبیده و جمعآوری آنها به سمت مرکز دشوار میشود. انجام هر دو روش باعث میشود قشر اطراف هسته تقسیم نشده باقی بماند و در حین عمل اولتراسوند به عنوان بالشتک عمل کند.
هیدرودیسکشن روشی است که بین کپسول عدسی و قشر جداسازی ایجاد میکند. هیدرودلینییشن روشی است که بین هسته و اپینوکلئوس جداسازی ایجاد میکند. این دو روش لایههای متفاوتی را جدا میکنند و هر دو نقش مهمی در پردازش هسته و محافظت از کپسول خلفی دارند.
برای هیدرودیسکسیون از سرنگ مجهز به کانول استفاده میشود.
این رایجترین روش است. مراحل به شرح زیر است:
ممکن است همین عمل در ربع مقابل دور نیز تکرار شود. اگر هسته به راحتی با کانول بچرخد، هیدرودیسکسیون موفقیتآمیز است.
در آب مرواریدهای بسیار نرم یا بسیار سخت، یافتن صفحه جدایی مناسب دشوار است.
مشاهده خط حرکت مایع (fluid wave) که در اطراف کپسول خلفی پخش میشود، نشانه موفقیت است. اگر پس از عمل، هسته به راحتی با کانول بچرخد، جدایی کافی حاصل شده است. در هیدرودلینیشن، ظهور حلقه طلایی محیطی شاخص موفقیت است.
هیدرو یک روش پایه است، اما انجام نادرست آن میتواند منجر به عوارض جدی شود.
پارگی کپسول خلفی
علت: افزایش فشار داخل کپسول به دلیل تزریق بیش از حد مایع
پیشگیری: از تزریق بیش از حد آب خودداری کنید. هنگام کار از طریق پورت جانبی، OVD نشت نمیکند و فشار داخل اتاق قدامی به سرعت افزایش مییابد، بنابراین باید به ویژه مراقب باشید.
درمان: در صورت بروز انسداد کیسه، با ایجاد شیار (ترنچ) یا خرد کردن، فشار داخل کیسه را کاهش دهید.
سندرم نفوذ مایع شستشو
علت: مایع شستشو از طریق زونولهای Zinn عبور کرده و غشای زجاجیه قدامی را شکسته و به عقب میرود.
علائم: ناپدید شدن اتاق قدامی به دلیل بلوک مژگانی.
درمان: در موارد خفیف، حدود 10 دقیقه صبر کنید تا بهبود یابد. در موارد شدید، ممکن است نیاز به ویترکتومی باشد.
عوارض کپسول قدامی و عنبیه
پارگی کپسول قدامی: در کپسولورکسیس دایرهای پیوسته کوچک، دررفتگی قدامی هسته سخت بزرگ باعث ایجاد ترک در کپسول قدامی میشود.
پرولاپس عنبیه: در سندرم شل شدن عنبیه حین عمل (IFIS) و موارد اتاق قدامی کم عمق شایع است.
پرولاپس هسته به اتاق قدامی: به آرامی به داخل کیسه برگردانید و در صورت نیاز، اندازه هسته را کاهش دهید.
پارگی کپسول (capsular blow out) در آب مروارید با کپسول خلفی ضعیف شایع است. علاوه بر آب مروارید قطبی خلفی، پس از ویترکتومی، آب مروارید تروماتیک و مواردی که در جراحی آب مروارید به کمک لیزر فمتوثانیه (FLACS) گاز در داخل کیسه محبوس شده است، خطر بالاست. «نشانه اسنپ مردمک» و افتادن هسته یافتههای مشخصه هستند.
در آب مروارید قطبی خلفی، هیدرودیسکشن منع مصرف دارد. به دلیل چسبندگی بین کپسول خلفی و ناحیه کدر، خطر پارگی کپسول خلفی به دلیل افزایش فشار داخل کیسه بسیار زیاد است. در عوض، هیدرودلینییشن انجام دهید تا هسته و اپینوکلئوس جدا شوند. با تنظیم فشار و جریان مکش پایین، جراحی را با دقت ادامه دهید. برای جزئیات، به بخش «مدیریت آب مروارید قطبی خلفی» مراجعه کنید.
این روش به جای هیدرومانیپولاسیون سنتی با کانولا، از فشار دینامیک پرفیوژن از سوراخهای اسلیو نوک اولتراسوند استفاده میکند.
مزایای اصلی به شرح زیر است:
روش هیدرولیز با پرفیوژن به کمتهاجمیتر شدن تمام جراحیهای آب مروارید کمک میکند، از جمله موارد دشوار مانند زونول ضعیف، اتاق قدامی کم عمق، سندرم افت فشار عنبیه حین عمل، میکروفتالمی، موارد با کپسول خلفی شکننده، هسته سخت و پارگی کپسول قدامی.
این روش نیاز به تنظیمات خاص دستگاه دارد و با تنظیمات معمول اثر کافی حاصل نمیشود.
| سیستم جراحی | روش مکش | فشار پرفیوژن |
|---|---|---|
| Signature PRO | ونچوری | 60 سانتیمتر آب |
| Centurion | پریستالتیک | 36 میلیمتر جیوه |
| INFINITI | پریستالتیک | 60 سانتیمتر آب |
این روش از دو مرحله تشکیل شده است.
در آب مروارید قطبی خلفی، هیدرودیسکشن به دلیل چسبندگی به کپسول خلفی منع مصرف دارد. در عوض، هیدرودلینیشن انجام میشود تا هسته و اپینوکلئوس از هم جدا شوند.
دستگاه جراحی باید با فشار و جریان مکش پایین تنظیم شود و زمان جراحی طولانیتر از حد معمول است. اگر سختی هسته درجه ۲ تا ۳ باشد، PEA معمولی انتخاب میشود و اگر ناحیه کدر بزرگ و درجه ۳ یا بالاتر باشد، ممکن است استخراج داخلکپسولی لنز + بخیه لنز داخل چشمی در نظر گرفته شود.
روشهای جراحی برای آب مروارید قطبی خلفی شامل روش کپسولورکسیس خلفی، روش دلینیشن از داخل به خارج، روش دو دستی، روش لایه به لایه و روش کپسولورکسیس بیضی است.
روش هیدرو پرفیوژن با چشم بسته حجم اتاق قدامی را ثابت نگه میدارد، بنابراین خطر عوارضی مانند فروپاشی اتاق قدامی، افزایش ناگهانی فشار داخل چشم و سندرم قطعه قدامی که در روشهای معمول مشکلساز است را به میزان زیادی کاهش میدهد. این روش برای موارد دشوار مانند ضعف زونولها و موارد IFIS نیز قابل استفاده است و به کمتهاجمیتر شدن تمام جراحیهای آب مروارید کمک میکند.
اثر مانورهای هیدرو بر اساس ساختار لایهای لنز است. لنز از بیرون به داخل از کپسول، کورتکس، اپینوکلئوس و هسته داخلی تشکیل شده است.
در هیدرودیسکشن، مایع پرفیوژن به سطح مشترک کپسول و کورتکس تزریق میشود تا چسبندگی به صورت هیدرودینامیکی شکسته شود. در روش جداسازی کورتکس، با چادر زدن کپسول قدامی، جریان آب به طور مؤثر وارد فضای بین کپسول و کورتکس میشود. اثر برشی مایع، سلولهای اپیتلیال لنز در ناحیه استوا را حذف میکند و کدورت کپسول خلفی پس از عمل را کاهش میدهد 1).
در هیدرودلینیشن، مایع پرفیوژن به داخل پارانشیم هسته تزریق میشود. مایع به طور انتخابی در امتداد مرز بین هسته داخلی و اپینوکلئوس، که مسیری با کمترین مقاومت است، پخش میشود. این جداسازی باعث میشود اپینوکلئوس به عنوان لایه محافظ کپسول خلفی عمل کند و از تماس نوک اولتراسوند با کپسول خلفی جلوگیری کند.
در کانول با نوک تخت، جریان آب به صورت یک صفحه لایهای واحد پرتاب میشود و جداسازی در امتداد یک سطح خاص آسانتر است. در نوک گرد، جریان آب سهبعدی است و تمایل به ایجاد جداسازی چندوجهی و نامنظم دارد.
در FLACS، کپسولوتومی قدامی و قطعهبندی هسته با لیزر انجام میشود، اما اگر گاز تولید شده توسط تابش لیزر در داخل کپسول محبوس شود، ممکن است فشار داخل کپسول در طول هیدرودیسکشن به طور غیرعادی افزایش یابد. برای این خطر خاص FLACS، ایمنی و اثربخشی روش هیدرو پرفیوژن در حال بررسی است.
روش هیدرو پرفیوژن با اجتناب از افزایش فشار و فروپاشی، کاربرد خود را در موارد دشوار گسترش داده است. نفوذ مایع پرفیوژن به پشت کپسول خلفی و تأثیر آن بر غشای زجاجیه قدامی نیز در حال بررسی است و نشان داده شده است که افزایش فشار داخل کپسول در مقایسه با روش سنتی مهار میشود.
