Le manovre idrodinamiche (hydro manoeuvres) sono una tecnica di base indispensabile nella moderna facoemulsificazione (PEA). Utilizzano un flusso d’acqua per separare gli strati tissutali del cristallino, facilitando la mobilizzazione e l’asportazione del nucleo.
Il termine idrodissezione fu proposto nel 1984. Descriveva un metodo di iniezione di liquido nell’estrazione extracapsulare programmata (ECCE) per separare il nucleo dalla corteccia. Successivamente, è stata riportata l’idrodissezione multilamellare. Sono state sviluppate anche l’idrodelineazione e l’idrodissezione con clivaggio corticale (cortical cleaving hydrodissection).
I principali obiettivi delle manovre idrodinamiche sono:
L’idrodissezione e l’idrodelineazione sono spesso confuse, ma agiscono su strati diversi.
Idrodissezione
Strato separato : tra capsula del cristallino e corteccia
Scopo : liberare il complesso corteccia-nucleo dalla capsula, consentendo al nucleo di ruotare liberamente all’interno della capsula
Segno di conferma : onda fluida (fluid wave) che si propaga intorno alla capsula posteriore
Effetto : se la separazione corticale ha successo, un passaggio indipendente di rimozione della corteccia diventa superfluo
Idrodelineazione
Strato separato : tra nucleo del cristallino (nucleo interno) e epinucleo (corteccia perinucleare)
Scopo : separare il nucleo interno in una unità più piccola, facilitando la lavorazione del nucleo
Segno di conferma : anello dorato (golden ring) lungo il confine tra nucleo interno ed epinucleo
Effetto : l’epinucleo funge da cuscinetto protettivo per la capsula posteriore, prevenendone la rottura
Se si esegue solo l’idrodissezione senza idrodelineazione, durante la divisione del nucleo viene divisa anche la corteccia perinucleare. I frammenti nucleari possono aderire alla corteccia, rendendo difficile il loro avvicinamento al centro. Se si eseguono entrambe, la corteccia perinucleare rimane indivisa e funge da cuscinetto durante la manipolazione ultrasonica.
L’idrodissezione è una procedura che separa la capsula del cristallino dalla corteccia. L’idrodelineazione separa il nucleo dall’epinucleo. Entrambe agiscono su strati diversi e svolgono un ruolo importante nella lavorazione del nucleo e nella protezione della capsula posteriore.
Per l’idrodissezione si utilizza una siringa con una cannula.
È la tecnica più ampiamente utilizzata. La procedura è la seguente:
La stessa manovra può essere ripetuta nel quadrante distale opposto. Se il nucleo può essere facilmente ruotato con la cannula, l’idrodissezione è riuscita.
Nelle cataratte molto molli o molto dure, è difficile trovare il piano di clivaggio appropriato.
La conferma dell’onda di fluido (fluid wave) che si diffonde intorno al sacco posteriore è il segno di successo. Se dopo la manovra il nucleo può essere facilmente ruotato con la cannula, si è ottenuto un clivaggio sufficiente. Nell’idrodelineazione, la comparsa di un anello d’oro circonferenziale è l’indicatore di successo.
L’idrodissezione è una tecnica di base, ma una manipolazione inappropriata può portare a gravi complicanze.
Rottura capsulare posteriore
Causa: Aumento della pressione intracapsulare dovuto a eccessiva infusione di liquido.
Prevenzione: Evitare un’irrigazione eccessiva. Prestare particolare attenzione quando si opera attraverso il port laterale, poiché l’OVD non fuoriesce e la pressione della camera anteriore aumenta bruscamente.
Trattamento: In caso di blocco capsulare, eseguire un trench o un chop per rilasciare la pressione intracapsulare.
Sindrome da penetrazione del liquido di irrigazione
Causa: Il liquido di irrigazione passa attraverso la zonula di Zinn e rompe la membrana ialoidea anteriore per andare posteriormente.
Sintomi: Scomparsa della camera anteriore dovuta a blocco ciliare.
Trattamento: Se lieve, attendere circa 10 minuti per il recupero. Nei casi gravi può essere necessaria una vitrectomia.
Complicanze della capsula anteriore e dell'iride
Rottura della capsula anteriore: Una lussazione anteriore di un nucleo duro e grande sotto una piccola capsulorexi circolare continua può causare una fessura nella capsula anteriore.
Prolasso dell’iride: Si verifica più facilmente in caso di sindrome dell’iride floppy intraoperatoria (IFIS) o di camera anteriore poco profonda.
Lussazione del nucleo in camera anteriore: Riportare delicatamente nel sacco capsulare e, se necessario, ridurre il nucleo.
La rottura capsulare (capsular blow out) si verifica più facilmente nelle cataratte con capsula posteriore fragile. Il rischio è elevato nella cataratta polare posteriore, dopo vitrectomia, nella cataratta traumatica, e anche nei casi di chirurgia della cataratta assistita da laser a femtosecondi (FLACS) in cui il gas rimane intrappolato nel sacco. Il ‘segno dello scatto pupillare’ e la caduta del nucleo sono reperti caratteristici.
Nella cataratta polare posteriore l’idrodissezione è controindicata. A causa dell’adesione tra capsula posteriore e opacità, il rischio di rottura della capsula posteriore per aumento della pressione intracapsulare è estremamente elevato. Eseguire invece un’idrodelineazione per separare il nucleo dall’epinucleo. Procedere con cautela utilizzando impostazioni di aspirazione a bassa pressione e basso flusso. Per i dettagli, vedere la sezione ‘Gestione della cataratta polare posteriore’.
Si tratta di una tecnica che utilizza la pressione dinamica di irrigazione dai fori di irrigazione della guaina del manipolo a ultrasuoni, in sostituzione della manipolazione convenzionale con cannula.
I principali vantaggi sono i seguenti:
L’idrodissezione assistita da irrigazione contribuisce alla mini-invasività di tutti gli interventi di cataratta, inclusi i casi difficili come fragilità zonulare, camera anteriore stretta, sindrome dell’iride a bandiera intraoperatoria, microftalmia, fragilità del polo posteriore, nuclei duri e fessure capsulari anteriori.
Questa tecnica richiede un’impostazione specifica dell’apparecchiatura; le impostazioni standard non forniscono un effetto sufficiente.
| Sistema chirurgico | Modalità di aspirazione | Pressione di irrigazione |
|---|---|---|
| Signature PRO | Venturi | 60 cmH₂O |
| Centurion | Peristaltico | 36 mmHg |
| INFINITI | Peristaltico | 60 cmH₂O |
La procedura si compone di due fasi.
La cataratta polare posteriore è associata ad aderenza alla capsula posteriore, pertanto l’idrodissezione è controindicata. Invece, eseguire un’idrodelineazione per separare il nucleo dall’epinucleo.
L’apparecchiatura chirurgica deve essere impostata con bassa pressione di aspirazione e basso flusso di aspirazione, richiedendo un tempo operatorio più lungo del solito. Se la durezza del nucleo è di grado 2-3, si sceglie la PEA standard; se l’opacità è grande e di grado 3 o superiore, si può prendere in considerazione l’estrazione intracapsulare del cristallino con sutura della lente intraoculare.
Per la cataratta polare posteriore sono state riportate tecniche come la capsulorressi posteriore, il metodo di delineazione inside-out, il metodo bimanuale, il metodo strato per strato e la capsulorressi ovale.
Il metodo di idroperfusione mantiene costante il volume della camera anteriore ad occhio chiuso, riducendo significativamente il rischio di complicanze come il collasso della camera anteriore, l’improvviso aumento della pressione intraoculare e la sindrome dell’iride flaccida intraoperatoria (IFIS), che sono problematiche nei metodi convenzionali. È applicabile anche a casi difficili come la fragilità zonulare e l’IFIS, contribuendo alla mini-invasività di tutta la chirurgia della cataratta.
L’effetto delle manovre idrodinamiche si basa sulla struttura stratificata del cristallino. Il cristallino ha una struttura stratificata: dall’esterno all’interno, capsula, corteccia, epinucleo e nucleo interno.
Nell’idrodissezione, la soluzione di perfusione viene iniettata all’interfaccia tra capsula e corteccia per rompere idraulicamente l’adesione. Nel metodo di stripping corticale, l’acqua penetra efficientemente tra capsula e corteccia grazie al sollevamento della capsula anteriore. L’effetto di taglio del liquido rimuove le cellule epiteliali del cristallino all’equatore, sopprimendo l’opacizzazione capsulare posteriore postoperatoria1).
Nell’idrodelineazione, la soluzione di perfusione viene iniettata nel parenchima nucleare. Il liquido si diffonde selettivamente lungo il confine tra nucleo interno ed epinucleo seguendo il percorso di minor resistenza. Questa separazione permette all’epinucleo di fungere da strato protettivo per la capsula posteriore, prevenendo il contatto della punta ecografica con la capsula posteriore.
Con una cannula a punta piatta, il flusso d’acqua viene espulso come un unico piano laminare, facilitando il distacco lungo una specifica interfaccia. Con una punta rotonda, il flusso d’acqua è tridimensionale, tendendo a produrre un distacco multidirezionale e irregolare.
Nella FLACS, la capsulotomia anteriore e la frammentazione del nucleo vengono eseguite con il laser, ma se il gas generato dall’irradiazione laser rimane intrappolato nel sacco capsulare, la pressione intracapsulare può aumentare anormalmente durante l’idrodissezione. Per questo rischio specifico della FLACS, vengono studiate la sicurezza e l’efficacia del metodo di idrodissezione per perfusione.
Il metodo di idrodissezione per perfusione, grazie al principio di evitare sovrapressione e collasso, sta estendendo la sua applicazione ai casi difficili. Sono in corso studi sull’infiltrazione del liquido di perfusione dietro la capsula posteriore e sul suo effetto sulla membrana ialoidea anteriore, dimostrando che l’aumento della pressione intracapsulare è soppresso rispetto al metodo convenzionale.
