水分离
分离的层次：晶状体囊膜与皮质之间
目的：将皮质-核复合体从囊膜上游离，使核能在囊袋内自由旋转
确认所见：灌注液沿后囊膜扩散的移动波（fluid wave）
效果：如果皮质分离成功，则无需单独进行皮质清除操作
白内障手术中的水分离操作
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 白内障手术中的水分离操作是什么？
Section titled “1. 白内障手术中的水分离操作是什么？”水分离操作是现代超声乳化白内障吸除术（PEA）中不可或缺的基本技术。利用水流分离晶状体内的组织层，便于核的松动和清除。
水分离这一术语于1984年提出。它被描述为在计划性囊外白内障摘除术（ECCE）中注入灌注液，将晶状体核与皮质分离的方法。随后，出现了多层水分离的报道。水分层和皮质剥离水分离也相继被开发。
水分离操作的主要目的如下：
- 核松动：使核在囊内旋转成为可能，减轻对悬韧带的压力 1)。
- 提高皮质清除效率：解除囊与皮质的粘连，便于皮质吸除 1)。
- 抑制后发性白内障：皮质剥离操作清除赤道部晶状体上皮细胞（LECs），降低术后后发性白内障发生率 1)。
- 缩短手术时间：减少超声乳化所需的时间。
2. 水分离和水分层
Section titled “2. 水分离和水分层”水分离和水分层容易混淆，但两者操作的层次不同。
水分层
分离的层次：晶状体核（内核）与核上皮质（核周皮质）之间
目的：将内核分离成更小的部分，便于核处理
确认所见：沿内核与核上皮质边界的环状金色环（金环）
效果：核上皮质作为后囊的保护垫，预防后囊破裂
如果仅进行水分离而不进行水分层，核劈开时核周皮质也会被劈开。核碎片可能附着在皮质上，导致难以向中央部牵引。如果两者都进行，核周皮质保持完整，在超声操作时起到缓冲作用。
Q
水分离和水分层有什么区别？
A
水分离是分离晶状体囊膜与皮质之间的操作。水分层是分离核与核上皮质之间的操作。两者操作的层次不同，在核处理和后囊保护中均发挥重要作用。
3. 操作的实际步骤
Section titled “3. 操作的实际步骤”水分离操作使用带有套管的注射器。
- 套管：使用25~27号的水分离针。扁平头套管能产生沿单一板层平面的水流，适合精确分离。圆头套管的水流呈三维扩散，容易导致不规则分离。
- 注射器：使用3~5毫升的注射器。推荐使用鲁尔锁式，非锁式在水分离过程中可能导致套管脱落。
- 灌注液：使用平衡盐溶液（BSS）。也可使用粘弹剂（OVD）。
皮质分离水分离（cortical cleaving法）
Section titled “皮质分离水分离（cortical cleaving法）”这是最广泛使用的技术。步骤如下：
- 排出前房水：开始前按压切口附近的巩膜以排出前房水。如果前房完全充满OVD，眼压可能急剧升高，存在危险。
- 插入套管：从主切口插入套管，沿连续环形撕囊的切口线推进至前囊下。
- 提起前囊（帐篷样）：用套管将前囊像帐篷一样提起并保持。尖端朝向赤道方向。
- 注入灌注液：以恒定压力轻柔注入BSS。如果能观察到灌注液沿后囊扩散的移动线，则表明成功。
- 减压和核的松动：如果液体被封闭在囊袋内导致晶状体向前膨隆（暂时性术中囊袋阻滞），用套管侧面按压晶状体中央部，使液体从赤道部排出。
在对侧远端象限重复相同操作。如果套管能轻松旋转核，则水分离成功。
- 套管放置：将套管放置在核内稍偏中心的位置。向核的中央平面斜向下前方推进。
- 创建通道：前后移动套管在核内创建通道。当核开始移动时，表明已到达内核。
- 液体注入：将套管朝向切线方向，然后拔出约一半，以恒定压力轻柔注入。液体会沿着阻力最小的路径，即内核和上皮核之间的边界，呈圆周状扩散。
- 金色环征：如果成功，会观察到显示上皮核和内核分离的圆周状金色环。
在非常软或非常硬的白内障中，可能难以找到合适的分离平面。
Q
水分离成功的标志是什么？
A
观察到灌注液绕过后囊扩散的移动线（fluid wave）是成功的标志。操作后如果核能轻易用套管旋转，则表明分离充分。在水分层中，出现圆周状金色环是成功的指标。
4. 并发症与对策
Section titled “4. 并发症与对策”水分离虽是基本操作，但不恰当的操作可能导致严重并发症。
后囊破裂
灌注液迷入综合征
原因：灌注液通过晶状体悬韧带，突破前玻璃体膜，流向后方。
症状：睫状体阻滞导致前房消失。
处理：轻度病例等待约10分钟可恢复。重症病例可能需要玻璃体切除术。
前囊膜和虹膜并发症
囊袋破裂（capsular blowout）在后囊膜脆弱的白内障中容易发生。后极性白内障、玻璃体切除术后、外伤性白内障，以及飞秒激光辅助白内障手术（FLACS）中气体被封闭在囊袋内的病例风险也很高。“瞳孔弹响征”和核下沉是特征性表现。
Q
后极性白内障也能进行水分离操作吗？
A
后极性白内障禁止进行水分离。由于后囊膜与混浊部分粘连，囊袋内压升高导致后囊膜破裂的风险极高。应改为进行水分层，将核与上皮核分离。在低吸引压、低吸引流量的设置下谨慎进行手术。详情请参考“后极性白内障的处理”一节。
5. 改良方法和特殊情况处理
Section titled “5. 改良方法和特殊情况处理”水分离的改良方法
Section titled “水分离的改良方法”- 多象限局部水分离：将少量液体局部注入多个象限。适用于单象限难以分离的皮质-囊膜粘连。
- 后极性白内障的多象限水分离：将极少量液体轻柔注入多个象限，避免液体波扩散到整个后囊。
- 最小水射流法：使用0.1cc液体进行高速脉冲注射的方法。
灌注水分离法（超声乳化套管灌注辅助水分离）
Section titled “灌注水分离法（超声乳化套管灌注辅助水分离）”该技术利用超声乳化头套管灌注孔的灌注动压，替代传统的套管针水分离操作。
主要优点如下：
- 维持前房容积稳定：可在闭合眼内操作，避免前房塌陷。
- 压力稳定：前房压力可保持在设定灌注压力以下恒定，避免过度加压。
- 缩短手术时间：省略了插入套管针的步骤。
- 降低并发症风险：显著降低传统方法中出现的虹膜脱出、前房消失、悬韧带断裂、IMS和后囊破裂的风险。
灌注水分离法有助于所有白内障手术的微创化，包括悬韧带脆弱、浅前房、术中虹膜松弛综合征、小眼球、后极脆弱、硬核、前囊撕裂等疑难病例。
该技术需要专门的设备设置，常规设置可能无法获得足够效果。
| 手术系统 | 吸引方式 | 灌注压力 |
|---|---|---|
| Signature PRO | 文丘里 | 60 cmH₂O |
| Centurion | 蠕动泵 | 36 mmHg |
| INFINITI | 蠕动泵 | 60 cmH₂O |
该技术由两个步骤组成。
- 后囊膜上灌注水分离（步骤1）：分割核后，将灌注套管口朝向后方囊膜，通过抽吸眼内液诱导灌注，使喷射流冲击后囊膜。
- 前囊膜下灌注水分离（步骤2）：将灌注套管口指向前囊膜切开缘下方，调整使灌注液流向前囊膜下。用钩子向下按压核，为灌注液创造空间。
水分离的变体
Section titled “水分离的变体”- 由内向外法：Vasavada报道的技术。使用直角套管从核内部向外注射液体。可自由调整核、上皮核和碗的厚度。适用于后极性白内障和硬核白内障。
后极性白内障的处理
Section titled “后极性白内障的处理”后极性白内障因后囊粘连，禁止进行水分离。应改为水劈核，将核与上皮核分离。
手术设备需设置低吸引压和低吸引流量，手术时间比常规更长。核硬度为2~3级时选择常规PEA；若混浊范围大且达3级以上，可考虑囊内白内障摘除联合人工晶体缝线固定。
后极性白内障的手术方法包括后囊撕囊法、由内向外劈核法、双手法、逐层法、椭圆形撕囊法等。
Q
灌注水分离法的优点是什么？
6. 病理生理学·水分离操作的基础机制
Section titled “6. 病理生理学·水分离操作的基础机制”水分离操作的效果基于晶状体的分层结构。晶状体从外到内依次为囊膜、皮质、上皮核、内核。
水分离时，将灌注液注入囊膜与皮质的界面，通过水力学解除粘连。皮质剥离法中，前囊的帐篷效应使水流有效进入囊膜与皮质之间。液体的剪切效应去除赤道部晶状体上皮细胞，抑制术后后囊混浊1)。
水劈核时，将灌注液注入核实质内。液体沿内核与上皮核边界阻力最小的路径选择性扩散。这种分离使上皮核作为后囊的保护层，防止超声头接触后囊。
扁平头套管的水流以单一层状平面射出，易于沿特定界面剥离。圆头套管的水流呈三维状，易导致多面且不规则的剥离。
7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）
Section titled “7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）”飞秒激光辅助白内障手术与水分离
Section titled “飞秒激光辅助白内障手术与水分离”在FLACS中，前囊膜切开和核分割由激光完成，但如果激光照射产生的气体被困在囊袋内，水分离时囊内压可能异常升高。针对FLACS特有的这一风险，正在评估灌注水分离法的安全性和有效性。
灌注水分离法的进一步发展
Section titled “灌注水分离法的进一步发展”灌注水分离法通过避免加压和塌陷的原理，正在扩大应用于疑难病例。关于灌注液向后囊后方渗入以及对前玻璃体膜的影响也在研究中，结果表明与传统方法相比，囊内压升高得到抑制。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Cataract/Anterior Segment Panel. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129:P52-P142.