Thao tác thủy lực (hydro manoeuvres) là kỹ thuật cơ bản không thể thiếu trong phẫu thuật tán nhuyễn thủy tinh thể hiện đại (phacoemulsification; PEA). Sử dụng dòng nước để tách các lớp mô trong thủy tinh thể, giúp di động và loại bỏ nhân dễ dàng.
Thuật ngữ bóc tách thủy lực (hydrodissection) được đề xuất vào năm 1984. Nó được mô tả như một phương pháp tiêm dịch tưới trong phẫu thuật lấy thủy tinh thể ngoài bao có kế hoạch (ECCE) để tách nhân thủy tinh thể khỏi vỏ. Sau đó, bóc tách thủy lực nhiều lớp (multilamellar hydrodissection) đã được báo cáo, trong đó dịch được tiêm vào nhiều lớp. Phân định thủy lực (hydrodelineation) và bóc tách thủy lực tách vỏ (cortical cleaving hydrodissection) cũng lần lượt được phát triển.
Các mục đích chính của thao tác thủy lực như sau:
Thủy tách và thủy phân định thường bị nhầm lẫn, nhưng chúng tác động lên các lớp khác nhau.
Thủy tách
Lớp được tách: Giữa bao thể thủy tinh và vỏ
Mục đích: Giải phóng phức hợp vỏ-nhân khỏi bao, cho phép nhân xoay tự do trong bao
Dấu hiệu xác nhận: Sóng dịch lan rộng quanh bao sau
Hiệu quả: Nếu tách vỏ thành công, không cần thủ thuật loại bỏ vỏ riêng biệt
Thủy phân định
Lớp được tách: Giữa nhân thể thủy tinh (nhân trong) và thượng nhân (vỏ quanh nhân)
Mục đích: Tách nhân trong để dễ xử lý nhân
Dấu hiệu xác nhận: Vòng vàng tròn dọc theo ranh giới giữa nhân trong và thượng nhân
Hiệu quả: Thượng nhân hoạt động như một lớp đệm bảo vệ bao sau, ngăn ngừa vỡ bao sau
Nếu chỉ thực hiện thủy tách mà không thủy phân định, vỏ quanh nhân cũng sẽ bị phân chia trong quá trình chia nhân. Các mảnh nhân có thể dính vào vỏ, gây khó khăn khi kéo vào trung tâm. Khi thực hiện cả hai, vỏ quanh nhân vẫn nguyên vẹn và hoạt động như một lớp đệm trong quá trình siêu âm.
Thủy tách là thủ thuật tách bao thể thủy tinh và vỏ. Thủy phân định là thủ thuật tách nhân và thượng nhân. Cả hai tác động lên các lớp khác nhau và đều đóng vai trò quan trọng trong xử lý nhân và bảo vệ bao sau.
Thủy tách sử dụng bơm tiêm gắn kim luồn.
Đây là kỹ thuật được sử dụng rộng rãi nhất. Các bước như sau:
Có thể lặp lại thao tác tương tự ở góc phần tư xa đối diện. Nếu nhân có thể xoay dễ dàng bằng kim luồn, thủy tách thành công.
Trong đục thủy tinh thể rất mềm hoặc rất cứng, có thể khó tìm được mặt phẳng bóc tách thích hợp.
Dấu hiệu thành công là thấy được đường di chuyển của dịch (sóng dịch) lan rộng quanh bao sau. Nếu nhân có thể xoay dễ dàng bằng cannula sau thao tác, thì đã đạt được sự bóc tách đầy đủ. Trong thủy phân lớp, sự xuất hiện của vòng vàng hình tròn là chỉ số thành công.
Mặc dù thủy tách là thủ thuật cơ bản, nhưng thực hiện không đúng cách có thể dẫn đến biến chứng nghiêm trọng.
Vỡ bao sau
Nguyên nhân: Tăng áp lực trong bao do tiêm quá nhiều.
Phòng ngừa: Tránh bơm dịch quá mức. Đặc biệt cẩn thận khi thao tác qua cổng bên vì OVD không thoát ra ngoài và gây tăng áp đột ngột trong tiền phòng.
Xử trí: Nếu xảy ra tắc bao, giải phóng áp lực trong bao bằng cách tạo rãnh (trench) hoặc chẻ (chop).
Hội chứng dịch tưới thấm vào sau
Nguyên nhân: Dịch tưới đi qua dây chằng Zinn và làm vỡ màng hyaloid trước để ra phía sau.
Triệu chứng: Mất tiền phòng do tắc thể mi.
Xử trí: Nếu nhẹ, có thể hồi phục sau khi chờ khoảng 10 phút. Trường hợp nặng có thể cần cắt dịch kính.
Biến chứng bao trước và mống mắt
Rách bao trước: Có thể xảy ra vết nứt trên bao trước nếu một nhân cứng lớn bị đẩy ra trước dưới một đường mở bao tròn liên tục nhỏ.
Thoát mống mắt: Thường xảy ra trong hội chứng mống mắt mềm trong phẫu thuật (IFIS) hoặc tiền phòng nông.
Thoát nhân vào tiền phòng: Nhẹ nhàng đưa trở lại trong bao, và giảm thể tích nhân nếu cần.
Vỡ bao (capsular blow out) thường xảy ra ở đục thủy tinh thể có bao sau yếu. Nguy cơ cao ở đục thủy tinh thể cực sau, sau cắt dịch kính, đục thủy tinh thể do chấn thương, cũng như trong phẫu thuật đục thủy tinh thể hỗ trợ laser femtosecond (FLACS) có khí bị kẹt trong bao. Dấu hiệu “búng đồng tử” và rơi nhân là các dấu hiệu đặc trưng.
Ở đục thủy tinh thể cực sau, thủy tách (hydrodissection) là chống chỉ định. Do có sự dính giữa bao sau và vùng đục, nguy cơ rách bao sau do tăng áp trong bao là rất cao. Thay vào đó, hãy thực hiện thủy phân (hydrodelineation) để tách nhân và epinucleus. Tiến hành phẫu thuật cẩn thận với cài đặt áp lực hút thấp và tốc độ dòng hút thấp. Chi tiết xem phần “Xử trí đục thủy tinh thể cực sau”.
Thay vì phẫu tích thủy lực thông thường bằng cannula, kỹ thuật này sử dụng áp lực tưới động từ các lỗ tưới của ống bọc đầu siêu âm.
Các ưu điểm chính như sau:
Phương pháp thủy tưới góp phần giảm xâm lấn trong tất cả các phẫu thuật đục thủy tinh thể, bao gồm các ca khó như dây chằng Zinn yếu, tiền phòng nông, hội chứng mống mắt mềm trong phẫu thuật, mắt nhỏ, các ca yếu cực sau, nhân cứng và các ca rách bao trước.
Kỹ thuật này đòi hỏi cài đặt máy đặc biệt, vì cài đặt thông thường không đạt hiệu quả đầy đủ.
| Hệ thống Phẫu thuật | Phương pháp Hút | Áp lực Tưới |
|---|---|---|
| Signature PRO | Venturi | 60 cmH₂O |
| Centurion | Nhu động | 36 mmHg |
| INFINITI | Nhu động | 60 cmH₂O |
Quy trình bao gồm hai bước.
Vì đục thủy tinh thể cực sau có dính với bao sau, nên thủy tách bao (hydrodissection) là chống chỉ định. Thay vào đó, thực hiện thủy phân lớp (hydrodelineation) để tách nhân và biểu mô nhân.
Thiết bị phẫu thuật cần cài đặt áp lực hút thấp và tốc độ dòng hút thấp, và thời gian phẫu thuật kéo dài hơn bình thường. Nếu độ cứng nhân từ độ 2-3, chọn phacoemulsification thông thường; nếu vùng đục lớn và độ 3 trở lên, có thể xem xét phẫu thuật lấy thủy tinh thể trong bao (ICCE) kèm khâu cố định thủy tinh thể nhân tạo.
Đối với đục thủy tinh thể cực sau, các phương pháp phẫu thuật đã được báo cáo bao gồm phương pháp xé bao sau (posterior capsulorrhexis), phương pháp phân lớp từ trong ra ngoài (inside-out delineation), phương pháp hai tay (bimanual), phương pháp từng lớp (layer by layer), và phương pháp xé bao hình bầu dục (oval capsulorrhexis).
Phương pháp thủy tưới duy trì thể tích tiền phòng ổn định trong mắt kín, do đó giảm đáng kể nguy cơ biến chứng như xẹp tiền phòng, tăng áp lực nội nhãn đột ngột và hội chứng mống mắt mềm (IFIS) so với phương pháp truyền thống. Phương pháp này cũng có thể áp dụng cho các trường hợp khó như yếu dây chằng Zinn hoặc IFIS, góp phần giảm xâm lấn trong tất cả các phẫu thuật đục thủy tinh thể.
Hiệu quả của thủy thuật dựa trên cấu trúc phân lớp của thủy tinh thể. Thủy tinh thể bao gồm các lớp: bao, vỏ, biểu mô nhân và nhân trong từ ngoài vào trong.
Trong thủy tách bao, dịch tưới được tiêm vào mặt phân cách giữa bao và vỏ để giải phóng sự dính bằng thủy lực. Trong phương pháp bóc vỏ, việc căng bao trước tạo điều kiện cho dòng nước đi vào hiệu quả giữa bao và vỏ. Hiệu ứng cắt của chất lỏng loại bỏ các tế bào biểu mô thủy tinh thể ở vùng xích đạo, ức chế đục bao sau sau phẫu thuật 1).
Trong thủy phân lớp, dịch tưới được tiêm vào nhu mô nhân. Chất lỏng lan tỏa một cách chọn lọc dọc theo đường có sức cản thấp nhất tại ranh giới giữa nhân trong và biểu mô nhân. Sự phân tách này làm cho biểu mô nhân hoạt động như một lớp bảo vệ bao sau, ngăn chặn đầu siêu âm chạm vào bao sau.
Với kim đầu dẹt, dòng nước được phun ra dưới dạng một mặt phẳng lớp đơn, giúp dễ dàng bóc tách dọc theo một mặt phân cách cụ thể. Với đầu tròn, dòng nước trở nên ba chiều, gây ra sự bóc tách đa diện và không đều.
Trong FLACS, việc cắt bao trước và phân mảnh nhân được thực hiện bằng laser, nhưng nếu khí sinh ra do chiếu tia laser bị giữ lại trong bao, áp lực trong bao có thể tăng bất thường trong quá trình thủy tách. Đối với nguy cơ đặc thù này của FLACS, tính an toàn và hiệu quả của phương pháp thủy tưới đang được nghiên cứu.
Phương pháp thủy tưới đang mở rộng ứng dụng trong các trường hợp khó nhờ nguyên tắc tránh áp lực và xẹp. Sự rò rỉ dịch tưới ra phía sau bao sau và ảnh hưởng của nó lên màng thủy tinh thể trước cũng đang được nghiên cứu, và đã được chứng minh rằng sự gia tăng áp lực trong bao bị ức chế so với các phương pháp thông thường.
