Гидроманипуляции (hydro manoeuvres) являются незаменимой базовой техникой в современной факоэмульсификации (ФЭК). Они используют поток воды для разделения тканевых слоев хрусталика, облегчая мобилизацию и удаление ядра.
Термин «гидродиссекция» был предложен в 1984 году. Он описывал метод введения жидкости при плановой экстракапсулярной экстракции катаракты (ЭЭК) для отделения ядра от коры. Позже была описана мультиламеллярная гидродиссекция. Также были разработаны гидроделинеация и кортикальная гидродиссекция (cortical cleaving hydrodissection).
Основные цели гидроманипуляций следующие:
Гидродиссекцию и гидроделинеацию часто путают, но они воздействуют на разные слои.
Гидродиссекция
Разделяемый слой : между капсулой хрусталика и кортексом
Цель : освободить комплекс кортекс-ядро от капсулы, чтобы ядро могло свободно вращаться внутри капсулы
Подтверждающий признак : волна жидкости (fluid wave), распространяющаяся вокруг задней капсулы
Эффект : при успешном отделении кортекса отдельный этап удаления кортекса становится ненужным
Гидроделинеация
Разделяемый слой : между ядром хрусталика (внутренним ядром) и эпинуклеусом (перинуклеарным кортексом)
Цель : отделить внутреннее ядро в меньшую единицу, облегчая обработку ядра
Подтверждающий признак : золотое кольцо (golden ring) вдоль границы между внутренним ядром и эпинуклеусом
Эффект : эпинуклеус действует как защитная подушка для задней капсулы, предотвращая её разрыв
Если выполняется только гидродиссекция без гидроделинеации, при разделении ядра также разделяется перинуклеарный кортекс. Фрагменты ядра могут прилипать к кортексу, что затрудняет их подтягивание к центру. Если выполняются обе процедуры, перинуклеарный кортекс остаётся неразделённым и действует как подушка при ультразвуковой манипуляции.
Гидродиссекция — это процедура, разделяющая капсулу хрусталика и кортекс. Гидроделинеация разделяет ядро и эпинуклеус. Обе процедуры воздействуют на разные слои и играют важную роль в обработке ядра и защите задней капсулы.
Для гидродиссекции используется шприц с канюлей.
Это наиболее широко используемая техника. Процедура следующая:
Аналогичное действие можно повторить в противоположном дистальном квадранте. Если ядро легко вращается канюлей, гидродиссекция успешна.
При очень мягких или очень твердых катарактах найти подходящую плоскость разделения сложно.
Подтверждение волны жидкости (fluid wave), распространяющейся вокруг задней капсулы, является признаком успеха. Если после манипуляции ядро легко вращается канюлей, достигнуто достаточное разделение. При гидроделинеации появление циркулярного золотого кольца является показателем успеха.
Гидроманипуляция является базовой техникой, но неправильное выполнение может привести к серьезным осложнениям.
Разрыв задней капсулы
Причина: Повышение внутрикапсульного давления из-за чрезмерного введения жидкости.
Профилактика: Избегайте чрезмерной ирригации. Будьте особенно осторожны при манипуляциях через боковой порт, так как OVD не вытекает, и внутриглазное давление резко повышается.
Лечение: При возникновении капсульного блока выполните trench или chop для снятия внутрикапсульного давления.
Синдром проникновения ирригационной жидкости
Причина: Ирригационная жидкость проходит через циннову связку и прорывает переднюю гиалоидную мембрану, попадая назад.
Симптомы: Исчезновение передней камеры из-за цилиарного блока.
Лечение: При легкой степени достаточно подождать около 10 минут для восстановления. В тяжелых случаях может потребоваться витрэктомия.
Осложнения передней капсулы и радужки
Разрыв передней капсулы: При переднем вывихе твердого крупного ядра под малым непрерывным круговым капсулорексисом может возникнуть трещина передней капсулы.
Выпадение радужки: Чаще возникает при интраоперационном синдроме дряблой радужки (IFIS) или мелкой передней камере.
Вывих ядра в переднюю камеру: Аккуратно верните в капсульный мешок и при необходимости уменьшите ядро.
Разрыв капсулы (capsular blow out) чаще возникает при катарактах с ослабленной задней капсулой. Высокий риск наблюдается при задней полярной катаракте, после витрэктомии, травматической катаракте, а также при фемтосекундной лазерной ассистированной хирургии катаракты (FLACS), когда газ оказывается запертым в капсульном мешке. Характерными признаками являются «симптом щелчка зрачка» и падение ядра.
При задней полярной катаракте гидродиссекция противопоказана. Из-за спаек между задней капсулой и помутнением риск разрыва задней капсулы вследствие повышения внутрикапсульного давления чрезвычайно высок. Вместо этого выполните гидродилинеацию для разделения ядра и эпинуклеуса. Продвигайтесь осторожно с низкими настройками аспирации и низкой скоростью потока. Подробнее см. раздел «Ведение задней полярной катаракты».
Это методика, использующее динамическое давление ирригации из ирригационных отверстий рукава ультразвукового наконечника вместо традиционной манипуляции канюлей.
Основные преимущества следующие:
Метод ирригационной гидродиссекции способствует малоинвазивности всех операций по удалению катаракты, включая сложные случаи, такие как слабость цинновых связок, мелкая передняя камера, интраоперационный синдром дряблой радужки, микрофтальм, слабость заднего полюса, твердые ядра и трещины передней капсулы.
Данная методика требует специальной настройки оборудования; стандартные настройки не дают достаточного эффекта.
| Хирургическая система | Метод аспирации | Ирригационное давление |
|---|---|---|
| Signature PRO | Вентури | 60 см H₂O |
| Centurion | Перистальтический | 36 мм рт. ст. |
| INFINITI | Перистальтический | 60 см H₂O |
Процедура состоит из двух этапов.
Задняя полярная катаракта сопровождается адгезией к задней капсуле, поэтому гидродиссекция противопоказана. Вместо этого выполните гидроделинеацию для разделения ядра и эпинуклеуса.
Хирургический аппарат должен быть настроен на низкое давление аспирации и низкую скорость потока аспирации, что требует более длительного времени операции, чем обычно. Если твердость ядра 2–3 степени, выбирают стандартную ФЭК; при большом помутнении и степени 3 или выше может рассматриваться интракапсулярная экстракция хрусталика с подшиванием интраокулярной линзы.
Для задней полярной катаракты описаны такие методы, как задний капсулорексис, метод делинеации изнутри наружу, бимануальный метод, послойный метод и овальный капсулорексис.
Метод перфузионной гидротехники поддерживает постоянный объем передней камеры при закрытом глазе, что значительно снижает риск таких осложнений, как коллапс передней камеры, резкое повышение внутриглазного давления и синдром интраоперационной вялой радужки (IFIS), которые являются проблематичными при традиционных методах. Он применим также к сложным случаям, таким как слабость цинновых связок и IFIS, способствуя малоинвазивности всех операций по удалению катаракты.
Эффект гидроманипуляций основан на слоистой структуре хрусталика. Хрусталик имеет слоистую структуру: снаружи внутрь — капсула, кортекс, эпинуклеус и внутреннее ядро.
При гидродиссекции перфузионный раствор вводится в интерфейс между капсулой и кортексом, гидравлически разрывая адгезию. При методе отслойки кортекса за счет поднятия передней капсулы вода эффективно проникает между капсулой и кортексом. Сдвиговый эффект жидкости удаляет эпителиальные клетки хрусталика в области экватора, подавляя послеоперационное помутнение задней капсулы1).
При гидроделинеации перфузионный раствор вводится в паренхиму ядра. Жидкость избирательно распространяется вдоль границы между внутренним ядром и эпинуклеусом по пути наименьшего сопротивления. Это разделение позволяет эпинуклеусу действовать как защитный слой для задней капсулы, предотвращая контакт ультразвукового наконечника с задней капсулой.
При канюле с плоским наконечником поток воды выбрасывается в виде единой ламинарной плоскости, что облегчает отслоение вдоль определенного интерфейса. При круглом наконечнике поток воды трехмерен, что приводит к многомерному и нерегулярному отслоению.
При FLACS передний капсулорексис и фрагментация ядра выполняются лазером, но если газ, образующийся при лазерном облучении, задерживается в капсульном мешке, внутрикапсульное давление может аномально повыситься во время гидродиссекции. Для этого специфического риска FLACS изучаются безопасность и эффективность метода перфузионной гидродиссекции.
Метод перфузионной гидродиссекции, благодаря принципу предотвращения повышения давления и коллапса, расширяет своё применение на сложные случаи. Продолжаются исследования проникновения перфузионной жидкости за заднюю капсулу и её влияния на переднюю гиалоидную мембрану, показывающие, что повышение внутрикапсульного давления подавляется по сравнению с традиционным методом.
