Псевдофакичный кистозный макулярный отек (Pseudophakic Cystoid Macular Edema; PCME) — это заболевание, при котором после операции по удалению катаракты в макуле накапливается жидкость, вызывая кистозный отек. Впервые описан Ирвином в 1953 году, позже подробно охарактеризован Гассом с помощью флюоресцентной ангиографии, поэтому также называется синдромом Ирвина-Гасса.
Частота клинического КМО варьирует в зависимости от исследования 4). При включении субклинических форм, выявляемых с помощью ОКТ, частота выше 5). Заболевание часто развивается через 4–12 недель после операции, и при нарушении зрения требуется быстрая диагностика и лечение 2).
В основном они обозначают одно и то же патологическое состояние. Синдром Ирвина-Гасса — это историческое название; в настоящее время принято более широко обозначать кистозный макулярный отек после операции по удалению катаракты как «PCME».
Заподозрите это заболевание, если после операции зрение, временно улучшившись, снова ухудшается.
При щелевой лампе на ранних стадиях может не быть явных отклонений, но ОКТ и флюоресцентная ангиография дают характерные результаты.
Данные ОКТ
Кистозные изменения : скопление жидкости от наружного плексиформного слоя до внутреннего зернистого слоя. Характерно образование кист в виде лепестков.
Увеличение центральной толщины сетчатки (CST) : возможна количественная оценка, показатель эффективности лечения. 2)
Субклиническая форма : незначительное скопление жидкости без снижения остроты зрения также выявляется на ОКТ.
Данные ФА
Флюоресцентная утечка в виде лепестков : при флюоресцентной ангиографии (ФА) на поздних стадиях наблюдается гиперфлюоресценция в виде лепестков вокруг фовеальной макулы. Специфический паттерн для Ирвина-Гасса.
Папиллярная флюоресцентная утечка : может сопровождаться утечкой флюоресцеина из диска зрительного нерва.
Данные ОКТА
Расширение FAZ : при оптической когерентной томографической ангиографии (ОКТА) может наблюдаться расширение фовеальной аваскулярной зоны (FAZ).
Ремоделирование капилляров: при хронических случаях наблюдаются морфологические изменения макулярных капилляров.
ОКТ неинвазивна, может повторяться и отлично подходит для количественной оценки скопления жидкости и оценки эффективности лечения. 4) ФА полезна для подтверждения характера утечки флуоресцеина, но инвазивна. В повседневной клинической практике ОКТ является основным методом обследования.
Основной причиной PCME является увеличение воспалительных медиаторов после операции по удалению катаракты, что, как полагают, приводит к нарушению гематоретинального барьера (ГРБ) 2, 5).
Основные факторы риска, связанные с хирургической техникой и внутриглазными состояниями, приведены ниже.
| Фактор риска | Примечания |
|---|---|
| Разрыв задней капсулы / пролапс стекловидного тела | Самый значительный интраоперационный фактор риска 4) |
| Предоперационный увеит | Воспалительная предрасположенность усугубляется 4) |
| Диабетическая ретинопатия | Повышенная сосудистая проницаемость как основа |
| Сопутствующая эпиретинальная мембрана (ЭРМ) | ОШ 4,53 5) |
| Глазные капли с простагландином | При использовании в качестве лечения глаукомы |
Что касается хирургической техники, предшествующие витрэктомия, лазеркоагуляция сетчатки и внутриглазное воспаление также считаются независимыми факторами риска.
ОКТ (оптическая когерентная томография) является основой диагностики. Неинвазивный и высокочувствительный метод, позволяющий количественно оценить скопление жидкости в макуле. 4) Проверяются кистозные изменения наружного плексиформного слоя и внутреннего ядерного слоя, наличие субфовеолярной жидкости и центральная толщина сетчатки (CST).
Флюоресцентная ангиография (ФАГ) визуализирует лепестковидный рисунок просачивания флюоресцеина, характерный для PCME. Полезна для дифференциальной диагностики, но инвазивна, поэтому в повседневной практике предпочтение отдается ОКТ.
ОКТА является многообещающим неинвазивным методом оценки сосудов в качестве альтернативы ФАГ, предоставляя информацию, такую как изменения площади FAZ.
Существует несколько причин кистозного макулярного отека, важно дифференцировать их от следующих:
Глазные капли НПВП являются терапией первой линии; они подавляют выработку простагландинов и улучшают КМО 5). Мета-анализ 2024 года показал, что профилактическое применение НПВП снижает риск ПКМО (ОР 0,33) 5).
Стероидные глазные капли используются для контроля воспаления, но для профилактики ПКМО чаще изучалась полезность НПВП отдельно или в комбинации 4, 5).
Поэтапный подход к лечению представлен ниже.
Первый этап
Глазные капли НПВП : непафенак, бромфенак и др. Начать до операции и продолжать после операции.
Стероидные глазные капли : используются в комбинации с НПВП. В исследовании PREMED комбинация НПВП+стероиды была признана эффективной. 4)
Второй этап
Субтеноновое введение триамцинолона : вариант, рассматриваемый для рефрактерных случаев, не улучшающихся на первом этапе 2).
Интравитреальное введение анти-VEGF : лечение, нацеленное на VEGF. Сообщалось о значительном эффекте с отношением шансов 0,151. 5)
Третий этап
Ozurdex (интравитреальный имплантат дексаметазона) : стероид с пролонгированным высвобождением. Рассматривается при рефрактерном CME, но следует учитывать повышение внутриглазного давления 2).
Витрэктомия (PPV) : последнее средство при рефрактерных случаях, устойчивых ко всем медикаментозным методам лечения. 2)
У пациентов с диабетом риск CME высок. Для глаз с высоким риском следует рассмотреть предоперационную профилактику комбинацией НПВП и стероидов 4, 5).
При PCME сначала подавляют воспаление глазными каплями. При недостаточном ответе рассматривают локальную инъекцию стероидов, интравитреальную терапию или витрэктомию в зависимости от случая 2).
Для глаз с высоким риском рекомендуется начинать до операции. 4) Продолжать после операции до разрешения отека. Обратить внимание на рецидив после отмены; продолжительность лечения определяется по указанию лечащего врача.
Основным патогенетическим механизмом PCME является нарушение гематоретинального барьера (ГРБ) вследствие послеоперационного воспаления 2, 5).
Повреждение тканей при операции по удалению катаракты активирует циклооксигеназу-2 (ЦОГ-2), что приводит к продукции простагландинов (ПГ) по каскаду арахидоновой кислоты 2). ПГ повышают проницаемость эндотелия капилляров ГРБ, что приводит к накоплению компонентов плазмы в наружном плексиформном слое и внутреннем зернистом слое сетчатки, что ведет к образованию кистозных структур.
VEGF также способствует нарушению ГРБ, и эффективность анти-VEGF терапии подтверждает этот механизм 5).
Клетки Мюллера (глиальные клетки поддержки сетчатки) также считаются участвующими в поддержании жидкостного гомеостаза. В случае спонтанного закрытия макулярного отверстия после разрешения кистозного макулярного отека (КМО) было высказано предположение, что стимуляция регенерации и восстановления клеток Мюллера после исчезновения КМО на фоне применения НПВП может быть вовлечена 3).
da Costa DR и соавт. (BMC Ophthalmol 2022) сообщили о случае 75-летней женщины с КМО и макулярным отверстием 3). После исчезновения КМО на фоне применения глазных капель с НПВП макулярное отверстие закрылось спонтанно, и окончательная максимально корригированная острота зрения улучшилась до 20/25. Обсуждается возможность спонтанного закрытия за счет стимуляции регенерации клеток Мюллера.
Ozurdex (имплантат дексаметазона 0,7 мг) является одним из вариантов лечения рефрактерного PCME, и продолжается накопление данных о долгосрочной эффективности и безопасности 2).
Данные о препаратах с длительным замедленным высвобождением, таких как имплантат флуоцинолона ацетонида с замедленным высвобождением, также накапливаются при рефрактерных воспалительных заболеваниях заднего отрезка глаза. Их применение при рефрактерных случаях PCME находится на стадии исследования 2).
Ингибитор карбоангидразы ацетазоламид иногда используется для лечения КМО, однако у пожилых пациентов сообщалось о риске серьезных побочных эффектов.
Kudasiewicz-Kardaszewska и соавт. (Life 2025) сообщили о случае 87-летнего мужчины, у которого развилась отслойка сосудистой оболочки после двукратного введения ацетазоламида по 250 мг 1). Состояние улучшилось в течение 8 дней, однако авторы предупреждают о необходимости отдавать предпочтение местному лечению перед системным введением ацетазоламида у пожилых пациентов.
Сочетание CME и макулярного разрыва встречается редко, но были описаны случаи спонтанного закрытия макулярного разрыва после разрешения CME на фоне НПВП. 3) Это наблюдение предполагает, что агрессивное лечение CME может способствовать восстановлению морфологии макулы, что подтверждает важность попытки медикаментозного лечения перед хирургическим вмешательством.
Ozurdex рассматривается при рефрактерном CME, устойчивом к многократной медикаментозной терапии. Из-за риска стероид-индуцированного повышения внутриглазного давления требуется осторожная оценка у пациентов с глаукомой или повышенным внутриглазным давлением. Целесообразность введения определяется врачом-офтальмологом.
