Острая макулярная нейроретинопатия (Acute Macular Neuroretinopathy; ОМН) — редкое заболевание сетчатки, впервые описанное в 1975 году Босом и Дойтманом. Она вызывает временное или постоянное нарушение парацентрального зрения вследствие сосудистых изменений в наружном слое сетчатки.
ОМН чаще встречается у молодых женщин 20–40 лет. В крупнейшей серии (101 пациент, 156 глаз) большинство составляли молодые белые женщины в возрасте около 20 лет, с двусторонним поражением в 54,4% и односторонним в 44,5%. По данным обзора, 84,2% пациентов — женщины, средний возраст 29,5 лет 3). Предшествующее гриппоподобное заболевание или лихорадка отмечаются в 47,5%, прием оральных контрацептивов — в 35,6% 3).
Заболеваемость резко возросла после пандемии COVID-19. Французское ретроспективное исследование сообщило об увеличении заболеваемости ОМН с 0,66/100 000 в 2019 году до 8,97/100 000 в 2020 году 4). В обзоре 21 случая ОМН после вакцинации от COVID-19 95% были женщинами, 67% принимали оральные контрацептивы, и у 90% симптомы развились в течение 8 дней после вакцинации 9).
ОМН относится к группе заболеваний, известных как комплекс AZOOR, и достижения в технологии ОКТ показали, что основное место поражения находится в наружном слое сетчатки.
До пандемии COVID-19 это было крайне редкое заболевание. Согласно французскому исследованию, заболеваемость в 2019 году составляла 0,66 случая на 100 000 человек, но после эпидемии COVID-19 в 2020 году она увеличилась примерно в 14 раз 4). Сообщения о случаях продолжают поступать со всего мира, и повышение осведомленности приводит к более частой диагностике.
Наиболее характерным симптомом ОМН является внезапно возникающая лепестковидная парацентральная скотома.
У многих пациентов парацентральная скотома сохраняется длительное время. Наблюдается частичное улучшение, но полное исчезновение встречается редко. В случае длительного наблюдения 19-летнего мужчины субъективные симптомы и данные обследования почти полностью исчезли через 86 дней после вакцинации от COVID-19, и через 366 дней было отмечено хорошее течение без рецидивов 3). С другой стороны, у 70-летнего пациента с ОМН после лихорадки денге тяжелое снижение зрения сохранялось через 5 лет 7). У молодых пациентов восстановление может быть более полным, но это не точно.
При исследовании глазного дна на ранних стадиях часто не выявляется аномалий. Признаки, наблюдаемые в момент возникновения, приведены ниже.
Глазное дно и передний отрезок
Красно-коричневое клиновидное или лепестковидное поражение: красно-коричневое обесцвечивание вокруг фовеа, с вершиной, направленной к фовеа. Четко видно при бескрасном свете.
Воспаление переднего стекловидного тела и кровоизлияние в сетчатку: в случаях ОМН после вакцинации сообщалось о клетках в переднем стекловидном теле 1+ и перифовеальном кровоизлиянии в сетчатку 8).
Ватообразные пятна: наблюдаются в случаях AMN+PAMM после COVID-194).
Результаты специальных исследований
Гипорефлективные очаги в NIR (ближняя инфракрасная рефлексия): клиновидные, каплевидные или лепестковидные темно-серые гипорефлективные очаги. Один из наиболее чувствительных признаков, позволяющих почти достоверно выявить поражение.
Изменения наружных слоев на SD-OCT: в острой фазе: гиперрефлективность OPL/ONL → разрыв EZ (граница между внутренним и наружным сегментами фоторецепторов) → истончение ONL.
Аномалии VEP: при AMN после COVID-19 сообщалось о снижении амплитуды и увеличении латентности1).
В тяжелых случаях нарушение зрения становится выраженным. У 70-летней женщины после лихорадки денге наилучшая корригированная острота зрения (НКОЗ) составила 20/200 (правый глаз) и 20/400 (левый глаз), положительный RAPD на левом глазу и двусторонние аномалии VEP7). Более 80% пациентов с AMN обычно сохраняют остроту зрения 20/40 или лучше, однако у пожилых людей или после тяжелых системных инфекций встречаются исключительно тяжелые случаи7).
Точная этиология AMN не выяснена. Сосудистое поражение глубокого капиллярного сплетения (DCP) или хориокапилляров считается основным патогенетическим механизмом.
Основные факторы риска и триггеры перечислены ниже.
Сравнительные эпидемиологические данные между АМН, связанной с COVID-19, и не-COVID-19 триггерами представлены ниже.
| После инфекции COVID-19 | После вакцинации от COVID-19 | |
|---|---|---|
| Количество случаев (обзор) | 36 случаев2) | 21 случай9) |
| Средний возраст | 35,5 ± 15,7 лет2) | 24,8 ± 4,8 лет |
| Доля женщин | 69%2) | 95%9) |
| Двустороннее | 72% (26/36 случаев)2) | 35,7%3) |
| Период до начала | В среднем 12,1 ± 26,6 дней2) | В среднем 3,1 ± 2,4 дня |
После пандемии COVID-19 во всем мире сообщалось о случаях AMN после инфекции и вакцинации, причем заболеваемость резко возросла4). Однако абсолютный риск остается крайне низким. В обзоре 21 случая после вакцинации 90% развились в течение 8 дней после вакцинации9). Пользовательницы пероральных контрацептивов должны быть особенно осторожны.
AMN часто пропускается при обычном осмотре глазного дна или ФАГ, и для диагностики необходимы специальные методы визуализации.
Основные методы обследования обобщены ниже.
NIR
Характеристики : Четко визуализирует клиновидные или каплевидные темно-серые гипорефлективные очаги.
Диагностическая чувствительность : Наиболее важное начальное исследование, способное выявить очаги даже при нормальном глазном дне.
Течение : Очаги уменьшаются и исчезают по мере выздоровления3).
SD-OCT
Ранние признаки : Гиперрефлективность OPL и ONL, прерывистость EZ и IZ.
Хронические признаки : Истончение ONL, часто сохраняющаяся нечеткость EZ/IZ.
Значение : Позволяет объективно оценить степень повреждения наружных слоев сетчатки и их восстановление с течением времени3).
OCTA
Острая фаза : Выявляет снижение сигнала кровотока в DCP. Некоторые случаи, изначально нормальные, могут впоследствии демонстрировать прогрессирующее снижение4).
Значение : Позволяет неинвазивно визуализировать нарушения микроциркуляции в DCP. Также полезно для дифференциальной диагностики с PAMM.
Основные заболевания, требующие дифференциальной диагностики с AMN, следующие:
| Заболевание | Основные дифференциальные признаки |
|---|---|
| PAMM | Поражение INL / окклюзия среднего DCP. Также увеличивается количество сочетанных случаев4) |
| MEWDS | Множественные белые точки. Гирляндное окрашивание при ФАГ |
| APMPPE | Поражение РПЭ / хориокапилляров. Ранняя гипофлюоресценция при ФАГ |
| CSCR | Нейросенсорная отслойка. На ФАГ серозная экссудация. |
| Оптический неврит | RAPD положительный. Характерные изменения на ЗВП и в поле зрения. |
НИР и SD-ОКТ являются наиболее важными исследованиями. При обычном осмотре глазного дна или ФАГ поражения часто не видны, поэтому необходимо обследование в учреждении, где доступны эти методы визуализации. ОКТА может быть нормальной вначале, но впоследствии может прогрессировать снижение сосудистой плотности DCP 4), поэтому рекомендуется динамическая оценка.
Установленного лечения АМН не существует; основой является наблюдение. Во многих случаях происходит частичное спонтанное улучшение.
Поражения наружных слоев сетчатки часто сохраняются в виде истончения ONL и нечеткости линий EZ/IZ, а парацентральная скотома сохраняется длительно в большинстве случаев. У 19-летнего мужчины улучшение прерывистости EZ началось через 30 дней после вакцинации от COVID-19, почти исчезло через 86 дней, а полная нормализация была подтверждена через 366 дней 3).
Установленных показаний нет, но в некоторых случаях сообщалось об их применении. Может рассматриваться при выраженных экссудативных проявлениях или сильном воспалении.
Примеры введения, о которых сообщалось, приведены ниже.
Ни одно из этих наблюдений не является окончательным доказательством эффективности стероидов, и их трудно отличить от спонтанного восстановления.
Поскольку пероральные контрацептивы могут способствовать микрососудистой эндотелиальной дисфункции, после развития AMN рекомендуется их отмена6)8).
Установленного лечения нет; основой является наблюдение. Сообщалось о нескольких случаях применения стероидов, но их трудно отличить от спонтанного восстановления, и эффективность не доказана. Если пациентка принимает пероральные контрацептивы, рекомендуется их отмена6)8). У молодых пациентов возможно спонтанное восстановление в течение нескольких месяцев3).
Патология AMN в основном связана с нарушением микроциркуляции в хориокапиллярной пластинке (DCP), которая обеспечивает питание наружных слоев сетчатки.
Данные SD-OCT показывают поэтапные изменения: гиперрефлективность OPL/ONL в острой фазе, затем разрушение EZ (граница IS/OS) и IZ (линия COST) и, наконец, истончение ONL и потеря фоторецепторов. Анализ OCTA подтверждает снижение кровотока в DCP, в то время как промежуточное капиллярное сплетение (ICP/SCP) обычно сохраняется, что демонстрирует распределение, противоположное PAMM (парацентральная острая средняя макулопатия). Считается, что DCP обеспечивает около 10% питания слоя фоторецепторов, и нарушения микроциркуляции DCP напрямую участвуют в развитии AMN.
SARS-CoV-2 связывается с рецепторами ACE2 на крупных и средних сосудах хориоидеи и хориокапиллярах, вызывая прямое повреждение сосудов 2). В результате предполагается путь: острый застой кровотока в хориоидее → ишемия наружной сетчатки. Исследования с использованием LSFG (лазерная спекл-флоуграфия) показали снижение макулярной скорости кровотока (MBR), толщины хориоидеи (CCT), площади просвета (LA) и площади стромы (SA) в острой фазе с постепенным увеличением в хронической фазе 2).
Mitamura и соавт. (2023) количественно оценили изменения хориоидального кровообращения у пациентки с AMN после COVID-19 (24 года, женщина) от острой до хронической фазы (20 недель) с помощью LSFG и бинаризации ОКТ хориоидеи. MBR восстановилась на 20,4% на правом глазу и 29,6% на левом, CCT увеличилась на 13,6% и 16,1% соответственно, а площадь просвета (LA) показала значительное улучшение на 12,6% и 14,2% 2). Это первое сообщение о количественной оценке хориоидального кровообращения при AMN после COVID-19.
Кроме того, SARS-CoV-2 был гистологически обнаружен в зрительном нерве, хориоидее и тканях сетчатки (особенно в слое ганглиозных клеток, внутреннем плексиформном слое и наружном плексиформном слое), и прямое вирусное поражение фоторецепторов, а также воспалительная сосудистая реакция также могут участвовать в развитии заболевания 4).
Предложен механизм отложения иммунных комплексов вирусом денге → дефекты эндотелия капилляров и окклюзия собирательных венул → ишемия хориокапилляров 6). Распространенность макулопатии денге составляет 10% среди госпитализированных пациентов, причем более половины из них имеют признаки AMN 6).
При AMN после COVID-19 увеличивается количество комбинированных случаев AMN+PAMM с гиперрефлективностью OPL, гипорефлективностью EZ/IZ и гиперрефлективностью INL 4). Это указывает на распространение панретинальных циркуляторных нарушений, вызванных SARS-CoV-2.
Пандемия COVID-19 кардинально изменила эпидемиологию ОМН. Согласно ретроспективному исследованию во Франции, заболеваемость ОМН увеличилась с 0,66/100 000 в 2019 году до 8,97/100 000 в 2020 году, то есть примерно в 14 раз 4). В обзоре 36 случаев после COVID-19 (средний возраст 35,5±15,7 лет, 69% женщин) около 72% были двусторонними 2), с более высокой долей тяжелых случаев по сравнению с ОМН, не связанной с COVID-19.
Ранее ОКТА в острой фазе ОМН часто считалась нормальной. Однако в нескольких случаях ОМН после COVID-19 было подтверждено прогрессирующее снижение сосудистой плотности DCP через 1–6 месяцев после первоначально нормальной ОКТА 4). Это указывает на ограничения оценки острой фазы только с помощью ОКТА и необходимость регулярного долгосрочного наблюдения.
Bi и соавт. (2024) сообщили о 3 случаях ОМН после COVID-19, когда при нормальной ОКТА в начале заболевания через 1 и 6 месяцев наблюдалось прогрессирующее снижение сосудистой плотности DCP 4). С другой стороны, острота зрения (ОЗ) нормализовалась через 2–6 месяцев в некоторых случаях, что показывает, что улучшение зрения не обязательно коррелирует с данными ОКТА наружного слоя сетчатки.
Сочетание ЛСК (лазерной допплеровской флоуметрии) и метода бинаризации ОКТ является новой многообещающей методикой для количественной оценки хориоидального кровообращения при ОМН. Mitamura и соавт. (2023) впервые применили эти методы продольно в единичном случае ОМН после COVID-19 и успешно количественно оценили нарушение хориоидального кровообращения в острой фазе и его восстановление в хронической фазе 2).
Что касается причинно-следственной связи ОМН после вакцинации от COVID-19, оценка по шкале вероятности нежелательных лекарственных реакций Нараньо дала результат 7 баллов (probable: вероятно, связана) 9), что свидетельствует об объективной оценке причинно-следственной связи.
В обзоре литературы Fekri и соавт. (2023) (21 случай) распределение по типу вакцины составило: рекомбинантные 57% (AstraZeneca, J&J), мРНК-тип 29% (Pfizer, Moderna) и инактивированные 9% (Sinopharm), что показывает возможность развития ОМН при всех типах вакцин 9). Продолжительность до исчезновения симптомов варьировала от 4 до 15 недель и более.
В случае ОМН после вакцинации от COVID-19 у 19-летнего мужчины было подтверждено полное клиническое выздоровление через 86 дней и отсутствие рецидивов через 366 дней 3), что показывает возможность благоприятного долгосрочного прогноза даже у молодых мужчин. Однако в случае ОМН после лихорадки денге у 70-летнего пациента тяжелое нарушение зрения сохранялось через 5 лет 7), что оставляет проблемой большие различия в прогнозе в зависимости от возраста, фоновых заболеваний и механизма развития.
Vu TA, Schillerstrom M, Mancha S, Sponsel WE. COVID-19 Related Acute Macular Neuroretinopathy (AMN): A Case Series. Int Med Case Rep J. 2023;16:491-496.
Mitamura M, Kase S, Hirooka K, Endo H, Ito Y, Ishida S. Choroidal Circulatory and Vascular Morphological Changes in Acute Macular Neuroretinopathy After Infection With Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2: A Case Report With Literature Review. In Vivo. 2023;37(6):2869-2876.
Ikema S, Miura G, Shimizu D, Baba T. Long-term follow-up of a young male who developed acute macular neuroretinopathy following COVID-19 vaccination. Clin Case Rep. 2023;11(11):e8181.
Bi C, Huang CM, Shi YQ, Huang C, Yu T. Acute macular neuroretinopathy following COVID-19 infection: Three case reports. World J Clin Cases. 2024;12(25):5775-5783.
Dröke D, Pleyer U, Hoerauf H, Feltgen N, Bemme S. Acute macular neuroretinopathy (AMN) following COVID-19 vaccination. Am J Ophthalmol Case Rep. 2021;24:101207.
Guardiola GA, Villegas VM, Cruz-Villegas V, Schwartz SG. Acute macular neuroretinopathy in dengue virus serotype 1. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;25:101250.
Translateur A, Perez-Rueda M. Acute macular neuroretinopathy associated to dengue disease. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101474.
Rennie AT, DeWeerd AJ, Martinez MG, Kay CN. Acute Macular Neuroretinopathy Following COVID-19 mRNA Vaccination. Cureus. 2022;14(7):e27502.
Fekri S, Khorshidifar M, Dehghani MS, Nouri H, Abtahi SH. Acute macular neuroretinopathy and COVID-19 vaccination: Case report and literature review. J Fr Ophtalmol. 2023;46(1):72-82.
