La neuropathie maculaire aiguë (Acute Macular Neuroretinopathy ; AMN) est une maladie rare de la rétine, rapportée pour la première fois en 1975 par Bos et Deutman. Elle provoque une altération temporaire ou permanente de la vision paracentrale due à des modifications vasculaires de la rétine externe.
L’AMN touche principalement les jeunes femmes de 20 à 40 ans. Dans la plus grande série (101 patients, 156 yeux), la majorité étaient des femmes blanches dans la vingtaine, avec une atteinte bilatérale dans 54,4 % des cas et unilatérale dans 44,5 %. Selon les données de revue, 84,2 % des patients sont des femmes, avec un âge moyen de 29,5 ans 3). Un syndrome pseudo-grippal ou une fièvre précède dans 47,5 % des cas, et l’utilisation de contraceptifs oraux est notée dans 35,6 % des cas 3).
L’incidence a fortement augmenté depuis la pandémie de COVID-19. Une étude rétrospective française a rapporté une augmentation du taux d’incidence de l’AMN de 0,66/100 000 en 2019 à 8,97/100 000 en 2020 4). Dans une revue de 21 cas d’AMN après vaccination anti-COVID-19, 95 % étaient des femmes, 67 % utilisaient des contraceptifs oraux, et 90 % ont développé les symptômes dans les 8 jours suivant la vaccination 9).
L’AMN fait partie du groupe de maladies connu sous le nom de complexe AZOOR, et les progrès de l’OCT ont révélé que le siège principal de la lésion se trouve dans la rétine externe.
QÀ quel point l'AMN est-elle rare ?
A
Avant la pandémie de COVID-19, c’était une maladie extrêmement rare. Selon une étude française, l’incidence en 2019 était de 0,66 cas pour 100 000 personnes, mais après l’épidémie de COVID-19 en 2020, elle a augmenté d’environ 14 fois 4). Des cas continuent d’être rapportés dans le monde entier, et une meilleure connaissance de la maladie conduit à un diagnostic plus fréquent.
Le symptôme le plus caractéristique de la NMA est un scotome paracentral en forme de pétale d’apparition soudaine.
Scotome paracentral : commence souvent dans un œil, apparaît et s’étend sur plusieurs jours. La bilatéralité atteint jusqu’à 55 %. Le scotome est relatif et s’améliore incomplètement sur plusieurs mois, mais une disparition complète est rare.
Baisse de l’acuité visuelle : souvent légère (environ 20/30). Dans certains cas, l’acuité visuelle reste relativement bonne mais le scotome persiste 1).
Métamorphopsie et photopsie : une métamorphopsie a été rapportée dans des cas post-infection par le SARS-CoV-2 2).
Symptômes prodromiques : un syndrome pseudo-grippal et de la fièvre sont les symptômes prodromiques les plus fréquents.
QLe scotome de la NMA guérit-il complètement ?
A
Chez de nombreux patients, le scotome paracentral persiste à long terme. Une amélioration partielle est observée, mais une disparition complète est rare. Dans un cas de suivi à long terme d’un homme de 19 ans, les symptômes subjectifs et les résultats d’examen ont presque disparu 86 jours après la vaccination contre la COVID-19, et une bonne évolution sans récidive a été rapportée après 366 jours 3). En revanche, dans un cas de NMA après dengue chez un patient de 70 ans, une baisse sévère de l’acuité visuelle persistait après 5 ans 7). Une meilleure récupération est possible chez les patients plus jeunes, mais cela n’est pas certain.
L’examen du fond d’œil ne montre souvent aucune anomalie au stade précoce. Les signes observés au moment de l’apparition sont présentés ci-dessous.
Fond d'œil et segment antérieur
Lésion en forme de coin ou de pétale brun-rouge : décoloration brun-rouge en forme de coin ou de pétale autour de la fovéa, avec la pointe dirigée vers la fovéa. Elle est nettement observée sous lumière sans rouge.
Inflammation du vitré antérieur et hémorragie rétinienne : des cellules du vitré antérieur 1+ et une hémorragie rétinienne périfovéolaire ont été rapportées dans des cas de NMA post-vaccination 8).
Taches cotonneuses : observées dans les cas d’AMN+PAMM post-COVID-194).
Résultats d'examens spécialisés
Lésions hypo-réflectives en NIR (imagerie infrarouge) : lésions gris foncé en forme de coin, de larme ou de pétale. L’un des signes les plus sensibles pour détecter presque certainement la lésion.
Modifications des couches externes en SD-OCT : évolution en phase aiguë : hyperréflectivité de l’OPL/ONL → rupture de l’EZ (jonction segment interne/externe des photorécepteurs) → amincissement de l’ONL.
Anomalies de la VEP : une diminution d’amplitude et un allongement de la latence ont été rapportés dans les cas d’AMN post-COVID-191).
Dans les cas graves, la déficience visuelle est marquée. Chez une femme de 70 ans après la dengue, la meilleure acuité visuelle corrigée (MAVC) était de 20/200 (œil droit) et 20/400 (œil gauche), avec un RAPD positif à l’œil gauche et des anomalies bilatérales de la VEP7). Plus de 80 % des patients atteints d’AMN conservent une acuité visuelle normale d’au moins 20/40, mais des cas exceptionnellement graves existent chez les personnes âgées ou après une infection systémique sévère7).
L’étiologie exacte de l’AMN n’est pas élucidée. On pense que l’atteinte vasculaire du plexus capillaire profond (DCP) ou de la choriocapillaire est le principal mécanisme pathogène.
Les principaux facteurs de risque et déclencheurs sont énumérés ci-dessous.
Infections et maladies fébriles : les infections virales comme la grippe, la COVID-19 et la dengue sont des déclencheurs typiques.
Infection par la COVID-19 : on suppose un mécanisme d’hypercoagulabilité et de vascularite → microthrombus → occlusion des petits vaisseaux1)8).
Vaccination contre la COVID-19 : rapportée pour tous les types de vaccins (ARNm, recombinant, inactivé)9). On pense que l’ajout de l’effet prothrombotique des contraceptifs oraux à un état inflammatoire facilite l’apparition3).
Utilisation de contraceptifs oraux : leur contribution à un dysfonctionnement endothélial microvasculaire est suggérée9). 35,6 à 67 % des cas ont des antécédents d’utilisation3)9).
Hypotension et choc : un changement hémodynamique brutal peut être un déclencheur.
Autres médicaments et procédures : injections intravitréennes d’anti-VEGF, produits de contraste, éphédrine, épinéphrine, caféine.
Maladies sanguines et état général : anémie, thrombocytopénie, leucémie, anticorps antiphospholipides, prééclampsie, manœuvre de Valsalva7).
Les données épidémiologiques comparatives entre la NAM liée au COVID-19 et les déclencheurs non-COVID-19 sont présentées ci-dessous.
Après infection par le COVID-19
Après vaccination contre le COVID-19
Nombre de cas (revue)
36 cas2)
21 cas9)
Âge moyen
35,5 ± 15,7 ans2)
24,8 ± 4,8 ans
Proportion de femmes
69 %2)
95 %9)
Bilatéral
72 % (26/36 cas)2)
35,7 %3)
Délai d’apparition
Moyenne 12,1 ± 26,6 jours2)
Moyenne 3,1 ± 2,4 jours
QY a-t-il un risque de développer une AMN après la COVID-19 ou la vaccination ?
A
Depuis la pandémie de COVID-19, des cas d’AMN post-infection et post-vaccination ont été rapportés dans le monde entier, avec une augmentation spectaculaire de l’incidence4). Cependant, le risque absolu reste extrêmement faible. Une revue de 21 cas post-vaccination a montré que 90 % sont survenus dans les 8 jours suivant la vaccination9). Les utilisatrices de contraceptifs oraux doivent être particulièrement vigilantes.
L’AMN est souvent négligée lors d’un examen du fond d’œil standard ou d’une angiographie à la fluorescéine (FA), et des appareils d’imagerie spéciaux sont indispensables au diagnostic.
NIR (réflectance infrarouge proche) : permet de visualiser de manière fiable des lésions hypo-réfléchissantes gris foncé en forme de coin, de larme ou de pétale. C’est l’une des modalités d’imagerie les plus sensibles pour le diagnostic de l’AMN.
SD-OCT : permet de suivre les modifications de la rétine externe au fil du temps. Les signes caractéristiques comprennent une hyperréflectivité de l’OPL/ONL en phase aiguë, une destruction de l’EZ (IS/OS) et de l’IZ (ligne COST), et un amincissement de l’ONL en phase chronique.
OCTA : détecte une diminution du flux sanguin dans le DCP. Même si l’examen initial est normal, une diminution progressive de la densité vasculaire du DCP peut survenir ultérieurement4), d’où l’importance d’une évaluation longitudinale.
LSFG (débitmètre laser) : La vitesse du flux sanguin maculaire (MBR) diminue en phase aiguë et augmente en phase chronique, selon les rapports2).
FAF (autofluorescence du fond d’œil) : Montre une hypo-autofluorescence. Peut s’améliorer avec le temps3).
FA・ICG : Aucune anomalie dans la majorité des cas. Faible sensibilité diagnostique pour l’AMN.
Les principales modalités d’examen sont résumées ci-dessous.
NIR
Caractéristiques : Visualise clairement des lésions hypo-réfléchissantes gris foncé en forme de coin ou de larme.
Sensibilité diagnostique : Examen initial le plus important, capable de détecter des lésions même sur un fond d’œil normal.
Évolution : Les lésions rétrécissent et disparaissent avec la guérison3).
SD-OCT
Signes précoces : Hyperréflectivité de l’OPL et de l’ONL, discontinuité de l’EZ et de l’IZ.
Signes chroniques : Amincissement de l’ONL, persistance fréquente d’une EZ/IZ mal définie.
Importance : Permet une évaluation objective du degré de lésion de la rétine externe et de sa récupération dans le temps3).
OCTA
Phase aiguë : Détecte une diminution du signal de flux sanguin dans le DCP. Certains cas normaux initialement peuvent montrer une progression ultérieure de la diminution4).
Importance : Permet une visualisation non invasive des troubles microcirculatoires du DCP. Utile également pour le diagnostic différentiel avec la PAMM.
RAPD positif. Modifications caractéristiques à l’ERG et au champ visuel.
QQuel examen est le plus important pour le diagnostic de l'AMN ?
A
La NIR et l’OCT-SD sont les examens les plus importants. Les lésions sont souvent invisibles à l’examen du fond d’œil standard ou à l’angiographie à la fluorescéine, et un bilan dans un centre disposant de ces techniques est indispensable. L’OCTA peut être normale initialement, mais une diminution de la densité vasculaire de la DCP peut progresser ultérieurement 4), une évaluation longitudinale est donc recommandée.
Il n’existe pas de traitement établi pour l’AMN ; la surveillance est la règle. Dans de nombreux cas, une amélioration partielle spontanée est observée.
Les lésions rétiniennes externes persistent souvent sous forme d’amincissement de la couche nucléaire externe (ONL) et d’irrégularité des lignes EZ/IZ, et un scotome paracentral persiste dans la majorité des cas. Chez un homme de 19 ans, une amélioration de la discontinuité de l’EZ a débuté 30 jours après la vaccination contre la COVID-19, a presque disparu à 86 jours, et une normalisation complète a été confirmée à 366 jours 3).
Il n’y a pas d’indication établie, mais leur utilisation a été rapportée dans certains cas. Elle peut être envisagée en cas de signes exsudatifs importants ou d’inflammation sévère.
Les exemples d’administration rapportés sont présentés ci-dessous.
Prednisolone 40 mg/jour → 20 mg/jour (AMN post-vaccin AstraZeneca) : amélioration structurelle à 15 semaines, mais scotome persistant 5).
Prednisolone 25 mg/jour × 10 jours (AMN post-vaccin Sinopharm) : amélioration du champ visuel et disparition des symptômes subjectifs à 14 jours 9).
Prednisone 20 mg en dose unique + difluprednate 0,05 % en collyre (après vaccin Moderna AMN) : au cours du suivi, augmentation de la pression intraoculaire à 23 mmHg → ajout de brimonidine 0,1 % TID8).
STTA (triamcinolone acétonide sous-ténonienne) 40 mg les deux yeux (après infection par SARS-CoV-2 AMN) : à 20 semaines, amélioration de la rupture EZ/IZ et de la métamorphopsie, et récupération des indices de circulation choroïdienne (MBR, CCT)2).
Aucune de ces données ne constitue une preuve définitive de l’efficacité des stéroïdes, et il est difficile de les distinguer d’une récupération spontanée.
Étant donné que les contraceptifs oraux peuvent contribuer à un dysfonctionnement microvasculaire endothélial, il est recommandé de les arrêter après le début de l’AMN6)8).
QExiste-t-il un traitement efficace pour l'AMN ?
A
Il n’existe pas de traitement établi ; la surveillance est la règle. Plusieurs cas d’administration de stéroïdes ont été rapportés, mais il est difficile de les distinguer d’une récupération spontanée, et leur efficacité n’est pas prouvée. Si la patiente prend des contraceptifs oraux, leur arrêt est recommandé6)8). Chez les jeunes patients, une récupération spontanée en quelques mois est possible3).
La pathologie de l’AMN repose principalement sur un trouble de la microcirculation au niveau de la choriocapillaire (DCP) qui assure l’apport nutritionnel de la rétine externe.
Les résultats SD-OCT montrent une évolution par étapes : hyperréflectivité de l’OPL/ONL en phase aiguë, suivie d’une destruction de l’EZ (limite IS/OS) et de l’IZ (ligne COST), et finalement un amincissement de l’ONL et une perte des photorécepteurs. L’analyse OCTA confirme une diminution du flux sanguin dans le DCP, tandis que le plexus capillaire intermédiaire (ICP/SCP) est généralement préservé, montrant une distribution contrastée par rapport à la PAMM (maculopathie intermédiaire aiguë paracentrale). On estime que le DCP assure environ 10 % de la nutrition de la couche des photorécepteurs, et les troubles microcirculatoires du DCP sont directement impliqués dans le développement de l’AMN.
Le SARS-CoV-2 se lie aux récepteurs ACE2 sur les gros vaisseaux choroïdiens et la choriocapillaire, provoquant des lésions vasculaires directes 2). En conséquence, on suppose une voie de stase aiguë du flux sanguin choroïdien conduisant à une ischémie rétinienne externe. Des études utilisant le LSFG (laser speckle flowgraphy) ont mesuré une diminution de la vitesse du flux sanguin maculaire (MBR), de l’épaisseur choroïdienne (CCT), de la surface luminale (LA) et de la surface stromale (SA) en phase aiguë, avec une augmentation progressive en phase chronique 2).
Mitamura et al. (2023) ont quantifié les changements de la circulation choroïdienne d’un cas d’AMN post-COVID-19 (femme de 24 ans) de la phase aiguë à la phase chronique (20 semaines) en utilisant le LSFG et la binarisation OCT choroïdienne. La MBR a récupéré de 20,4 % à l’OD et 29,6 % à l’OS, la CCT a augmenté de 13,6 % à l’OD et 16,1 % à l’OS, et la surface luminale (LA) a montré une amélioration marquée de 12,6 % à l’OD et 14,2 % à l’OS 2). Il s’agit du premier rapport d’évaluation quantitative de la circulation choroïdienne dans l’AMN post-COVID-19.
De plus, le SARS-CoV-2 a été détecté histologiquement dans le nerf optique, la choroïde et les tissus rétiniens (en particulier dans la couche des cellules ganglionnaires, la couche plexiforme interne et la couche plexiforme externe), et une invasion virale directe des photorécepteurs ainsi qu’une réaction vasculaire inflammatoire pourraient également contribuer au développement de la maladie 4).
Un mécanisme de dépôt de complexes immuns par le virus de la dengue entraînant des défauts endothéliaux capillaires et une occlusion des veinules collectrices, conduisant à une ischémie de la choriocapillaire, a été proposé 6). La prévalence de la maculopathie dengue est de 10 % chez les patients hospitalisés, dont plus de la moitié présentent des signes d’AMN6).
Dans l’AMN post-COVID-19, les cas combinés AMN+PAMM présentant une hyperréflectivité de l’OPL, une hyporéflectivité de l’EZ/IZ et une hyperréflectivité de l’INL sont en augmentation 4). Cela suggère une propagation des troubles circulatoires panrétiniens dus au SARS-CoV-2.
La pandémie de COVID-19 a radicalement changé l’épidémiologie de la NMA. Selon une étude rétrospective française, l’incidence de la NMA est passée de 0,66/100 000 en 2019 à 8,97/100 000 en 2020, soit une multiplication par environ 14 4). Dans une revue de 36 cas post-COVID-19 (âge moyen 35,5 ± 15,7 ans, 69 % de femmes), environ 72 % étaient bilatéraux 2), avec une proportion plus élevée de cas graves par rapport à la NMA non liée au COVID-19.
Auparavant, l’OCTA en phase aiguë de la NMA était souvent considérée comme normale. Cependant, dans plusieurs cas de NMA post-COVID-19, une diminution progressive de la densité vasculaire de la DCP a été confirmée 1 à 6 mois après une première OCTA normale 4). Cela montre les limites de l’évaluation aiguë par OCTA seule et suggère la nécessité d’un suivi régulier à long terme.
Bi et al. (2024) ont rapporté 3 cas de NMA post-COVID-19 avec une OCTA initiale normale, mais une diminution progressive de la densité vasculaire de la DCP à 1 mois et 6 mois 4). Cependant, l’acuité visuelle (AV) s’est normalisée en 2 à 6 mois dans certains cas, montrant que l’amélioration visuelle n’est pas toujours corrélée aux résultats OCTA de la couche externe de la rétine.
Évaluation quantitative de la circulation choroïdienne par LSFG et méthode de binarisation
La combinaison de la LSFG (débitmétrie laser) et de la méthode de binarisation OCT est une nouvelle technique prometteuse pour évaluer quantitativement la circulation choroïdienne dans la NMA. Mitamura et al. (2023) ont appliqué ces méthodes longitudinalement à un cas unique de NMA post-COVID-19 et ont réussi pour la première fois à quantifier les troubles circulatoires choroïdiens en phase aiguë et leur récupération en phase chronique 2).
Évaluation de la relation causale de la NMA post-vaccinale
Concernant la relation causale de la NMA après vaccin COVID-19, l’évaluation par l’échelle de probabilité de réaction indésirable médicamenteuse de Naranjo a donné un score de 7 (probable) 9), ce qui indique une évaluation objective de la causalité.
Dans une revue de la littérature de Fekri et al. (2023) (21 cas), la répartition par type de vaccin était de 57 % pour les vaccins recombinants (AstraZeneca, J&J), 29 % pour les vaccins à ARNm (Pfizer, Moderna) et 9 % pour les vaccins inactivés (Sinopharm), montrant que tous les types de vaccins peuvent provoquer une NMA 9). La durée jusqu’à la disparition des symptômes variait de 4 à 15 semaines ou plus.
Dans un cas de NMA post-vaccin COVID-19 chez un homme de 19 ans, une guérison clinique complète à 86 jours et l’absence de récidive à 366 jours ont été confirmées 3), montrant qu’un bon pronostic à long terme est possible même chez les jeunes hommes. Cependant, dans un cas de NMA post-dengue chez une personne de 70 ans, un déficit visuel sévère persistait après 5 ans 7), ce qui souligne la grande variabilité du pronostic selon l’âge, les comorbidités et le mécanisme déclencheur.
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