급성 황반부 신경망막병증 (AMN)

한눈에 보는 포인트

한눈에 보는 포인트

• 급성 황반부 신경망막병증(AMN)은 1975년에 처음 보고된 드문 외층 망막 질환입니다.
• 20~40대 젊은 여성에 호발하며, 갑작스러운 꽃잎 모양의 중심와주변 암점을 나타냅니다.
• COVID-19 팬데믹 이후 감염 후 및 백신 접종 후 보고가 급증하고 있습니다.
• 일반적인 안저 검사나 형광안저혈관조영술(FA)에서는 놓치기 쉬우며, 근적외선(NIR)과 SD-OCT가 진단에 필수적입니다.
• 확립된 치료법은 없으며, 경과 관찰이 기본입니다. 중심와주변 암점이 장기간 잔존하는 경우가 많습니다.
• 맥락막 심부 모세혈관판(DCP)의 혈관 장애가 주요 병태 기전으로 생각됩니다.
• 경구 피임약 사용이 독립적인 위험 인자이며, 감염·발열·백신과 복합되어 발병하기 쉽습니다.

1. 급성 황반부 신경망막병증이란?

급성 황반부 신경망막병증(Acute Macular Neuroretinopathy; AMN)은 1975년 Bos와 Deutman이 처음 보고한 드문 망막 질환입니다. 외층 망막의 혈관 변화로 인해 일시적 또는 영구적인 중심와주변 시력 장애를 유발합니다.

AMN은 20~40대 젊은 여성에 호발합니다. 가장 큰 규모의 시리즈(101명 156안)에서는 대부분이 20대 백인 여성이었으며, 양안성 54.4%, 단안성 44.5%로 보고되었습니다. 리뷰 데이터에 따르면 환자의 84.2%가 여성, 평균 연령 29.5세입니다³⁾. 전구 인플루엔자 유사 질환·발열이 47.5%, 경구 피임약 사용이 35.6%에서 인정됩니다³⁾.

COVID-19 팬데믹을 계기로 발병률이 급증했습니다. 프랑스의 후향적 연구에서는 AMN 발생률이 2019년 0.66/10만에서 2020년 8.97/10만으로 현저히 증가한 것으로 보고되었습니다⁴⁾. COVID-19 백신 접종 후 AMN(21예 리뷰)에서는 95%가 여성, 67%가 경구 피임약 사용자였으며, 90%가 접종 후 8일 이내에 발병했습니다⁹⁾.

AMN은 AZOOR 복합체의 하나로 분류되는 질환군에 속하며, OCT 기술의 발전으로 외층 망막에 병변 주좌가 있음이 밝혀졌습니다.

Q AMN은 얼마나 드문 질환인가요?

A

COVID-19 팬데믹 이전에는 극히 드문 질환이었습니다. 프랑스 연구에 따르면 2019년 시점의 발생률은 10만 명당 0.66예였으나, 2020년 COVID-19 유행 후에는 약 14배로 급증했습니다⁴⁾. 현재도 전 세계에서 증례 보고가 계속 발표되고 있으며, 인식도 향상으로 진단 기회가 늘어나고 있습니다.

2. 주요 증상과 임상 소견

자각 증상

AMN의 가장 특징적인 증상은 갑자기 발생하는 꽃잎 모양의 중심와주변 암점입니다.

• 중심와주변 암점: 한쪽 눈에서 시작되는 경우가 많으며, 수일에 걸쳐 나타나고 확대됩니다. 양안성은 최대 55%에 달합니다. 암점은 상대적이며, 수개월에 걸쳐 불완전하게 호전되지만 완전 소실은 드뭅니다.
• 시력 저하: 경도(약 20/30)인 경우가 많습니다. 시력은 비교적 양호하지만 암점만 지속되는 예가 있습니다¹⁾.
• 변시증 및 광시증: SARS-CoV-2 감염 후 사례에서 변시증이 보고되었습니다²⁾.
• 비문증: 비교적 드문 동반 증상입니다.
• 전구 증상: 인플루엔자 유사 질환 및 발열이 가장 흔한 전구 증상입니다.

Q AMN의 암점은 완전히 치료됩니까?

A

많은 환자에서 중심와주변 암점이 장기간 지속됩니다. 부분적인 호전은 인정되지만 완전 소실은 드뭅니다. 19세 남성의 장기 경과 관찰 예에서는 COVID-19 백신 접종 후 86일째 자각 증상 및 검사 소견이 거의 소실되었고, 366일 후에도 재발 없이 양호한 경과가 보고되었습니다³⁾. 한편, 70세 뎅기열 후 AMN 예에서는 5년 후에도 중증 시력 저하가 잔존했습니다⁷⁾. 젊은 연령일수록 회복되기 쉬울 가능성이 있지만, 확정적인 것은 아닙니다.

임상 소견

안저 검사에서는 초기에 이상을 인정하지 않는 경우가 많습니다. 발병 시 확인되는 소견은 다음과 같습니다.

안저 및 전안부

적갈색 쐐기형 또는 꽃잎형 병변: 중심와 주위에 끝이 중심와를 향하는 쐐기형 또는 꽃잎형의 적갈색 변색. 무적색광에서 선명하게 관찰됩니다.

전방 유리체 염증 및 망막 출혈: 백신 접종 후 AMN 예에서 전방 유리체 세포 1+ 및 중심와주위 망막내 출혈이 보고되었습니다⁸⁾.

면화반 (Cotton-wool spots): COVID-19 후 AMN과 PAMM이 동반된 증례에서 관찰됨⁴⁾.

특수 검사 소견

NIR (근적외선 반사) 저반사 병변: 쐐기형, 눈물방울형, 꽃잎형의 암회색 저반사 병변. 병변을 거의 확실히 검출할 수 있는 가장 민감한 소견 중 하나.

SD-OCT 외층 변화: 급성기에 OPL/ONL 고반사 → EZ (광수용체 내외절 경계) 파괴 → ONL 얇아짐 순서로 변화.

VEP 이상: COVID-19 후 AMN 증례에서 진폭 감소 및 잠복기 연장이 보고됨¹⁾.

중증 증례에서는 시력 장애가 현저함. 뎅기열 후 70세 여성 증례에서 최대교정시력(BCVA)이 우안 20/200, 좌안 20/400, 좌안 RAPD 양성, 양안 VEP 이상이 관찰됨⁷⁾. AMN 환자의 80% 이상은 일반적으로 시력 20/40 이상을 유지하지만, 고령자나 중증 전신 감염 후에는 예외적인 중증 증례가 존재함⁷⁾.

3. 원인 및 위험 요인

AMN의 정확한 병인은 아직 밝혀지지 않았습니다. 심부 모세혈관총(DCP) 또는 맥락막 모세혈관판의 혈관 손상이 주요 병태생리 기전으로 간주됩니다.

주요 위험 요인 및 유발 인자는 다음과 같습니다.

• 감염 및 발열성 질환: 인플루엔자, COVID-19, 뎅기열 등의 바이러스 감염이 대표적인 유발 인자.
• COVID-19 감염: 과응고 상태 및 혈관염 → 미세혈전 → 소혈관 폐쇄의 기전이 추정됨¹⁾⁸⁾.
• COVID-19 백신 접종: 모든 백신 종류(mRNA형, 재조합형, 불활성화형)에서 보고됨⁹⁾. 염증 상태에 경구 피임약의 혈전 촉진 작용이 더해지면 발병하기 쉬워진다고 생각됨³⁾.
• 경구 피임약 사용: 미세혈관 내피 기능 장애에 기여하는 것으로 시사됨⁹⁾. 증례의 35.6~67%에서 사용력이 있음³⁾⁹⁾.
• 저혈압 및 쇼크: 혈역학적 급격한 변화가 유발 인자가 될 수 있음.
• 기타 약물 및 시술: 유리체강내 항VEGF 주사, 조영제, 에페드린/에피네프린, 카페인.
• 혈액 질환 및 전신 상태: 빈혈, 혈소판 감소증, 백혈병, 항인지질 항체, 임신성 고혈압 질환, Valsalva 수기⁷⁾.

COVID-19 관련 AMN과 비COVID-19 유발 요인 간의 비교 역학 데이터는 아래와 같습니다.

	COVID-19 감염 후	COVID-19 백신 접종 후
증례 수(리뷰)	36예2)	21예9)
평균 연령	35.5±15.7세2)	24.8±4.8세
여성 비율	69%2)	95%9)
양안 침범	72%(26/36예)2)	35.7%3)
발병까지의 기간	평균 12.1±26.6일2)	평균 3.1±2.4일

예방 및 일상 관리

• 경구 피임약을 사용 중이며 암점이나 시력 변화를 느끼면 즉시 안과를 방문하십시오.
• COVID-19 백신 접종 후 시야의 일부가 잘 보이지 않게 되면 안과 검진을 권장합니다.
• 뎅기열, 인플루엔자 등의 감염증 회복 후 시각 증상이 나타난 경우에도 안과에서 정밀 검사가 필요합니다.

Q COVID-19나 백신 접종으로 AMN 위험이 있나요?

A

COVID-19 팬데믹 이후 감염 후 및 백신 접종 후 AMN이 전 세계적으로 보고되었으며 발생률이 극적으로 증가했습니다⁴⁾. 그러나 절대적 위험은 여전히 매우 낮습니다. 백신 접종 후 21예의 리뷰에서 90%가 접종 후 8일 이내에 발병했습니다⁹⁾. 경구 피임약 사용자는 특히 주의가 필요합니다.

4. 진단 및 검사 방법

AMN은 일반적인 안저 검사나 FA에서 종종 놓치며, 특수 촬영 장비가 진단에 필수적입니다.

영상 검사

• NIR(근적외선 반사): 쐐기형, 눈물방울형, 꽃잎형의 암회색 저반사 병변을 확실하게 묘사합니다. AMN 진단에서 가장 민감한 영상 양식 중 하나입니다.
• SD-OCT: 외층 망막의 변화를 시간 경과에 따라 파악할 수 있습니다. 급성기의 OPL/ONL 고반사, EZ(IS/OS) 및 IZ(COST선) 파괴, 만성기의 ONL 얇아짐이 특징적인 소견입니다.
• OCTA: DCP 혈류 신호 감소를 검출합니다. 첫 검사가 정상이더라도 이후 진행성 DCP 혈관 밀도 감소가 발생할 수 있으며⁴⁾, 시간 경과에 따른 평가가 중요합니다.
• **LSFG (레이저 스펙클 혈류 측정)****: 황반부 혈류 속도(MBR)는 급성기에 감소하고 만성기에 증가하는 것으로 보고되었습니다²⁾.
• FAF (안저 자가형광): 저자가형광을 보입니다. 시간이 지남에 따라 호전될 수 있습니다³⁾.
• FA/ICG: 대부분의 증례에서 이상을 인정하지 않습니다. AMN 진단 민감도는 낮습니다.

주요 검사 방법을 아래에 요약합니다.

NIR

특징: 쐐기형 또는 눈물방울형의 암회색 저반사 병변을 선명하게 묘사합니다.

진단 민감도: 안저가 정상인 경우에도 병변을 검출할 수 있는 가장 중요한 초기 검사입니다.

경과: 치유와 함께 병변이 축소·소실됩니다³⁾.

SD-OCT

초기 소견: OPL/ONL 고반사, EZ/IZ 불연속.

만성기 소견: ONL 얇아짐, EZ/IZ 불선명 잔존이 많습니다.

의의: 외층 망막 장애의 정도와 시간 경과에 따른 회복을 객관적으로 평가할 수 있습니다³⁾.

OCTA

급성기: DCP 혈류 신호의 감소를 검출합니다. 초기 정상이더라도 이후 감소가 진행되는 예가 있습니다⁴⁾.

의의: DCP의 미세순환 장애를 비침습적으로 가시화할 수 있습니다. PAMM과의 감별에도 유용합니다.

전기생리학적 검사

• mfERG(다초점 ERG)：황반 기능 장애의 객관적 평가. 진폭 감소 및 잠복기 연장을 보임⁷⁾.
• 전시야 망막전위도：보통 정상이며, 병변이 외층 망막에 국한됨을 나타냄⁷⁾.
• VEP：COVID-19 후 AMN 증례에서 진폭 감소 및 잠복기 연장이 관찰될 수 있음¹⁾.
• 미세시야계(MAIA)：조밀한 중심와주변 암점을 객관적으로 기록할 수 있음⁸⁾.

감별 진단

AMN과 감별이 필요한 주요 질환은 다음과 같습니다.

질환	주요 감별점
PAMM	INL 손상, 중간 DCP 폐쇄. 동반 증례 증가4)
MEWDS	다발성 백점. FA에서 화환형 염색
APMPPE	RPE 및 맥락막모세혈관판 병변. FA 조기 저형광
CSCR	신경상피박리. FA에서 장액성 삼출
시신경염	RAPD 양성. VEP 및 시야에 특징적 변화

Q AMN 진단에 가장 중요한 검사는 무엇입니까?

A

NIR과 SD-OCT가 가장 중요한 검사입니다. 일반적인 안저 검사나 FA에서는 병변이 잘 보이지 않는 경우가 많으므로, 이러한 영상 검사가 가능한 시설에서의 정밀 검사가 필수적입니다. OCTA는 초기에는 정상이더라도 이후 DCP 혈관 밀도가 점진적으로 감소하는 예가 있으므로⁴⁾, 경시적 평가가 권장됩니다.

5. 표준 치료법

AMN에 대해 확립된 치료법은 없으며, 경과 관찰이 기본입니다. 많은 증례에서 자연 경과에 의해 부분적인 호전을 보입니다.

경과 관찰과 자연 경과

외층 망막 병변은 ONL 얇아짐, EZ/IZ 불선명으로 잔존하는 경우가 많으며, 중심와 주변 암점이 장기간 지속되는 케이스가 대부분입니다. 19세 남성 증례에서는 COVID-19 백신 접종 30일 후 EZ 불연속의 호전이 시작되어 86일 후 거의 소실, 366일 후 완전 정상화가 확인되었습니다³⁾.

스테로이드 투여

확립된 적응증은 없지만, 일부 증례에서 사용이 보고되었습니다. 삼출성 소견이 강하거나 염증이 심한 경우 고려될 수 있습니다.

보고된 투여 예를 아래에 제시합니다.

• 프레드니솔론 40mg/일→20mg/일 (AstraZeneca 백신 후 AMN): 15주에 구조적 개선이 있었으나 암점은 지속됨⁵⁾.
• 프레드니솔론 25mg/일×10일 (Sinopharm 백신 후 AMN): 14일 후 시야 개선 및 자각 증상 소실⁹⁾.
• 프레드니손 20mg 단회 + 디플루프레드네이트 0.05% 점안액 (Moderna 백신 후 AMN): 투여 후 추적 관찰 중 안압 23mmHg 상승 → 브리모니딘 0.1% TID 추가⁸⁾.
• STTA (테논낭하 트리암시놀론 아세토나이드) 40mg 양안 (SARS-CoV-2 감염 후 AMN): 20주 후 EZ/IZ 파괴 개선 및 변시증 개선이 확인되었고, 맥락막 순환 지표 (MBR, CCT)도 회복됨²⁾.

어느 것도 스테로이드의 유효성을 확정적으로 보여주는 증거는 아니며, 자연 회복과의 구별이 어렵다.

경구 피임약에 대한 대응

경구 피임약이 미세혈관 내피 기능 장애에 기여할 가능성으로 인해, AMN 발병 후 중단을 지도한다⁶⁾⁸⁾.

치료 시 주의사항

• AMN에 대한 스테로이드 투여의 유효성을 입증하는 무작위 대조 시험은 존재하지 않는다.
• 스테로이드 투여로 안압 상승이 발생할 가능성이 있다. 안압 모니터링이 필요하다⁸⁾.
• 중심 주위 암점이 잔존하더라도 시력(중심 시력)이 유지되는 경우가 많다. 환자에게 지나치게 걱정하지 않도록 설명하는 것이 중요하다.
• 운전이나 정밀 작업에 대한 영향이 우려되는 경우, 시야 평가에 기반하여 활동 제한 여부를 판단한다.

Q AMN에 효과적인 치료법이 있습니까?

A

확립된 치료법은 없으며, 경과 관찰이 기본이다. 스테로이드 투여 사례가 여러 건 보고되었으나 자연 회복과의 구별이 어렵고 유효성 입증에는 이르지 못했다. 경구 피임약을 사용 중인 경우 중단이 권장된다⁶⁾⁸⁾. 젊은 환자에서는 수개월 내에 자연 회복되기도 한다³⁾.

6. 병태생리학·상세한 발병 기전

AMN의 병태는 외층 망막의 영양 공급을 담당하는 맥락막 모세혈관판(DCP)의 미세순환 장애를 중심으로 전개된다.

외층 망막 손상의 기전

SD-OCT 소견은 급성기 OPL/ONL 고반사, 이어서 EZ(IS/OS 경계) 및 IZ(COST선) 파괴, 최종적으로 ONL 얇아짐 및 광수용체 소실의 단계적 변화를 보입니다. OCTA 분석에서는 DCP의 혈류 신호 감소가 확인되는 반면, 중간 모세혈관총(ICP/SCP)은 일반적으로 보존되어 PAMM(중심와주위 급성 중간층 황반병증)과 대조적인 분포를 나타냅니다. 광수용체층 영양의 약 10%를 DCP가 담당하는 것으로 알려져 있으며, DCP 미세순환 장애가 AMN 발병에 직접 관여합니다.

COVID-19 관련 AMN의 병태생리

SARS-CoV-2는 ACE2 수용체를 통해 맥락막 중대혈관 및 맥락막 모세혈관판에 결합하여 직접적인 혈관 손상을 유발합니다²⁾. 그 결과 급성 맥락막 혈류 정체 → 외층 망막 허혈 경로가 추정됩니다. LSFG(레이저 스펙클 혈류계)를 이용한 연구에서는 황반부 혈류 속도(MBR), 맥락막 두께(CCT), 내강 면적(LA), 간질 면적(SA)이 모두 급성기에 감소하고 만성기에 점차 증가하는 것이 측정되었습니다²⁾.

Mitamura 등(2023)은 COVID-19 후 AMN 증례(24세 여성)에서 LSFG와 맥락막 OCT 이진화법을 이용하여 급성기부터 만성기(20주 후)까지의 맥락막 순환 변화를 정량 평가했습니다. MBR은 우안 20.4% 증가, 좌안 29.6% 증가로 회복되었고, CCT는 우안 13.6% 증가, 좌안 16.1% 증가했습니다. 내강 면적(LA)도 우안 12.6% 증가, 좌안 14.2% 증가로 현저한 개선을 보였습니다²⁾. 이는 COVID-19 후 AMN에서 맥락막 순환의 정량 평가에 대한 첫 보고입니다.

또한 SARS-CoV-2는 조직학적으로 시신경, 맥락막 및 망막 조직(특히 신경절세포층, IPL, OPL)에서 검출되었으며, 광수용체에 대한 직접적인 바이러스 침습 및 염증성 혈관 반응도 발병에 관여할 가능성이 있습니다⁴⁾.

뎅기열 관련 AMN의 병태생리

뎅기열 바이러스에 의한 면역 복합체 침착 → 모세혈관 내피 결손 및 집합세정맥 폐쇄 → 맥락막 모세혈관판 허혈이라는 기전이 제안되었습니다⁶⁾. 뎅기열 황반병증의 유병률은 입원 환자의 10%로 보고되며, 이 중 과반수가 AMN 소견을 보입니다⁶⁾.

AMN+PAMM 병합 증례

COVID-19 후 AMN에서는 OPL 고반사, EZ/IZ 저반사, INL 고반사를 나타내는 AMN+PAMM 병합 증례가 증가하고 있습니다⁴⁾. 이는 SARS-CoV-2에 의한 범망막 순환 장애의 확산을 시사합니다.

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7. 최신 연구와 향후 전망

환자분께: 반드시 읽어주세요

다음 내용은 현재 연구 단계 또는 임상 시험 중인 것으로, 일반 병원에서 받을 수 있는 표준 치료가 아닙니다. 향후 의료 발전에 관한 전문가용 참고 정보입니다.

COVID-19 팬데믹으로 인한 AMN 급증 및 역학적 소견

COVID-19 팬데믹은 AMN의 역학을 완전히 변화시켰습니다. 프랑스의 후향적 연구에 따르면, AMN 발생률은 2019년 0.66/10만에서 2020년 8.97/10만으로 약 14배 증가했습니다⁴⁾. COVID-19 후 AMN 36예에 대한 검토(평균 연령 35.5±15.7세, 69% 여성)에서 약 72%가 양안성이었으며²⁾, 비COVID-19 관련 AMN에 비해 중증 사례의 비율이 더 높았습니다.

OCTA를 통한 장기 경과 평가

전통적으로 AMN의 급성기 OCTA는 정상 범위 내로 간주되는 경우가 많았습니다. 그러나 여러 COVID-19 후 AMN 증례에서 초기 OCTA가 정상이더라도 1~6개월 후 DCP 혈관 밀도가 점진적으로 감소하는 것이 확인되었습니다⁴⁾. 이는 OCTA 단독으로 급성기 평가의 한계를 보여주며, 정기적인 장기 추적 관찰의 필요성을 시사합니다.

Bi 등(2024)은 3예의 COVID-19 후 AMN에서 발병 시 OCTA가 정상이었음에도 1개월 및 6개월 후 DCP 혈관 밀도가 점진적으로 감소함을 보고했습니다⁴⁾. 한편, 시력(VA)은 2~6개월 내에 정상화되는 예도 있어, 시력 개선이 외층 망막의 OCTA 소견과 반드시 상관관계가 있지는 않음을 보여주었습니다.

LSFG 및 이진화법을 통한 맥락막 순환의 정량적 평가

LSFG(레이저 스펙클 혈류계)와 OCT 이진화법의 조합은 AMN에서 맥락막 순환을 정량적으로 평가할 수 있는 새로운 방법으로 주목받고 있습니다. Mitamura 등(2023)은 COVID-19 후 AMN의 단일 증례에 이들을 종단적으로 적용하여 급성기의 맥락막 순환 장애와 만성기로의 회복 과정을 수치화하는 데 처음으로 성공했습니다²⁾.

백신 후 AMN의 인과관계 평가

COVID-19 백신 후 AMN의 인과관계에 대해 Naranjo 약물 이상반응 확률 척도에 의한 평가에서 점수 7(probable: 아마도 관련 있음)이라는 결과가 얻어졌으며⁹⁾, 인과관계의 객관적 평가가 진행되고 있습니다.

Fekri 등(2023)의 문헌 검토(21예)에서는 백신 종류별 분포로 재조합형 57%(AstraZeneca, J&J), mRNA형 29%(Pfizer, Moderna), 불활성화형 9%(Sinopharm)로 보고되어, 모든 백신 종류에서 AMN이 발생할 가능성이 제시되었습니다⁹⁾. 증상 소실까지의 기간은 4~15주 이상으로 다양했습니다.

장기 예후와 재발

19세 남성의 COVID-19 백신 후 AMN 예에서는 86일째 완전 임상 회복과 366일째 재발 없음이 확인되었으며³⁾, 젊은 남성에서도 양호한 장기 예후를 얻을 수 있는 예가 존재함을 보여주었습니다. 그러나 70세 뎅기열 후 AMN 예에서는 5년 후에도 중증 시력 장애가 잔존하여⁷⁾, 연령, 기저 질환, 발병 기전에 따른 예후 차이가 크다는 것이 과제로 남아 있습니다.

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