Akut Maküler Nöroretinopati (Acute Macular Neuroretinopathy; AMN), ilk kez 1975’te Bos ve Deutman tarafından bildirilen nadir bir retina hastalığıdır. Dış retinadaki vasküler değişiklikler nedeniyle geçici veya kalıcı parasantral görme kaybına yol açar.
AMN, 20-40 yaş arası genç kadınlarda daha sık görülür. En büyük seride (101 hasta, 156 göz) çoğunluk 20’li yaşlarda beyaz kadınlardı ve %54.4 bilateral, %44.5 unilateral olarak bildirildi. Derleme verilerinde hastaların %84.2’si kadın, ortalama yaş 29.5’tir3). Öncesinde grip benzeri hastalık veya ateş %47.5’inde, oral kontraseptif kullanımı %35.6’sında mevcuttur3).
COVID-19 pandemisi ile birlikte insidans hızla artmıştır. Fransa’da yapılan retrospektif bir çalışmada, AMN insidansının 2019’da 100.000’de 0.66 iken 2020’de 100.000’de 8.97’ye yükseldiği bildirilmiştir4). COVID-19 aşısı sonrası AMN (21 vakanın derlemesi) vakalarının %95’i kadın, %67’si oral kontraseptif kullanıcısıydı ve %90’ı aşılamadan sonraki 8 gün içinde ortaya çıktı9).
AMN, AZOOR kompleksi içinde yer alan bir hastalık grubuna aittir ve OCT teknolojisindeki ilerlemelerle lezyonun ana yerinin dış retina olduğu ortaya konmuştur.
COVID-19 pandemisinden önce AMN son derece nadir bir hastalıktı. Fransa çalışmasında 2019’da insidans 100.000’de 0.66 vaka iken, 2020’de COVID-19 salgını sonrası yaklaşık 14 kat artmıştır4). Halen dünyanın dört bir yanından vaka bildirimleri yapılmakta olup, farkındalığın artmasıyla tanı konma sıklığı artmaktadır.
AMN’nin en karakteristik belirtisi, aniden ortaya çıkan petaloid parasantral skotomdur.
Birçok hastada parasantral skotom uzun süre kalıcıdır. Kısmi iyileşme görülse de tam kaybolma nadirdir. 19 yaşında bir erkek hastanın uzun süreli takibinde, COVID-19 aşısından 86 gün sonra subjektif semptomlar ve test bulguları neredeyse tamamen kaybolmuş ve 366 gün sonra nüks olmaksızın iyi bir seyir bildirilmiştir3). Öte yandan, 70 yaşında bir dang humması sonrası AMN vakasında 5 yıl sonra bile ciddi görme azalması devam etmiştir7). Genç vakalarda iyileşme daha kolay olabilir, ancak kesin bir şey söylenemez.
Fundus muayenesinde erken dönemde sıklıkla anormallik saptanmaz. Başlangıçta tespit edilen bulgular aşağıda gösterilmiştir.
Fundus ve ön segment
Kırmızı-kahverengi kama/petaloid lezyonlar: Fovea çevresinde ucu foveaya bakan kama veya petaloid şeklinde kırmızı-kahverengi renk değişikliği. Kırmızısız ışıkta net olarak görülür.
Ön vitreus inflamasyonu ve retina kanaması: Aşılama sonrası AMN vakalarında ön vitreusta hücre 1+ ve fovea çevresinde intraretinal kanama bildirilmiştir8).
Pamuk yünü benzeri beyaz lekeler: COVID-19 sonrası AMN+PAMM birlikteliğinde görülür 4).
Özel test bulguları
NIR (yakın kızılötesi) düşük reflektanslı lezyonlar: Kama, damla veya taç yaprağı şeklinde koyu gri düşük reflektanslı lezyonlar. Lezyonu neredeyse kesin olarak saptayabilen en hassas bulgulardan biridir.
SD-OCT dış tabaka değişiklikleri: Akut dönemde OPL/ONL hiperreflektivitesi → EZ (fotoreseptör iç-dış segment sınırı) yıkımı → ONL incelmesi şeklinde sıralı değişim.
VEP anormalliği: COVID-19 sonrası AMN olgularında amplitüd azalması ve latans uzaması bildirilmiştir 1).
Ağır olgularda görme bozukluğu belirgindir. Dang humması sonrası 70 yaşında bir kadın hastada en iyi düzeltilmiş görme keskinliği (BCVA) 20/200 (sağ göz) ve 20/400 (sol göz), sol gözde RAPD pozitifliği ve bilateral VEP anormalliği saptanmıştır 7). AMN hastalarının %80’inden fazlası genellikle 20/40 veya daha iyi görme keskinliğini korur, ancak yaşlılarda veya ciddi sistemik enfeksiyon sonrasında istisnai ağır olgular mevcuttur 7).
AMN’nin kesin etyolojisi bilinmemektedir. Derin kapiller pleksus (DCP) veya koroid kapiller tabakasındaki vasküler hasar ana patolojik mekanizma olarak düşünülmektedir.
Başlıca risk faktörleri ve tetikleyiciler aşağıda listelenmiştir.
COVID-19 ile ilişkili AMN ile COVID-19 dışı nedenler arasındaki karşılaştırmalı epidemiyolojik veriler aşağıda sunulmuştur.
| COVID-19 enfeksiyonu sonrası | COVID-19 aşısı sonrası | |
|---|---|---|
| Vaka sayısı (derleme) | 36 vaka2) | 21 vaka9) |
| Ortalama yaş | 35.5±15.7 yıl2) | 24.8±4.8 yıl |
| Kadın oranı | %692) | %959) |
| İki taraflı tutulum | %72 (26/36 vaka)2) | %35.73) |
| Başlangıca kadar geçen süre | Ortalama 12.1±26.6 gün2) | Ortalama 3.1±2.4 gün |
COVID-19 pandemisinden bu yana, enfeksiyon sonrası ve aşı sonrası AMN vakaları dünya çapında bildirilmiş ve insidans dramatik olarak artmıştır4). Ancak mutlak risk hala son derece düşüktür. Aşı sonrası 21 vakanın incelendiği bir çalışmada, %90’ı aşıdan sonraki 8 gün içinde başlamıştır9). Oral kontraseptif kullanıcıları özellikle dikkatli olmalıdır.
AMN genellikle rutin fundus muayenesi veya FA’da gözden kaçar ve tanı için özel görüntüleme cihazları gereklidir.
Başlıca görüntüleme yöntemleri aşağıda özetlenmiştir.
NIR
Özellik: Kama veya damla şeklindeki koyu gri hiporeflektif lezyonları net bir şekilde gösterir.
Tanı duyarlılığı: Fundus normal olsa bile lezyonu tespit edebilen en önemli ilk test.
Seyir: İyileşmeyle birlikte lezyon küçülür ve kaybolur3).
SD-OCT
Erken bulgular: OPL ve ONL’de hiperreflektivite, EZ ve IZ’de devamsızlık.
Kronik dönem bulguları: ONL incelmesi, çoğu vakada EZ/IZ’nin belirsiz kalması.
Önemi: Dış retina hasarının derecesini ve zamanla iyileşmeyi objektif olarak değerlendirebilir3).
OCTA
Akut dönem: DCP’de kan akım sinyalinde azalma tespit eder. İlk başta normal olsa bile daha sonra ilerleyici azalma görülebilir4).
Önemi: DCP’deki mikrodolaşım bozukluğunu non-invaziv olarak görüntüleyebilir. PAMM’den ayırt etmede de faydalıdır.
AMN ile ayırıcı tanı gerektiren başlıca hastalıklar şunlardır:
| Hastalık | Başlıca ayırıcı noktalar |
|---|---|
| PAMM | İç nükleer tabaka hasarı, orta DCP tıkanıklığı. Birlikte görülen olgular da artmaktadır4) |
| MEWDS | Çok sayıda beyaz nokta. FA’da halka şeklinde boyanma |
| APMPPE | RPE ve koroid kapiller tabaka lezyonları. FA’da erken hipofloresans |
| CSCR | Nöroepitel dekolmanı. FA’da seröz sızıntı |
| Optik nörit | RAPD pozitif. VEP ve görme alanında karakteristik değişiklikler |
NIR ve SD-OCT en önemli testlerdir. Normal fundus muayenesi ve FA’da lezyonlar sıklıkla görülmez, bu nedenle bu görüntülemelerin yapılabildiği merkezlerde ileri inceleme gereklidir. OCTA başlangıçta normal olsa da daha sonra DCP damar yoğunluğunda azalma ilerleyebilir4), bu nedenle seri değerlendirme önerilir.
AMN için kanıtlanmış bir tedavi yoktur ve temel yaklaşım izlemdir. Birçok vakada kendiliğinden kısmi iyileşme görülür.
Dış retina lezyonları sıklıkla ONL incelmesi ve EZ/IZ bulanıklığı olarak kalır ve parasantral skotom çoğu vakada uzun süre devam eder. 19 yaşında bir erkek hastada, COVID-19 aşısından 30 gün sonra EZ devamsızlığında iyileşme başlamış, 86 günde neredeyse kaybolmuş ve 366 günde tam normalleşme doğrulanmıştır3).
Kanıtlanmış bir endikasyon yoktur, ancak bazı vakalarda kullanım bildirilmiştir. Eksüdatif bulguların belirgin olduğu veya inflamasyonun şiddetli olduğu durumlarda düşünülebilir.
Bildirilen uygulama örnekleri aşağıda verilmiştir.
Bunların hiçbiri steroidlerin etkinliğini kesin olarak gösteren kanıtlar değildir ve kendiliğinden iyileşmeden ayırt edilmesi zordur.
Oral kontraseptiflerin mikrovasküler endotel disfonksiyonuna katkıda bulunma olasılığı nedeniyle, AMN geliştikten sonra kesilmesi önerilir6)8).
Kanıtlanmış bir tedavi yoktur ve temel yaklaşım izlemdir. Birden fazla steroid uygulama vakası bildirilmiştir, ancak kendiliğinden iyileşmeden ayırt edilmesi zordur ve etkinlik kanıtlanmamıştır. Oral kontraseptif kullanılıyorsa kesilmesi önerilir6)8). Genç vakalarda birkaç ay içinde kendiliğinden iyileşme görülebilir3).
AMN’nin patofizyolojisi, dış retinal katmanların beslenmesini sağlayan koroidal kapiller tabakanın (DCP) mikrodolaşım bozukluğu etrafında şekillenir.
SD-OCT bulgularında, akut dönemde OPL/ONL hiperreflektivitesini takiben EZ (IS/OS sınırı) ve IZ (COST çizgisi) yıkımı, sonunda ONL incelmesi ve fotoreseptör kaybı şeklinde aşamalı değişiklikler izlenir. OCTA analizinde DCP’de kan akım sinyalinde azalma doğrulanırken, intermediyer kapiller pleksus (ICP/SCP) genellikle korunur ve bu, PAMM (parasentral akut orta makülopati) ile zıt bir dağılım gösterir. Fotoreseptör tabakasının beslenmesinin yaklaşık %10’unu DCP’nin sağladığı düşünülmekte olup, DCP mikrodolaşım bozukluğu AMN gelişiminde doğrudan rol oynar.
SARS-CoV-2, ACE2 reseptörü aracılığıyla koroid orta büyük damarlarına ve koroid kapiller tabakasına bağlanarak doğrudan vasküler hasara neden olur2). Bunun sonucunda akut koroid kan akımı stazı → dış retina iskemisi yolu varsayılmaktadır. LSFG (lazer akım ölçer) kullanılan çalışmalarda, makula kan akım hızı (MBR), koroid kalınlığı (CCT), lümen alanı (LA) ve stroma alanının (SA) akut dönemde azaldığı ve kronik dönemde kademeli olarak arttığı ölçülmüştür2).
Mitamura ve ark. (2023), COVID-19 sonrası AMN’li bir olguda (24 yaşında kadın) LSFG ve koroid OCT binarizasyon yöntemi kullanarak akut dönemden kronik döneme (20 hafta sonra) koroid dolaşım değişikliklerini kantitatif olarak değerlendirdi. MBR sağ gözde %20.4, sol gözde %29.6 arttı; CCT sağ gözde %13.6, sol gözde %16.1 arttı. Lümen alanı (LA) da sağ gözde %12.6, sol gözde %14.2 belirgin iyileşme gösterdi2). Bu, COVID-19 sonrası AMN’de koroid dolaşımının kantitatif değerlendirmesine ilişkin ilk rapordur.
Ayrıca, SARS-CoV-2 histolojik olarak optik sinir, koroid ve retina dokusunda (özellikle ganglion hücre tabakası, IPL ve OPL’de) tespit edilmiştir ve fotoreseptörlere doğrudan viral invazyon ile inflamatuar vasküler reaksiyon da gelişimde rol oynayabilir4).
Dang humması virüsüne bağlı immün kompleks birikimi → kapiller endotel defekti ve toplayıcı venül tıkanıklığı → koroid kapiller tabakası iskemisi mekanizması öne sürülmüştür6). Dang makülopatisinin yatan hastalardaki prevalansı %10 olup, bunların yarısından fazlası AMN bulguları gösterir6).
COVID-19 sonrası AMN’de, OPL hiperreflektivitesi, EZ/IZ hiporeflektivitesi ve INL hiperreflektivitesi gösteren AMN+PAMM birlikteliği olguları artmaktadır4). Bu, SARS-CoV-2’ye bağlı panretinal dolaşım bozukluğunun yaygınlığını düşündürmektedir.
COVID-19 pandemisi AMN epidemiyolojisini tamamen değiştirdi. Fransa’da yapılan retrospektif bir çalışmaya göre, AMN insidansı 2019’da 100.000’de 0,66’dan 2020’de 100.000’de 8,97’ye yaklaşık 14 kat arttı 4). COVID-19 sonrası 36 vakanın incelemesinde (ortalama yaş 35,5±15,7, %69 kadın), yaklaşık %72’si iki taraflıydı 2) ve COVID-19 ile ilişkili olmayan AMN’ye kıyasla şiddetli vaka oranı daha yüksekti.
Daha önce, AMN’nin akut döneminde OCTA sıklıkla normal aralıkta kabul edilirdi. Ancak, birden fazla COVID-19 sonrası AMN vakasında, ilk OCTA normal olsa bile 1-6 ay sonra DCP damar yoğunluğunda ilerleyici bir azalma doğrulandı 4). Bu durum, tek başına OCTA ile akut dönem değerlendirmesinin sınırlılığını ve düzenli uzun dönem takip ihtiyacını göstermektedir.
Bi ve ark. (2024), COVID-19 sonrası 3 AMN vakasında, başlangıçta OCTA normal olmasına rağmen 1 ay ve 6 ay sonra DCP damar yoğunluğunda azalma olduğunu bildirdi 4). Öte yandan, görme keskinliği (VA) 2-6 ayda normale dönen vakalar da vardı ve bu, görme iyileşmesinin dış retina OCTA bulguları ile her zaman korelasyon göstermediğini ortaya koydu.
LSFG (lazer akım ölçer) ve OCT binarizasyon yönteminin kombinasyonu, AMN’de koroid dolaşımını kantitatif olarak değerlendirebilen yeni bir yöntem olarak dikkat çekmektedir. Mitamura ve ark. (2023), COVID-19 sonrası tek bir AMN vakasında bu yöntemleri boylamsal olarak uygulayarak, akut dönemdeki koroid dolaşım bozukluğunu ve kronik dönemdeki iyileşme sürecini ilk kez sayısallaştırmayı başardı 2).
COVID-19 aşısı sonrası AMN’nin nedenselliği ile ilgili olarak, Naranjo ilaç advers reaksiyon olasılık ölçeği ile yapılan değerlendirmede skor 7 (muhtemel: olasılıkla ilişkili) elde edilmiştir 9) ve nedenselliğin objektif değerlendirmesi ilerlemektedir.
Fekri ve ark. (2023) literatür incelemesinde (21 vaka), aşı türü dağılımı %57 rekombinant (AstraZeneca ve J&J), %29 mRNA (Pfizer ve Moderna) ve %9 inaktive (Sinopharm) olarak rapor edilmiş ve tüm aşı türlerinde AMN oluşma olasılığı gösterilmiştir 9). Semptomların kaybolmasına kadar geçen süre 4-15 hafta veya daha fazla arasında değişmiştir.
COVID-19 aşısı sonrası 19 yaşında bir erkek AMN vakasında, 86. günde tam klinik iyileşme ve 366. günde nüks olmadığı doğrulanmıştır 3) ve genç erkeklerde bile iyi uzun dönem prognozun mümkün olduğu gösterilmiştir. Ancak, 70 yaşında dang humması sonrası AMN vakasında 5 yıl sonra bile ciddi görme bozukluğu devam etmiştir 7) ve yaş, altta yatan hastalık ve başlangıç mekanizmasına bağlı olarak prognozda büyük farklılıklar olduğu bir sorun olarak kalmaktadır.
Vu TA, Schillerstrom M, Mancha S, Sponsel WE. COVID-19 Related Acute Macular Neuroretinopathy (AMN): A Case Series. Int Med Case Rep J. 2023;16:491-496.
Mitamura M, Kase S, Hirooka K, Endo H, Ito Y, Ishida S. Choroidal Circulatory and Vascular Morphological Changes in Acute Macular Neuroretinopathy After Infection With Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2: A Case Report With Literature Review. In Vivo. 2023;37(6):2869-2876.
Ikema S, Miura G, Shimizu D, Baba T. Long-term follow-up of a young male who developed acute macular neuroretinopathy following COVID-19 vaccination. Clin Case Rep. 2023;11(11):e8181.
Bi C, Huang CM, Shi YQ, Huang C, Yu T. Acute macular neuroretinopathy following COVID-19 infection: Three case reports. World J Clin Cases. 2024;12(25):5775-5783.
Dröke D, Pleyer U, Hoerauf H, Feltgen N, Bemme S. Acute macular neuroretinopathy (AMN) following COVID-19 vaccination. Am J Ophthalmol Case Rep. 2021;24:101207.
Guardiola GA, Villegas VM, Cruz-Villegas V, Schwartz SG. Acute macular neuroretinopathy in dengue virus serotype 1. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;25:101250.
Translateur A, Perez-Rueda M. Acute macular neuroretinopathy associated to dengue disease. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101474.
Rennie AT, DeWeerd AJ, Martinez MG, Kay CN. Acute Macular Neuroretinopathy Following COVID-19 mRNA Vaccination. Cureus. 2022;14(7):e27502.
Fekri S, Khorshidifar M, Dehghani MS, Nouri H, Abtahi SH. Acute macular neuroretinopathy and COVID-19 vaccination: Case report and literature review. J Fr Ophtalmol. 2023;46(1):72-82.
