Hipotoni Makülopatisi, çeşitli nedenlerle göz içi basıncının düşük kalması sonucu gözün arka kutbunda koroid-retina kıvrımlarının oluşması ve görme fonksiyonunda bozulmaya yol açan bir durumdur. Optik disk ödemi, retinal venlerde genişleme ve kıvrımlanma, koroid venlerinde genişleme eşlik eder; semptomlar arasında görme azalması ve metamorfopsi (görüntü bozulması) sık görülür.
Bu hastalık ilk kez 1954’te Dellaporta tarafından hipotoniye bağlı fundus değişiklikleri olarak rapor edilmiş ve 1972’de Gass, koroid kıvrımlarıyla ilişkili görme azalmasının etyolojisini netleştirmek için “Hipotoni Makülopatisi” terimini önermiştir8). Hipotoni tek başına cerrahi veya travma sonrası nispeten sık görülür, ancak makülopati gelişip görme fonksiyon bozukluğuna yol açan vakalar sınırlıdır. Skleral sertlik ve aksiyel uzunluk gibi bireysel faktörler gelişimi etkiler.
Hipotoni makülopatisi, göz içi basıncı 8-10 mmHg veya altında gelişebilir ve 5 mmHg altında görülme sıklığı artar. İstatistiksel olarak, göz içi basıncının 6,5 mmHg’nin altında olması (ortalama basıncın 3 standart sapma altı) “hipotoni” olarak tanımlanır. Klinik olarak, görme fonksiyonunu bozacak kadar düşük göz içi basıncı durumunu ifade eder.
Koroid-retina kıvrımlarına bağlı retina pigment epiteli (RPE) ve fotoreseptörlerdeki mekanik gerilmenin görme fonksiyon bozukluğunun ana nedeni olduğunu öne süren Gass hipotezi yaygın olarak kabul görmektedir. Hipotoni nedeniyle göz duvarı içe doğru çöktüğünde, koroid ve retinada fazlalık oluşarak kıvrımlar meydana gelir. Bu değişiklik kısa sürede düzelirse görme fonksiyonu geri döner, ancak uzun süre devam ederse geri dönüşümsüz görme kaybına yol açar.
İstatistiksel olarak, ortalama göz içi basıncının 3 standart sapma altı olan 6,5 mmHg’nin altı hipotoni olarak tanımlanır. Ancak hipotoni makülopatisi, göz içi basıncı 8-10 mmHg veya altında gelişebilir ve 5 mmHg altında görülme sıklığı belirgin şekilde artar. 4 mmHg ve altında sıklıkla ciddi görme azalması (düzeltilmiş görme keskinliği 0,2 veya daha düşük) görülür. Klinik olarak, görme fonksiyonunu bozacak düzeydeki hipotoni sorun teşkil eder.
En sık neden, glokom filtrasyon cerrahisi sonrası aşırı filtrasyondur, özellikle mitomisin C (MMC) ile birlikte yapılan trabekülektomi sonrası gelişme riski yüksektir. Glokom Kılavuzu’nda, cerrahi sonrası 1. aydan itibaren görme fonksiyon bozukluğuna yol açabilen bir komplikasyon olarak hipotoni makülopatisi sıklığı %0,9-5 olarak bildirilmiştir1). Costa & Arcieri (2007) derlemesinde görülme sıklığı %1,3-18 arasında geniş bir aralıkta verilmiştir8). İkinci en sık neden, künt travmaya bağlı siliyer cisim diyalizidir.
Gençlerde ve yüksek miyoplarda daha sık görüldüğü bilinmektedir 2). Genç ve miyop gözlerde skleral sertlik düşük olduğundan, düşük göz içi basıncına karşı sklera içe doğru çöker ve koroid kıvrımları kolayca oluşur. Yaşlı hastalar koroidal efüzyona daha yatkınken, genç hastalar hipotoni makülopatisine daha yatkındır. Antimetabolit ilaçların yaygınlaşmasından bu yana, filtrasyon cerrahisi sonrası hipotoni makülopatisi raporları artmıştır.
Hipotoni makülopatisinin nedenleri, aköz hümör çıkışında artış ve aköz hümör üretiminde azalma olarak ikiye ayrılır.
Fannin ve ark. (2003) hipotoni makülopatisi için aşağıdaki risk faktörlerini tanımlamıştır 7).
Gençlerde skleral flebin skar oluşumu zayıftır ve ameliyat sonrası aşırı filtrasyon devam eder. Miyoplarda, özellikle yüksek miyopide, sklera ince ve kırılgandır, aynı hipotoni seviyesinde bile koroid-retina kıvrımları kolayca oluşur. Bu faktörlerin birleşmesi riski daha da artırır.
Hipotoni makülopatisinin gelişiminde, aköz dinamiğindeki anormallikler ve göz duvarının mekanik deformasyonu yakından ilişkilidir.
Hipotoniye yol açan aköz dinamiği anormallikleri kabaca ikiye ayrılır.
Travma sonrası siklodiyalizde, siliyer cisimde açık bir bağlantı yolu oluşur ve aköz suprakoroidal boşluğa akarken, aynı zamanda siliyer epitel hasarı nedeniyle aköz üretimi azalır. Antimetabolitler (MMC, 5-FU) kullanılan filtrasyon cerrahisinde, skleral flep çevresinde skarlaşma baskılanır ve aköz sızıntısı artar1).
Hipotoni oluştuğunda, sklera duvarı içe doğru çöker ve koroid ile retinada fazlalık oluşarak karakteristik koroid-retina kıvrımları meydana gelir. Gözün ön-arka çapı kısalır ve refraksiyon kusuru olarak hipermetropi ortaya çıkar.
Sakamoto ve ark. (2018), trabekülektomi sonrası hipotonik makülopati gelişiminde, koroid kalınlaşmasından ziyade aşırı skleral kasılmanın ana katkıda bulunan faktör olduğunu bildirmiştir2). Hipotoni devam ettikçe skleral kollajen liflerinde gevşeme ve kasılma ilerler ve aksiyel uzunluk geri dönüşümsüz olarak kısalır.
Gass tarafından 1972’de öne sürülen hipotezde, koroid-retina kıvrımlarının RPE ve fotoreseptörlerde mekanik gerilime neden olduğu ve bunun görme fonksiyon bozukluğunun özü olduğu belirtilir. Bu hipotez halen yaygın olarak kabul görmektedir.
Son yıllardaki OCT çalışmalarında, koroid kıvrımlarından ayrı olarak fotoreseptör kıvrımları (photoreceptor folds) tanımlanmıştır9). Fotoreseptör kıvrımları, koroid kıvrımlarının hemen altında oluşur ve fotoreseptör dış segment kopması (photoreceptor disruption) ile birliktedir. Bu fotoreseptörlerin mekanik hasarı, geri dönüşümsüz merkezi görme azalmasının ana nedenidir ve koroid kıvrımları düzelse bile fotoreseptör hasarı kalırsa görme iyileşmesi kötü olur9).
Hipotoni ile birlikte kribriform plak öne doğru kabarır ve aksonal akış kısıtlanarak akut dönemde papil ödemi oluşur. İlerlemiş glokomda canlı akson sayısı az olduğunda, hipotonide bile papil şişliği belirgin olmayabilir.
Göz içi basıncının düşmesiyle gözün arka kısmı bükülürse, retina venlerinin dönüşü bozulur ve staz oluşur. Bu, klinik olarak retina venlerinde genişleme ve kıvrımlanma olarak gözlenir.
Hipotoni süresi ile nihai görme keskinliği her zaman korele olmasa da, göz içi basıncı erken düzelirse görsel fonksiyonda iyileşme beklenebilir.
Hipotoni makülopatisinin fundus bulguları, nedenden bağımsız olarak ortak özellikler taşır, ancak eşlik eden bulgular nedene göre farklılık gösterir.
Koroid ve Retina Kıvrımları
Arka kutup kıvrımları: Radyal veya konsantrik olarak düzenlenir. Hipotoni makülopatisinin en karakteristik bulgusudur.
Görme bozukluğu ile ilişkisi: Kıvrımların yönü, yoğunluğu ve maküla merkezine uzaklığı görsel prognozu etkiler.
Vasküler Kıvrımlanma
Retina arterlerinde kıvrımlanma: Göz duvarının çökmesi nedeniyle retina damarları fazlalaşır ve kıvrımlı hale gelir.
Retina venlerinde dilatasyon ve kıvrımlanma: Venöz stazı yansıtır ve belirgin şekilde ortaya çıkar.
Optik disk değişiklikleri
Papil ödemi: Akut dönemde ortaya çıkar. Lamina kribrozanın öne doğru kabarmasına bağlı aksonal taşıma bozukluğu rol oynar.
Papil damarlarında kıvrımlanma: Kronik dönemde peripapiller damar kıvrımlanması kalıcı olabilir.
Ön segment bulguları
Sığ ön kamara: Aköz sızıntısı veya siliyer cisim ayrılmasını gösteren bir bulgudur.
Refraksiyonda hipermetropiye kayma: Aksiyel uzunluğun kısalmasına bağlı hipermetropi oluşur. Koroid dekolmanı eşlik edebilir.
Filtrasyon cerrahisi sonrası tip
Korioretinal kıvrımlar: Arka kutupta radyal veya konsantrik kıvrımlar oluşur.
Optik disk ödemi: Papilde kızarıklık ve şişlik eşlik eder.
Retinal venlerde genişleme ve kıvrımlanma: Venöz stazı yansıtır.
Sığ ön kamara: İris, lens ve vitreusun öne yer değiştirmesine bağlı.
Koroid dekolmanı: Aşırı filtrasyon olgularında sık görülür.
Travmatik tip (siliyer cisim ayrılması)
Makula kıvrımı: Arka kutupta korioretinal kıvrım.
Optik disk ödemi ve kızarıklığı: Disk çevresinde şişlik görülür.
Retinal damar genişlemesi ve kıvrımlılığı: Retinal ven ve arterlerde kıvrımlılık.
Sığ ön kamara: Öne yer değiştirmeye bağlı.
Açı gerilemesi: Siliyer cisim ayrılmasına uyan açı anormalliği görülebilir.
Son OCT çalışmalarında, sadece koroidal kıvrımlar değil, aynı zamanda fotoreseptör kıvrımları da tanımlanmıştır ve fotoreseptör tabakasının mekanik hasarının geri dönüşümsüz merkezi görme kaybının ana nedeni olduğu düşünülmektedir 9). Henle lif tabakasının hiperreflektivitesi de karakteristik bir OCT bulgusu olarak rapor edilmiştir 9).
Hipotoni devam ederse, sklera aşırı büzülür ve aksiyel uzunluk kısalır. Sakamoto ve ark. (2018), trabekülektomi sonrası hipotoni makülopatisi gelişiminde koroidal kalınlaşmadan çok aşırı skleral büzülmenin daha büyük katkı sağladığını bildirmiştir 2). Ultrason B-scan’de arka sklera ve koroid kalınlaşması gözlenebilir ve koroid dekolmanı eşlik eden vakalar da az değildir.
Maheshwari ve ark. (2022), 70 yaşında bir erkekte primer açık açılı glokom vakasını bildirmiştir 3). Katarakt ve glokom eş zamanlı cerrahisi sonrası şiddetli hipotoni (1 mmHg) ve 360 derece koroid dekolmanı gelişmiş ve hipotoni makülopatisi ortaya çıkmıştır. Transkonjonktival skleral flep sütürasyonu ile koroid dekolmanı gerilemiş, göz içi basıncı ve görme düzelmiştir.
Hipotoni makülopatisi tanısı, anamnez, tonometri ile hipotoninin doğrulanması ve karakteristik fundus bulguları ile nispeten kolaydır.
Her tetkik yönteminin özellikleri aşağıda verilmiştir.
| Tetkik yöntemi | Ana değerlendirme hedefi | Özellik |
|---|---|---|
| OCT | Koryoretinal kıvrımlar ve fotoreseptör kıvrımları | Basit ve ilk tercih. İnce kıvrımları da tespit edebilir |
| FA | Kıvrım bölgesinde lineer hipofloresans ve optik diskten floresan sızıntısı | Retinal dolaşım gecikmesinin değerlendirilmesinde de faydalıdır |
| ICG | Koroidal ven dilatasyonu ve kıvrım bölgesinde hipofloresans | FA’nın net olmadığı durumlarda tamamlayıcıdır |
| UBM / Ön segment OCT | Siliyer cisim diyalizinin yeri ve kapsamı | Travmatik tipte neden araştırması için gereklidir |
| B-scan ultrason | Koroidal kalınlaşma ve koroidal dekolman | Orta derecede opasite durumlarında da kullanılabilir |
OCT ilk seçenek tetkiktir ve fundus muayenesinden daha yüksek tanısal duyarlılığa sahiptir. Tüm radyal taramaların dikkatlice incelenmesi önemlidir. Klinik olarak fundus normal görünse bile OCT patolojik değişiklikleri tespit edebilir 9).
Floresein anjiyografide (FA), kıvrım bölgesindeki RPE incelmesine karşılık gelen lineer hipofloresans ve kıvrım tepesinde koroid floresansında artış karakteristiktir. İndosiyanin yeşili anjiyografi (ICG), FA ile tanı koyulamayan vakalarda tamamlayıcı tetkik olarak faydalıdır ve koroid venlerinde dilatasyon ve tortuozite ile çok sayıda lineer hipofloresans gösterir.
Travma sonrası hipotoni makülopatisinde ultrason biyomikroskopisi (UBM) ve ön segment OCT, siklodiyaliz alanının değerlendirilmesinde gereklidir. Siklodiyaliz gonyoskopi ile de gözlenebilir.
OCT, koroidoretinal kıvrımları yüksek doğrulukla tespit edebilir ve fundus muayenesinde gözden kaçabilecek ince kıvrımları da tanımlayabilir. Ayrıca, fotoreseptör kıvrımları ve Henle lif tabakasında hiperreflektivite gibi görsel prognozla ilişkili bulguları değerlendirebilir 9). Tedavi sonrası takipte de faydalıdır; kıvrımlardaki düzelme ve kalan fotoreseptör hasarını objektif olarak belirleyebilir.
Tanı, hipotoni varlığı ve karakteristik fundus bulgularının kombinasyonu ile konur. Anamnezde glokom cerrahisi, travma, vitrektomi ve anti-VEGF enjeksiyonu öyküsü sorgulanmalıdır.
Koroidoretinal kıvrımlara neden olan hastalıkların ayırıcı tanısında “THIN RPE” kısaltması bilinmektedir.
Hipotoninin varlığı, glokom cerrahisi öyküsü, travma öyküsü vb. dikkate alınarak ayırıcı tanı yapılır.
THIN RPE anımsatıcısının gösterdiği gibi, tümör, inflamasyon, papil ödemi, orbital yer kaplayıcı lezyonlar gibi birçok hastalıkta koroid-retina kıvrımları oluşabilir. Hipotoninin varlığı, glokom cerrahisi öyküsü, travma öyküsü vb. dikkate alınarak ayırıcı tanı yapılmalıdır.
Hipotoni makülopatisinin tedavisinde öncelik, nedenin belirlenmesi ve yönetimidir. Birçok vaka kendiliğinden düzelebildiğinden, önce konservatif tedavi uygulanır ve düzelme olmazsa aşamalı olarak aktif müdahale düşünülür.
Önemli zaman kısıtlaması: Hipotoni makülopatisinin 3 aydan uzun sürmesi kalıcı görme kaybına yol açabilir. Görme fonksiyonu kalıcı hale gelmeden cerrahi tedavi önerilir ve genellikle 1-6 ay içinde karar verilir. 4 mmHg veya altındaki belirgin hipotoni 2-3 ay sürerse metamorfopsi ve rölatif santral skotom kalıcı olabilir. Öte yandan, göz içi basıncı 4 mmHg’nin üzerindeyse, yaklaşık altı ay sürse bile görme fonksiyonunda iyileşme sağlanabilir.
Nedene göre farklı yaklaşımlar uygulanır.
Konservatif tedavi ile düzelme olmazsa, aşağıdaki müdahaleler düşünülür.
Yukarıdakilerle düzelme olmazsa veya göz içi basıncı geri kazanılamazsa, cerrahi seçenekler aşağıda sunulmuştur.
Tedavinin aşamaları ve zamanlaması aşağıdaki gibidir:
| Zaman | Müdahale |
|---|---|
| Erken (1 aya kadar) | Konservatif tedavi (basınçlı bandaj, yumuşak kontakt lens, atropin, steroid) |
| Düzelme yok | Otohem enjeksiyonu, viskoelastik enjeksiyonu, transkonjonktival skleral flep sütürasyonu |
| 1-3 ay | Lazer fotokoagülasyon (siliyer dekolman alanı), takibe devam |
| 6 ay içinde | Cerrahi (siliyer sütürasyonu, filtrasyon bleb revizyonu, skleral çökertme vb.) |
Hipotoni makülopatisi bazen kendiliğinden düzelebilir, bu nedenle önce konservatif tedavi denenir. Ancak hipotoni 3 aydan uzun sürerse kalıcı görme hasarı riski arttığından, konservatif tedaviye yanıt alınamazsa 1-6 ay içinde cerrahi müdahale düşünülür. Özellikle 4 mmHg ve altındaki belirgin hipotonide, 2 ay içinde basıncın düzeltilmesi tercih edilir.
Göz içi basıncının uzun süre 4 mmHg veya altında kalması, retina, sklera ve koroidde fibrozisin ilerlemesine ve geri dönüşümsüz görme hasarına yol açabilir. 2 ay içinde basıncın düzeltilmesi önemli bir kriter olarak kabul edilir. Basınç 4 mmHg’den yüksekse, bazen altı ay kadar sonra bile iyileşme görülebilir.
Göz içi basıncı erken düzeltilirse görme fonksiyonunda iyileşme beklenebilir. Öte yandan, fotoreseptör kıvrımları veya sklera/koroid fibrozisi yerleşirse geri dönüşümsüz görme hasarı kalır9). 4 mmHg veya altındaki basınç 2-3 ay sürerse, metamorfopsi ve rölatif santral skotom kalma olasılığı yüksektir.
Lee & Woo (2021), epiretinal membran çıkarılması için vitrektomi sonrası gelişen hipotonik makülopati vakalarını (53 yaşında kadın, 20 yaşında erkek, Kore) bildirdi. Her ikisinde de 25 gauge sütürsüz vitrektomi sonrası ölçülemeyen düşük göz içi basıncı oluştu ve OCT’de karakteristik fotoreseptör kıvrımları ve Henle lif tabakasında hiperreflektivite tespit edildi. Göz içi basıncı normale dönse bile fotoreseptör hasarı devam etti ve 1 yıl sonra görme keskinliği ameliyat öncesine göre daha kötüydü. Önceki vitrektomi öyküsü, genç yaş ve miyopi hipotonik makülopati için risk faktörleri olarak belirtilmiştir 9).
Barbosa ve ark. (2022), non-perfore glokom cerrahisi (derin sklerektomi) sonrası 3 yıl içinde 2 mmHg göz içi basıncı ile hipotonik makülopati gelişen 70’li yaşlarda bir kadın vakasını bildirdi. Günde 5 kez deksametazon damla ve günde 2 kez siklopentolat ile 8 hafta sonra tam iyileşme sağlandı, ancak steroid kesildikten 2 ay sonra nüks etti. Steroid damlaya idame dozunda yeniden başlanıp devam edildiğinde, 14 ay boyunca stabil göz içi basıncı (14-17 mmHg) ve iyi görme keskinliği korundu 14). Steroid yanıtlılarının özelliğini tedaviye uygulayan ilginç bir rapordur.
Maheshwari ve ark. (2022), konjonktivayı kesmeden transkonjonktival olarak skleral flep sütüre eden minimal invaziv bir teknik bildirdi 3). 70 yaşında bir erkek glokom hastasında, katarakt ve glokom eşzamanlı cerrahisi sonrası şiddetli hipotoni (1 mmHg) ve 360 derece koroid dekolmanı gelişen bir vakada, bu teknikle koroid dekolmanı geriledi ve göz içi basıncı ile görme keskinliği düzeldi. Bu teknik, düşük invazivlik ve ayakta tedavi bazında uygulanabilirlik açısından umut verici bir yöntem olarak tanıtılmıştır.
Lima-Fontes ve ark. (2022), psödoksantoma elastikumlu 52 yaşında bir erkek hastada, ranibizumab intravitreal enjeksiyonu (78. enjeksiyon sonrası) sonrası hipotonik makülopati gelişen bir vaka bildirdi. Nedeni, 30 gauge iğne ile enjeksiyon bölgesinden skleral yırtıktı. Yüksek miyopi, psödoksantoma elastikum, tekrarlayan enjeksiyonlar ve önceki vitrektomiye bağlı vitreus yokluğu skleral kırılganlık faktörleri olarak değerlendirildi. Skleral sütür ve atropin-deksametazon damlalarla iyileşti 11).
Markopoulos ve ark. (2023), trabekülektomi sonrası düşük göz içi basıncına (6 mmHg) bağlı peripapiller retinoskizis (PPRS) gelişen 78 yaşında bir erkek hasta bildirdi. Deksametazon %0.1 göz damlası günde 2 kez ve nepafenak göz damlası günde 3 kez ile 4 hafta sonra PPRS tamamen kayboldu ve göz içi basıncı 16 mmHg’ye yükseldi. Düşük göz içi basıncının kapiller hidrostatik basınç gradyanını değiştirerek hücre dışı boşluğa sıvı geçişini kolaylaştırmasının PPRS gelişim mekanizması olduğu tartışılmıştır15).
Dirençli hipotonik makülopati için vitrektomi ve internal limitan membran (ILM) soyulmasının kombine edildiği yöntemler ve perflorokarbon sıvısı (PFCL) kullanılarak koroid-retina kıvrımlarının düzleştirildiği yöntemler bildirilmiştir. Bunların hepsi olgu sunumu düzeyindedir ve standart tedavi olarak yeri henüz belirlenmemiştir.
