脈絡膜視網膜皺褶
後極部皺褶：呈放射狀或同心圓排列。是低眼壓黃斑部病變最具特徵性的表現。
與視力障礙的關係：皺褶的方向、密度及與黃斑中心的距離影響視力預後。
低眼壓黃斑病變
一目瞭然的要點
Section titled “一目瞭然的要點”1. 什麼是低眼壓黃斑病變
Section titled “1. 什麼是低眼壓黃斑病變”低眼壓黃斑部病變（Hypotony Maculopathy）是由於各種原因導致持續低眼壓，在眼底後極部形成脈絡膜視網膜皺褶，引起視功能障礙的一種疾病。常伴有視乳頭水腫、視網膜靜脈擴張迂曲、脈絡膜靜脈擴張，主觀症狀多為視力下降和變視症。
該病於1954年由Dellaporta首次報告了與低眼壓相關的眼底變化，1972年Gass為明確與脈絡膜皺褶相關的視力下降的病因，提出了「低眼壓黃斑部病變」的名稱8)。低眼壓本身在術後或外傷後相對常見，但只有部分病例會發展為黃斑部病變並導致視功能障礙。鞏膜硬度和眼軸長度等個體因素影響發病。
發病閾值的定義
Section titled “發病閾值的定義”低眼壓黃斑部病變可在眼壓8~10 mmHg或以下發病，5 mmHg以下發病率升高。統計學上，眼壓低於6.5 mmHg（低於平均眼壓3個標準差以上）被定義為「低眼壓」。臨床上，指低到足以引起視功能障礙的眼壓狀態。
病理生理的基本概念（Gass假說）
Section titled “病理生理的基本概念（Gass假說）”Gass假說認為，脈絡膜視網膜皺褶引起的視網膜色素上皮（RPE）和感光細胞的機械性應變是視功能障礙的主要原因，該假說被廣泛接受。低眼壓導致眼球壁向內塌陷時，脈絡膜和視網膜出現冗餘，形成皺褶。如果這種變化在短期內消退，視功能可以恢復，但如果長期持續，則會留下不可逆的視功能障礙。
Q
低眼壓是指眼壓低於多少 mmHg？
A
統計學上，低眼壓定義為眼壓低於6.5 mmHg，即低於平均眼壓3個標準差。但低眼壓黃斑部病變可在眼壓8~10 mmHg或以下發病，5 mmHg以下發病率明顯升高。4 mmHg以下常導致嚴重視力下降（矯正視力0.2以下）。臨床上，以影響視功能的低眼壓水平為問題所在。
2. 流行病學與病因
Section titled “2. 流行病學與病因”最常見的原因是青光眼濾過手術後過度濾過，尤其是合併絲裂黴素C（MMC）的小樑切除術後容易發生。根據青光眼診療指引，術後1個月以後可能引起視功能障礙的併發症中，低眼壓黃斑部病變的發生率為0.95% 1)。Costa & Arcieri（2007）的綜述總結發生率為1.318% 8)。其次常見的原因是鈍挫傷引起的睫狀體分離。
已知好發於年輕人和高度近視者2)。年輕且近視眼的鞏膜硬度低，因此在低眼壓下鞏膜容易向內塌陷，容易形成脈絡膜皺襞。老年患者容易發生脈絡膜滲漏，而年輕患者則傾向於發生低眼壓性黃斑部病變。自從抗代謝藥物普及以來，濾過手術後低眼壓性黃斑部病變的報告有所增加。
低眼壓性黃斑部病變的原因大致分為房水流出增加和房水生成減少。
- 青光眼濾過手術後過度濾過：最常見的原因。在使用MMC的小樑切除術後，眼壓顯著下降時可能發生。涉及結膜傷口房水滲漏、鞏膜瓣過度房水流出、MMC對睫狀體的直接毒性等。
- 鈍挫傷後睫狀體分離：隅角發生睫狀體分離時，房水流入脈絡膜上腔，同時房水生成也減少。經葡萄膜鞏膜流出病理性增加導致顯著低眼壓。
- 葡萄膜炎/睫狀體炎：房水生成減少導致低眼壓。
- 前部增殖性玻璃體視網膜病變進展：周邊視網膜和睫狀體脫離遷延會導致房水生成能力下降。
- 視網膜剝離手術後/玻璃體手術後：鞏膜切開部位滲漏或術後炎症引起的一過性低眼壓是原因。既往玻璃體手術史、年輕、近視是危險因子9)。
- 引流閥植入術後：TVT研究顯示，濾過泡滲漏、低眼壓性黃斑部病變和濾過泡感染在小樑切除術組更常見，而引流閥組角膜內皮損傷和植入物暴露傾向較多1)。
- 玻璃體內注射抗VEGF後：已有彈性纖維假性黃色瘤、高度近視或玻璃體手術後鞏膜脆弱病例的發病報告11)。
- 雙眼低眼壓：包括滲透性脫水、糖尿病昏迷、尿毒症、強直性肌營養不良等。
Fannin等人（2003）確定了低眼壓性黃斑部病變的以下危險因子7)。
- 年輕：鞏膜硬度低，容易塌陷。鞏膜瓣癒合能力弱，過度濾過容易持續。
- 男性：發生率有高於女性的傾向。
- 近視（尤其是高度近視）：鞏膜薄而軟，容易形成皺褶。
- 首次青光眼濾過手術：在熟練掌握術後管理之前的階段風險較高。
- 使用抗纖維化藥物：MMC的風險高於5-FU。
- 術前眼壓高：術前眼壓越高，術後下降幅度越大。
Q
為什麼年輕人和近視的人風險較高？
A
年輕人鞏膜瓣瘢痕形成較弱，術後容易持續過度濾過。近視者，尤其是高度近視，鞏膜薄而脆弱，即使同樣低眼壓，也更容易形成脈絡膜視網膜皺褶。這些因素疊加時風險進一步增加。
3. 病理生理
Section titled “3. 病理生理”低眼壓黃斑病變的發生與房水動力學異常和眼球壁的機械變形密切相關。
房水動力學變化
Section titled “房水動力學變化”導致低眼壓的房水動力學異常大致可分為兩類。
- 房水流出增加：手術傷口滲漏、過度濾過泡、睫狀體分離裂隙引起的房水流出。睫狀體分離時，經葡萄膜鞏膜流出道病理性增加。
- 房水生成減少：睫狀體發炎、睫狀體直接損傷（外傷、手術、藥物毒性）、前部增殖性玻璃體視網膜病變導致的睫狀體功能低下。
外傷後睫狀體分離時，睫狀體形成開放通道，房水流入上脈絡膜腔，同時睫狀體上皮受損導致房水生成減少。使用抗代謝藥物（MMC、5-FU）的濾過手術中，鞏膜瓣周圍的瘢痕形成受到抑制，房水滲漏增加1)。
眼球變形與皺襞形成
Section titled “眼球變形與皺襞形成”發生低眼壓時，鞏膜壁向內塌陷，脈絡膜和視網膜出現冗餘，形成特徵性的脈絡膜視網膜皺襞。眼的前後徑縮短，屈光不正表現為遠視化。
Sakamoto等人（2018）報告，在小梁切除術後低眼壓黃斑病變的發生中，過度的鞏膜收縮比脈絡膜增厚是更主要的貢獻因素2)。持續低眼壓導致鞏膜膠原纖維鬆弛和收縮，眼軸長度不可逆地縮短。
Gass假說與視功能障礙機制
Section titled “Gass假說與視功能障礙機制”1972年Gass提出的假說認為，脈絡膜視網膜皺襞對RPE和感光細胞產生機械性應變，這是視功能障礙的本質。該假說至今仍被廣泛接受。
近年來的OCT研究發現了與脈絡膜皺襞不同的感光細胞皺襞（photoreceptor folds）9)。感光細胞皺襞形成於脈絡膜皺襞的正下方，並伴有感光細胞外節斷裂（photoreceptor disruption）。這種感光細胞的機械性損傷是不可逆中心視力下降的主要原因；即使脈絡膜皺襞消退，如果感光細胞損傷持續存在，視力恢復也不良9)。
視神經乳頭與篩板
Section titled “視神經乳頭與篩板”低眼壓時篩板向前隆起，軸漿流受限，急性期出現視乳頭水腫。在進展期青光眼中，存活軸突較少時，即使低眼壓也可能不出現明顯的視乳頭腫脹。
靜脈回流障礙
Section titled “靜脈回流障礙”眼壓降低導致眼球後部彎曲時，視網膜靜脈回流受阻，引起淤滯。臨床上表現為視網膜靜脈擴張迂曲。
4. 臨床表現
Section titled “4. 臨床表現”
Kosior-Jarecka E, et al. Bleb Compressive Sutures in the Management of Hypotony Maculopathy after Glaucoma Surgery. J Clin Med. 2021. Figure 4. PMCID: PMC8196590. License: CC BY.
(A) 低眼壓黃斑部病變的眼底像，(B) 術後第1天的加壓縫合（藍色箭頭），(C) 縫合前的黃斑OCT，(D) 縫合後的黃斑OCT。對應本文「4. 臨床表現」部分討論的低眼壓黃斑部病變。
- 視力下降：可緩慢進展或突然出現。眼壓低於4 mmHg時，矯正視力常降至0.2或以下。
- 變視症：由黃斑皺褶引起的扭曲。
- 遠視化：因眼軸縮短導致的屈光改變。
- 無症狀：早期或輕症病例可完全無症狀，有時在常規OCT檢查中偶然發現。
低眼壓持續時間與最終視力不一定相關，但早期恢復眼壓可改善視功能。
低眼壓黃斑部病變的眼底表現無論病因如何都具有共同特徵，但伴隨表現因病因不同而異。
血管迂曲
視網膜動脈迂曲：因眼球壁塌陷導致視網膜血管冗餘而迂曲。
視網膜靜脈擴張迂曲：反映靜脈淤滯，表現顯著。
視神經乳頭變化
乳頭水腫：急性期出現。與篩板前凸引起的軸漿運輸障礙有關。
乳頭血管迂曲：慢性期可能殘留乳頭周圍血管迂曲。
前眼部所見
依病因分類的伴隨所見
Section titled “依病因分類的伴隨所見”濾過術後型
外傷型（睫狀體分離）
近年來的OCT研究不僅發現了脈絡膜皺襞，還發現了感光細胞皺襞，感光細胞層的機械損傷被認為是不可逆中心視力下降的主要原因9)。Henle纖維層的高反射也被報告為特徵性OCT表現9)。
當低眼壓持續時，鞏膜過度收縮導致眼軸縮短。Sakamoto等人（2018）報告，與小樑切除術後低眼壓黃斑病變的發生相比，過度鞏膜收縮比脈絡膜增厚貢獻更大2)。超音波B掃描可觀察到後部鞏膜和脈絡膜增厚，不少病例伴有脈絡膜剝離。
Maheshwari等人（2022）報告了一例70歲男性原發性開放隅角青光眼病例3)。白內障和青光眼聯合手術後出現嚴重低眼壓（1 mmHg）和360度脈絡膜剝離，導致低眼壓黃斑病變。經結膜鞏膜瓣縫合後脈絡膜剝離消退，眼壓和視力均改善。
低眼壓黃斑病變的診斷相對容易，基於病史、眼壓測量確認低眼壓以及特徵性眼底表現。
各檢查方法的特點如下所示。
| 檢查方法 | 主要評估對象 | 特點 |
|---|---|---|
| OCT | 脈絡網膜皺襞/感光細胞皺襞 | 簡便且為首選。可檢測細微皺襞。 |
| FA | 皺襞部線狀低螢光、視乳頭螢光滲漏 | 也可用於評估視網膜循環延遲。 |
| ICG | 脈絡膜靜脈擴張、皺襞部低螢光 | FA不明確時補充使用。 |
| UBM/前眼部OCT | 睫狀體分離的位置和範圍 | 對查找外傷型原因必不可少。 |
| B超 | 脈絡膜增厚、脈絡膜剝離 | 即使屈光間質混濁也可使用。 |
OCT是第一線檢查方法，其檢出能力高於眼底檢查。仔細檢查所有徑向掃描非常重要。即使眼底臨床檢查正常，OCT也可能檢測到病理變化9)。
螢光素眼底血管攝影（FA）的特徵性表現為與皺褶處RPE變薄相對應的線狀低螢光，以及皺褶頂部脈絡膜螢光增強。吲哚青綠血管攝影（ICG）作為FA診斷困難病例的補充檢查，可見脈絡膜靜脈擴張迂曲和大量線狀低螢光。
外傷後低眼壓黃斑病變中，超音波生物顯微鏡（UBM）和前段OCT對評估睫狀體剝離範圍至關重要。隅角鏡檢查也可觀察到睫狀體剝離。
Q
OCT檢查能發現低眼壓黃斑病變的哪些資訊？
A
OCT可高精度檢測脈絡膜視網膜皺褶，並能識別眼底檢查可能遺漏的細微皺褶。此外，還可評估與視功能預後相關的表現，如光感受器皺褶和Henle纖維層高反射9)。OCT對治療後追蹤也有用，可客觀判斷皺褶改善和殘留的光感受器損傷。
6. 診斷與鑑別診斷
Section titled “6. 診斷與鑑別診斷”根據低眼壓的存在和特徵性眼底表現組合進行診斷。詢問青光眼手術史、外傷史、玻璃體手術史和抗VEGF注射史。
引起脈絡膜視網膜皺褶的疾病鑑別診斷中，有”THIN RPE”的口訣。
- T（Tumors）：脈絡膜腫瘤、轉移性腫瘤
- H（Hypotony）：低眼壓（本病）
- I（Inflammation / Idiopathic）：後鞏膜炎、特發性
- N（Neovascularization）：年齡相關性黃斑部退化等脈絡膜新生血管
- R（Retrobulbar mass / Retinal detachment）：眼眶後方腫塊、視網膜剝離
- P（Papilledema）：顱內壓增高引起的視乳頭水腫
- E（Extraocular hardware）：鞏膜扣帶、放射敷貼器等
在考慮是否存在低眼壓、青光眼手術史和外傷史的基礎上進行鑑別診斷。
Q
低眼壓黃斑病變的脈絡膜視網膜皺襞在其他疾病中也能見到嗎？
A
正如THIN RPE助記符所示，腫瘤、炎症、視乳頭水腫、眼眶佔位性病變等多種疾病都可能出現脈絡膜視網膜皺襞。需要在考慮是否存在低眼壓、青光眼手術史和外傷史的基礎上進行鑑別診斷。
低眼壓黃斑病變的治療以確定病因並處理為優先。由於許多病例可自然緩解，首先進行保守治療，若無改善則逐步考慮積極干預。
重要的時間限制：據報導，低眼壓黃斑病變持續超過3個月容易留下永久性視力損害。建議在視功能損害成為永久性之前進行手術治療，一般需在1至6個月內做出判斷。4 mmHg或以下的顯著低眼壓持續2至3個月容易留下視物變形和相對中心暗點。另一方面，如果眼壓高於4 mmHg，即使持續半年左右，視功能也可能恢復。
保守治療（第一步）
Section titled “保守治療（第一步）”根據病因採取不同的方法。
- 濾過術後過度濾過：
- 加壓眼墊：用紗布等準確壓迫鞏膜瓣 1)
- 佩戴大型軟性隱形眼鏡：抑制濾過泡滲漏
- 硫酸阿托品水合物滴眼液：睫狀肌鬆弛、前房加深 1)
- 類固醇滴眼液（消炎）：促進疤痕形成，改善因炎症導致的房水生成減少
- 外傷後睫狀體分離：
- 1%阿托品點眼: 持續保守治療後，眼壓突然升高常導致睫狀體分離自然緩解。
- 類固醇點眼: 消炎。
- 睫狀體功能低下（PVR後）: 有效治療方法有限，主要為消炎點眼。
- 睫狀體功能低下（PVR後）: 有效治療方法有限，主要為消炎點眼。
積極保守介入（第二階段）
Section titled “積極保守介入（第二階段）”如果保守治療無改善，考慮以下介入措施。
- 自體血注射: 將自體血注射到濾過泡內及周圍以減少濾過 4, 5, 6)。需注意可能引起眼壓急劇升高 10)。
- 經結膜鞏膜瓣縫合: 通過結膜直接用尼龍線縫合鞏膜瓣的方法，長期證明對低眼壓黃斑病變有效 3, 12)。
- 前房內注入黏彈劑或空氣: 恢復前房容積，暫時升高眼壓。可重複進行，但效果常為暫時性。
- 追加鞏膜縫合: 手術再次打開結膜，在直視下縫合鞏膜瓣。如有明顯脈絡膜剝離，需通過鞏膜開窗術排出脈絡膜上腔積液。
外科治療（第三階段）
Section titled “外科治療（第三階段）”如果上述方法無改善或眼壓未能恢復，手術選擇如下。
- 雷射光凝（睫狀體分離處）: 適用於睫狀體分離1-2週未緩解者。使用綠色或黃色波長雷射，光斑100-200 μm，持續時間0.2-0.5秒，功率200 mW以上，使睫狀體輕微收縮並析出少量纖維蛋白。無效則數日後重複。眼壓恢復前常出現一過性高眼壓。
- 睫狀體縫合術: 在距角膜緣3.5 mm處製作半層鞏膜切口或鞏膜瓣，用可吸收縫線將剝離的睫狀體上皮縫合到鞏膜上。
- 濾過泡重建（結膜前徙術）: 切除變薄的濾過泡，通過結膜前徙重建濾過泡 13)。
- 其他手術：已報告的有透熱凝固術、睫狀體冷凍凝固術、鞏膜扣帶術、環紮術、玻璃體內氣體注入術、人工水晶體縫合固定術等。
治療的階段與時機總結如下。
| 時機 | 處理 |
|---|---|
| 早期（~1個月） | 保守治療（加壓眼罩、SCL、阿托品、類固醇） |
| 無改善 | 自體血注射、黏彈性物質注射、經結膜鞏膜瓣縫合 |
| 1~3個月 | 雷射光凝（睫狀體分離處）、繼續觀察 |
| 6個月內 | 手術（睫狀體縫合術、濾過泡重建、鞏膜扣帶術等） |
Q
低眼壓黃斑病變是否需要緊急手術？
A
低眼壓黃斑病變有自然緩解的病例，因此首先嘗試保守治療。但如果低眼壓持續超過3個月，容易留下永久性視力障礙，因此保守治療無效時應在1-6個月內考慮手術介入。特別是眼壓低於4 mmHg的顯著低眼壓，最好在2個月內恢復眼壓。
Q
低眼壓黃斑病變如果不治療會怎樣？
A
如果眼壓持續低於4 mmHg較長時間，視網膜、鞏膜和脈絡膜內的纖維化可能進展，導致不可逆的視力障礙。2個月內恢復眼壓是重要的參考指標。如果眼壓高於4 mmHg，即使持續半年左右也可能恢復。
8. 預後與併發症
Section titled “8. 預後與併發症”如果早期恢復眼壓，視功能有望改善。另一方面，如果感光細胞皺襞或鞏膜、脈絡膜纖維化固定，則會殘留不可逆的視力障礙9)。眼壓低於4 mmHg持續2-3個月時，容易殘留視物變形和相對中心暗點。
- 脈絡膜剝離：在過度濾過病例中常見
- 眼軸縮短導致的不可逆遠視
- 永久性感光細胞損傷：感光細胞外節斷裂導致中心視力下降9)
- 視盤周圍視網膜劈裂：在慢性低眼壓中有報導
9. 最新研究與未來展望（研究階段報告）
Section titled “9. 最新研究與未來展望（研究階段報告）”OCT發現的進展與感光細胞皺襞
Section titled “OCT發現的進展與感光細胞皺襞”Lee & Woo（2021）報告了兩例因黃斑前膜切除玻璃體手術後發生低眼壓性黃斑病變的病例（53歲女性和20歲男性，韓國）。兩例均在25G無縫線玻璃體手術後出現無法測量的低眼壓，OCT識別出特徵性的感光細胞皺襞和Henle纖維層高反射。即使眼壓恢復正常，感光細胞損傷仍然存在，一年後的視力比術前更差。既往玻璃體手術史、年輕、近視被認為是低眼壓性黃斑病變的危險因素9)。
利用類固醇應答者的治療策略
Section titled “利用類固醇應答者的治療策略”Barbosa等人（2022）報告了一例70多歲女性在非穿透性青光眼手術（深層鞏膜切除術）三年後發生眼壓2 mmHg的低眼壓性黃斑病變的病例。使用地塞米松眼藥水每日五次和環戊通每日兩次，八週後完全恢復，但停用類固醇兩個月後復發。重新開始並維持類固醇眼藥水後，14個月內保持了穩定的眼壓（14-17 mmHg）和良好的視力14)。這是一份將類固醇應答者特性應用於治療的有趣報告。
經結膜鞏膜瓣縫合的新技術
Section titled “經結膜鞏膜瓣縫合的新技術”Maheshwari等人（2022）報告了一種不經結膜切口、經結膜縫合鞏膜瓣的微創技術3)。在一例70歲男性青光眼病例中，白內障和青光眼聯合手術後出現嚴重低眼壓（1 mmHg）和360度脈絡膜脫離，該技術使脈絡膜脫離消退，眼壓和視力均得到改善。該技術被介紹為一種微創且可在門診進行之有前景的方法。
非典型原因：抗VEGF玻璃體內注射後
Section titled “非典型原因：抗VEGF玻璃體內注射後”Lima-Fontes等人（2022）報告了一例52歲男性彈性纖維假性黃色瘤患者，在雷珠單抗玻璃體內注射（第78次注射後）發生低眼壓性黃斑病變的病例。原因是30G針頭注射部位的鞏膜裂開。高度近視、彈性纖維假性黃色瘤、反覆注射、既往玻璃體手術導致的玻璃體缺失被認為是鞏膜脆弱的因素。通過鞏膜縫合和阿托品、地塞米松眼藥水恢復11)。
視乳頭周圍視網膜劈裂
Section titled “視乳頭周圍視網膜劈裂”Markopoulos等人（2023）報告了一名78歲男性，在小樑切除術後因低眼壓（6 mmHg）出現視乳頭周圍視網膜劈裂（PPRS）。使用地塞米松0.1%眼藥水每日兩次和奈帕芬胺眼藥水每日三次治療4週後，PPRS完全消失，眼壓恢復至16 mmHg。推測低眼壓導致毛細血管靜水壓梯度改變，促進液體進入細胞外間隙，是PPRS發生的機轉15)。
玻璃體手術方法
Section titled “玻璃體手術方法”對於難治性低眼壓黃斑病變，已有報告採用玻璃體切除術合併內界膜（ILM）剝離，以及使用全氟碳液（PFCL）平復脈絡膜視網膜皺襞的方法。這些均處於病例報告層級，尚未確立為標準治療。
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