彩色眼底照片判讀

一目了然的要點

1. 什麼是彩色眼底照片判讀？

彩色眼底照片提供與眼底檢查所見相似的高解析度影像。無需處理即可再現眼底的自然色彩，部分設備還配備各種拍攝模式和濾鏡以凸顯特定病變。

透過二維記錄出血（紅色）、硬性滲出（黃白色）等顏色資訊以及黃斑裂孔、視神經盤凹陷、血管異常等形態變化，可以實現客觀、縱向評估。

OCT可以獲得後極部病變的形態細節，但無法提供顏色資訊。彩色眼底照片從顏色資訊推斷病變成分是其獨特優勢。

眼底包含血液血紅蛋白的紅色、RPE和脈絡膜黑色素的棕色、黃斑色素（葉黃素）的黃色、硬性滲出的黃白色、棉絮斑和壞死視網膜的白色等。

臨床應用

彩色眼底照片特別有用的疾病如下。

糖尿病視網膜病變（DR）：用於記錄嚴重程度、視神經盤/視網膜新生血管（NVE）的有無以及治療效果。廣角成像對掌握DR的整體情況特別有效。¹⁾
視網膜靜脈阻塞（RVO）：用於記錄視網膜病變的嚴重程度、NVE以及視網膜內出血的範圍。²⁾
視網膜動脈阻塞（RAO）：有助於記錄視網膜病變的嚴重程度、血管直徑、視網膜內栓子及新生血管的存在³⁾

Q 眼底照相和OCT有什麼不同？

眼底照相以二維方式記錄顏色資訊和形態變化，可以直觀地辨識出血、滲出、血管異常和色素改變。OCT透過斷層影像提供詳細的形態資訊，但無法獲取顏色資訊。兩者是互補的檢查方法。

2. 正常所見與應觀察的解剖結構

左右眼的辨別

眼底照片的左右眼辨別利用視神經盤和黃斑的位置關係。視神經盤始終位於鼻側，黃斑始終位於顳側。如果視神經盤出現在影像的右半部分，則為右眼；出現在左半部分，則為左眼。

眼底的四個象限

異常部位的定位採用四象限分類法。

基本方向：上方、下方、鼻側、顳側
複合方向：上顳側、上鼻側、下顳側、下鼻側

視神經盤

視神經盤（視乳頭）位於鼻側，呈黃橙色至粉紅色，邊界清晰。顳側邊界尤為清晰，鼻側邊界稍模糊。

視神經盤的構成

鞏膜環：圍繞視神經盤外緣。在鞏膜終止、神經纖維進入眼內的位置形成。

神經視網膜邊緣：位於視杯邊緣與視神經盤邊緣之間的組織。主要由神經纖維和膠質細胞組成，通常呈粉紅色。

視神經盤凹陷：中央淡色、水平橢圓形的凹陷。正常杯盤比小於0.5。

ISNT規則

定義：神經視網膜邊緣厚度正常分佈的記憶法。

順序：下方（Inferior）＞上方（Superior）＞鼻側（Nasal）＞顳側（Temporal）依次變厚。

意義：偏離此模式提示青光眼性變化。

血管系統

視網膜中央動脈和靜脈從視神經盤發出，分為顳上、顳下、鼻上、鼻下四個分支。約三分之一的人口存在睫狀視網膜動脈，供應黃斑周圍區域。

動脈比靜脈細，顏色較亮。
超過一個視盤直徑時稱為小動脈和小靜脈。

黃斑和中心凹

黃斑：位於視盤顳側約兩個視盤直徑、稍偏下方。直徑約5.5毫米。因RPE細胞較高、色素密度大，比周圍區域顯得較暗。
中心凹：黃斑中心，直徑1.5毫米。葉黃素和玉米黃質使其呈黃色。

正常判定的條件與假影

影像亮度均勻、對比度良好、眼底結構清晰顯示是正常判定的必要條件。

主要假影如下。

周邊有光進入：由光軸偏移、相機前後移位、睫毛遮擋光路引起。
影像斑點：物鏡、內部反射鏡或鏡頭污垢導致的白斑。
黑色中心斑點：在拍攝高度近視眼時容易出現。

Q 如何區分左右眼？

如果視盤位於影像的右半部分，則為右眼；位於左半部分，則為左眼。這是基於視神經始終位於鼻側、黃斑始終位於顳側的解剖學原則。

3. 異常發現的分類與病因

視盤異常

顏色變化

視盤蒼白：提示因血管消失導致的缺血，或纖維化、去髓鞘、神經膠質增生。主要病因：前部缺血性視神經病變（AION）、視神經萎縮、視神經發育不全。
視盤充血：由視盤水腫或發炎引起。顱內壓增高導致的視乳頭水腫需與「視盤水腫」區分。
色素沉著：視盤黑色素細胞瘤（偏心黑色病變）、脈絡膜黑色素瘤浸潤。

形態/結構異常

視盤水腫：特徵為邊界模糊和充血。Frisen分級量表廣泛用於嚴重程度評估。
假性視盤水腫：視盤隆起但無神經纖維層腫脹的狀態。與真性視盤水腫的鑑別很重要。
視盤周圍萎縮（PPA）：包括α區（不規則色素沉著/脫色素）和β區（可見鞏膜和大的脈絡膜血管）。是高度近視和青光眼中均可見的非特異性表現。
近視性新月斑：視盤顳側白色脫色素的新月形病變。由鞏膜伸展和RPE變薄引起。
視盤切跡：與RNFL局部缺損相關的視盤輪廓局部凹陷。與青光眼性變化有關。
有髓神經纖維：白灰色、邊緣呈羽毛狀的斑片狀病變，覆蓋下方血管。
視盤小凹：顳下方灰白色圓形或橢圓形凹陷。先天性異常。
視盤玻璃膜疣：鈣化的黃白色圓形沉積物。視盤呈凹凸不平的隆起。

血管異常

動靜脈交叉現象（AV nicking）：硬化動脈壓迫相鄰靜脈導致局部狹窄。最常見於慢性高血壓。
微動脈瘤：小的紅色點狀病變。常見於糖尿病視網膜病變。
血管內斑塊：分叉處的膽固醇（Hollenhorst斑塊）、滑石粉或鈣沉積。
血管不連續：由腫瘤侵犯血管或非灌注（如BRAO或海綿狀血管瘤）引起。

滲出物

硬性滲出：鮮黃色，邊界清晰。慢性血管滲漏導致的脂質沉積。
軟性滲出（棉絮斑）：黃白色至灰白色，邊界模糊。由RNFL梗塞引起。
黃斑星狀滲出：黃斑區放射狀硬性滲出。高血壓視網膜病變和視神經視網膜炎的特徵。
環狀滲出：動脈瘤周圍的環形脂質沉積。提示視網膜小動脈瘤。

出血的層別分類

出血因視網膜層次不同，其形態、色調及與血管的位置關係各異。詳見「基於顏色資訊的病變解釋原理」一節。

視網膜前出血

玻璃體出血：遮蔽下方視網膜結構。隨時間重力沉澱。

玻璃體下出血：隨頭位改變可向下移動，具有活動性。

內界膜（ILM）下出血：固定，舟形，邊界清晰。視網膜血管在出血上方無法看見。

視網膜內及視網膜下出血

火焰狀出血：RNFL出血。沿神經纖維走行的細長形，邊界不清。不覆蓋表層血管。

點狀及斑狀出血：來自深層微血管層。暗紅色，邊界清晰。

Roth斑：中心白色至蒼白的圓形或火焰狀出血。由血小板-纖維蛋白栓引起。

Drance出血：向視乳頭方向逐漸變細的線狀出血。與青光眼性視乳頭變化相關。

視網膜下出血：深紅色，形狀不規則，邊界不清。其上走行的視網膜血管可見。

RPE下出血：暗紅色，邊界清晰，局限。

黃斑及視網膜異常

結晶樣視網膜病變：大量小的黃色結晶樣沉積物。原因包括滑石視網膜病變、Bietti結晶樣營養不良、胱胺酸症、泰莫西芬視網膜病變等。
視網膜前膜（ERM）：覆蓋黃斑的透明至白色至黃色的纖維血管膜。膜收縮導致中心凹輪廓消失和視網膜表面皺褶。

Q 如何透過眼底照片判斷出血的深度？

與視網膜血管的位置關係是關鍵。如果出血覆蓋血管，則為視網膜前（玻璃體或內界膜下）；如果出血位於血管之間，則為視網膜內；如果血管在出血上方走行，則為視網膜下。出血的形態（火焰狀、點狀、舟狀）也有助於鑑別深度。

4. 拍攝技術與判讀要點

Xiaohong Guo; Yingjie Wu; Yuhong Wu; Hui Liu; Shuai Ming; Hongpei Cui; Ke Fan; Shuyin Li; Bo Lei. Detection of superficial and buried optic disc drusen with swept-source optical coherence tomography. BMC Ophthalmol. 2022 May 13; 22:219. Figure 3. PMCID: PMC9107153. License: CC BY.

典型埋藏性視盤玻璃疣的多模態成像 a 視盤無明顯假性水腫。b 未檢測到自發螢光。c B超顯示強回聲點伴聲影。d 水平掃描線對應e，垂直掃描線對應f。e/f 視盤邊緣附近可見視盤玻璃疣（白色箭頭），視乳頭周圍無高反射團塊。

正確理解各拍攝設備和模式的特性是恰當判讀的前提。

拍攝方法的特性比較如下所示。

拍攝方法	光源	視角	散瞳
傳統眼底相機	白光閃光	約60度	需要
超廣角眼底相機	雷射（紅、綠、藍）	約130～135度	不需要
手持式眼底相機	—	25～40度	不需要

傳統眼底相機：使用白色閃光燈拍攝約60度的影像。影像格式可選擇TIFF（未壓縮）或JPEG（壓縮）。
超廣角眼底相機（如Optos）：使用雷射光源的掃描型。紅、綠（和藍）波長光源快速通過瞳孔中心，將獲得的點資訊以偽彩色成像。可在無散瞳、短時間內拍攝約130～135度的廣角影像。對掌握DR整體情況特別有效¹⁾。
手持式眼底相機（如OPTOMED M5、iExaminer）：視角25～40度，無散瞳。適合外出時拍攝後極部。

特殊拍攝模式

無赤光攝影：提取綠色和藍色成分的黑白照片。對顯示出血、微動脈瘤和RNFLD極佳。當廣角彩色眼底照片因亮度高而無法觀察RNFLD時有用。
波長分層選擇性成像：藍光→表層（RNFL），綠光→血管病變，紅光→深層至脈絡膜評估。
螢光眼底血管攝影（FA）：靜脈注射螢光素鈉後拍攝。主要擅長檢測視網膜異常（血管壁異常、新生血管、RPE異常）。通過高螢光（滲漏、窗型缺損、組織染色、積聚）和低螢光（阻擋、填充缺損）評估病變。
吲哚青綠血管攝影（ICG）：主要用於檢測脈絡膜病變

Q 什麼是無赤光攝影？

這是一種僅提取綠色和藍色成分並轉換為黑白的眼底照片。通過去除血液（紅色），可以增強出血、微血管瘤和視網膜神經纖維層缺損（RNFLD）的對比度。在某些電子病歷歸檔系統中，只需按一個按鈕即可轉換。

5. 基於顏色資訊的病變解讀原理

眼底的顏色資訊對於推斷病變的組成成分（如血液、黑色素、脂質和壞死組織）至關重要。

紅色病變

呈現紅色的表現大致分為出血、血管異常和假性紅色病變。

出血的層次判定（根據與血管的位置關係判定）

與血管的關係	診斷
出血覆蓋血管	玻璃體出血 / 視網膜前出血
刷狀出血（血管之間）	視網膜表層出血
斑片狀出血（血管之間）	視網膜內出血
血管走行於出血之上	視網膜下出血

血管異常

異常既有血管：視網膜主幹靜脈怒張、迂曲（視網膜中央靜脈阻塞症），視網膜微動脈瘤、IRMA（糖尿病視網膜病變），微血管擴張（Coats病），視神經乳頭血管擴張導致發紅（視神經乳頭炎）
新生血管：視網膜新生血管（DR、視網膜靜脈阻塞），脈絡膜新生血管（年齡相關性黃斑部退化、新生血管性黃斑病變）

假性紅色病變

視網膜裂孔：被周圍混濁的視網膜包圍，裂孔處呈紅色樣
黃斑部裂孔：裂孔處RPE和脈絡膜的色調更清晰可見
假性黃斑部裂孔：被白色樣的視網膜前膜包圍，看起來像黃斑部裂孔

棕色至黑色病變

先天性黑色素沉著：先天性視網膜色素上皮肥厚，脈絡膜痣
後天性黑色素沉著：RPE/脈絡膜變性萎縮區域的黑色素殘留，陳舊性RPE剝離，脈絡膜惡性黑色素瘤
RPE剝離：圓形或橢圓形隆起，或從視神經乳頭放射狀的地圖樣裂紋

黑色素脫色素病變

RPE變性萎縮、RPE裂孔、視網膜脈絡膜萎縮

白色至黃白色病變

病變的分層分類對診斷有幫助。

玻璃體內：Weiss環、閃輝性玻璃體液化、雪球狀混濁（類肉瘤病）、陳舊性玻璃體出血
視乳頭：視乳頭玻璃膜疣（先天性）、前部缺血性視神經病變/視神經萎縮（後天性）
視網膜表面：視網膜前膜、棉絮狀白斑（DR、高血壓視網膜病變、膠原病）
視網膜內：白點狀視網膜炎、Stargardt病、Best病（先天性）；硬性滲出、視網膜動脈阻塞的缺血壞死視網膜、壞死性視網膜炎的壞死視網膜、白鞘化血管（後天性）；視網膜母細胞瘤、結節性硬化症（腫瘤性）
視網膜下：硬性及軟性玻璃膜疣（年齡相關性）、纖維蛋白凝塊（息肉狀脈絡膜血管病變）、類肉瘤結節、眼底白點症候群（發炎性）、陳舊性視網膜下出血（年齡相關性黃斑部病變）、脈絡膜骨瘤、轉移性脈絡膜腫瘤（腫瘤性）

6. 廣角攝影與新技術

超廣角眼底攝影

除了傳統的眼底相機（白光，約60度）外，使用雷射作為光源的掃描式超廣角眼底攝影設備已普及。可在無散瞳、短時間內拍攝約130-135度的廣角影像。

在DR、視網膜靜脈阻塞、視網膜剝離等周邊病變重要的疾病中，整體情況的掌握得到了顯著提升。代表性設備Optos系列已廣泛普及。RetCam用於小兒眼底攝影（如早產兒視網膜病變的評估）。

美國眼科學會DR診療指引（2024）指出，廣角攝影對於掌握DR的整體病變負擔（DR burden）特別有用¹⁾。

多色SLO

使用掃描式雷射檢眼鏡（SLO）的多色攝影，可根據波長獲取不同層次的資訊。藍光反映表層（RNFL），綠光反映血管病變，紅光反映深層至脈絡膜。

眼底圖記錄

與其他醫療人員共享眼底所見時，使用彩色編碼的眼底圖表進行記錄。

主要的彩色編碼如下（有國際規則）。

紅色：附著視網膜、視網膜動脈、視網膜前/內/下出血
藍色：脫離視網膜、視網膜靜脈、視網膜皺襞
綠色：玻璃體出血等中間透光體的混濁
黑色：視網膜色素沉著、脈絡膜色素沉著
黃色：硬性滲出、黃斑水腫、活動性視網膜脈絡膜炎
紫色：扁平新生血管，橙色：隆起的新生血管

7. 參考文獻

American Academy of Ophthalmology. Diabetic Retinopathy Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024.
American Academy of Ophthalmology. Retinal Vein Occlusions Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024.
American Academy of Ophthalmology. Retinal and Ophthalmic Artery Occlusions Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024.