La fotografia a colori del fondo oculare fornisce immagini ad alta risoluzione simili ai reperti osservati durante l’esame del fondo oculare. Esistono anche dispositivi dotati di varie modalità di acquisizione e filtri per enfatizzare specifiche lesioni, senza alterare i colori naturali del fondo.
Registrando bidimensionalmente le informazioni cromatiche come emorragie (rosse) e essudati duri (giallo-biancastri) e i cambiamenti morfologici come fori maculari, escavazione della papilla ottica e anomalie vascolari, è possibile una valutazione oggettiva e longitudinale.
L’OCT fornisce dettagli morfologici delle lesioni del polo posteriore, ma non informazioni cromatiche. Il punto di forza unico della fotografia a colori del fondo oculare è la capacità di dedurre i componenti della lesione dalle informazioni cromatiche.
Nel fondo oculare sono presenti il rosso dell’emoglobina del sangue, il marrone della RPE e della melanina coroidale, il giallo del pigmento maculare (xantofilla), il giallo-bianco degli essudati duri, il bianco degli essudati cotonosi e della retina necrotica.
Le malattie per cui la fotografia a colori del fondo oculare è particolarmente utile sono le seguenti.
Retinopatia diabetica (DR): utile per registrare la gravità, la presenza di neovascolarizzazione del disco ottico/NVE (neovascolarizzazione del disco ottico/retinica) e l’effetto del trattamento. La fotografia ad ampio campo è particolarmente efficace per una visione d’insieme della DR1)
Occlusione della vena retinica (RVO): utile per registrare la gravità dei reperti retinici, la NVE e l’estensione dell’emorragia intraretinica2)
Occlusione dell’arteria retinica (RAO): utile per registrare la gravità dei reperti retinici, il diametro vascolare, la presenza di emboli intraretinici e neovascolarizzazione3)
QQual è la differenza tra la fotografia del fondo oculare e l'OCT?
A
La fotografia del fondo oculare registra bidimensionalmente le informazioni sul colore e i cambiamenti morfologici, consentendo di visualizzare emorragie, essudati, anomalie vascolari e alterazioni pigmentarie. L’OCT fornisce dettagli morfologici in sezione trasversale ma non informazioni sul colore. I due esami sono complementari.
2. Reperti normali e strutture anatomiche da osservare
Per distinguere il lato nelle fotografie del fondo oculare si utilizza la relazione tra la papilla ottica e la macula. Il nervo ottico è sempre situato dal lato nasale, mentre la macula è sempre dal lato temporale. Se il nervo ottico è visibile nella metà destra dell’immagine, si tratta dell’occhio destro; se è visibile nella metà sinistra, si tratta dell’occhio sinistro.
La papilla ottica (papilla) si trova sul lato nasale, di colore giallo-arancio o rosa, con margini netti. Il margine temporale è particolarmente nitido, mentre quello nasale è leggermente sfumato.
Struttura della papilla
Anello sclerale: circonda il bordo esterno della papilla. Si forma nel punto in cui termina la sclera e le fibre nervose entrano nell’occhio.
Bordo neuroretinico: tessuto tra il bordo dell’escavazione e il bordo della papilla. Composto principalmente da fibre nervose e cellule gliali, di solito di colore rosa.
Escavazione della papilla ottica: depressione centrale chiara, di forma ellittica orizzontale. Il rapporto C/D normale è inferiore a 0,5.
Regola ISNT
Definizione: mnemonico che indica la distribuzione normale dello spessore del bordo neuroretinico.
Ordine: Inferiore > Superiore > Nasale > Temporale, in ordine decrescente di spessore.
Significato: una deviazione da questo schema suggerisce alterazioni glaucomatose.
L’arteria e la vena centrali della retina emergono dalla testa del nervo ottico e si dividono in quattro rami: superotemporale, inferotemporale, superonasale e inferonasale. In circa un terzo della popolazione è presente un’arteria cilioretinica che fornisce sangue alla regione maculare.
Le arterie sono più sottili e di colore più chiaro rispetto alle vene
Oltre un diametro del disco ottico, vengono chiamate arteriole e venule
Macula: situata a circa due diametri del disco ottico temporalmente e inferiormente al disco. Diametro circa 5,5 mm. Le cellule dell’RPE sono più alte e hanno una maggiore densità di pigmento, apparendo più scure rispetto all’area circostante
Fovea: centro della macula, diametro 1,5 mm. La luteina e la zeaxantina contribuiscono alla colorazione gialla
La luminosità uniforme dell’immagine, un buon contrasto e una chiara visualizzazione delle strutture del fondo oculare sono condizioni necessarie per una valutazione normale.
I principali artefatti sono i seguenti:
Luce che entra ai bordi: causata da disallineamento dell’asse ottico, spostamento antero-posteriore della fotocamera o ostruzione del percorso luminoso da parte delle ciglia
Macchie nell’immagine: macchie bianche dovute a sporco sulla lente dell’obiettivo, sullo specchio interno o sulle lenti dello strumento
Macchia nera centrale: tende a comparire durante la fotografia di occhi con miopia elevata
QCome si distinguono l'occhio destro e l'occhio sinistro?
A
Se la testa del nervo ottico si trova nella metà destra dell’immagine, si tratta dell’occhio destro; se nella metà sinistra, dell’occhio sinistro. Ciò si basa sul principio anatomico secondo cui il nervo ottico è sempre situato sul lato nasale e la macula sul lato temporale.
3. Classificazione dei reperti anomali e malattie causali
Pallore papillare: suggerisce ischemia da perdita vascolare, o fibrosi, demielinizzazione, gliosi. Cause principali: neuropatia ottica ischemica anteriore (AION), atrofia ottica, ipoplasia del nervo ottico
Iperemia papillare: deriva da edema o infiammazione papillare. L’edema papillare da ipertensione endocranica (papilledema) va distinto dall’edema della papilla ottica
Iperpigmentazione: melanocitoma della papilla ottica (lesione nera eccentrica), infiltrazione da melanoma coroidale
Edema papillare: caratterizzato da margini sfumati e iperemia. La scala di Frisen è ampiamente utilizzata per la valutazione della gravità
Pseudopapilledema: condizione in cui la papilla appare sollevata senza gonfiore dello strato di fibre nervose. Importante distinguerla dal vero papilledema.
Atrofia peripapillare (PPA): esistono due zone: zona α (pigmentazione e depigmentazione irregolari) e zona β (visibilità della sclera e dei grandi vasi coroideali). Reperto aspecifico riscontrabile sia nella miopia elevata che nel glaucoma.
Crescente miopico: lesione a mezzaluna bianca depigmentata sul lato temporale della papilla. Dovuta a stiramento sclerale e assottigliamento dell’RPE.
Intaccatura papillare: depressione focale del contorno papillare associata a difetto localizzato dello strato di fibre nervose retiniche. Correlata a alterazioni glaucomatose.
Fibre nervose mieliniche: lesioni a chiazze di colore bianco-grigiastro con bordi piumosi. Coprono i vasi sottostanti.
Fossetta papillare: depressione rotonda o ovale di colore grigio-biancastra nel quadrante temporale inferiore. Anomalia congenita.
Drusen papillari: depositi rotondeggianti giallo-biancastri calcificati. La papilla appare sollevata con aspetto irregolare (lumpy-bumpy).
Segno dell’incrocio artero-venoso (AV nicking): compressione e restringimento locale della vena adiacente da parte di un’arteria sclerotica. L’ipertensione cronica è la causa più comune
Microaneurisma: piccola lesione puntiforme rossa. Comune nella retinopatia diabetica
Placca intravascolare: depositi di colesterolo (placca di Hollenhorst), talco o calcio nei punti di biforcazione
Discontinuità vascolare: dovuta a invasione vascolare da parte di una massa o a non perfusione (come nella BRAO o nell’emangioma cavernoso)
Essudati duri: di colore giallo brillante e margini netti. Depositi lipidici da perdita vascolare cronica
Essudati molli (macchie cotonose): di colore giallo-bianco o grigio-bianco e margini sfumati. Causati da infarto dello strato delle fibre nervose retiniche (RNFL)
Stella maculare: essudati duri radiali nella regione maculare. Caratteristica della retinopatia ipertensiva e della neurorinite
Emorragia vitreale: oscura le strutture retiniche sottostanti. Con il tempo si deposita per gravità.
Emorragia sottovitreale: mobile, si sposta verso il basso con i cambiamenti di posizione della testa.
Emorragia sottostante la membrana limitante interna (ILM): fissa, a forma di barca, con bordi netti. I vasi retinici non sono visibili al di sopra dell’emorragia.
Emorragia intraretinica e sottoretinica
Emorragia a fiamma: emorragia dello strato delle fibre nervose (RNFL). Forma allungata lungo le fibre nervose, margini indistinti. Non copre i vasi superficiali.
Emorragia puntiforme o a macchia: emorragia dagli strati capillari profondi. Colore rosso scuro, margini netti.
Macchie di Roth: emorragia rotonda o a fiamma con centro bianco o pallido. Causata da aggregati piastrinici e fibrina.
Emorragia di Drance: emorragia lineare che si assottiglia verso la papilla. Associata a alterazioni glaucomatose della papilla.
Emorragia sottoretinica: colore rosso scuro, forma irregolare, margini indistinti. I vasi retinici sovrastanti sono visibili.
Retinopatia cristallina: numerosi piccoli depositi cristallini gialli. Causata da retinopatia da talco, malattia di Bietti, cistinosi, retinopatia da tamoxifene, ecc.
Membrana epiretinica (ERM): membrana fibrovascolare trasparente, bianca o gialla che ricopre la macula. La contrazione della membrana causa la scomparsa del profilo foveale e la formazione di pieghe sulla superficie retinica.
QCome determinare la profondità di un'emorragia in una fotografia del fondo oculare?
A
La posizione relativa ai vasi retinici è fondamentale. Se l’emorragia copre i vasi, è preretinica (vitreale o sotto la membrana limitante interna); se si trova tra i vasi, è intraretinica; se i vasi passano sopra l’emorragia, è sottoretinica. Anche la morfologia dell’emorragia (a fiamma, puntiforme, a barca) aiuta a distinguere la profondità.
4. Tecniche di imaging e punti chiave per l’interpretazione
Immagine di interpretazione della fotografia a colori del fondo oculare
Xiaohong Guo; Yingjie Wu; Yuhong Wu; Hui Liu; Shuai Ming; Hongpei Cui; Ke Fan; Shuyin Li; Bo Lei. Detection of superficial and buried optic disc drusen with swept-source optical coherence tomography. BMC Ophthalmol. 2022 May 13; 22:219. Figure 3. PMCID: PMC9107153. License: CC BY.
Imaging multimodale di un tipico ODD sepolto. a Non c’era pseudoedema evidente nel disco ottico. b Non è stata rilevata autofluorescenza. c L’ecografia B-scan ha mostrato spot ecogeni forti con ombra acustica. d La linea di scansione orizzontale corrispondeva a e, la linea di scansione verticale corrispondeva a f. e/f Un ODD era situato vicino al bordo del disco ottico (freccia bianca) e non c’era massa altamente riflettente intorno alla papilla ottica.
Comprendere correttamente le caratteristiche di ciascuna apparecchiatura e modalità di imaging è il presupposto per un’interpretazione appropriata.
Di seguito è mostrato un confronto delle caratteristiche delle tecniche di imaging.
Tecnica di imaging
Sorgente luminosa
Angolo di campo
Midriasi
Camera fundus tradizionale
Flash a luce bianca
Circa 60 gradi
Necessaria
Cameretta per fondo oculare ultra-grandangolare
Laser (rosso, verde, blu)
Circa 130-135 gradi
Non necessaria
Cameretta per fondo oculare portatile
—
25-40 gradi
Non necessaria
Fotocamera fundus tradizionale: scatta immagini a circa 60 gradi con flash a luce bianca. Il formato dell’immagine può essere TIFF (non compresso) o JPEG (compresso).
Fotocamera fundus ultra-grandangolare (Optos, ecc.): tipo a scansione con sorgente laser. Le sorgenti luminose di lunghezza d’onda rossa, verde (e blu) si muovono rapidamente attraverso il centro della pupilla, e le informazioni puntuali ottenute vengono visualizzate come immagini pseudo-colori. È possibile acquisire immagini grandangolari di circa 130-135 gradi in breve tempo e senza dilatazione pupillare. Particolarmente utile per la valutazione complessiva della DR 1)
Fotocamera fundus portatile (OPTOMED M5, iExaminer, ecc.): angolo di campo 25-40 gradi, senza dilatazione. Adatta per la fotografia del polo posteriore in sede ambulatoriale.
Fotografia red-free (senza luce rossa): fotografia in bianco e nero che estrae le componenti verde e blu. Eccellente per visualizzare emorragie, microaneurismi e difetti dello strato di fibre nervose retiniche (RNFLD). Utile quando l’RNFLD non è osservabile nelle fotografie a colori grandangolari a causa dell’elevata luminosità.
Fotografia selettiva per strato in base alla lunghezza d’onda: la luce blu è adatta per la valutazione dello strato superficiale (RNFL), la luce verde per le lesioni vascolari, la luce rossa per gli strati profondi e la coroide.
Angiografia con fluoresceina (FA): acquisita dopo iniezione endovenosa di fluoresceina sodica. Eccellente per rilevare anomalie retiniche (anomalie della parete vascolare, neovascolarizzazione, anomalie dell’EPR). Le lesioni vengono valutate in base all’iperfluorescenza (perdita, fluorescenza di trasparenza, impregnazione tissutale, accumulo di colorante) e all’ipofluorescenza (blocco, ritardo di riempimento).
Angiografia con verde indocianina (ICG): principalmente eccellente per rilevare lesioni coroidali.
QCos'è la fotografia red-free?
A
È una fotografia del fondo oculare ottenuta estraendo solo le componenti verde e blu e convertendola in bianco e nero. Rimuovendo il sangue (rosso), migliora il contrasto di emorragie, microaneurismi e difetti dello strato delle fibre nervose retiniche (RNFLD). In alcuni sistemi di archiviazione della cartella clinica elettronica, può essere convertita con un solo pulsante.
5. Principi di interpretazione delle lesioni basati sulle informazioni cromatiche
Iperpigmentazione melaninica acquisita: residui di melanina in aree di atrofia degenerativa dell’RPE e della coroide, distacco cronico dell’RPE, melanoma maligno coroideale
Distacco dell’RPE: sollevamento rotondo o ovale e fessure radiali dalla testa del nervo ottico
Intraretinici: retinite a punti bianchi, malattia di Stargardt, malattia di Best (congeniti); essudati duri, retina necrotica ischemica da occlusione arteriosa retinica, retina necrotica da retinite necrotizzante, vasi con guaina bianca (acquisiti); retinoblastoma, sclerosi tuberosa (neoplastici)
Sottoretinici: drusen duri e molli (legati all’età), fibrina (polipoidale coroidopatia vascolare), noduli sarcoidali, sindrome dei punti bianchi del fondo (infiammatori); emorragia sottoretinica cronica (degenerazione maculare senile), osteoma coroidale, tumori coroidali metastatici (neoplastici)
Oltre alla tradizionale fotocamera del fondo (luce bianca, circa 60 gradi), si stanno diffondendo dispositivi di imaging del fondo ultra-widefield a scansione laser. Consentono di acquisire immagini grandangolari di circa 130-135 gradi in breve tempo e senza dilatazione pupillare.
In malattie come DR, occlusione venosa retinica e distacco di retina, dove le lesioni periferiche sono importanti, la comprensione del quadro generale è notevolmente migliorata. La serie Optos è ampiamente diffusa come dispositivo rappresentativo. Inoltre, RetCam viene utilizzata per la fotografia del fondo pediatrica (ad esempio per la valutazione della retinopatia del prematuro).
L’American Academy of Ophthalmology, nelle linee guida per la gestione della DR (2024), afferma che la fotografia a campo largo è particolarmente utile per valutare il carico complessivo di lesioni della DR (DR burden)1).
La fotografia multicolore con oftalmoscopio laser a scansione (SLO) consente di ottenere informazioni da diversi strati in base alla lunghezza d’onda. La luce blu riflette lo strato superficiale (RNFL), la luce verde le lesioni vascolari e la luce rossa gli strati profondi e la coroide.
