彩色眼底照片判读

一目了然的要点

1. 什么是彩色眼底照片判读？

彩色眼底照片提供与眼底检查所见相似的高分辨率图像。无需处理即可再现眼底的自然色彩，部分设备还配备各种拍摄模式和滤镜以突出特定病变。

通过二维记录出血（红色）、硬性渗出（黄白色）等颜色信息以及黄斑裂孔、视盘凹陷、血管异常等形态变化，可以实现客观、纵向评估。

OCT可以获得后极部病变的形态细节，但无法提供颜色信息。彩色眼底照片从颜色信息推断病变成分是其独特优势。

眼底包含血液血红蛋白的红色、RPE和脉络膜黑色素的棕色、黄斑色素（叶黄素）的黄色、硬性渗出的黄白色、棉絮斑和坏死视网膜的白色等。

临床应用

彩色眼底照片特别有用的疾病如下。

糖尿病视网膜病变（DR）：用于记录严重程度、视盘/视网膜新生血管（NVE）的有无以及治疗效果。广角成像对掌握DR的整体情况特别有效。¹⁾
视网膜静脉阻塞（RVO）：用于记录视网膜病变的严重程度、NVE以及视网膜内出血的范围。²⁾
视网膜动脉阻塞（RAO）：用于记录视网膜病变的严重程度、血管直径、视网膜内栓子和新生血管的存在³⁾

Q 眼底照相和OCT有什么区别？

眼底照相通过二维方式记录颜色信息和形态变化，可以直观地识别出血、渗出、血管异常和色素改变。OCT通过断层图像提供详细的形态信息，但不能获取颜色信息。两者是互补的检查方法。

2. 正常所见与应观察的解剖结构

左右眼的辨别

眼底照片的左右眼辨别利用视盘和黄斑的位置关系。视盘始终位于鼻侧，黄斑始终位于颞侧。如果视盘出现在图像的右半部分，则为右眼；出现在左半部分，则为左眼。

眼底的四个象限

异常部位的定位采用四象限分类法。

基本方向：上方、下方、鼻侧、颞侧
复合方向：上颞侧、上鼻侧、下颞侧、下鼻侧

视盘

视盘（视乳头）位于鼻侧，呈黄橙色至粉红色，边界清晰。颞侧边界尤为清晰，鼻侧边界稍模糊。

视盘的构成

巩膜环：围绕视盘外缘。在巩膜终止、神经纤维进入眼内的位置形成。

神经视网膜边缘：位于视杯边缘与视盘边缘之间的组织。主要由神经纤维和胶质细胞组成，通常呈粉红色。

视盘凹陷：中央淡色、水平椭圆形的凹陷。正常杯盘比小于0.5。

ISNT法则

定义：神经视网膜边缘厚度正常分布的记忆法。

顺序：下方（Inferior）＞上方（Superior）＞鼻侧（Nasal）＞颞侧（Temporal）依次变厚。

意义：偏离此模式提示青光眼性改变。

血管系统

视网膜中央动脉和静脉从视盘发出，分为颞上、颞下、鼻上、鼻下四个分支。约三分之一的人群存在睫状视网膜动脉，供应黄斑周围区域。

动脉比静脉细，颜色更亮。
超过一个视盘直径时称为小动脉和小静脉。

黄斑和中心凹

黄斑：位于视盘颞侧约两个视盘直径、稍偏下方。直径约5.5毫米。因RPE细胞较高、色素密度大，比周围区域显得更暗。
中心凹：黄斑中心，直径1.5毫米。叶黄素和玉米黄质使其呈黄色。

正常判定的条件与伪影

图像亮度均匀、对比度良好、眼底结构清晰显示是正常判定的必要条件。

主要伪影如下。

周边有光进入：由光轴偏移、相机前后移位、睫毛遮挡光路引起。
图像斑点：物镜、内部反射镜或镜头污垢导致的白斑。
黑色中心斑点：在拍摄高度近视眼时容易出现。

Q 如何区分左右眼？

如果视盘位于图像的右半部分，则为右眼；位于左半部分，则为左眼。这是基于视神经始终位于鼻侧、黄斑始终位于颞侧的解剖学原则。

3. 异常发现的分类与病因

视盘异常

颜色变化

视盘苍白：提示因血管消失导致的缺血，或纤维化、脱髓鞘、胶质增生。主要病因：前部缺血性视神经病变（AION）、视神经萎缩、视神经发育不全。
视盘充血：由视盘水肿或炎症引起。颅内压增高导致的视乳头水肿需与“视盘水肿”区分。
色素沉着：视盘黑色素细胞瘤（偏心黑色病变）、脉络膜黑色素瘤浸润。

形态/结构异常

视盘水肿：特征为边界模糊和充血。Frisen分级量表广泛用于严重程度评估。
假性视盘水肿：视盘隆起但无神经纤维层肿胀的状态。与真性视盘水肿的鉴别很重要。
视盘周围萎缩（PPA）：包括α区（不规则色素沉着/脱色素）和β区（可见巩膜和大的脉络膜血管）。是高度近视和青光眼中均可见的非特异性表现。
近视性新月形斑：视盘颞侧白色脱色素的新月形病变。由巩膜伸展和RPE变薄引起。
视盘切迹：与RNFL局灶缺损相关的视盘轮廓局部凹陷。与青光眼性改变有关。
有髓神经纤维：白灰色、边缘呈羽毛状的斑片状病变，覆盖下方血管。
视盘小凹：颞下方灰白色圆形或椭圆形凹陷。先天性异常。
视盘玻璃膜疣：钙化的黄白色圆形沉积物。视盘呈凹凸不平的隆起。

血管异常

动静脉交叉征（AV nicking）：硬化动脉压迫相邻静脉导致局部狭窄。最常见于慢性高血压。
微动脉瘤：小的红色点状病变。常见于糖尿病视网膜病变。
血管内斑块：分叉处的胆固醇（Hollenhorst斑块）、滑石粉或钙沉积。
血管不连续：由肿瘤侵犯血管或非灌注（如BRAO或海绵状血管瘤）引起。

渗出物

硬性渗出：鲜黄色，边界清晰。慢性血管渗漏导致的脂质沉积。
软性渗出（棉絮斑）：黄白色至灰白色，边界模糊。由RNFL梗死引起。
黄斑星芒状渗出：黄斑区放射状硬性渗出。高血压视网膜病变和视神经视网膜炎的特征。
环状渗出：动脉瘤周围的环形脂质沉积。提示视网膜小动脉瘤。

出血的层次分类

出血根据视网膜层次不同，其形态、色调及与血管的位置关系各异。详见“基于颜色信息的病变解释原理”一节。

视网膜前出血

玻璃体出血：遮挡下方视网膜结构。随时间推移发生重力沉降。

玻璃体下出血：随头位改变可向下移动，具有活动性。

内界膜（ILM）下出血：固定，舟形，边界清晰。视网膜血管在出血上方不可见。

视网膜内及视网膜下出血

火焰状出血：RNFL出血。沿神经纤维走行的细长形，边界不清。不覆盖表层血管。

点状及斑状出血：来自深层毛细血管层。暗红色，边界清晰。

Roth斑：中心白色至苍白的圆形或火焰状出血。由血小板-纤维蛋白栓引起。

Drance出血：向视乳头方向逐渐变细的线状出血。与青光眼性视乳头改变相关。

视网膜下出血：深红色，形状不规则，边界不清。其上走行的视网膜血管可见。

RPE下出血：暗红色，边界清晰，局限。

黄斑及视网膜异常

结晶样视网膜病变：大量小的黄色结晶样沉积物。原因包括滑石视网膜病变、Bietti结晶样营养不良、胱氨酸病、他莫昔芬视网膜病变等。
视网膜前膜（ERM）：覆盖黄斑的透明至白色至黄色的纤维血管膜。膜收缩导致中心凹轮廓消失和视网膜表面皱褶。

Q 如何通过眼底照片判断出血的深度？

与视网膜血管的位置关系是关键。如果出血覆盖血管，则为视网膜前（玻璃体或内界膜下）；如果出血位于血管之间，则为视网膜内；如果血管在出血上方走行，则为视网膜下。出血的形态（火焰状、点状、舟状）也有助于鉴别深度。

4. 拍摄技术与判读要点

Xiaohong Guo; Yingjie Wu; Yuhong Wu; Hui Liu; Shuai Ming; Hongpei Cui; Ke Fan; Shuyin Li; Bo Lei. Detection of superficial and buried optic disc drusen with swept-source optical coherence tomography. BMC Ophthalmol. 2022 May 13; 22:219. Figure 3. PMCID: PMC9107153. License: CC BY.

典型埋藏性视盘玻璃疣的多模态成像 a 视盘无明显假性水肿。b 未检测到自发荧光。c B超显示强回声点伴声影。d 水平扫描线对应e，垂直扫描线对应f。e/f 视盘边缘附近可见视盘玻璃疣（白色箭头），视乳头周围无高反射团块。

正确理解各拍摄设备和模式的特性是恰当判读的前提。

拍摄方法的特性比较如下所示。

拍摄方法	光源	视角	散瞳
传统眼底相机	白光闪光	约60度	需要
超广角眼底相机	激光（红、绿、蓝）	约130～135度	不需要
手持式眼底相机	—	25～40度	不需要

传统眼底相机：使用白色闪光灯拍摄约60度的图像。图像格式可选择TIFF（未压缩）或JPEG（压缩）。
超广角眼底相机（如Optos）：使用激光光源的扫描型。红、绿（和蓝）波长光源快速通过瞳孔中心，将获得的点信息以伪彩色成像。可在无散瞳、短时间内拍摄约130～135度的广角图像。对掌握DR整体情况特别有效¹⁾。
手持式眼底相机（如OPTOMED M5、iExaminer）：视角25～40度，无散瞳。适合外出时拍摄后极部。

特殊拍摄模式

无赤光摄影：提取绿色和蓝色成分的黑白照片。对显示出血、微动脉瘤和RNFLD极佳。当广角彩色眼底照片因亮度高而无法观察RNFLD时有用。
波长分层选择性成像：蓝光→表层（RNFL），绿光→血管病变，红光→深层至脉络膜评估。
荧光素眼底血管造影（FA）：静脉注射荧光素钠后拍摄。主要擅长检测视网膜异常（血管壁异常、新生血管、RPE异常）。通过高荧光（渗漏、窗样缺损、组织染色、积存）和低荧光（遮挡、充盈缺损）评估病变。
吲哚青绿血管造影（ICG）：主要用于检测脉络膜病变

Q 什么是无赤光摄影？

这是一种仅提取绿色和蓝色成分并转换为黑白的眼底照片。通过去除血液（红色），可以增强出血、微动脉瘤和视网膜神经纤维层缺损（RNFLD）的对比度。在某些电子病历归档系统中，只需按一个按钮即可转换。

5. 基于颜色信息的病变解读原理

眼底的颜色信息对于推断病变的组成成分（如血液、黑色素、脂质和坏死组织）至关重要。

红色病变

呈现红色的表现大致分为出血、血管异常和假性红色病变。

出血的层次判定（根据与血管的位置关系判定）

与血管的关系	诊断
出血覆盖血管	玻璃体出血 / 视网膜前出血
刷状出血（血管之间）	视网膜浅层出血
斑片状出血（血管之间）	视网膜内出血
血管走行于出血之上	视网膜下出血

血管异常

异常既有血管：视网膜主干静脉怒张、迂曲（视网膜中央静脉阻塞症），视网膜微动脉瘤、IRMA（糖尿病视网膜病变），毛细血管扩张（Coats病），视神经乳头血管扩张导致发红（视神经乳头炎）
新生血管：视网膜新生血管（DR、视网膜静脉阻塞），脉络膜新生血管（年龄相关性黄斑变性、新生血管性黄斑病变）

假性红色病变

视网膜裂孔：被周围混浊的视网膜包围，裂孔处呈红色样
黄斑裂孔：裂孔处RPE和脉络膜的色调更清晰可见
假性黄斑裂孔：被白色样的视网膜前膜包围，看起来像黄斑裂孔

棕色至黑色病变

先天性黑色素沉着：先天性视网膜色素上皮肥厚，脉络膜痣
获得性黑色素沉着：RPE/脉络膜变性萎缩区域的黑色素残留，陈旧性RPE脱离，脉络膜恶性黑色素瘤
RPE脱离：圆形或椭圆形隆起，或从视神经乳头放射状的地图样裂纹

黑色素脱色素病变

RPE变性萎缩、RPE裂孔、视网膜脉络膜萎缩

白色至黄白色病变

病变的分层分类对诊断有用。

玻璃体内：Weiss环、闪辉性玻璃体液化、雪球状混浊（结节病）、陈旧性玻璃体积血
视乳头：视乳头玻璃膜疣（先天性）、前部缺血性视神经病变/视神经萎缩（获得性）
视网膜表面：视网膜前膜、棉絮状白斑（DR、高血压视网膜病变、胶原病）
视网膜内：白点状视网膜炎、Stargardt病、Best病（先天性）；硬性渗出、视网膜动脉闭塞的缺血坏死视网膜、坏死性视网膜炎的坏死视网膜、白鞘化血管（获得性）；视网膜母细胞瘤、结节性硬化症（肿瘤性）
视网膜下：硬性及软性玻璃膜疣（年龄相关性）、纤维蛋白凝块（息肉状脉络膜血管病变）、结节病结节、眼底白点综合征（炎症性）、陈旧性视网膜下出血（年龄相关性黄斑变性）、脉络膜骨瘤、转移性脉络膜肿瘤（肿瘤性）

6. 广角成像与新技术

超广角眼底摄影

除了传统的眼底相机（白光，约60度）外，使用激光作为光源的扫描式超广角眼底成像设备已普及。可在无散瞳、短时间内拍摄约130-135度的广角图像。

在DR、视网膜静脉阻塞、视网膜脱离等周边病变重要的疾病中，整体情况的把握得到了显著提升。代表性设备Optos系列已广泛普及。RetCam用于小儿眼底摄影（如早产儿视网膜病变的评估）。

美国眼科学会DR诊疗指南（2024）指出，广角成像对于把握DR的整体病变负荷（DR burden）特别有用¹⁾。

多色SLO

使用扫描激光检眼镜（SLO）的多色成像，可根据波长获取不同层次的信息。蓝光反映表层（RNFL），绿光反映血管病变，红光反映深层至脉络膜。

眼底图记录

与其他医疗人员共享眼底所见时，使用彩色编码的眼底图表进行记录。

主要的彩色编码如下（有国际规则）。

红色：附着视网膜、视网膜动脉、视网膜前/内/下出血
蓝色：脱离视网膜、视网膜静脉、视网膜皱襞
绿色：玻璃体出血等中间透光体的混浊
黑色：视网膜色素沉着、脉络膜色素沉着
黄色：硬性渗出、黄斑水肿、活动性视网膜脉络膜炎
紫色：扁平新生血管，橙色：隆起的新生血管

7. 参考文献

American Academy of Ophthalmology. Diabetic Retinopathy Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024.
American Academy of Ophthalmology. Retinal Vein Occlusions Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024.
American Academy of Ophthalmology. Retinal and Ophthalmic Artery Occlusions Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024.