息肉状脉络膜血管病变（PCV）

一目了然的要点

息肉状脉络膜血管病变（PCV）是一种以脉络膜异常分支血管网络为基础的疾病，属于厚脉络膜谱系之一。^{5, 8)}
在亚洲人渗出性年龄相关性黄斑变性（nAMD）中占22-62%，有报道称渗出性AMD中约半数病例为PCV。^{5, 11)}
与典型nAMD相比，出血更丰富，视网膜内液（IRF）较少，易发生大量视网膜下出血（SMH）。⁵⁾
吲哚青绿血管造影（ICGA）是金标准，检测到息肉状病灶可确诊。^{5, 7)}
视力良好（0.6及以上）者推荐抗VEGF单药治疗；视力0.5及以下者推荐PDT单用或PDT联合抗VEGF治疗。^{9, 10)}
阿柏西普的息肉完全消退率为40-50%，高于雷珠单抗（20-30%），是目前的一线药物。⁹⁾
治疗有效后仍需注意息肉破裂导致的突发性视网膜下出血。

1. 什么是息肉状脉络膜血管病变？

息肉状脉络膜血管病变（PCV）是一种以脉络膜异常分支血管网络（BVN）及其末端息肉状血管扩张为特征的疾病。⁵⁾ 它是年龄相关性黄斑变性（AMD）的一个亚型，在吲哚青绿血管造影（ICGA）上显示脉络膜血管的息肉状扩张，在视网膜色素上皮（RPE）下形成橙红色球形病变，并引起浆液性或出血性色素上皮脱离（PED）。

20世纪80年代首次报道为“特发性出血性RPE脱离”⁵⁾。目前被认为是厚脉络膜谱系的一部分，与中心性浆液性脉络膜视网膜病变（CSC）和厚脉络膜新生血管病变（PNV）形成连续谱。^{5, 6)} 有观点指出，未来该疾病概念可能进一步演变。

流行病学

好发于50-65岁男性。在亚洲人中，占渗出性nAMD患者的22-62%，⁵⁾ 有报告称约半数渗出性AMD为PCV。¹¹⁾ 在欧美白人中仅占约10-20%。⁵⁾ 预计到2050年全球65岁以上人口将超过15亿，nAMD和PCV患者预计会增加。⁵⁾

Q 息肉状脉络膜血管病变与年龄相关性黄斑变性（AMD）是同一种疾病吗？

息肉状脉络膜血管病变常被归类为nAMD的亚型，但在病理、治疗反应和遗传背景上存在差异。与nAMD相比，出血更多，IRF较少。目前仍在讨论是否应将其作为厚脉络膜谱系中的独立疾病概念。^{5, 6)}

2. 主要症状与临床所见

Nam SW, et al. Response to brolucizumab treatment for refractory serous pigment epithelial detachment secondary to polypoidal choroidal vasculopathy. BMC Ophthalmol. 2022. Figure 2. PMCID: PMC9749193. License: CC BY.

A为显示息肉状脉络膜新生血管的荧光眼底造影和吲哚青绿造影，B、C、D为随治疗过程改善的浆液性色素上皮脱离（PED）和视网膜下液（SRF）的OCT图像。对应本文“2. 主要症状与临床所见”一节中讨论的浆液性色素上皮脱离。

自觉症状

视力下降：侵犯中心窝的病变会导致急性、进行性视力下降。⁵⁾
视物变形：黄斑部渗出性变化导致直线看起来弯曲。
中心暗点：病变波及黄斑中心部时，视野中央出现暗区。
突然视力恶化：发生大量视网膜下出血（SMH）时出现。出血性变化强烈是其特点，5年内发生SMH的比例约为10%。⁵⁾

与典型的nAMD相比，息肉状脉络膜血管病变出血丰富，而IRF（视网膜内液）较少。浆液性PED和视网膜下出血较多也是其特征。

临床所见（医生检查确认的所见）

眼底所见

眼底检查可见特征性的橙红色隆起病变。这是RPE下的息肉状血管扩张。常伴有出血性PED或浆液血性PED。

PCV的特征

橙红色球状病变：RPE下的息肉状血管扩张。在眼底镜下观察为橙红色球状病变。

出血性色素上皮脱离：RPE下大量出血导致的急剧隆起。IRF往往较少。

浆液血性色素上皮脱离：浆液和血液混合的RPE脱离。

与nAMD的对比

PCV：出血多、IRF少、易发生SMH。必须进行ICGA。治疗目标是闭塞息肉。

典型nAMD：以脉络膜新生血管（CNV）为主、IRF多、出血少。FA可良好显示。

OCT所见

OCT所见为PCV诊断提供重要信息。⁵⁾

双层征：RPE和Bruch膜呈双层结构的所见。在异常血管网范围内可见。敏感性59%。⁵⁾
陡峭的RPE隆起：与息肉病灶一致的RPE急剧隆起为其特征。
血细胞比容征：出血性PED内液体和血液的分离像。
Bola（拇指状PED）：RPE下圆润的息肉状急剧隆起。
APOIS标准：OCT所见组合可实现与nAMD的鉴别AUC 0.90。^{5, 12)}

已知许多病例脉络膜较厚，与厚脉络膜谱系的关系备受关注。

造影所见

ICGA：可见特征性的息肉状脉络膜血管扩张和异常血管网（分支血管网）。息肉病灶的检测是确诊依据。^{5, 7)}
荧光素眼底血管造影（FA）：与息肉病灶一致的区域在相对早期即显示强荧光。晚期常表现为与萎缩病灶一致的窗样缺损。

OCTA所见

OCTA可无创地显示血管，分支血管网（BVN）通常比ICGA显示得更清晰。⁵⁾ 已有BNN 3型分类的报道，PCV检测灵敏度82.6%，特异度100%。⁵⁾ 但息肉病灶的检测存在局限性，不如ICGA。对于PCV和视网膜内血管瘤样增生（RAP）的病变分型诊断，仅靠OCTA仍有挑战，多模态成像诊断很重要。

3. 原因与风险因素

厚脉络膜与涡静脉淤滞

息肉状脉络膜血管病变是位于RPE下的1型脉络膜新生血管（CNV）的一种特殊类型。^{5, 8)} 其根本病理基础被认为是厚脉络膜（pachychoroid），特征为Haller层（外层脉络膜血管层）扩张，伴随Sattler层和脉络膜毛细血管层变薄。⁵⁾

涡静脉淤滞：脉络膜静脉淤滞导致Haller层扩张。约90%的病例中，扩张的厚血管与涡静脉吻合。⁵⁾
脉络膜毛细血管层缺血/闭塞：脉络膜毛细血管水平的缺血诱导新生血管复合体（BVN）的形成。⁵⁾
RPE和Bruch膜损伤：慢性脉络膜淤滞损伤RPE和Bruch膜，伴随蛋白酶活性增强，导致息肉样病变的形成。⁵⁾

遗传易感性

已报道与CFH（补体因子H）和ARMS2/HTRA1基因多态性相关。⁵⁾ 与典型nAMD的易感基因部分重叠，但在非厚脉络膜型（drusen驱动的PCV，脉络膜厚度正常）中，ARMS2/HTRA1关联更强。^{5, 8)} ANGPT2基因的SNP和FGD6基因的错义突变也被提示与PCV发病相关。⁵⁾

厚脉络膜型与非厚脉络膜型

约半数PCV眼显示正常脉络膜厚度。⁵⁾ 厚脉络膜型倾向于年轻发病，具有更多CSC样特征，伴有脉络膜血管高通透性，并可能对抗VEGF治疗耐药。非厚脉络膜型为drusen驱动型（AMD样特征），与ARMS2/HTRA1关联更强。^{5, 8)}

脉络膜毛细血管板血流缺损（CCFD）不仅在PCV患眼中增加，在健康的对侧眼中也增加，提示厚脉络膜可能作为一种全身性因素而非局部因素起作用。⁵⁾

后天性和局部因素

脉络膜炎后的继发性PCV：结核性脉络膜炎引起的慢性RPE和Bruch膜损伤可能成为基础。有报道称，炎症约20年后发生PCV，经三次阿柏西普注射后视力从6/9改善至6/6。¹⁾
COVID-19疫苗后的快速进展：有报道称，一名79岁男性在第三次接种后16小时出现症状，并在两周内快速进展为大量SMH。⁴⁾

4. 诊断与检查方法

日本PCV研究会的诊断标准

PCV由息肉病灶和异常血管网构成。目前的诊断标准分类如下。

确诊例：眼底检查可见橙红色隆起病变，ICGA检测到息肉状病灶。⁷⁾
可疑所见：ICGA仅见异常血管网。可见复发性出血性或浆液性RPE脱离。

EVEREST诊断标准

EVEREST研究组制定的基于ICGA的诊断标准在国际上广泛使用。^{7, 10)} 满足以下任一条件即可诊断为PCV。

眼底检查可见橙红色球形病变
ICGA可见结节状高荧光病变（息肉）
ICGA显示异常分支血管网络（BVN）。

吲哚青绿血管造影（ICGA）

ICGA是诊断PCV的金标准。^{5, 7)} 它擅长显示脉络膜血管，并利用ICG的长波长特性，即使在RPE下出血、液体和脂质存在的情况下也能可视化血管结构。⁵⁾ 它识别早期高荧光的息肉状病变和BVN。

各种检查方法的比较

各检查的特性如下所示。

检查方法	主要发现	备注
ICGA	BVN、息肉	金标准 ^{5, 7)}
OCT	双层征、厚脉络膜	APOIS标准 AUC 0.90 ^{5, 12)}
OCTA	BNN分类、敏感性82.6%	无创 ⁵⁾
FA	早期强荧光/窗样缺损	有助于显示CNV

OCT筛查

仅使用OCT鉴别PCV时，APOIS标准（APOIS PCV工作组）的AUC为0.90。^{5, 12)} 双层征对于未进行ICGA的机构筛查有用，但敏感性仅为59%。⁵⁾ 在无法进行ICGA的情况下，OCT和OCTA的组合可作为替代，但治疗决策（如是否添加PDT）仍依赖ICGA。

鉴别诊断

典型AMD（1型/2型CNV）：ICGA上息肉状病灶的有无是鉴别要点。
中心性浆液性脉络膜视网膜病变（CSC）：需在厚脉络膜谱系内进行鉴别。脉络膜厚度和新生血管的有无具有参考价值。
视网膜大动脉瘤：需与出血性PED鉴别。

Q 能否在不进行ICGA的情况下诊断PCV？

OCT和OCTA的进步使得不依赖ICGA的诊断支持成为可能，但目前ICGA仍是金标准。APOIS标准显示出0.90的高鉴别能力，但为了治疗决策（如是否添加PDT），ICGA仍然是重要的检查。^{5, 12)}

5. 标准治疗

治疗指南

根据2012年厚生劳动省研究班的治疗指南，建议根据视力选择治疗方案。

视力良好（0.6及以上）：考虑抗VEGF单药治疗。
视力≤0.5：推荐光动力疗法（PDT）单药治疗或PDT联合抗VEGF药物治疗。

PCV中，息肉状病灶的消退与治疗后复发相关。雷珠单抗的息肉完全消退率为20-30%，而阿柏西普高达40-50%，因此近年来无论视力如何，使用VEGF抑制剂单药治疗的机会增多。⁹⁾

抗VEGF治疗

抗VEGF药物的玻璃体内注射是PCV的一线治疗。^{5, 9)}

阿柏西普比雷珠单抗显示出更高的息肉闭塞率。PLANET试验比较了阿柏西普单药与阿柏西普联合PDT，证明了阿柏西普单药不劣于联合PDT（1年结果）。⁹⁾ 单药组的息肉闭塞率也达到85%以上。^{3, 9)}

Vella等人（2021）报告，对雷珠单抗6次注射无效的PCV病例，单次注射阿柏西普后SRF（视网膜下液）完全消失。³⁾

PDT（光动力疗法）

PDT对息肉闭塞特别有效。处方示例如下。

维速达尔：6 mg/体表面积（m²），10分钟内静脉注射
激光照射：注射开始后15分钟，689 nm，600 mW/cm²，83秒
照射大小：基于造影所见病灶最大直径+1000 μm
治疗后2天内需避光，避免直射阳光

PDT联合VEGF抑制剂时，可在PDT前（1周内）或PDT当天（避光下）给予VEGF抑制剂。

主要临床试验证据

试验名称	治疗方法	主要结局
EVEREST I	PDT联合雷珠单抗	息肉闭塞率77.8%¹⁰⁾
EVEREST II	PDT联合雷珠单抗	+9.6个字母 vs 单药¹⁰⁾
PLANET	阿柏西普单药	证明非劣效于PDT⁹⁾

在EVEREST I试验中，PDT联合雷珠单抗或PDT单用的病灶闭塞率为77.8%，而雷珠单抗单用仅为26.7%。¹⁰⁾ 在EVEREST II试验（RCT）中，PDT联合雷珠单抗组在24周时视力改善比雷珠单抗单用组多9.6个字母。¹⁰⁾

微脉冲激光

作为PDT的微创替代方案，577 nm微脉冲激光的有效性已有报道。

Jafar等人（2024）报道了一例PCV患者接受577 nm微脉冲激光（占空比5%，400 mW，200 μm，200 ms）治疗，12周后SRF完全消退。视力从20/60改善至20/25。²⁾

手术治疗（大量出血病例）

发生大量SMH的病例可能需要玻璃体切除术清除血肿。⁵⁾

Sasajima等人（2022）对一名在接种第三剂COVID-19疫苗后快速进展的PCV患者（79岁男性）实施了玻璃体切除术，使用组织型纤溶酶原激活剂（tPA 12.5 μg/0.05 mL）+ SF6气体1.2 mL。术后第13天观察到SMH和SRF减少。⁴⁾

Q 阿柏西普和雷珠单抗如何选择？

阿柏西普的息肉完全消退率为40-50%，高于雷珠单抗（20-30%）。PLANET试验也证明了阿柏西普单药治疗不劣于PDT，目前推荐作为PCV的一线抗VEGF药物。^{3, 9)}

6. 病理生理学与详细发病机制

在厚脉络膜谱系中的定位

PCV是厚脉络膜谱系（PSD）的代表性疾病。^{5, 6)} PSD包括厚脉络膜色素上皮病变、厚脉络膜新生血管病变（PNV）、中心性浆液性脉络膜视网膜病变（CSC）和视盘周围厚脉络膜综合征（PPS）。⁵⁾ 近年来，周边渗出性出血性脉络膜视网膜病变（PEHCR）也被纳入厚脉络膜谱系，并被视为PCV的周边表型。^{5, 13)} PCV是位于RPE下的1型CNV的特殊类型，以脉络膜毛细血管缺血为基础形成异常血管网。

厚血管与涡静脉的参与

Haller层中扩张的大口径脉络膜血管（厚血管）是病理核心。⁵⁾ 上下涡静脉之间的吻合在约90%的PSD眼中可见，导致水平分水区消失。⁵⁾ 这种涡静脉淤滞引起逐步变化：Haller层扩张→Sattler层和脉络膜毛细血管变薄→毛细血管水平缺血→新生血管复合体形成。⁵⁾

RPE和Bruch膜的继发性改变

慢性脉络膜淤血导致以下变化逐步发生。

RPE的代谢障碍和功能不全
Bruch膜蛋白酶活性增强导致的结构破坏⁵⁾
异常分支血管网络（BVN）的形成
息肉状扩张病变的出现

脉络膜没有像视网膜那样的毛细血管复合体，直接暴露于搏动性血流中。因此，CNV尖端容易扩张形成息肉。⁵⁾ 此外，脉络膜毛细血管层血流缺损（CCFD）不仅在PCV患眼中增加，在健康对侧眼中也增加，提示厚脉络膜可能作为双侧性全身因素起作用。⁵⁾

厚脉络膜型 vs 非厚脉络膜型

厚脉络膜型PCV倾向于年轻发病，具有更多CSC样特征，伴有脉络膜血管高通透性（CVH），并可能对抗VEGF治疗产生抵抗。^{5, 8)} 另一方面，非厚脉络膜型（drusen-driven PCV）表现出AMD样特征，与ARMS2/HTRA1风险等位基因关联较强。^{5, 8)} 两者临床病程和治疗反应性不同，因此需要个体化治疗策略。

脉络膜炎后继发性PCV

炎症直接损伤RPE和Bruch膜可能成为PCV发病的基础。¹⁾ 在一例结核性脉络膜炎20年后发生PCV的病例中，推测慢性炎症导致的组织损伤积累参与了PCV的发生。¹⁾

7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）

新一代抗VEGF药物（布罗鲁珠单抗、法瑞西单抗）

Brolucizumab（一种对VEGF-A具有高亲和力的单链抗体）与现有抗VEGF药物相比，显示出非劣效的视力改善和更优的解剖学结局。⁵⁾ 它与faricimab（VEGF-A/Ang-2双重抑制）一起，作为可实现治疗间隔延长（treat-and-extend; T&E）的候选药物而受到关注。⁶⁾ 两者均处于等待长期数据积累的阶段。

Port Delivery System（PDS）

PDS是一种抗VEGF药物的持续释放装置，正在开发作为频繁玻璃体腔注射的替代选择。⁵⁾ 它可能有助于减轻包括PCV在内的nAMD患者的治疗负担。

Treat-and-Extend（T&E）方案

T&E是一种在初始固定剂量后根据个体复发风险延长给药间隔的方案。⁶⁾ 它在PCV患者中的应用受到关注，但最佳方案尚未确定。

AI诊断辅助

基于OCT表现的AI诊断（APOIS标准）显示出AUC为0.90的nAMD-PCV鉴别能力。^{5, 12)} TIGER试验正在研究利用OCTA和AI的新型诊断和治疗反应评估系统。⁵⁾

疾病概念的重新定义

随着厚脉络膜谱系概念的普及，关于PCV应被视为nAMD的亚型还是独立疾病的争论仍在继续。^{6, 8)} 厚脉络膜型PCV和非厚脉络膜型（drusen-driven）PCV在脉络膜厚度、治疗反应和长期预后方面已被证明存在差异。¹⁴⁾ 在区分这两种类型后，个体化决定抗VEGF单药治疗还是联合PDT的治疗策略的精细化是未来的主要课题。

8. 预后与病程

PCV的预后与息肉状病灶的消退程度密切相关。阿柏西普的完全息肉消退率为40-50%，高于雷珠单抗的20-30%。⁹⁾ 息肉完全消退的病例复发风险降低，但消退不完全的病例液体再积聚频繁发生，因此定期影像学评估不可或缺。

即使在治疗成功且渗出性改变消失后，仍可能因息肉破裂导致突然的大量视网膜下出血（SMH）。据报道，5年内发生SMH的比例约为10%。⁵⁾ 应反复指导患者在视觉症状急剧变化时立即就医。累及中心凹的大量出血视力预后不良，可能需要手术干预，如tPA联合气体填充术。

厚脉络膜型PCV对抗VEGF治疗易产生抵抗，常需联合PDT。^{5, 8)} 而非厚脉络膜（drusen驱动）型则倾向于类似AMD的慢性进展过程，需要长期维持治疗。^{5, 8)} 两种亚型复发率均高，治疗结束后也应定期进行OCT和ICGA评估。

9. 生活注意事项

10. 参考文献

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