Polipoidal koroidal vaskülopati (PKV), koroidin anormal dallanan damar ağı (BVN) ve bunun uçlarında oluşan polipoid damar genişlemeleri ile karakterize bir hastalıktır. 5) İndosiyanin yeşili floresan fundus anjiyografisinde (İYFA) koroidal damarlarda polipoid genişlemeler gösteren yaşa bağlı makula dejenerasyonunun (AMD) bir alt tipidir ve retina pigment epiteli (RPE) altında turuncu-kırmızı küresel lezyonlar oluşturarak seröz ve hemorajik pigment epitel dekolmanına (PED) neden olur.
Bu hastalık ilk olarak 1980’lerde “idiyopatik hemorajik RPE dekolmanı” olarak rapor edilmiştir 5). Günümüzde pakikoroid spektrumuna ait hastalıklardan biri olarak kabul edilmekte olup santral seröz korioretinopati (SSKR) ve pakikoroid neovaskülopatisi (PKN) ile sürekli bir spektrum oluşturur. 5, 6) Hastalık kavramının gelecekte daha da değişebileceği belirtilmektedir.
Genellikle 50-65 yaş arası erkeklerde görülür. Asya popülasyonunda, eksüdatif nAMD hastalarının %22-62’sini oluşturur 5) ve bazı raporlar eksüdatif AMD’nin yaklaşık yarısının PCV olduğunu belirtmektedir 11). Avrupa ve Amerika beyazlarında bu oran yaklaşık %10-20’dir 5). 2050 yılına kadar dünyada 65 yaş üstü nüfusun 1,5 milyarı aşacağı tahmin edilmekte ve nAMD/PCV hastalarında artış beklenmektedir 5).
Polipoidal koroidal vaskülopati sıklıkla nAMD’nin bir alt tipi olarak sınıflandırılır, ancak patofizyoloji, tedavi yanıtı ve genetik arka planda farklılıklar vardır. nAMD’ye göre daha fazla kanama ve daha az IRF (intraretinal sıvı) eğilimi vardır. Pakikoroid spektrumunda bağımsız bir hastalık kavramı olarak ele alınıp alınmaması gerektiği hâlâ tartışılmaktadır 5, 6).
Tipik nAMD ile karşılaştırıldığında, polipoidal koroidal vaskülopatide kanama daha fazla iken IRF (intraretinal sıvı) daha az olma eğilimindedir. Seröz PED ve subretinal kanamanın sık olması da karakteristiktir.
Fundus muayenesinde turuncu-kırmızı kabarık lezyonlar karakteristiktir. Bunlar RPE altında polipoidal vasküler dilatasyonlar olarak gözlenir. Sıklıkla hemorajik PED veya seröz-hemorajik PED eşlik eder.
PCV'nin Özellikleri
Turuncu-kırmızı küresel lezyonlar: RPE altında polipoid vasküler dilatasyon. Oftalmoskopide turuncu-kırmızı küresel lezyonlar olarak gözlenir.
Hemoraijk pigment epitel dekolmanı: RPE altında yoğun kanamaya bağlı ani kabarıklık. IRF genellikle azdır.
Serohemoraijk pigment epitel dekolmanı: Seröz sıvı ve kan karışımı içeren RPE dekolmanı.
nAMD ile Karşılaştırma
PCV: Kanama fazla, IRF az, SMH’ye yatkın. ICGA zorunludur. Tedavi hedefi polip oklüzyonudur.
Tipik nAMD: Koroidal neovaskülarizasyon (CNV) baskın, IRF fazla, kanama az. FA’da iyi görüntülenir.
OCT bulguları PCV tanısında önemli bilgiler sağlar. 5)
Birçok olguda koroid kalınlığının arttığı bilinmekte ve pakikoroid spektrumu ile ilişkisi dikkat çekmektedir.
OCTA, damarları non-invaziv olarak görüntüleyebilir ve BVN (anormal damar ağı) çoğunlukla ICGA’dan daha net görüntülenir. 5) BNN 3 tip sınıflaması rapor edilmiştir ve PCV saptama duyarlılığı %82.6, özgüllüğü %100 olarak bildirilmiştir. 5) Ancak polip lezyonlarının tespitinde sınırlıdır ve ICGA’nın yerini alamaz. PCV veya retinal anjiyomatöz proliferasyon (RAP) tanı tiplendirmesinde yalnızca OCTA ile hala zorluklar vardır ve multimodal görüntüleme ile tanı önemlidir.
Polipoidal koroidal vaskülopati, RPE altında yer alan tip 1 koroidal neovaskülarizasyonun (CNV) özel bir formudur. 5, 8) Temel patolojik zemin pakikoroid (pachychoroid) olarak kabul edilir; Haller tabakasının (dış koroidal damar tabakası) genişlemesi ve buna bağlı Sattler tabakası ile koroidokapillarisin incelmesi ile karakterizedir. 5)
CFH (kompleman faktör H) ve ARMS2/HTRA1 gen polimorfizmleri ile ilişki bildirilmiştir. 5) Tipik nAMD’nin duyarlılık genleriyle kısmen örtüşür, ancak non-pakikoroid tipte (drusen kaynaklı PCV, normal koroid kalınlığı) ARMS2/HTRA1 ilişkisi daha güçlüdür. 5, 8) ANGPT2 genindeki SNP’ler ve FGD6 genindeki missense mutasyonlar da PCV gelişimi ile ilişkilendirilmiştir. 5)
PCV’li gözlerin yaklaşık yarısı normal koroid kalınlığı gösterir. 5) Pakikoroid tip, daha genç yaş eğiliminde olup CSC benzeri özellikler taşır, koroidal hiperpermeabilite eşlik eder ve anti-VEGF direnci gösterebilir. Non-pakikoroid tip ise drusen kaynaklıdır (AMD benzeri özellikler) ve ARMS2/HTRA1 ilişkisi daha güçlüdür. 5, 8)
Koroid kapiller tabakasındaki kan akımı defekti (CCFD), sadece PCV’li gözlerde değil, sağlıklı diğer gözde de artar; bu, pakikoroidin lokal değil sistemik bir yatkınlık faktörü olarak işlev görebileceğini düşündürür. 5)
PCV, polip lezyonları ve anormal damar ağından oluşur. Mevcut tanı kriterleri aşağıdaki gibi sınıflandırılır.
EVEREST çalışma grubu tarafından belirlenen ICGA tabanlı tanı kriterleri uluslararası alanda yaygın olarak kullanılmaktadır. 7, 10) Aşağıdakilerden herhangi birini karşılayan olgular PCV olarak teşhis edilir.
ICGA, PCV tanısında altın standarttır. 5, 7) Koroid damarlarının görüntülenmesinde üstündür ve ICG’nin uzun dalga boyu özelliği sayesinde RPE altındaki kanama, sıvı ve lipid üzerinden damar yapılarını görünür kılar. 5) Erken hiperfloresan polipoid lezyonları ve BVN’yi tanımlar.
Her yöntemin özellikleri aşağıda gösterilmiştir.
| Tanı Yöntemi | Ana Bulgular | Özel Notlar |
|---|---|---|
| ICGA | BVN ve polip | Altın standart 5, 7) |
| OCT | Çift katman işareti ve bolla (kabarcık) | APOIS kriteri AUC 0.90 5, 12) |
| OCTA | BNN3 sınıflaması, duyarlılık %82.6 | Non-invaziv 5) |
| FA | Erken hiperfloresans / pencere defekti | CNV görüntülemede faydalı |
Sadece OCT ile PCV ayırıcı tanısı için APOIS kriterlerinin (APOIS PCW workgroup) AUC 0.90 olduğu bildirilmiştir. 5, 12) Çift katman işareti, ICGA uygulamayan merkezlerde tarama için yararlıdır ancak duyarlılığı %59 ile sınırlıdır. 5) ICGA’nın mevcut olmadığı durumlarda OCT ve OCTA kombinasyonu alternatif olabilir, ancak tedavi kararı (PDT eklenmesi gibi) için ICGA hala önemlidir.
2012 yılı Sağlık, Çalışma ve Refah Bakanlığı araştırma grubu tarafından hazırlanan tedavi kılavuzunda, görme keskinliğine göre tedavi seçimi önerilmektedir.
PCV’de polipoid lezyonların gerilemesi tedavi sonrası nüks ile ilişkilidir. Ranibizumab ile tam polip gerileme oranı %20-30 iken, aflibercept ile %40-50 gibi daha yüksektir; bu nedenle son yıllarda görmeden bağımsız olarak VEGF inhibitörü monoterapisi kullanımı artmıştır. 9)
Anti-VEGF ilacın intravitreal enjeksiyonu PCV’de birinci basamak tedavidir. 5, 9)
Aflibercept, ranibizumaba göre daha yüksek polip kapanma oranı gösterir. PLANET çalışmasında, aflibercept monoterapisi ile aflibercept + PDT kombinasyonu karşılaştırıldığında, aflibercept monoterapisinin PDT kombinasyonuna göre daha düşük olmadığı kanıtlanmıştır (1 yıllık sonuçlar). 9) Polip kapanma oranı monoterapi grubunda %85’in üzerine ulaşmıştır. 3, 9)
Vella ve ark. (2021), 6 doz ranibizumab ile yanıt alınamayan PCV olgularında tek doz aflibercept uygulamasının SRF (subretinal sıvı) tamamen kaybolmasına yol açtığını bildirmiştir. 3)
PDT özellikle polip kapatmada etkili bir tedavidir. Aşağıda bir reçete örneği verilmiştir.
PDT + VEGF inhibitörü kombinasyonunda, VEGF inhibitörü PDT’den önce (1 hafta içinde) veya PDT günü (ışık koruması altında) uygulanabilir.
| Çalışma Adı | Tedavi | Birincil Sonuç |
|---|---|---|
| EVEREST I | PDT + Ranibizumab kombinasyonu | Polip tıkanma oranı %77.810) |
| EVEREST II | PDT + Ranibizumab | +9.6 harf vs tek başına10) |
| PLANET | Aflibercept tek başına | PDT non-inferiorite kanıtı9) |
EVEREST I çalışmasında, PDT + Ranibizumab kombinasyonu veya tek başına PDT ile lezyon tıkanma oranı %77.8 iken, tek başına Ranibizumab %26.7’de kaldı.10) EVEREST II çalışmasında (RCT), PDT + Ranibizumab grubu, tek başına Ranibizumab grubuna kıyasla 24. haftada 9.6 harf daha fazla görme iyileşmesi gösterdi.10)
PDT’ye alternatif düşük invaziv bir seçenek olarak 577 nm mikropulse lazerin etkinliği rapor edilmiştir.
Jafar ve ark. (2024), PCV’ye 577 nm mikropulse lazer (%5 görev döngüsü, 400 mW, 200 μm, 200 ms) uygulamış ve 12 hafta sonra SRF’nin tamamen kaybolduğu bir olgu bildirmiştir. Görme 20/60’tan 20/25’e iyileşmiştir.2)
Yoğun SMH gelişen vakalarda vitrektomi ile hematomun boşaltılması gerekebilir.5)
Sasajima ve ark. (2022), COVID-19 aşısının 3. dozundan sonra hızlı ilerleyen PCV’li (79 yaşında erkek) bir hastaya doku plazminojen aktivatörü (tPA 12.5 μg/0.05 mL) + SF6 gazı 1.2 mL kullanarak vitrektomi uyguladı. Postoperatif 13. günde SMH ve SRF’de azalma gözlendi. 4)
Aflibercept, %40-50 polip tam gerileme oranı ile ranibizumabdan (%20-30) üstündür. PLANET çalışmasında aflibercept monoterapisi ile PDT’nin non-inferioritesi de kanıtlanmıştır ve şu anda PCV’de birinci basamak anti-VEGF ilaç olarak önerilmektedir. 3, 9)
PCV, pakikoroid spektrum (PSD) hastalıklarının tipik bir temsilcisidir. 5, 6) PSD; pakikoroid pigment epitelopatisi, pakikoroid neovaskülarizasyonu (PNV), santral seröz koryoretinopati (CSC) ve peripapiller pakikoroid sendromunu (PPS) içerir. 5) Son yıllarda periferik eksüdatif hemorajik koryoretinopati (PEHCR) de pakikoroid spektruma eklenmiş ve PCV’nin periferik fenotipi olarak kabul edilmiştir. 5, 13) PCV, RPE altında yer alan tip 1 CNV’nin özel bir formudur ve koroid kapiller tabakasının iskemisi temelinde anormal damar ağı oluşur.
Haller tabakasında bulunan genişlemiş büyük çaplı koroid damarları (pakidamarlar) patofizyolojinin merkezindedir. 5) Üst ve alt vorteks venleri arasındaki anastomoz, PSD’li gözlerin yaklaşık %90’ında görülür ve horizontal watershed bölgesinin kaybolmasına yol açar. 5) Bu vorteks ven stazı, Haller tabakasında genişleme → Sattler tabakası ve koroid kapiller tabakasında incelme → kapiller düzeyde iskemi → neovasküler kompleks oluşumu şeklinde aşamalı değişikliklere neden olur. 5)
Kronik koroid konjesyonu aşağıdaki değişiklikleri aşamalı olarak ortaya çıkarır.
Koroid, retinadaki gibi bir kılcal damar kompleksine sahip değildir ve doğrudan pulsatil kan akışına maruz kalır. Bu nedenle CNV ucu genişleyerek kolayca polip oluşturur. 5) Ayrıca, koroid kılcal damar tabakasındaki kan akımı defekti (CCFD) sadece PCV’li gözde değil, sağlıklı diğer gözde de artmıştır; bu da pakikoroidin bilateral ve sistemik bir yatkınlık faktörü olarak rol oynayabileceğini düşündürmektedir. 5)
Pakikoroid tip PCV genellikle daha genç yaşta görülür, CSC benzeri özellikler taşır, koroid damar hiperpermeabilitesi (CVH) eşlik eder ve anti-VEGF tedavisine dirençli olabilir. 5, 8) Buna karşılık, non-pakikoroid tip (drusen-driven PCV) AMD benzeri özellikler gösterir ve ARMS2/HTRA1 risk alelleri ile güçlü ilişkilidir. 5, 8) Bu iki tip farklı klinik seyir ve tedavi yanıtı sergilediğinden, tedavi stratejisinin kişiselleştirilmesi gerekir.
Enflamasyonun neden olduğu doğrudan RPE ve Bruch membran hasarı, PCV gelişimine zemin hazırlayabilir. 1) Tüberküloz koroiditinden 20 yıl sonra PCV gelişen bir vakada, kronik enflamasyona bağlı doku hasarının birikiminin PCV gelişiminde rol oynadığı düşünülmektedir. 1)
Brolucizumab (VEGF-A’ya yüksek afiniteli tek zincirli antikor), mevcut anti-VEGF ilaçlarına kıyasla daha düşük olmayan görme iyileşmesi ve üstün anatomik sonuçlar göstermiştir. 5) Faricimab (VEGF-A/Ang-2 çift inhibisyonu) ile birlikte, tedavi aralığını uzatmaya (treat-and-extend; T&E) olanak tanıyan aday ilaçlar olarak dikkat çekmektedir. 6) Her ikisi de uzun dönem verilerinin birikmesini bekleyen aşamadadır.
Anti-VEGF ilaçlarının sürekli salınım cihazı olan PDS, sık intravitreal enjeksiyonlara alternatif olarak geliştirilmektedir. 5) PCV dahil nAMD hastalarının tedavi yükünü azaltmaya katkıda bulunabilir.
T&E, başlangıçtaki sabit dozlamadan sonra bireysel nüks riskine göre tedavi aralıklarının uzatıldığı bir yöntemdir. 6) PCV hastalarında uygulanması dikkat çekmektedir, ancak optimal protokol henüz belirlenmemiştir.
OCT bulgularına dayalı yapay zeka tanısı (APOIS kriterleri), AUC 0.90 ile nAMD-PCV ayırt etme yeteneği göstermiştir. 5, 12) TIGER çalışmasında, OCTA ve yapay zeka kullanılarak yeni bir tanı ve tedavi yanıtı değerlendirme sistemi araştırılmaktadır. 5)
Pakikoroid spektrum kavramının yaygınlaşmasıyla birlikte, PCV’nin nAMD’nin bir alt tipi olarak mı yoksa bağımsız bir hastalık olarak mı ele alınması gerektiği tartışması devam etmektedir. 6, 8) Pakikoroid tip PCV ile non-pakikoroid tip (drusen-driven) PCV’nin koroid kalınlığı, tedavi yanıtı ve uzun dönem prognoz açısından farklı olduğu gösterilmiştir. 14) Bu nedenle, her iki tipi ayırt ederek anti-VEGF tek başına mı yoksa PDT kombinasyonu mu yapılacağına bireysel olarak karar veren tedavi stratejisinin hassaslaştırılması gelecekteki ana konudur.
PCV’nin prognozu, polipoid lezyonların gerileme derecesi ile yakından ilişkilidir. Aflibercept ile tam polip gerileme oranı %40-50 olup, ranibizumabın %20-30’unu aşmaktadır. 9) Polipin tamamen gerilediği olgularda nüks riski azalır, ancak tam olmayan gerileme olgularında sıvı birikiminin yeniden artması sık görülür, bu nedenle düzenli görüntüleme değerlendirmesi şarttır.
Tedaviye yanıt alınıp eksüdatif değişiklikler kaybolduktan sonra bile, polip rüptürüne bağlı ani masif subretinal kanama (SMH) meydana gelebilir. 5 yıl içinde SMH gelişme oranı yaklaşık %10 olarak bildirilmiştir. 5) Görsel semptomlarda ani değişiklik olduğunda hastalara derhal başvurmaları tekrar tekrar öğütlenir. Fovea altı masif kanamada görme prognozu kötüdür ve tPA + gaz değişimi gibi cerrahi müdahale gerekebilir.
Pakikoroid tip PCV, anti-VEGF tedavisine direnç göstermeye eğilimlidir ve PDT kombinasyonuna daha sık ihtiyaç duyar. 5, 8) Öte yandan, non-pakikoroid (drusen kaynaklı) tip, AMD benzeri kronik ilerleyici bir seyir izleme eğilimindedir ve uzun süreli idame tedavisi gerektirir. 5, 8) Her iki alt tipte de nüks sıktır ve tedavi sonlandırıldıktan sonra bile düzenli OCT ve ICGA değerlendirmelerine devam etmek önemlidir.
