Görüntüde Bozulma veya Görme Alanı Kaybının Olası Nedenleri
Bir Bakışta Önemli Noktalar
Section titled “Bir Bakışta Önemli Noktalar”1. Görüntüde Bozulma veya Eksiklik Nedir?
Section titled “1. Görüntüde Bozulma veya Eksiklik Nedir?”«Nesnelerin bozuk görülmesi», «düz çizgilerin eğri görülmesi», «görme alanının bir kısmının eksik veya karanlık olması» gibi belirtiler; makula hastalıkları, retina hastalıkları, glokom, optik sinir hastalıkları ve beyin hastalıkları gibi çeşitli nedenlerle ortaya çıkabilir. Bu belirtiler genel olarak iki patolojik duruma ayrılır.
Metamorfozi (görüntü bozulması), nesnelerin şeklinin, boyutunun veya düz çizgilerin deforme görülmesidir. Temel neden, makuladaki (retinanın merkezi) yapısal değişikliklerdir ve tipik olarak ızgaralar veya düz çizgiler dalgalı görünür.
Görme alanı defekti, görme alanının bir kısmının görülememesi (karanlık veya eksik hissi) durumudur. Glokom, retina dekolmanı, retina damar tıkanıklığı, optik sinir hastalıkları ve beyin hastalıkları gibi geniş bir yelpazedeki hastalıklar neden olabilir.
Yaşa bağlı makula dejenerasyonu (AMD) prevalansı Hisayama çalışmasında ileri evre için %1.6 (eksüdatif tip %1.5, atrofik tip %0.1) olarak bildirilmiş olup, öncül lezyonlar Nagahama çalışmasında %22.8 oranında bulunmuştur. AMD 50 yaş üstü ve erkeklerde daha sıktır (erkek:kadın = 3:1) ve iki taraflı tutulum %40’a ulaşır. Öte yandan, glokom prevalansı 40 yaş üstü bireylerde yaklaşık %5’tir1) ve Japonya’da önemli bir görme engeli nedenidir.
Semptomların türünü ve başlangıç şeklini doğru bir şekilde belirlemek ve uygun zamanda bir göz doktoruna başvurmak, görme korumasının anahtarıdır. Her gözü ayrı ayrı kontrol etme alışkanlığı erken teşhise yol açar.
2. Görme Bozukluğuna (Distorsiyon) Neden Olan Hastalıklar
Section titled “2. Görme Bozukluğuna (Distorsiyon) Neden Olan Hastalıklar”
Görme bozukluğu (distorsiyon) genellikle makulanın (gözün merkezi) yapısal değişiklikleri nedeniyle oluşur. Izgaraların ve düz çizgilerin dalgalı görülmesi, merkezin kararması (merkezi skotom) gibi belirtiler tipiktir.
| Hastalık | Sık Görülen Yaş ve Cinsiyet | Ana Özellikler | Acil Durum |
|---|---|---|---|
| Epiretinal membran (Makula önü membran) | Orta-ileri yaş | Distorsiyon, makropsia. Gass sınıflaması Grade 0-2. OCT ile kesin tanı | Düşük-orta (Takip → Cerrahi) |
| Yaşa bağlı makula dejenerasyonu (YBMD) | 50 yaş üstü, erkeklerde daha sık | Başlangıçta distorsiyon ve merkezi skotom. İlerledikçe görme keskinliği 0.1’in altına düşer | Orta-yüksek (Erken tedavi önemlidir) |
| Makula deliği | Orta yaşlı ve yaşlı kadınlar | Foveada tam kat defekt → Santral skotom ve metamorfopsi | Orta (cerrahi endikasyonu var) |
| Santral seröz koryoretinopati (CSC) | Genç ve orta yaşlı erkekler | Stres ve steroid kullanımı tetikleyicidir. Mikropsi de 2) | Düşük-orta (çoğu kendiliğinden düzelir) |
| Diyabetik makula ödemi (DME) | Diyabet hastaları | Makula ödemine bağlı metamorfopsi ve görme azalması 3) | Orta-yüksek (tedavi ile kötüleşme önlenir) |
Epiretinal membran (premaküler membran) detayları
Section titled “Epiretinal membran (premaküler membran) detayları”Epiretinal membran, idiyopatik olarak retina glial hücrelerinin internal limitan membran üzerinde çoğalması ve fibröz doku oluşturması sonucu ortaya çıkar. Enflamasyon, retina dekolmanı, travma ve retina vasküler tümörlerine sekonder vakalar da mevcuttur. Semptomlar görme azalması ve metamorfopsidir, bazen makropsi eşlik eder. Gass sınıflamasında Grade 0 (selofan makülopati: şeffaf, retina deformasyonu yok) ile Grade 2 (gri opak membran, belirgin kırışıklıklar) arasında sınıflandırılır. OCT ile epiretinal membranın görülmesi ve retina kalınlığındaki artış tanıyı doğrular. Görme bozukluğu, belirgin retina kalınlaşması ve şiddetli metamorfopsi varlığında vitrektomi ve epiretinal membran soyulması endikedir. Ameliyat sonrası görme, ameliyat öncesi görme ile iyi korelasyon gösterir ve iyileşme uzun süre (1 yıldan fazla) alabilir.
Yaşa bağlı makula dejenerasyonu (AMD) sınıflaması
Section titled “Yaşa bağlı makula dejenerasyonu (AMD) sınıflaması”AMD, öncül lezyonlardan (yumuşak drusen, retina pigment epitel anormallikleri) ilerleyerek atrofik (coğrafik atrofi) ve eksüdatif (koroidal neovaskülarizasyon: CNV) olmak üzere iki tipe ayrılır. Eksüdatif tipte, polipoidal koroidal vaskülopati (PCV) Japonlarda sık görülen özel bir alt tiptir. Eksüdatif AMD, metamorfopsi ve santral skotom ile başlar ve tedavi edilmezse yaklaşık %90’ı 0.1’in altında görme keskinliğine düşer. Masif kanama vakalarında ani ciddi görme kaybı meydana gelebilir.
Amsler kartındaki kareler eğri, kırık veya bir kısmı eksik görünüyorsa veya skotom hissediliyorsa, bu makula hastalığının işareti olabilir. Birkaç gün içinde bir göz doktoruna başvurmanız ve OCT (optik koherens tomografi) testi yaptırmanız önerilir. Özellikle her iki göz ayrı ayrı kontrol edildiğinde anormallik tespit edilirse öncelik yüksektir. Amsler kartının AMD saptama duyarlılığı merkezi 5 derece içinde yaklaşık %70 olarak rapor edilmiştir 8), bu nedenle semptom olmasa bile düzenli kontroller önemlidir.
3. Görme alanı defektine neden olan hastalıklar
Section titled “3. Görme alanı defektine neden olan hastalıklar”
Görme alanı defekti, görme alanının bir kısmının karanlık görünmesi, eksik görünmesi veya perde çekilmiş gibi olması şeklinde ortaya çıkar. Glokom gibi yavaş ilerleyen hastalıklardan retina dekolmanı ve retinal arter tıkanıklığı gibi ani başlayan acil durumlara kadar çeşitli nedenleri vardır.
| Hastalık | Görme alanı defekti paterni | Acil durum |
|---|---|---|
| Glokom | Arkuat skotom, parasantral skotom. Merkezi görme son evreye kadar korunur 1) | Düşük-orta (kronik ilerleyici, düzenli takip gerekli) |
| Retina dekolmanı (regmatojen) | Perde şeklinde görme alanı defekti, bir taraftan yayılır | Acil (aynı gün cerrahi gerekebilir) |
| Retina ven tıkanıklığı (dalsal tip) | Yelpaze şeklinde görme alanı defekti (tıkalı ven bölgesine uyan) 4) | Orta-yüksek (erken tedavi prognozu etkiler) |
| Retina arter tıkanıklığı | Ani ağrısız görme kaybı ve geniş görme alanı defekti 5) | Acil (semptom başlangıcından sonraki ilk saatler kritiktir) |
| Bilateral görme alanı defekti | Dikey çizgi ile sınırlı hemianopsi (homonymous hemianopsi) → beyin hastalığı şüphesi 6) | Acil (nöroloji ve beyin cerrahisi ile koordinasyon) |
Glokomda görme alanı defektinin özellikleri
Section titled “Glokomda görme alanı defektinin özellikleri”Glokomda, optik sinir liflerinin dejenerasyonu ve kaybı nedeniyle ilgili görme alanında arkuat skotom ve parasantral skotom ortaya çıkar. Erken-orta evrelerde merkezi görme korunduğu için fark edilmesi gecikir ve hasta fark ettiğinde genellikle önemli miktarda görme alanı kaybı olmuştur 1). Tajimi Çalışması’na göre, 40 yaş ve üzeri Japonlarda primer açık açılı glokom prevalansı yaklaşık %3.9’dur 1) ve düzenli göz içi basıncı ölçümü ve fundus muayenesi erken teşhis için gereklidir.
Retina dekolmanında görme alanı defekti
Section titled “Retina dekolmanında görme alanı defekti”Regmatojen retina dekolmanında, retina yırtığından subretinal sıvının yayılmasıyla birlikte bir taraftan perde şeklinde görme alanı defekti genişler 9). Başlangıçtan önce sıklıkla fotopsi ve uçuşan cisimlerde ani artış görülür. Görme alanı defekti makulaya (merkeze) ulaştığında görme keskinliği belirgin şekilde azalır, bu nedenle bundan önceki acil cerrahi görme prognozunu büyük ölçüde etkiler.
Beyin hastalıklarına bağlı görme alanı defekti
Section titled “Beyin hastalıklarına bağlı görme alanı defekti”Her iki gözde simetrik görme alanı kaybı olan «homonymous hemianopsi», optik radyasyon veya oksipital lob gibi beyin lezyonlarını gösterir. Beyin enfarktüsü, beyin tümörü veya intrakraniyal kanama neden olabilir 6) ve nöroloji ile beyin cerrahisi ile hızlı koordinasyon gereklidir.
4. Ani görme alanı değişiklikleri (parıldayan skotom ve geçici monoküler körlük)
Section titled “4. Ani görme alanı değişiklikleri (parıldayan skotom ve geçici monoküler körlük)”Ani geçici görme alanı değişiklikleri, kendiliğinden kaybolan migrenle ilişkili parıldayan skotomdan acil inceleme gerektiren geçici monoküler körlüğe kadar farklı durumları içerir. Ayırıcı tanıda anahtar noktalar tek gözde mi çift gözde mi olduğu, süre ve eşlik eden semptomlardır.
| Belirti | Süre | Göz tutulumu | Özellik | Acil durum |
|---|---|---|---|---|
| Parıldayan skotom (migren aurası) | 20-30 dakikada kendiliğinden kaybolur | Çift göz (görme alanının aynı tarafı) | Dişli ışık halkaları, renkli ışıklar büyür | Düşük (migren kliniğine danışın) |
| Geçici monoküler körlük (TIA göz bulgusu) | Birkaç saniye ila birkaç dakika | Tek göz | Tek göz tamamen görmez olur veya yukarıdan perde inme hissi7) | Acil (aynı gün nöroloji ve göz doktoruna başvurun) |
| Retina dekolmanı öncüsü (fotopsi) | Tekrarlayıcı | Tek gözde | Karanlıkta flaş veya şimşek benzeri ışıklar. Uçuşan cisimlerde artış eşlik eder | Yüksek (birkaç gün içinde göz doktoruna başvurulmalı) |
| Vitreus kanaması | Ani ve sürekli | Tek gözde | Ani uçuşan cisim artışı, bulanıklık, görme azalması | Yüksek (acilen göz doktoruna başvurulmalı) |
Bilateral hemianopinin aciliyeti
Section titled “Bilateral hemianopinin aciliyeti”Her iki gözde aynı tarafın aynı anda görülmemesi (örneğin, her iki gözde sağ görme alanının kaybı) beyin enfarktüsü, beyin tümörü veya oksipital lob lezyonunun acil bir işaretidir 6) ve derhal acil servise başvurulmalıdır.
5. Kendi kendine kontrol yöntemi (Amsler kartı) ve doktora başvuru kriterleri
Section titled “5. Kendi kendine kontrol yöntemi (Amsler kartı) ve doktora başvuru kriterleri”Amsler kartının kullanımı
Section titled “Amsler kartının kullanımı”Amsler kartı ile kendi kendine test, AMD ve makula hastalıklarının izlenmesinde faydalıdır ve AMD tespit duyarlılığı merkezi 5 derece içinde yaklaşık %70 olarak rapor edilmiştir 8). Ancak duyarlılık sınırlı olduğundan, kartta anormallik olmasa bile düzenli göz muayenelerine devam edilmelidir.
Doktora başvuru aciliyeti
Section titled “Doktora başvuru aciliyeti”| Aciliyet | Belirtiler | Önerilen eylem |
|---|---|---|
| Acil başvuru (acil dahil) | Ani perde şeklinde görme alanı kaybı / Tek gözde ani ağrısız görme kaybı / Tek gözde geçici görme kaybı / Her iki gözde aynı tarafta görme alanı kaybı | Aynı gün göz doktoruna veya acile başvurun. Retina dekolmanı, RAO veya TIA olasılığı |
| Erken başvuru (birkaç gün içinde) | Amsler kartında bozulma veya karanlık nokta tespiti / Tek gözde görme değişikliği / Uçuşan cisimlerde ani artış ve fotopsi | 1-3 gün içinde göz doktorunda OCT tetkiki |
| Düzenli başvuru | AMD aile öyküsü, tek gözde geçirilmiş AMD, glokom risk faktörleri (yüksek göz tansiyonu, aile öyküsü, yüksek miyopi) 1) | Yılda 1-2 kez düzenli göz muayenesi |
Erken-orta evre glokomda merkezi görme korunduğu için görme alanı kaybını fark etmek çok zordur. Bunun nedeni, kayıp alanın diğer göz veya beyin tarafından bilinçsizce telafi edilmesidir. Tek gözü kapatarak görme kontrolü alışkanlığı ve düzenli göz muayeneleri erken teşhis için önemlidir. Tajimi Çalışması’na göre glokom hastalarının yaklaşık %90’ı teşhis edilmemiştir 1); bu nedenle semptom olmasa bile 40 yaş üstü bireylerde düzenli muayene önerilir.
6. Bozulma ve kaybın patofizyolojisi
Section titled “6. Bozulma ve kaybın patofizyolojisi”Makula hastalıklarında metamorfopsi mekanizması
Section titled “Makula hastalıklarında metamorfopsi mekanizması”Epiretinal membran (ERM)‘de, retinal glial hücreler iç limitan membran üzerinde çoğalarak fibröz doku oluşturur ve retina yüzeyinde kırışıklığa neden olur. Bu kırışıklık, fotoreseptör hücrelerinin dizilimini bozarak metamorfopsi ve makropsive yol açar.
Yaşa bağlı makula dejenerasyonu (AMD)‘de, önce makuladaki retina pigment epiteli (RPE) hasar görür ve drusen oluşumu ile RPE anormallikleri meydana gelir. Kuru tip AMD’de coğrafik atrofi (GA) ilerleyerek fotoreseptör kaybına yol açar; yaş tip AMD’de ise koroidal neovaskülarizasyon (CNV) oluşarak kanama ve sıvı sızıntısı makulaya zarar verir. Bu süreçte fotoreseptör fonksiyonu kaybolur ve metamorfopsi ile merkezi skotom oluşur.
Makula deliği, foveanın tüm katmanlarının kaybına neden olur ve santral skotom ile metamorfopsi oluşturur.
Santral seröz koryoretinopati (CSC)‘de, koroid geçirgenliğinin artmasıyla RPE altında ve nörosensöriyel retina altında sıvı birikir ve makula bölgesi lokal olarak kabarır. Bu kabarıklık odak mesafesini değiştirerek metamorfopsi ve mikropsiyi oluşturur2).
Glokomda Görme Alanı Kaybının Mekanizması
Section titled “Glokomda Görme Alanı Kaybının Mekanizması”Glokomda, optik sinir başında aksonal hasar, göz içi basıncının mekanik basısı ve iskemi gibi mekanizmalarla optik sinir lifleri dejenere olur ve kaybolur1). Kaybolan liflere karşılık gelen retina alanlarının görme alanı defekt oluşur ve tipik olarak arkuat skotom ve parasantral skotom şeklinde ortaya çıkar. Son döneme kadar santral görmenin korunması, hastanın fark etmesindeki gecikmenin ana nedenidir.
Retina Dekolmanının Patofizyolojisi
Section titled “Retina Dekolmanının Patofizyolojisi”Regmatojen retina dekolmanında, arka vitreus dekolmanına bağlı retina traksiyonu retina yırtığı oluşturur. Yırtıktan sıvılaşmış vitreus subretinal aralığa girer ve sensöriyel retina RPE’den ayrılır9). Ayrılan retinadaki fotoreseptörler iskemik hale gelir ve karşılık gelen görme alanı kaybı oluşur. Santral bölge (makula) ayrılırsa görme keskinliği belirgin şekilde azalır ve uzun süreli seyirde görme geri dönüşü zorlaşır.
7. Güncel Tedaviler ve Araştırmalar
Section titled “7. Güncel Tedaviler ve Araştırmalar”Yeni Nesil Anti-VEGF İlaç (faricimab)
Section titled “Yeni Nesil Anti-VEGF İlaç (faricimab)”Heier ve ark. (2022) tarafından yapılan TENAYA/LUCERNE randomize kontrollü çalışmasında, VEGF-A ve Anjiyopoietin-2’yi (Ang-2) çift yönlü inhibe eden faricimab, eksüdatif AMD’de 16 haftaya kadar aralıklarla uygulandığında non-inferiorite göstermiştir10). Enjeksiyon aralıklarının uzatılması hasta yükünü azaltabilir.
Atrofik AMD’de (Coğrafi Atrofi) Kompleman İnhibitörleri
Section titled “Atrofik AMD’de (Coğrafi Atrofi) Kompleman İnhibitörleri”Kompleman C3 inhibitörü pegcetacoplan, atrofik AMD’de coğrafi atrofi (GA) ilerlemesini yavaşlatmayı amaçlayan faz 2 çalışmasında, plaseboya kıyasla GA alanının genişlemesini baskılayıcı etki göstermiştir11). Atrofik AMD için daha önce etkili bir tedavi bulunmamaktaydı ve bu ilaç yeni bir tedavi seçeneği olarak dikkat çekmektedir.
Epiretinal Membran Cerrahisinde İç Limitan Membran Soyulmasının Etkinliği
Section titled “Epiretinal Membran Cerrahisinde İç Limitan Membran Soyulmasının Etkinliği”Azuma ve ark. (2017) tarafından yapılan sistematik derleme ve meta-analizde, epiretinal membran cerrahisine iç limitan membran (ILM) soyulmasının eklenmesi, postoperatif görme keskinliği ve anatomik iyileşmeyi artırdığı gösterilmiştir12). Ayrıca nüks riskinde azalma bildirilmiştir.
Evde İzleme Cihazı ile AMD’nin Erken Tespiti
Section titled “Evde İzleme Cihazı ile AMD’nin Erken Tespiti”Chew ve arkadaşlarının (2014) HOME çalışması (randomize kontrollü çalışma), evde izleme cihazının (ForeseeHome) normal bakıma kıyasla eksüdatif AMD’ye geçişi daha erken tespit ettiğini ve görme prognozunun iyileşmesine katkıda bulunduğunu göstermiştir 13). Dijital teknoloji kullanılarak hastanın kendisi tarafından yapılan günlük izlemenin gelecekte daha da yaygınlaşması beklenmektedir.
8. Kaynaklar
Section titled “8. Kaynaklar”- Iwase A, Suzuki Y, Araie M, et al. The prevalence of primary open-angle glaucoma in Japanese: the Tajimi Study. Ophthalmology. 2004;111(9):1641-1648.
- Daruich A, Matet A, Dirani A, et al. Central serous chorioretinopathy: recent findings and new physiopathology hypothesis. Prog Retin Eye Res. 2015;48:82-118.
- 日本糖尿病眼学会. 糖尿病網膜症診療ガイドライン（第1版）. 日眼会誌. 2020;124(12):955-981.
- Ehlers JP, Fekrat S. Retinal vein occlusion: beyond the acute event. Surv Ophthalmol. 2011;56(4):281-299.
- Hayreh SS. Acute retinal arterial occlusive disorders. Prog Retin Eye Res. 2011;30(5):359-394.
- Zhang X, Kedar S, Lynn MJ, et al. Homonymous hemianopia in stroke. J Neuroophthalmol. 2006;26(3):180-183.
- Biousse V, Trobe JD. Transient monocular visual loss. Am J Ophthalmol. 2005;140(4):717-721.
- Faes L, Bodmer NS, Bachmann LM, et al. Diagnostic accuracy of the Amsler grid and the preferential hyperacuity perimetry in the screening of patients with age-related macular degeneration: systematic review and meta-analysis. Eye (Lond). 2014;28(7):788-796.
- Feltgen N, Walter P. Rhegmatogenous retinal detachment—an ophthalmologic emergency. Dtsch Arztebl Int. 2014;111(1-2):12-22.
- Heier JS, Khanani AM, Quezada Ruiz C, et al. Efficacy, durability, and safety of intravitreal faricimab up to every 16 weeks for neovascular age-related macular degeneration (TENAYA and LUCERNE): two randomised, double-masked, phase 3, non-inferiority trials. Lancet. 2022;399(10326):729-740.
- Liao DS, Grossi FV, El Mehdi D, et al. Complement C3 inhibitor pegcetacoplan for geographic atrophy secondary to age-related macular degeneration: a randomized phase 2 trial. Ophthalmology. 2020;127(2):186-195.
- Azuma K, Ueta T, Eguchi S, et al. Effects of internal limiting membrane peeling combined with removal of idiopathic epiretinal membrane: a systematic review of literature and meta-analysis. Retina. 2017;37(10):1813-1819.
- Chew EY, Clemons TE, Bressler SB, et al. Randomized trial of the ForeseeHome monitoring device for early detection of neovascular age-related macular degeneration. The HOME Study. Ophthalmology. 2014;121(2):535-544.