Epiretinal membran (ERM), retina iç limitan membranı (ILM) üzerinde oluşan fibrosellüler proliferatif dokudur. Makula puckerı, selofan makulopatisi, preretinal makula fibrozu, vitreomaküler arayüz sendromu olarak da adlandırılır11). Epiretinal membran sekonder olarak retina kıvrımları, makula ödemi ve traksiyonel retina dekolmanına neden olabilir.
Epiretinal membran idiyopatik ve sekonder olarak sınıflandırılır. Sekonder olanlara makula puckerı da denir11).
İdiyopatik epiretinal membran arka vitreus dekolmanı (PVD) ile ilişkilidir ve 50 yaş üstünde sıktır. Sekonder epiretinal membran retina yırtığı, regmatojen retina dekolmanı, intraoküler cerrahi, travma, retina damar tıkanıklığı, üveit, diyabetik retinopati, retinitis pigmentoza gibi çeşitli göz hastalıklarına sekonder gelişir.
Prevalans, inceleme yöntemi ve hedef popülasyona göre değişir ve geniş bir aralıkta rapor edilmiştir. Çalışmalardaki prevalans aşağıda özetlenmiştir.
| Çalışma | Hedef Popülasyon | Prevalans | İnceleme Yöntemi |
|---|---|---|---|
| Beijing Eye Study | Çin kentsel bölge | %2.2 | Fundus fotoğrafı |
| Handan Eye Study | Çin kırsal bölge | %3.4 | Fundus fotoğrafı |
| Blue Mountains Eye Study | Avustralya | %7.0 | Fundus fotoğrafı |
| Melbourne Cohort | Avustralya | %8.9 | Fundus fotoğrafı |
| Los Angeles Latino Eye Study | Hispanik | %18.8 | Fundus fotoğrafı |
| MESA | ABD çokuluslu | %28.9 | Fundus fotoğrafı |
| Beaver Dam Eye Study (20 yıl) | ABD beyazları (ortalama 74.1 yaş) | %34.1 | SD-OCT15) |
Selofan makülopatisi (asemptomatik ERM) prevalansı %1.8-25.1, semptomatik ERM (premaküler fibrozis) ise %0.7-3.9 olarak bildirilmiştir12). ABD’de yaklaşık 30 milyon kişinin etkilendiği tahmin edilmektedir12). Bilateralite %20-35 oranında görülür11). Irksal farklılıklar da bildirilmiştir; MESA çalışmasında Çinlilerde %39.0, Hispaniklerde %29.3, beyazlarda %27.5 ve siyahlarda %26.2 olarak bulunmuştur16).
Beş yıl içinde ERM’lerin %29’u ilerler, %26’sı geriler ve %39’u stabildir (Blue Mountains Eye Study)14). Selofan makülopatisinin ilerlemesi 5 yılda sadece %20’dir. PVD varlığında ERM’nin kendiliğinden ayrılması %1.5 (1091 gözde 16 göz), PVD yokluğunda ise %13.6 (157 gözde 21 göz, ortalama 33 ay takip) oranında görülür12). Semptomlar ortaya çıkana kadar cerrahiyi ertelemek, acil cerrahiye kıyasla prognozu kötüleştirmez12). Arka vitreus dekolmanı olmayan gençlerde nadiren kendiliğinden ayrılma olabileceğinden dikkatli takip önerilir.
Nörofibromatozis tip 2’de (NF2) epiretinal membran prevalansı %80’e ulaşır 9). VMT (vitreomaküler traksiyon) prevalansı %0.4-2.0 (63 yaş ve üzeri) olup, ERM ve VMT sıklıkla birlikte görülür 12).
Klinik şiddet sınıflandırması olarak Gass sınıflandırması yaygın olarak kullanılır.
| Derece | Bulgular | Görme Keskinliği Referansı |
|---|---|---|
| Derece 0 | Şeffaf ince membran (selofan makülopatisi). Retina iç katmanlarında deformasyon yok | İyi |
| Derece 1 | Membran kontraksiyonuna bağlı retina kıvrımları. Retina küçük damarları belirsizleşir | Genellikle 0.5 ve üzeri |
| Derece 2 | Gri opak kalın membran. Makülada belirgin kıvrımlar | Azalmış |
Her epiretinal membran ameliyat gerektirmez. Semptom yoksa, semptomlar hafifse veya görme keskinliği iyiyse takip tercih edilir. Doğal seyirde 5 yıl içinde %29’unun ilerlediği, %26’sının gerilediği ve %39’unun stabil kaldığı bildirilmiştir14) ve semptomlar ortaya çıkana kadar ameliyatın ertelenmesi prognozu kötüleştirmez12). Ameliyat genellikle düzeltilmiş görme keskinliği 0.7 veya daha düşük olduğunda ve metamorfopsi şiddetliyse veya görme kaybı nispeten akut ve epiretinal membrana bağlı olduğunda düşünülür. Nihai karar hastanın subjektif semptomlarına göre verilir.
Epiretinal membran çoğunlukla asemptomatiktir ve birçok vaka rutin muayeneler veya başka hastalıkların takibi sırasında tesadüfen saptanır. Semptomatik vakalarda aşağıdaki belirtiler görülür:
Amsler gridi, metamorfopsinin kendi kendine izlenmesinde yararlı bir araçtır ve hastanın semptomların ilerlemesini kendisinin kontrol etmesini sağlar12).
Yarık lamba muayenesinde makula yüzeyinde parlaklık, retina kıvrımları ve damar kıvrımlanması görülür. Yarık ışığı genişletilerek makula incelendiğinde, membran kalınlığı ve yayılımı OCT görüntüleriyle birlikte değerlendirilebilir. Erken evrelerde su ipeği refleksi (water silk reflex) olarak adlandırılan parıltılı bir yansıma karakteristiktir. Lezyon ilerledikçe makula ödemi ve psödomaküler hol görülebilir.
Kalın, beyaz, opak membranlar daha semptomatik olma eğilimindedir ve makula ektopisine neden olurlar12). Normal foveal çukurluğun kaybı, makulada kistik değişiklikler, lamellar makula deliği ve tam kat makula deliğine ilerleme de mümkündür.
Vitreopapiller traksiyon: Optik disk çevresinde vitreus yapışıklığı ERM’ye eşlik edebilir. Optik disk ödemi (konjestif disk) ile karıştırılabileceğinden dikkatli olunmalıdır12).
Optik koherens tomografi anjiyografide (OCTA) foveal avasküler bölgenin (FAZ) morfolojik değişiklikleri görülür. Epiretinal membranlı gözlerde FAZ alanı 0.11 mm² olup, sağlıklı gözlerdeki 0.24 mm²’ye kıyasla anlamlı derecede daha dardır2).
Makula epiretinal membranı ile en önemli ilişkili faktör arka vitreus dekolmanıdır (PVD). Geleneksel hipoteze göre, PVD sonrası kalan kortikal vitreus, internal limitan membran (ILM) yırtılmasına neden olur ve glial hücreler ile RPE hücreleri vitreus boşluğuna göç ederek fibroblast benzeri hücrelere farklılaşır ve çoğalarak makula epiretinal membranını oluşturur11).
Son yıllarda destek kazanan yeni hipotezde, ILM yırtılmasının gerekli olmadığı ileri sürülmektedir. ILM üzerinde kalan vitreus korteksindeki hücrelerin miyofibroblastlara aktive olarak membran oluşumu ve kontraksiyonuna yol açtığı bir mekanizma önerilmektedir12).
Arka vitreus dekolmanı oluşmamış olsa bile, arka vitreus jeli içinde sıvılaşmış boşluklar (arka vitreus prekortikal cebi) bulunur. Cebin arka duvarı ince ve elastik vitreus korteksidir ve makula önünde bulunan bu arka vitreus korteksinde hücre proliferasyonu gibi modifikasyonların makula epiretinal membranını oluşturduğu düşünülmektedir.
Arka vitreusun ayrılmamış olduğu ve cebin arka duvarının makulaya yapışarak retinayı çektiği olgular ile tam PVD oluştuğunda retina tarafında kalan cebin arka duvarının makulayı bozduğu olgular vardır. Vitreus cebinin arka duvarında hücre proliferasyonu makula epiretinal membranını oluşturabilir ve bunlar genellikle sekonder olgularda veya gençlerde görülür. Arka vitreus dekolmanı oluştuğunda spontan ayrılma meydana gelebilir.
Ayrıca, cerrahi sırasında olguların %20.1’inde arka vitreusun yapışık olduğu gözlenmiştir ve Weiss halkasının varlığının her zaman arka vitreusun tam ayrılması anlamına gelmediğine dikkat edilmelidir12).
NF2 ilişkili makula epiretinal membranında immün boyamada GFAP zayıf pozitif, nestin orta derecede pozitif bulunmuştur ve Müller hücre kaynaklı bileşenlerin baskın olduğu düşünülmektedir9).
Başlıca risk faktörleri aşağıda listelenmiştir.
Her testin rolü özetlenmiştir.
| Test | Ana amaç | Özellikler |
|---|---|---|
| OCT | Membran görüntüleme, kalınlık değerlendirmesi, retina traksiyonunun doğrulanması | En önemli ve non-invaziv |
| OCTA | Vasküler akım değerlendirmesi | FAZ alanı ve neovaskülarizasyon tespiti |
| FA | Vasküler geçirgenlik ve nonperfüzyon değerlendirmesi | Eşlik eden hastalıkların ayırıcı tanısı |
| Fundus muayenesi | Yüzey parlaklığı ve kıvrım kontrolü | Tarama |
Optik Koherens Tomografi (OCT) tanının temelini oluşturur. ERM, OCT’de iç yüzeyde hiperreflektif bir tabaka olarak görülür ve sıklıkla iç retinadan gelen bacaklarla (pegs) tutunarak dalgalı bir kesit gösterir. Foveal çöküntünün kaybı, retina dış tabakalarında kabarıklık ve kistoid değişiklikler izlenir. OCT kullanılarak vitreus veya membran dokusuna bağlı retina traksiyonu, retina ödemi, kistoid değişiklikler, retina dekolmanı varlığı ve ellipsoid zon (EZ) durumu da değerlendirilebilir. Preoperatif ILM defekti tahmininde en face OCT yararlıdır ve vakaların %22.7’sinde ILM defekti preoperatif olarak doğrulanmıştır1).
ERM+VMT birlikteliği ERM’li gözlerin %57’sinde, VMT’li gözlerin ise %65’inde ERM eşlik ettiği bildirilmiştir12).
OCTA (Optik Koherens Tomografi Anjiyografi) yüzeyel kapiller pleksusta (SCP) vasküler alan yoğunluğunda (VAD) artış gösterir2). Ayrıca epiretinal membran kaynaklı intraretinal neovaskülarizasyonun tespitinde de faydalıdır6).
Floresein anjiyografi (FA): Erken ERM’de nispeten normal görünüm izlenir. Membran kontraksiyonu ilerledikçe traksiyon merkezi yakınında damar kıvrımlanması, çevrede damar düzleşmesi görülür. Traksiyon altındaki kapillerlerden sızıntı paterni de gözlenir. Kistik boşluklarda boya birikimi olduğunda, psödofakik gözde KME’den (KME daha petaloid paternlidir ve optik disk hiperfloresansı eşlik eder) ayırt edilmelidir 12). FA/OCTA ayrıca eşlik eden retinal vasküler tıkanıklık, diyabetik retinopati, maküler telanjiektazi ve koroidal neovaskülarizasyonun saptanmasında da faydalıdır 12).
Preoperatif OCT’de ellipsoid zon (EZ) ve interdigitasyon zonu (İZ, koni dış segment uç çizgisi) intakt olduğunda, postoperatif görme keskinliğinin daha iyi olma eğilimi vardır 12). Dış retina, EZ ve fotoreseptör dış segment uzunluğu postoperatif dönemde düzelebilir ve normale dönebilir (her parametre görme iyileşmesi ile korelasyon gösterir). Zaman domain OCT ile yapılan 101 gözlük bir çalışmada, fotoreseptör tabakasının hasarı, postoperatif kötü görme için prediktif faktör olarak bildirilmiştir 12).
Epiretinal membranın özel bir tipi maküler psödohol (yalancı delik) dur. Epiretinal membranın kontraksiyonu ile foveal çöküntü silindirik hale gelir ve maküler deliğe benzer bir görünüm oluşur.
Klinik ayırıcı tanı noktaları: Maküler psödoholde görme keskinliği genellikle nispeten iyi korunur. Yarık lamba muayenesinde Watzke-Allen işareti ayırıcı tanıda faydalıdır; maküler delikte yarık ışığı uygulandığında hastada ışıkta boğulma hissi olur (pozitif), maküler psödoholde ise ışık düzgün genişlikte algılanır (negatif). OCT kullanımı ile ikisinin ayırımı kolaydır.
Görme bozukluğu ve retinal kalınlaşma olması cerrahi endikasyonun ön koşuludur. Görme iyi olsa bile retinal kalınlaşma belirgin ve metamorfopsi şiddetli ise veya tam kat maküler delik eşlik ediyorsa cerrahi endikedir.
Görme azalmasının nispeten akut olması ve katarakt derecesine kıyasla görme bozukluğunun epiretinal membrana bağlı olduğu düşünülmesi de cerrahi endikasyonudur. Semptomların ilerleme hızı, hastanın mesleği ve yaşam üzerindeki etkisi (okuma güçlüğü, araç kullanma zorluğu) ayrıntılı olarak sorgulanmalı ve son karar hastanın subjektif semptomlarına göre verilmelidir. Cerrahi seçmeli (elektif) olup acil değildir 12).
OCT (Optik Koherens Tomografi) en önemli testtir. Retina yüzeyinde yüksek yoğunluklu membranöz yapıyı ve retinal kalınlaşmayı non-invaziv olarak görüntüleyebilir; tanı, cerrahi endikasyon kararı ve postoperatif takipte kullanılır. Foveal çöküntünün kaybı, ellipsoid zonun durumu ve intraretinal kistik değişiklikler de değerlendirilebilir. Preoperatif EZ/İZ bütünlüğü postoperatif prognoz tahmininde de faydalıdır 12).
Epiretinal membran tedavisinde standart cerrahi yöntem pars plana vitrektomi (PPV) + epiretinal membran soyulması + İLS (internal limitan membran) soyulmasıdır. 23G, 25G ve 27G mini-insizyonlu vitrektomi (MIVS) standart olup, minimal invaziv ve erken iyileşme sağlar.
Epiretinal membran soyulması
Amaç: Traksiyon kaynağı olan proliferatif membranı çıkarmak ve retina morfolojisini düzeltmek.
Teknik: Vitrektomi forsepsi ile membranın kenarı tutulur ve makula deliği oluşturmamak için fovea üzerinden dikkatlice sıyrılır. Arka vitreus dekolmanı gelişmemiş olgularda yapay PVD oluşturulması membranı da aynı anda ayırabilir.
İLS soyulması
Amaç: Epiretinal membran nüksünü önlemek ve retinanın daha tam olarak yayılmasını sağlamak.
İLS sınır yönetimi: Sadece epiretinal membran çıkarılsa bile genellikle İLS’de yırtık oluşur. İLS’nin soyulduğu ve soyulmadığı alanlar arasındaki sınırın makuladan geçmemesi için ek soyulma yapılır. Preoperatif en face OCT’de %22,7 olguda İLS defekti saptanır1) ve defekt kenarından soyulma tekniği (defect-edge technique) faydalıdır1).
Boya kullanımı: İLS/ERM boyaması için brilyant mavisi G (BBG, TISSUEBLUE®) FDA onaylıdır (2019) ve yaygın kullanılır. ICG, tripan mavisi ve triamsinolon da off-label kullanılır. Düşük konsantrasyonlarda güvenli kabul edilir, ancak ışık maruziyet süresinin en aza indirilmesi önemlidir ve tartışma devam etmektedir12). Periferik vitreus tıraşlaması (özellikle kanül yakınına odaklanarak) iyatrojenik retina yırtığı riskini azaltabilir.
ILM soyulması ERM nüksünü önlemede etkilidir ve mevcut standart cerrahiye dahil edilmiştir12).
VMT (Vitreomaküler Traksiyon) ERM ile yakından ilişkilidir ve sıklıkla birlikte görülür.
Pnömatik vitreoliz (gaz enjeksiyonu ile VMT çözülmesi): İntravitreal 0.3 ml C3F8 enjeksiyonu bazı çalışmalarda %85.7 VMT çözülme oranı göstermiştir, ancak DRCR Retina Network RCT’sinde retina yırtığı ve dekolmanı insidansı beklenenden yüksek olmuş ve güvenlik endişeleri nedeniyle erken sonlandırılmıştır12). Şu anda net kanıt eksiktir ve risk-fayda bireysel değerlendirilmelidir.
Okriplazmin (Ocriplasmin): Rekombinant proteaz. 2012’de FDA onayı (semptomatik VMA/VMT). Faz III çalışmasında %27 vs plasebo %10 VMA çözülmesi (P<0.001)12). ERM ile birlikte VMT’de etkisi sınırlıdır (VMA çözülme oranı %8.7 vs plasebo %1.5) ve tek başına ERM’de etkisizdir12). Yan etkiler: vitreus uçuşan cisimleri, fotopsi, göz ağrısı, bulanık görme (yaklaşık %10, ilk hafta). Ciddi yan etkiler: akut ciddi görme azalması, ERG anormalliği, renk görme bozukluğu nadiren bildirilmiştir ancak çoğu geri dönüşümlüdür12).
Standart tedavi cerrahidir, ancak aşağıdaki cerrahi olmayan spontan veya indüklenmiş ayrılma raporları mevcuttur (hepsi olgu sunumu düzeyinde).
Bunlar yalnızca olgu sunumlarıdır ve şu anda standart tedavi değildir.
ILM soyulması, epiretinal membran nüksünü önlemede etkilidir ve mevcut standart cerrahiye dahil edilmiştir. Nüks oranı ILM soyulması ile %0-2,6, soyulmasız %8,6-21 olarak bildirilmiştir12). Preoperatif en face OCT’de ILM defekti tespit edilirse (%22,7’de mevcuttur), defekt kenarından soyulma tekniği gerekir1). Ancak teknik olarak zordur ve RPE atrofisi gibi komplikasyon riskleriyle denge gözetilerek karar verilmelidir. Aktif ILM soyulması grubunda görme iyileşmesi biraz gecikebilir18).
Görme iyileşmesi postoperatif 3-6 ay boyunca yavaşça ilerler ve postoperatif 12 aya kadar devam edebilir. Postoperatif 1 yılda bile retina kalınlaşması ve buna bağlı görme fonksiyon bozukluğu kalabilir, bu nedenle uzun süreli takip önemlidir. Uzun dönem sonuçları, iyileşmenin postoperatif 3 yıla kadar sürdüğünü ve 10 yıla kadar stabil kaldığını göstermektedir17). Preoperatif retina deformasyonunun derecesi ve EZ bütünlüğü iyileşme prognozunu belirler.
Epiretinal membran oluşumu, aşağıdaki aşamalardan geçen bir yara iyileşmesi benzeri reaksiyon olarak anlaşılmaktadır11).
İdiyopatik ERM’nin ana hücresel bileşeni olarak laminositler (arka vitreus membranı kaynaklı hiyalositler) dikkat çekmektedir12). Hiyalositler kemik iliği kaynaklı hücrelerden köken alır ve sürekli yenilenir. Glial hücreler ve hiyalositler fibroblast/miyofibroblastlara farklılaşarak ekstraselüler matriks oluşumu ve fibrozise yol açar ve ERM oluşumuna neden olur. ERM’nin yapısı çeşitlidir ve birden fazla köken ve neden bulunur.
ILM yırtığı gerektirmeyen yeni hipotezde, ILM üzerindeki artık vitreus korteksindeki hiyalositler miyofibroblastlara aktive olur ve doğrudan ERM’yi oluşturup kasarlar12).
İdiyopatik vakalarda, vitreus korteksinde fibroblast, miyofibroblast, glial hücre, makrofaj, inflamatuar hücre, vitreus hücresi ve retina pigment epitel hücresi proliferasyonu rol oynar ve buna ekstraselüler matriks değişiklikleri eklenerek membran dokusu oluşur.
Sekonder vakalarda, kan-retina bariyerinin bozulması sonucu sitokinler salınır ve retina pigment epitel hücreleri ile glial hücreler vitreus korteksi ve internal limitan membran üzerinde çoğalarak membran oluşturur.
Damarlar üzerine etki: Epiretinal membran traksiyonu, foveal avasküler zon (FAZ) alanında azalmaya ve yüzeyel kapiller pleksus (SKP) VAD’sinde anlamlı artışa neden olur2). FAZ alanı ile en iyi düzeltilmiş görme keskinliği (EDGK) arasında anlamlı bir ters korelasyon (r = −0.683) bulunmuştur2) ve FAZ morfolojisi görsel fonksiyonun önemli bir göstergesidir.
NF2’ye bağlı epiretinal membranda, tümör baskılayıcı genin fonksiyon kaybı, Müller hücresi benzeri glial bileşenlerin anormal proliferasyonuna ve epiretinal membran oluşumuna yol açar. İmmün boyamada GFAP zayıf pozitif, nestin orta derecede pozitif patern gösterir9).
Ducloyer ve ark. (2024) tarafından 213 göz üzerinde yapılan RCT’de (101 göz spontan soyulma, 51 göz aktif ILM soyulması, 49 göz soyulmamış), nüks oranı aktif soyulma grubunda %0, soyulmama grubunda %19.6 olarak anlamlı fark gösterilmiştir18). Bununla birlikte, aktif ILM soyulması grubunda postoperatif EDGK ve mikroperimetri iyileşmesi biraz gecikmiştir. Nüks önleme ve görsel fonksiyon iyileşmesi arasındaki denge konusunda gelecekteki uzun dönem sonuçlarının değerlendirilmesi gereklidir.
Elhusseiny ve ark. (2020) tarafından 49 göz ve ortalama 111 ay (yaklaşık 9.3 yıl) takip süresi olan raporda, EDGK’nin preoperatif 0.56’dan 1. yılda 0.33’e, 3. yılda 0.25’e ve 10. yılda 0.28’e iyileştiği, postoperatif 3 yıla kadar iyileşmenin devam ettiği ve 10 yıla kadar stabil kaldığı gösterilmiştir17). Uzun dönem görsel fonksiyonun korunması açısından erken cerrahi müdahale desteklenmektedir.
Frisina ve ark. (2023), idiyopatik epiretinal membranlı gözlerde FAZ alanının sağlıklı gözlerin yaklaşık yarısına (0.11 mm²’ye karşı 0.24 mm²) düştüğünü ve SKP’de VAD’nin anlamlı şekilde arttığını OCTA ile doğrulamıştır2). Ayrıca FAZ alanı ile EDGK arasında anlamlı bir ters korelasyon (r = −0.683) rapor etmiş ve OCTA’nın preoperatif prognoz tahmin aracı olarak umut verici olduğunu göstermiştir. logMAR görme keskinliği postoperatif olarak 0.4’ten 0.1’e anlamlı şekilde iyileşmiştir.
Sasajima ve Zako (2023), ameliyat öncesi en face OCT ile vakaların %22.7’sinde ILM defekti tespit etmiş ve ILM defekt kenarından soyulma tekniğinin (defect-edge technique) güvenli ve etkili olduğunu bildirmiştir 1). Defekt bölgesinin ameliyat öncesinde belirlenmesi, cerrahi planlamanın doğruluğunu artırabilir.
Fundus fotoğrafları veya oftalmoskopi ile yapay zeka kullanılarak ERM tanısı değerlendirme aşamasındadır 12). Maliyet ve erişilebilirlik açısından avantajları olduğu belirtilmekte ve taramada kullanılması beklenmektedir. Ancak tanısal doğruluk doğrulaması hâlâ devam etmektedir ve OCT, ERM tanısında fiili standart (de facto standard) olarak merkezi rolünü sürdürmektedir.
Giachos ve ark. (2021), diyabeti olmayan hastalarda epiretinal membran traksiyonunun tetiklediği intraretinal neovaskülarizasyon oluşumu vakalarını bildirmiştir 6). OCTA, damarların ayrıntılı değerlendirilmesine olanak sağlar ve epiretinal membran cerrahisi sonrası neovaskülarizasyonun gerilediği de gözlemlenmiştir.
Venkatesh ve ark. (2022), BBG ve endoillüminasyon ışığı kombinasyonuna bağlı makula hasarı vakalarını bildirmiş 10) ve BBG kullanımında maruz kalma süresi sınırlaması ile uygun ışık yoğunluğu yönetiminin önemini göstermiştir. Güvenli bir boyama protokolünün oluşturulması gelecekteki bir zorluktur.
Koiwa ve ark. (2024), epiretinal membran için vitrektomi sonrası PAMM benzeri parafoveal retinal iskemi vakalarını bildirmiş 5) ve ameliyat öncesi kan akımı değerlendirmesi ile ameliyat sırasında göz içi basıncı yönetiminin komplikasyonların önlenmesinde önemli olduğunu belirtmiştir.
