A membrana epirretiniana (MER) é um tecido proliferativo fibrocelular que se forma sobre a membrana limitante interna (MLI) da retina. Também chamada de macular pucker, maculopatia celofane, fibrose pré-macular ou síndrome da interface vítreo-macular 11). A MER pode causar secundariamente pregueamento retiniano, edema macular, descolamento tracional da retina, etc.
A MER é classificada em idiopática e secundária. A secundária também é chamada de macular pucker 11).
MER idiopática está associada ao descolamento posterior do vítreo (DPV) e é mais comum acima de 50 anos. MER secundária ocorre devido a rasgo retiniano, descolamento regmatogênico da retina, cirurgia intraocular, trauma, oclusão vascular retiniana, uveíte, retinopatia diabética, retinite pigmentosa, etc.
A prevalência varia conforme o método de exame e a população, com ampla gama de relatos. A tabela a seguir resume as prevalências de vários estudos.
| Estudo | População | Prevalência | Método de Exame |
|---|---|---|---|
| Beijing Eye Study | Área urbana da China | 2,2% | Fotografia de fundo de olho |
| Handan Eye Study | Área rural da China | 3,4% | Fotografia de fundo de olho |
| Blue Mountains Eye Study | Austrália | 7,0% | Fotografia de fundo de olho |
| Coorte de Melbourne | Austrália | 8,9% | Fotografia de fundo de olho |
| Los Angeles Latino Eye Study | Hispânico | 18,8% | Fotografia de fundo de olho |
| MESA | Multirracial dos EUA | 28,9% | Fotografia de fundo de olho |
| Beaver Dam Eye Study (20 anos) | Brancos dos EUA (idade média 74,1 anos) | 34,1% | SD-OCT15) |
A prevalência de celofane macular (ERM assintomático) é relatada entre 1,8% e 25,1%, e de ERM sintomático (fibrose pré-macular) entre 0,7% e 3,9%12). Estima-se que cerca de 30 milhões de pessoas nos EUA sejam afetadas12). A bilateralidade é observada em 20–35% dos casos11). Diferenças étnicas também foram relatadas; no estudo MESA, as prevalências foram 39,0% em chineses, 29,3% em hispânicos, 27,5% em brancos e 26,2% em negros16).
Em 5 anos, 29% dos ERM progridem, 26% regridem e 39% permanecem estáveis (Blue Mountains Eye Study)14). A progressão do celofane macular é de apenas 20% em 5 anos. A separação espontânea do ERM com DVP ocorre em 1,5% (16 de 1091 olhos), e sem DVP em 13,6% (21 de 157 olhos, seguimento médio de 33 meses)12). Adiar a cirurgia até o aparecimento dos sintomas não piora o prognóstico em comparação com a cirurgia imediata12). Em pacientes jovens sem DVP, a separação espontânea raramente ocorre, portanto, é necessária uma observação cuidadosa.
Na neurofibromatose tipo 2 (NF2), a prevalência de membrana epirretiniana atinge 80% 9). A prevalência de tração vitreomacular (TVM) é de 0,4 a 2,0% (idade ≥63 anos), e a MER e a TVM frequentemente coexistem 12).
A classificação de Gass é amplamente utilizada para classificar a gravidade clínica.
| Grau | Achados | Estimativa de Acuidade Visual |
|---|---|---|
| Grau 0 | Membrana fina transparente (maculopatia em celofane). Sem deformação das camadas internas da retina | Boa |
| Grau 1 | Pregas retinianas devido à contração da membrana. Os pequenos vasos retinianos tornam-se indistintos | Geralmente 0,5 ou mais |
| Grau 2 | Membrana espessa opaca acinzentada. Pregas maculares proeminentes | Reduzida |
Nem toda membrana epirretiniana necessita de cirurgia. Se for assintomática, com sintomas leves ou boa acuidade visual, a observação é uma opção. No curso natural, relata-se que em 5 anos, 29% progridem, 26% regridem e 39% permanecem estáveis 14), e adiar a cirurgia até o aparecimento dos sintomas não piora o prognóstico 12). A cirurgia é geralmente considerada quando a acuidade visual corrigida é 0,7 ou inferior com metamorfopsia intensa, ou quando a perda visual é relativamente aguda e acredita-se ser devida à membrana epirretiniana. A decisão final é tomada com base nos sintomas subjetivos do paciente.
A membrana epirretiniana é frequentemente assintomática, e não é raro ser descoberta incidentalmente durante exames de rotina ou acompanhamento de outras doenças. Quando sintomática, apresenta os seguintes sintomas.
A grade de Amsler é uma ferramenta útil para automonitoramento da metamorfopsia, usada pelo paciente para verificar a progressão dos sintomas 12).
Na lâmpada de fenda, observa-se brilho na superfície macular, pregas retinianas e tortuosidade vascular. Ao alargar a largura do feixe de luz e observar a mácula, a espessura da membrana e a área de distribuição podem ser avaliadas em conjunto com imagens de OCT. Nos estágios iniciais, observa-se um reflexo semelhante a seda aquosa, um brilho característico. Com a progressão, pode ocorrer edema macular ou pseudo-buraco macular.
Membranas espessas, brancas e opacas são mais propensas a causar sintomas e ectopia macular 12). Pode ocorrer desaparecimento da fóvea normal, alterações císticas maculares, buraco macular lamelar e buraco macular de espessura total.
Tração vitreopapilar (Vitreopapillary traction): Aderência vítrea ao redor do disco óptico pode acompanhar a MER. Deve-se ter cuidado, pois pode ser diagnosticada erroneamente como edema de papila (papila congesta)12).
A angiografia por tomografia de coerência óptica (OCTA) mostra alterações morfológicas na zona avascular foveal (FAZ). A área da FAZ em olhos com membrana epirretiniana é de 0,11 mm², significativamente menor em comparação com 0,24 mm² em olhos saudáveis2).
O fator mais importante associado à membrana epirretiniana é o descolamento posterior do vítreo (DPV). A hipótese tradicional sugere que o córtex vítreo residual após o DPV causa uma ruptura na membrana limitante interna (MLI), permitindo que células gliais e células do epitélio pigmentar da retina (EPR) migrem para a cavidade vítrea, diferenciando-se e proliferando em células semelhantes a fibroblastos, formando a membrana epirretiniana11).
Uma nova hipótese que vem ganhando apoio recentemente sugere que a ruptura da MLI não é essencial. Propõe-se que as células no córtex vítreo remanescente sobre a MLI são ativadas em miofibroblastos, levando à formação e contração da membrana12).
Mesmo sem descolamento posterior do vítreo, existem cavidades de liquefação dentro do gel vítreo posterior (bolsão pré-cortical vítreo posterior). A parede posterior desse bolsão é um córtex vítreo fino e elástico, e acredita-se que modificações como proliferação celular nesse córtex vítreo posterior localizado anteriormente à fóvea levem à formação da membrana epirretiniana.
Há casos em que o vítreo posterior permanece aderido à fóvea e a parede posterior do bolsão traciona a retina, e casos em que, após DPV completo, a parede posterior do bolsão fica retida no lado da retina e distorce a fóvea. A proliferação celular na parede posterior do bolsão vítreo pode formar uma membrana epirretiniana, frequentemente observada em casos secundários ou em jovens. Pode ocorrer descolamento espontâneo quando o DPV acontece.
Ressalta-se que em 20,1% dos casos cirúrgicos, o vítreo posterior ainda estava aderido, e a presença do anel de Weiss não significa necessariamente separação completa do vítreo posterior12).
Na membrana epirretiniana associada à NF2, a imuno-histoquímica mostra GFAP fracamente positivo e nestina moderadamente positivo, sugerindo que os componentes são derivados principalmente de células de Müller9).
Os principais fatores de risco são os seguintes:
Resumo do papel de cada exame.
| Exame | Objetivo principal | Características |
|---|---|---|
| OCT | Visualização da membrana, avaliação da espessura, confirmação da tração retiniana | Mais importante e não invasivo |
| OCTA | Avaliação do fluxo vascular | Área da FAZ e detecção de neovascularização |
| Angiografia fluoresceínica | Avaliação da permeabilidade vascular e não perfusão | Diferenciação de doenças concomitantes |
| Exame de fundo de olho | Confirmação de brilho superficial e pregas | Triagem |
A Tomografia de Coerência Óptica (OCT) é o pilar do diagnóstico. A membrana epirretiniana (MER) aparece na OCT como uma camada hiperrefletiva na superfície interna, frequentemente aderida por pernas (pegs) da superfície retiniana interna, apresentando uma aparência ondulada no corte transversal. Observa-se desaparecimento da fóvea, elevação das camadas externas da retina e alterações císticas. Com o uso da OCT, também é possível avaliar a tração retiniana pelo vítreo ou membrana, edema retiniano, alterações císticas, presença de descolamento de retina e o estado da zona elipsoide (ZE). A OCT en face é útil para prever defeitos da membrana limitante interna (MLI) pré-operatórios, e defeitos da MLI foram confirmados pré-operatoriamente em 22,7% dos casos1).
A comorbidade MER+TVM é encontrada em 57% dos olhos com MER, e MER está presente em 65% dos olhos com TVM, conforme relatos12).
A Angiotomografia de Coerência Óptica (OCTA) mostra aumento da densidade de área vascular (DAV) no plexo capilar superficial (PCS)2). Também é útil para detecção de neovascularização intraretiniana induzida por membrana epirretiniana6).
Angiografia Fluoresceínica (AF): Na ERM inicial, a AF mostra imagem relativamente normal. Com a progressão da contração da membrana, observa-se tortuosidade vascular perto do centro de tração e retificação vascular na periferia. Também é observado um padrão de extravasamento dos capilares sob tração. Se houver acúmulo de corante nas cavidades císticas, é necessário diferenciar do EMC em olhos pseudofácicos (o EMC tem padrão petaloide com hiperfluorescência do disco óptico) 12). AF/OCTA também é útil para detectar oclusão vascular retiniana associada, retinopatia diabética, telangiectasia macular e neovascularização coroidal 12).
Integridade da EZ/IZ e Predição Prognóstica: Se a zona elipsoide (EZ) e a zona de interdigitação (IZ, linha das pontas dos segmentos externos dos cones) estiverem intactas na OCT pré-operatória, a acuidade visual pós-operatória tende a ser melhor 12). A retina externa, a EZ e o comprimento do segmento externo dos fotorreceptores podem melhorar e normalizar após a cirurgia (cada parâmetro se correlaciona com a melhora da acuidade visual). Em um estudo de 101 olhos com OCT de domínio temporal, o dano à camada de fotorreceptores foi relatado como fator preditivo de má acuidade visual pós-operatória 12).
Um tipo especial de membrana epirretiniana é o pseudoburaco macular. A contração da membrana epirretiniana faz com que a depressão foveal se torne cilíndrica, assemelhando-se a um buraco macular.
Como ponto de diferenciação clínica, no pseudoburaco macular a acuidade visual geralmente permanece relativamente boa. No exame com lâmpada de fenda, o sinal de Watzke-Allen é útil para diferenciar; no buraco macular, o paciente percebe um estreitamento da luz em fenda (positivo), enquanto no pseudoburaco macular a luz é percebida como uma linha de largura uniforme (negativo). Com a OCT, a diferenciação entre ambos é fácil.
A presença de deficiência visual e espessamento retiniano é o pré-requisito para indicação cirúrgica. Mesmo com boa acuidade visual, se o espessamento retiniano for acentuado com metamorfopsia intensa, ou se houver buraco macular de espessura total associado, a cirurgia é indicada.
Queda de acuidade visual relativamente aguda, e deficiência visual considerada devida à membrana epirretiniana em comparação com o grau de catarata, também são indicações cirúrgicas. A velocidade de progressão dos sintomas, o impacto na ocupação e na vida do paciente (dificuldade para ler, dirigir) devem ser questionados especificamente, e a decisão final é tomada com base nos sintomas subjetivos do paciente. A cirurgia é eletiva, não urgente 12).
A OCT (Tomografia de Coerência Óptica) é o exame mais importante. Ela pode delinear a estrutura membranosa hiper-refletiva na superfície retiniana e o espessamento retiniano de forma não invasiva, sendo utilizada para diagnóstico, determinação de indicação cirúrgica e acompanhamento pós-operatório. Também pode avaliar o desaparecimento da depressão foveal, o estado da zona elipsoide e alterações císticas intraretinianas. A integridade pré-operatória da EZ/IZ também é útil para predizer o prognóstico pós-operatório 12).
O procedimento padrão para o tratamento da membrana epirretiniana é Vitrectomia Pars Plana (VPP) + Remoção da Membrana Epirretiniana + Remoção da MLI. A vitrectomia de pequena incisão (MIVS) com calibres 23G, 25G e 27G é o padrão, permitindo mínima invasão e recuperação precoce.
Remoção da Membrana Epirretiniana
Objetivo: Remover a membrana proliferativa que causa tração e restaurar a morfologia retiniana.
Técnica: Com uma pinça vítrea (microfórceps), segure a borda da membrana e remova-a suavemente afastando-se da fóvea para evitar a formação de buraco macular. Em casos sem descolamento posterior do vítreo, a criação de DVP artificial pode remover a membrana simultaneamente.
Remoção da MLI
Objetivo: Prevenir a recorrência da membrana epirretiniana e promover um estiramento mais completo da retina.
Tratamento da borda da MLI: Mesmo quando apenas a membrana epirretiniana é removida, geralmente ocorre uma ruptura na MLI. Realize remoção adicional para garantir que a borda entre as áreas de MLI removida e não removida não passe pela mácula. A OCT en face pré-operatória mostra defeitos na MLI em 22,7% dos casos 1), e a técnica de remoção a partir da borda do defeito (defect-edge technique) é útil 1).
Uso de corantes: Para coloração de MLI/MER, o azul brilhante G (BBG, TISSUEBLUE®) aprovado pela FDA (2019) é amplamente utilizado. ICG, azul tripano e triancinolona também são usados off-label. Embora concentrações baixas sejam consideradas seguras, minimizar o tempo de exposição à luz é importante, e o debate continua 12). O barbear do vítreo periférico (especialmente próximo à cânula) pode reduzir o risco de rasgos retinianos iatrogênicos.
O peeling da MLI é eficaz na prevenção da recorrência da MER e está incorporado na cirurgia padrão atual 12).
A TVM (Tração Vitreomacular) está intimamente relacionada à MER e frequentemente ocorre em conjunto.
Vitreólise pneumática (liberação da TVM com injeção de gás): Injeção intravítrea de 0,3 ml de C3F8 mostrou taxa de liberação da TVM de 85,7% em alguns estudos, mas no RCT da DRCR Retina Network, as incidências de rasgo retiniano e descolamento de retina foram maiores que o esperado, levando à interrupção precoce por preocupações de segurança 12). Atualmente, as evidências são insuficientes, sendo necessária uma avaliação individual de risco-benefício.
Ocriplasmina: Protease recombinante. Aprovada pelo FDA em 2012 para VMA/VTM sintomática. No estudo de fase III, a taxa de liberação da VMA foi de 27% vs 10% com placebo (P<0,001) 12). O efeito é limitado na TVM com MER (taxa de liberação da VMA de 8,7% vs 1,5% com placebo) e é ineficaz na MER isolada 12). Os efeitos colaterais incluem moscas volantes, fotopsia, dor ocular e visão turva (cerca de 10%, na primeira semana). Efeitos colaterais graves, como redução aguda grave da visão, anormalidades no ERG e distúrbios da visão de cores, são raramente relatados, mas na maioria das vezes reversíveis 12).
O tratamento padrão é a cirurgia, mas existem relatos de descolamento não cirúrgico espontâneo ou induzido (todos em nível de relato de caso).
Estes são apenas relatos de caso e não constituem tratamento padrão no momento.
A remoção da ILM é eficaz na prevenção da recorrência da membrana epirretiniana e está incorporada na cirurgia padrão atual. As taxas de recorrência com remoção da ILM são de 0 a 2,6% e sem remoção de 8,6 a 21% 12). Se um defeito da ILM for detectado na OCT en face pré-operatória (presente em 22,7% dos casos), a técnica de remoção a partir da borda do defeito é necessária 1). No entanto, a dificuldade técnica é alta e a decisão deve ser tomada considerando o equilíbrio com o risco de complicações como atrofia do EPR. No grupo de remoção ativa da ILM, a recuperação visual pode ser ligeiramente retardada 18).
A recuperação visual progride lentamente ao longo de 3 a 6 meses após a cirurgia, e a melhora pode continuar até 12 meses de pós-operatório. Mesmo com um ano de pós-operatório, ainda pode haver espessamento retiniano e disfunção visual associada, sendo importante o acompanhamento a longo prazo. Em resultados de longo prazo, a melhora persiste até 3 anos após a cirurgia e a estabilidade é mantida por até 10 anos 17). O grau de deformação retiniana pré-operatória e a integridade da zona elipsoide (EZ) influenciam as perspectivas de recuperação.
A formação da membrana epirretiniana é entendida como uma resposta semelhante à cicatrização de feridas que passa pelos seguintes estágios 11).
Laminócitos (hialócitos derivados da membrana vítrea posterior) são considerados o principal componente celular na ERM idiopática 12). Os hialócitos são originários de células da medula óssea e são renovados continuamente. Células gliais e hialócitos se diferenciam em fibroblastos/miofibroblastos, causando formação de matriz extracelular e fibrose, levando à formação da ERM. A composição da ERM é diversa, com múltiplas origens e causas.
Na nova hipótese que não requer ruptura da ILM, acredita-se que os hialócitos no córtex vítreo residual sobre a ILM sejam ativados em miofibroblastos, formando e contraindo diretamente a ERM 12).
Nos casos idiopáticos, a proliferação de fibroblastos, miofibroblastos, células gliais, macrófagos, células inflamatórias, hialócitos e células do epitélio pigmentar da retina no córtex vítreo, juntamente com alterações na matriz extracelular, está envolvida na formação do tecido membranoso.
Nos casos secundários, a ruptura da barreira hematorretiniana libera citocinas, levando à proliferação de células do epitélio pigmentar da retina e células gliais sobre o córtex vítreo e a membrana limitante interna, formando uma membrana.
Efeito nos vasos sanguíneos: A tração pela membrana epirretiniana reduz a área da zona avascular foveal (FAZ) e aumenta significativamente a densidade vascular (VAD) no plexo capilar superficial (SCP)2). Há uma correlação inversa significativa entre a área da FAZ e a melhor acuidade visual corrigida (BCVA) (r = −0,683)2), tornando a morfologia da FAZ um importante indicador da função visual.
Na membrana epirretiniana associada à NF2, a perda de função do gene supressor tumoral causa proliferação anormal de componentes gliais semelhantes a células de Müller, formando a membrana epirretiniana. A imuno-histoquímica mostra padrão GFAP fracamente positivo e nestina moderadamente positivo9).
No RCT de Ducloyer et al. (2024) com 213 olhos (101 olhos com remoção espontânea, 51 olhos com remoção ativa da MLI, 49 olhos sem remoção), a taxa de recorrência foi de 0% no grupo de remoção ativa vs 19,6% no grupo sem remoção, diferença significativa18). No entanto, a recuperação pós-operatória da BCVA e da microperimetria foi ligeiramente retardada no grupo de remoção ativa da MLI. São necessários estudos de longo prazo para avaliar o trade-off entre prevenção de recorrência e recuperação da função visual.
O relato de Elhusseiny et al. (2020) em 49 olhos com seguimento médio de 111 meses (cerca de 9,3 anos) mostrou que a BCVA melhorou de 0,56 no pré-operatório para 0,33 em 1 ano, 0,25 em 3 anos e se estabilizou em 0,28 em 10 anos, indicando melhora contínua até 3 anos e estabilidade por 10 anos17). Isso apoia a intervenção cirúrgica precoce do ponto de vista da manutenção da função visual a longo prazo.
Frisina et al. (2023) confirmaram por OCTA que a área da FAZ em olhos com membrana epirretiniana idiopática reduziu para cerca da metade dos olhos saudáveis (0,11 mm² vs 0,24 mm²), com aumento significativo da VAD no SCP2). Eles também relataram correlação inversa significativa entre a área da FAZ e a BCVA (r = −0,683), indicando que a OCTA é uma ferramenta promissora para predição prognóstica pré-operatória. A acuidade visual logMAR melhorou significativamente de 0,4 para 0,1 no pós-operatório.
Sasajima e Zako (2023) relataram que a OCT en face pré-operatória mostrou defeitos na MLI em 22,7% dos casos, e que a técnica de descolamento a partir da borda do defeito (defect-edge technique) é segura e eficaz 1). A identificação pré-operatória do local do defeito deve melhorar a precisão do planejamento cirúrgico.
O diagnóstico de ERM por IA a partir de fotos de fundo de olho ou oftalmoscopia está em fase de avaliação 12). Aponta-se que tem vantagens em termos de custo e acessibilidade, e espera-se seu uso em triagem. No entanto, a validação da precisão diagnóstica ainda está em andamento, e a OCT continua sendo o padrão de fato para o diagnóstico de ERM.
Giachos et al. (2021) relataram um caso em que a tração da membrana epirretiniana desencadeou a formação de neovascularização intraretiniana em um paciente sem diabetes 6). A OCTA permitiu uma avaliação vascular detalhada, e a neovascularização regrediu após a cirurgia da membrana epirretiniana.
Venkatesh et al. (2022) relataram casos de maculopatia devido à combinação do corante BBG e luz de endo-iluminação 10), demonstrando a importância da limitação do tempo de exposição e do gerenciamento adequado da intensidade da luz ao usar BBG. O estabelecimento de um protocolo de coloração seguro é um desafio futuro.
Koiwa et al. (2024) relataram um caso de isquemia retiniana parafoveal semelhante a PAMM após vitrectomia para membrana epirretiniana 5), e apontaram que a avaliação do fluxo sanguíneo pré-operatória e o manejo da pressão intraocular intraoperatória são importantes para a prevenção de complicações.
