Эпиретинальная мембрана (ЭРМ) — это фиброзно-клеточная пролиферативная ткань, формирующаяся на внутренней пограничной мембране (ВПМ) сетчатки. Также называется макулярным пакером, целлофановой макулопатией, преретинальным макулярным фиброзом, синдромом витреомакулярного интерфейса 11). ЭРМ может вторично вызывать складки сетчатки, макулярный отек, тракционную отслойку сетчатки.
Эпиретинальная мембрана классифицируется на идиопатическую и вторичную. Вторичная также называется макулярным пакером (macular pucker) 11).
Идиопатическая эпиретинальная мембрана связана с задней отслойкой стекловидного тела (ЗОСТ) и чаще встречается после 50 лет. Вторичная эпиретинальная мембрана возникает вследствие разрывов сетчатки, регматогенной отслойки сетчатки, внутриглазных операций, травм, окклюзии сосудов сетчатки, увеита, диабетической ретинопатии, пигментного ретинита и др.
Распространенность варьирует в зависимости от метода обследования и исследуемой популяции. Распространенность по данным различных исследований приведена ниже.
| Исследование | Популяция | Распространенность | Метод обследования |
|---|---|---|---|
| Beijing Eye Study | Городской Китай | 2,2% | Фотография глазного дна |
| Handan Eye Study | Сельский Китай | 3,4% | Фотография глазного дна |
| Blue Mountains Eye Study | Австралия | 7,0% | Фотография глазного дна |
| Melbourne Cohort | Австралия | 8,9% | Фотография глазного дна |
| Los Angeles Latino Eye Study | Латиноамериканцы | 18,8% | Фотография глазного дна |
| MESA | Многонациональная популяция США | 28,9% | Фотография глазного дна |
| Beaver Dam Eye Study (20 лет) | Белые американцы (средний возраст 74,1 года) | 34,1% | SD-OCT15) |
Распространенность целлофановой макулопатии (бессимптомной ЭРМ) составляет от 1,8 до 25,1%, а симптоматической ЭРМ (преретинальный макулярный фиброз) — от 0,7 до 3,9%12). По оценкам, в США поражено около 30 миллионов человек12). Двустороннее поражение наблюдается в 20–35% случаев11). Также сообщалось об этнических различиях: в исследовании MESA показатели составили 39,0% у китайцев, 29,3% у латиноамериканцев, 27,5% у белых и 26,2% у чернокожих16).
За 5 лет 29% ЭРМ прогрессируют, 26% регрессируют и 39% остаются стабильными (Blue Mountains Eye Study)14). Прогрессирование целлофановой макулопатии составляет всего 20% за 5 лет. Спонтанное отделение ЭРМ при наличии ЗОСТ составляет 1,5% (16 из 1091 глаза), а без ЗОСТ — 13,6% (21 из 157 глаз, среднее наблюдение 33 месяца)12). Отсрочка операции до появления симптомов не ухудшает прогноз по сравнению с немедленной операцией12). У молодых пациентов без задней отслойки стекловидного тела иногда может произойти спонтанное отделение, поэтому необходимо тщательное наблюдение.
При нейрофиброматозе 2 типа (NF2) распространенность эпиретинальной мембраны достигает 80% 9). Распространенность ВМТ (витреомакулярная тракция) составляет 0,4–2,0% (в возрасте 63 лет и старше), причем ЭРМ и ВМТ часто сочетаются 12).
Для классификации клинической степени тяжести широко используется классификация Гасса.
| Степень | Находки | Ориентировочная острота зрения |
|---|---|---|
| Степень 0 | Тонкая прозрачная пленка (целлофановая макулопатия). Деформации внутренних слоев сетчатки нет | Хорошая |
| Степень 1 | Складки сетчатки из-за сокращения мембраны. Мелкие сосуды сетчатки становятся нечеткими | Обычно 0,5 и выше |
| Степень 2 | Серая непрозрачная толстая мембрана. Выраженные складки макулы | Снижена |
Не все эпиретинальные мембраны являются показанием к операции. При отсутствии симптомов, легких симптомах или хорошем зрении выбирается наблюдение. Сообщается, что в течение 5 лет естественного течения 29% прогрессируют, 26% регрессируют, а 39% остаются стабильными 14). Отсрочка операции до появления симптомов не ухудшает прогноз 12). Операция обычно рассматривается, когда корригированная острота зрения составляет 0,7 или ниже и имеется выраженная метаморфопсия, или когда снижение зрения является относительно острым и считается вызванным эпиретинальной мембраной. Окончательное решение принимается с учетом субъективных симптомов пациента.
Эпиретинальная мембрана часто протекает бессимптомно, и нередко она обнаруживается случайно во время медицинского осмотра или наблюдения по поводу другого заболевания. При наличии симптомов она проявляется следующими признаками.
Сетка Амслера является полезным инструментом для самоконтроля метаморфопсии, позволяя пациенту самостоятельно проверять прогрессирование симптомов 12).
При биомикроскопии с щелевой лампой наблюдаются блеск на поверхности макулы, складки сетчатки и извитость сосудов. Расширяя ширину щелевого света для наблюдения за макулой, можно оценить толщину и распределение мембраны в сочетании с ОКТ-изображением. На ранних стадиях она проявляется характерным блестящим рефлексом, известным как рефлекс водяного шелка (water silk reflex). На поздних стадиях могут возникать макулярный отек или псевдомакулярное отверстие.
Толстые, белые, непрозрачные мембраны с большей вероятностью вызывают симптомы и эктопию макулы 12). Также возможно исчезновение нормальной фовеолярной ямки, кистозные изменения макулы, ламеллярное макулярное отверстие или сквозное макулярное отверстие.
Витеопапиллярная тракция (Vitreopapillary traction): Стекловидные спайки вокруг диска зрительного нерва могут сочетаться с ЭРМ. Следует соблюдать осторожность, так как это можно спутать с отеком диска зрительного нерва (застойным диском)12).
Оптическая когерентная томография-ангиография (ОКТА) выявляет изменения формы фовеальной бессосудистой зоны (FAZ). Площадь FAZ в глазах с эпиретинальной мембраной составляет 0,11 мм², что значительно меньше по сравнению с 0,24 мм² в здоровых глазах2).
Наиболее важным фактором, связанным с эпиретинальной мембраной, является задняя отслойка стекловидного тела (PVD). Согласно традиционной гипотезе, после PVD остаточный кортикальный стекловидный слой вызывает разрыв внутренней пограничной мембраны (ILM), что позволяет глиальным клеткам и клеткам пигментного эпителия сетчатки (RPE) мигрировать в полость стекловидного тела, дифференцироваться в фибробластоподобные клетки и пролиферировать, образуя эпиретинальную мембрану11).
Согласно новой гипотезе, получающей поддержку в последнее время, разрыв ILM не является обязательным. Предполагается, что клетки в остаточном кортикальном слое стекловидного тела на ILM активируются в миофибробласты, что приводит к формированию и сокращению мембраны12).
Даже на стадии без задней отслойки стекловидного тела в заднем стекловидном геле существуют полости разжижения (задний прекортикальный стекловидный карман). Задняя стенка кармана представляет собой тонкий эластичный кортикальный слой стекловидного тела. Считается, что модификации, такие как клеточная пролиферация на этом заднем кортикальном слое стекловидного тела, расположенном перед макулой, приводят к образованию эпиретинальной мембраны.
Существуют случаи, когда задняя стенка кармана, прилегающая к макуле без PVD, оказывает тракцию на сетчатку, и другие случаи, когда после полной PVD оставшаяся на стороне сетчатки задняя стенка кармана деформирует макулу. На задней стенке стекловидного кармана могут пролиферировать клетки, образуя эпиретинальную мембрану, что часто встречается при вторичных случаях или у молодых людей. При возникновении задней отслойки стекловидного тела может произойти спонтанное отделение.
Обратите внимание, что в 20,1% случаев во время операции задний стекловидный слой был еще прикреплен, и наличие кольца Вейсса не обязательно означает полное отделение заднего стекловидного тела12).
При NF2-ассоциированных эпиретинальных мембранах иммуноокрашивание показывает слабую положительность по GFAP и умеренную положительность по нестину, что позволяет предположить, что преобладают компоненты, происходящие из клеток Мюллера9).
Основные факторы риска перечислены ниже.
Краткое описание роли каждого обследования.
| Обследование | Основная цель | Особенности |
|---|---|---|
| ОКТ | Визуализация мембраны, оценка толщины, подтверждение тракции сетчатки | Наиболее важный и неинвазивный |
| ОКТА | Оценка сосудистого потока | Площадь FAZ, выявление новообразованных сосудов |
| ФА | Оценка сосудистой проницаемости и неперфузии | Дифференциальная диагностика сопутствующих заболеваний |
| Осмотр глазного дна | Подтверждение поверхностного блеска и складок | Скрининг |
Оптическая когерентная томография (ОКТ) является основой диагностики. ЭРМ на ОКТ визуализируется как гиперрефлективный слой на внутренней поверхности, часто прикрепленный к внутренней поверхности сетчатки ножками (pegs) и имеющий волнистое поперечное сечение. Наблюдаются исчезновение фовеального углубления, выбухание наружных слоев сетчатки, кистозные изменения и др. С помощью ОКТ также можно оценить тракцию сетчатки стекловидным телом или мембранной тканью, отек сетчатки, кистозные изменения, наличие или отсутствие отслойки сетчатки, а также состояние эллипсоидной зоны (EZ). Для предоперационного прогнозирования дефекта ВПМ полезна en face ОКТ; в 22,7% случаев дефект ВПМ был подтвержден до операции1).
Сочетание ЭРМ и ВМТ наблюдается в 57% глаз с ЭРМ, и сообщается, что в 65% глаз с ВМТ имеется сопутствующая ЭРМ12).
ОКТА (оптическая когерентная томография-ангиография) подтверждает повышение сосудистой плотности площади (VAD) в поверхностной капиллярной сети (SCP)2). Она также полезна для выявления интраретинальных новообразованных сосудов, индуцированных эпиретинальной мембраной6).
Флюоресцентная ангиография (ФАГ): При ранних ЭРМ картина относительно нормальная. По мере прогрессирования сокращения мембраны наблюдается извитость сосудов вблизи центра тракции и выпрямление сосудов на периферии. Также наблюдается паттерн пропотевания из капилляров под тракцией. При накоплении красителя в кистозных полостях необходимо дифференцировать псевдофакичный кистозный макулярный отек (КМО) (КМО имеет более лепестковый паттерн с гиперфлюоресценцией диска зрительного нерва) 12). ФАГ/ОКТА также полезна для выявления сопутствующей окклюзии сосудов сетчатки, диабетической ретинопатии, макулярной телеангиэктазии и хориоидальной неоваскуляризации 12).
Если на предоперационной ОКТ эллипсоидная зона (EZ) и зона интердигитации (IZ, линия кончиков наружных сегментов колбочек) интактны, послеоперационное зрение имеет тенденцию быть лучше 12). Наружная сетчатка, EZ и длина наружных сегментов фоторецепторов могут улучшаться и нормализоваться после операции (каждый параметр коррелирует с улучшением зрения). В исследовании 101 глаза с помощью ОКТ временной области повреждение слоя фоторецепторов было названо предиктором плохого послеоперационного зрения 12).
Особая форма эпиретинальной мембраны — макулярное псевдоотверстие. Сокращение эпиретинальной мембраны приводит к цилиндрической деформации фовеолярного углубления, напоминающей макулярное отверстие.
Клинически при макулярном псевдоотверстии зрение часто остается относительно хорошим. При щелевой лампе симптом Вацке-Аллена полезен для дифференциации: при макулярном отверстии пациент ощущает перерыв в щелевом свете (положительный), тогда как при псевдоотверстии свет воспринимается как равномерная полоса (отрицательный). ОКТ позволяет легко различить эти состояния.
Наличие нарушения зрения и утолщения сетчатки является предпосылкой для показаний к операции. Даже при хорошем зрении, но выраженном утолщении сетчатки с сильной метаморфопсией, или при наличии полнослойного макулярного отверстия, также показана операция.
Относительно острое снижение зрения и нарушение зрения, которое можно объяснить эпиретинальной мембраной, а не степенью катаракты, также являются показаниями к операции. Следует конкретно выяснить скорость прогрессирования симптомов, профессию пациента и влияние на жизнь (трудности с чтением, вождением), и окончательное решение принимается с учетом субъективных симптомов пациента. Операция является плановой (элективной) и не требует срочности 12).
ОКТ (оптическая когерентная томография) является наиболее важным исследованием. Она позволяет неинвазивно визуализировать гиперрефлективную мембранозную структуру на поверхности сетчатки и утолщение сетчатки, и используется для диагностики, определения показаний к операции и послеоперационного наблюдения. Также можно оценить исчезновение фовеолярного углубления, состояние эллипсоидной зоны и интраретинальные кистозные изменения. Предоперационная целостность EZ/IZ также полезна для прогнозирования послеоперационного исхода 12).
Стандартной операцией при лечении эпиретинальной мембраны является витрэктомия pars plana (PPV) с пилингом эпиретинальной мембраны и пилингом внутренней пограничной мембраны (ILM). Стандартом является миниинвазивная витрэктомия (MIVS) с малыми разрезами 23G, 25G или 27G, что обеспечивает малую инвазивность и раннее восстановление.
Пилинг эпиретинальной мембраны
Цель : Удалить пролиферативную мембрану, являющуюся источником тракции, и восстановить морфологию сетчатки.
Техника : Захватить край мембраны витреальным пинцетом (микро-форцепсом) и осторожно отслоить, огибая фовеа, чтобы избежать образования макулярного разрыва. В случаях без задней отслойки стекловидного тела создание искусственной ЗОСТ может позволить удалить мембрану одновременно.
Пилинг ILM
Цель : Предотвратить рецидив эпиретинальной мембраны и способствовать более полному расправлению сетчатки.
Обработка границы ILM : Даже если предполагается удаление только эпиретинальной мембраны, обычно возникают разрывы ILM. Проводится дополнительный пилинг, чтобы граница между участками с удаленной и неудаленной ILM не проходила через макулу. Дефект ILM выявляется на предоперационной en face ОКТ в 22,7% случаев 1), и полезна техника пилинга от края дефекта (defect-edge technique) 1).
Использование красителей : Бриллиантовый синий G (BBG, TISSUEBLUE®) одобрен FDA (2019) для окрашивания ILM/ERM и широко используется. ICG, трипановый синий и триамцинолон также используются off-label. В низких концентрациях они считаются безопасными, но важно минимизировать время светового воздействия; дискуссия продолжается 12). Бритье периферического стекловидного тела (особенно вблизи канюли) может снизить риск ятрогенных разрывов сетчатки.
Пилинг ВПМ эффективен для предотвращения рецидива ЭРМ и включен в современную стандартную хирургию 12).
ВМТ (витреомакулярная тракция) тесно связана с ЭРМ и часто сочетается.
Пневматический витреолизис (разрешение ВМТ с помощью инъекции газа): Интравитреальная инъекция 0,3 мл C3F8 показала 85,7% разрешения ВМТ в некоторых исследованиях, но в РКИ DRCR Retina Network частота разрывов сетчатки и отслоек сетчатки была выше ожидаемой, что привело к досрочному прекращению из-за опасений безопасности 12). В настоящее время недостаточно четких доказательств, необходима индивидуальная оценка риска и пользы.
Окриплазмин (Ocriplasmin): Рекомбинантная протеаза. Одобрен FDA в 2012 году (лечение симптоматической ВМА/ВМТ). В исследованиях III фазы частота разрешения ВМА составила 27% против 10% в группе плацебо (P < 0,001) 12). Эффект на ВМТ, ассоциированную с ЭРМ, ограничен (частота разрешения ВМА 8,7% против 1,5% в группе плацебо), неэффективен при изолированном ЭРМ 12). Побочные эффекты включают плавающие помутнения стекловидного тела, фотопсии, боль в глазу, затуманивание зрения (около 10%, первая неделя). Тяжелые побочные эффекты, такие как острое тяжелое снижение зрения, аномалии ЭРГ и нарушения цветового зрения, сообщались редко, но в основном обратимы 12).
Стандартным лечением является хирургия, но существуют сообщения о следующих нехирургических спонтанных или индуцированных отслойках (все на уровне клинических случаев).
Это лишь клинические случаи и в настоящее время не являются стандартным лечением.
Удаление ВПМ эффективно для предотвращения рецидива эпиретинальной мембраны макулы и является частью современной стандартной хирургии. Частота рецидивов составляет 0–2,6% при удалении ВПМ и 8,6–21% без удаления 12). Если при предоперационной en face ОКТ подтверждается дефект ВПМ (присутствует в 22,7% случаев), требуется техника удаления от края дефекта 1). Однако техническая сложность высока, и решение принимается с учетом риска таких осложнений, как атрофия ПЭС. В группе активного удаления ВПМ восстановление зрения может быть несколько замедленным 18).
Восстановление зрения происходит медленно в течение 3–6 месяцев после операции и может продолжаться до 12 месяцев. Даже через год после операции может сохраняться утолщение сетчатки и связанные с ним зрительные нарушения, поэтому важно долгосрочное наблюдение. Долгосрочные результаты показывают, что улучшение продолжается до 3 лет, а стабильность сохраняется до 10 лет 17). Степень предоперационной деформации сетчатки и целостность эллипсоидной зоны влияют на прогноз восстановления.
Формирование эпиретинальной мембраны макулы понимается как реакция, подобная заживлению ран, проходящая следующие стадии 11).
В качестве основного клеточного компонента идиопатической ЭРМ рассматриваются ламиноциты (гиалоциты, происходящие из задней гиалоидной мембраны) 12). Гиалоциты происходят из костномозговых клеток и постоянно обновляются. Глиальные клетки и гиалоциты дифференцируются в фибробласты/миофибробласты, вызывая образование внеклеточного матрикса и фиброз, что приводит к формированию ЭРМ. Состав ЭРМ разнообразен, с множеством источников и причин.
Согласно новой гипотезе, не требующей разрывов ВПМ, гиалоциты в остаточном кортикальном слое стекловидного тела на ВПМ активируются в миофибробласты и непосредственно формируют и сокращают ЭРМ 12).
В идиопатических случаях пролиферация фибробластов, миофибробластов, глиальных клеток, макрофагов, воспалительных клеток, клеток стекловидного тела и клеток пигментного эпителия сетчатки в кортикальном слое стекловидного тела, наряду с изменениями внеклеточного матрикса, приводит к формированию мембранозной ткани.
Вторичная : из-за нарушения гематоретинального барьера высвобождаются цитокины, и клетки пигментного эпителия сетчатки и глиальные клетки пролиферируют на кортикальном слое стекловидного тела и внутренней пограничной мембране, образуя мембрану.
Влияние на сосуды : Тракция эпиретинальной мембраны приводит к уменьшению площади FAZ и значительному повышению VAD поверхностной капиллярной сети (SCP)2). Обнаружена значимая обратная корреляция (r = −0,683) между площадью FAZ и максимально корригированной остротой зрения (BCVA)2), что делает морфологию FAZ важным показателем зрительной функции.
При эпиретинальной мембране, ассоциированной с NF2, потеря функции гена-супрессора опухоли приводит к аномальной пролиферации глиальных компонентов, подобных клеткам Мюллера, с образованием эпиретинальной мембраны. Иммуноокрашивание показывает слабоположительный GFAP и умеренно положительный нестин9).
В РКИ Ducloyer и соавт. (2024) с участием 213 глаз (101 глаз со спонтанным удалением, 51 глаз с активным удалением ВПМ, 49 глаз без удаления) частота рецидивов составила 0% в группе активного удаления против 19,6% в группе без удаления, что является значимым различием18). Однако в группе активного удаления ВПМ восстановление послеоперационной BCVA и микропериметрии было несколько замедленным. Компромисс между предотвращением рецидивов и восстановлением зрительной функции требует оценки долгосрочных результатов.
Elhusseiny и соавт. (2020) сообщили о 49 глазах со средним периодом наблюдения 111 месяцев (около 9,3 лет), что BCVA улучшилась с 0,56 до операции до 0,33 через 1 год, 0,25 через 3 года и 0,28 через 10 лет, демонстрируя улучшение до 3 лет после операции и стабильность до 10 лет17). Эти результаты поддерживают раннее хирургическое вмешательство для долгосрочного сохранения зрительной функции.
Frisina и соавт. (2023) подтвердили с помощью ОКТА, что в глазах с идиопатической эпиретинальной мембраной площадь FAZ была уменьшена примерно вдвое по сравнению со здоровыми глазами (0,11 мм² против 0,24 мм²), а VAD SCP была значительно повышена2). Кроме того, они сообщили о значимой обратной корреляции между площадью FAZ и BCVA (r = −0,683), что указывает на то, что ОКТА является перспективным инструментом для предоперационного прогнозирования. Острота зрения по logMAR значительно улучшилась с 0,4 до 0,1 после операции.
Sasajima и Zako (2023) сообщили, что предоперационная en face OCT выявила дефект ВПМ у 22,7% случаев, и техника отслойки от края дефекта (defect-edge technique) безопасна и эффективна 1). Предоперационное определение места дефекта может повысить точность планирования операции.
Диагностика ЭРМ с помощью ИИ на основе фотографий глазного дна или офтальмоскопии находится на стадии оценки 12). Отмечаются преимущества в стоимости и доступности, ожидается использование для скрининга. Однако проверка точности диагностики еще продолжается, и ОКТ остается фактическим стандартом для диагностики ЭРМ.
Giachos и соавт. (2021) сообщили о случае интраретинальной неоваскуляризации, вызванной тракцией эпиретинальной мембраны у пациента без диабета 6). ОКТА позволяет детально оценить сосуды, и был подтвержден регресс неоваскуляризации после операции по удалению эпиретинальной мембраны.
Venkatesh и соавт. (2022) сообщили о случаях макулопатии из-за комбинации BBG и света эндоосвещения 10), показав важность ограничения времени экспозиции и правильного управления светом при использовании BBG. Установление безопасного протокола окрашивания является будущей задачей.
Koiwa и соавт. (2024) сообщили о случае PAMM-подобной парафовеолярной ишемии сетчатки после витрэктомии по поводу эпиретинальной мембраны 5), указав на важность предоперационной оценки кровотока и интраоперационного контроля внутриглазного давления для профилактики осложнений.
