Макулярные разрывы классифицируются по причине на идиопатические и вторичные. Среди вторичных разрывов те, которые вызваны травмой, называются травматическими макулярными разрывами. Механизм включает сдавление и реактивное растяжение сетчатки заднего полюса во время травмы, а также тракцию на фовеа прилежащим стекловидным телом, что приводит к разрыву фовеа.
Травматические макулярные разрывы составляют около 5–10% всех макулярных разрывов. В то время как идиопатические макулярные разрывы чаще встречаются у женщин среднего и пожилого возраста, травматические разрывы чаще встречаются у молодых мужчин, что является эпидемиологической особенностью.
Идиопатический макулярный разрыв
Возрастная группа: Чаще у женщин среднего и пожилого возраста (50–80 лет)
Механизм: Тракция на фовеа из-за возрастных изменений стекловидного тела является основной причиной
Спонтанное закрытие: Редко; хирургическое вмешательство является основной лечебной тактикой
Сопутствующие признаки: Отсутствие травматических изменений, таких как сотрясение сетчатки или разрыв сосудистой оболочки
Травматическое макулярное отверстие
Часто поражаемый слой : молодые мужчины (спорт, нападение, несчастные случаи)
Механизм : растяжение сетчатки и тракция стекловидного тела из-за деформации глазного яблока или разрушение ткани лазером
Спонтанное закрытие : описаны случаи спонтанного закрытия в течение нескольких месяцев
Сопутствующие находки : часто сопровождается окружающим кровоизлиянием, контузионным некрозом сетчатки, разрывом хориоидеи или кровоизлиянием в стекловидное тело
Травматические макулярные отверстия по данным ОКТ делятся на сквозные (полнослойные) и ламеллярные. Сквозное отверстие — это дефект на всю толщину сетчатки от внутренней пограничной мембраны до пигментного эпителия сетчатки (ПЭС), а ламеллярное — дефект только части слоев сетчатки. ОКТ-исследование необходимо для их дифференциации.
Травматическое отверстие чаще встречается у молодых мужчин и часто сопровождается травматическими изменениями вокруг, такими как контузия сетчатки, кровоизлияние или разрыв хориоидеи. Также возможность спонтанного закрытия существенно отличает его от идиопатического. Помимо анамнеза травмы, признаки травмы переднего сегмента, такие как рецессия угла, могут помочь в дифференциальной диагностике.
При изолированном макулярном отверстии основными симптомами являются снижение остроты зрения и метаморфопсия (искажение). При наличии сопутствующих повреждений симптомы могут быть разнообразными.
При травматическом макулярном разрыве, в отличие от идиопатического, часто наблюдаются обширные повреждения окружающей сетчатки и сосудистой оболочки.
Разрыв сосудистой оболочки, кровоизлияние в стекловидное тело и субретинальное кровоизлияние являются факторами, препятствующими улучшению зрения даже после закрытия разрыва. Наличие и степень этих осложнений во многом определяют окончательный функциональный зрительный прогноз.
Причины травматического макулярного разрыва в основном делятся на тупую травму и лазерную травму.
Тупая травма глаза (наиболее частая причина):
Лазерная травма :
Быть молодым мужчиной (высокая частота занятий спортом и травм) является самым большим фактором риска. Занятия спортом без защитных очков, неправильное обращение с мощными лазерными устройствами и т.д. являются триггерами.
При прямом взгляде на высокоэнергетический лазер, такой как импульсный YAG-лазер, ткань макулы может быть разрушена термически и фотохимически, что приводит к макулярному разрыву. Сообщается также о повреждениях от лазерных указок, особенно опасны указки высокой мощности (эквивалент классов 3B и 4). Лазер-индуцированный макулярный разрыв отличается от тупого травматического тем, что в основном повреждаются сами фоторецепторы.
При четком анамнезе травмы дифференциация от идиопатического макулярного разрыва и псевдомакулярного разрыва проста. Если анамнез травмы неясен или время повреждения не может быть определено, следующие признаки помогают в дифференциации:
Для дифференциальной диагностики с псевдомакулярным разрывом (ламинарный разрыв, фовеолярное расслоение) необходимо проведение ОКТ.
| Обследование | Цель |
|---|---|
| ОКТ (оптическая когерентная томография) | Наличие/отсутствие разрыва, дифференциация полнослойного/частичного, послеоперационное наблюдение |
| Флюоресцентная ангиография | Выявление повреждения ПЭС, разрыва сосудистой оболочки, хориоидальной неоваскуляризации (ХНВ) |
| Исследование поля зрения | Подтверждение травматических дефектов поля зрения, не связанных с макулярным разрывом |
| Компрессионная гониоскопия | Подтверждение травматических изменений, таких как рецессия угла |
ОКТ является основным методом диагностики и наблюдения травматического макулярного разрыва. Она позволяет объективно оценить дифференциацию полнослойного и частичного разрыва, измерить диаметр разрыва, оценить слоистую структуру окружающей сетчатки и взаимосвязь стекловидного тела с сетчаткой (наличие или отсутствие задней отслойки стекловидного тела). Она также незаменима для подтверждения закрытия разрыва после операции.
Флюоресцентная ангиография проводится для оценки степени повреждения разрыва сосудистой оболочки и пигментного эпителия сетчатки (ПЭС), а также для подтверждения наличия и локализации хориоидальной неоваскуляризации (ХНВ). Следует отметить, что в отличие от идиопатических случаев, травматические случаи часто сопровождаются повреждением ПЭС и сосудистой оболочки.
Исследование поля зрения проводится для оценки центральной скотомы, вызванной макулярным разрывом, а также дефектов поля зрения, обусловленных сопутствующим сотрясением сетчатки или разрывом сосудистой оболочки.
Компрессионная гониоскопия выполняется для подтверждения травматических изменений угла передней камеры, включая рецессию угла, и получения объективных доказательств травматического характера.
При травматическом макулярном разрыве имеются сообщения о случаях спонтанного закрытия, поэтому при отсутствии осложнений сначала проводится наблюдение. Если в течение нескольких месяцев по данным ОКТ не наблюдается тенденции к закрытию, выполняется витрэктомия.
| Ситуация | Рекомендуемые действия |
|---|---|
| С субмакулярным кровоизлиянием | Срочная витрэктомия |
| Тенденция к закрытию (подтверждено ОКТ) | Продолжение наблюдения |
| Нет тенденции к закрытию (прошло несколько месяцев) | Рассмотреть витрэктомию |
| Осложнено хориоидальной неоваскуляризацией (ХНВ) | Рассмотреть анти-VEGF терапию |
При сопутствующем субмакулярном кровоизлиянии требуется срочное хирургическое вмешательство. Это связано с тем, что чем дольше существует субретинальное кровоизлияние, тем более токсичным оно становится для фоторецепторов, ухудшая зрительный прогноз1).
Как и при идиопатическом макулярном разрыве, операция выполняется по следующим этапам2).
После операции поддержание положения лицом вниз (вниз головой) позволяет газу сдавливать и поддерживать макулу, способствуя закрытию разрыва. На время присутствия газа активность ограничена, авиаперелеты запрещены.
Сообщалось о случаях спонтанного закрытия в течение нескольких месяцев. Поэтому при отсутствии осложнений, таких как субмакулярное кровоизлияние, сначала проводят наблюдение с помощью ОКТ, и если тенденции к закрытию нет, рассматривают витрэктомию. Частота спонтанного закрытия варьируется в разных исследованиях, причем разрывы малого диаметра чаще закрываются спонтанно1).
Сообщается, что частота закрытия макулярного отверстия при витрэктомии превышает 90%. Однако улучшение остроты зрения зависит не только от закрытия отверстия, но и от степени сопутствующих повреждений, таких как разрыв хориоидеи, кровоизлияние и повреждение фоторецепторов. При тяжелых сопутствующих повреждениях улучшение может быть затруднено. Важно провести тщательное предоперационное разъяснение и разделить реалистичные ожидания 3).
При воздействии тупой силы на глазное яблоко происходит временная быстрая деформация (укорочение передне-заднего диаметра, увеличение экваториального диаметра). Эта резкая деформация оказывает на заднюю сетчатку следующие комплексные механические нагрузки.
Эти механизмы действуют совместно, и когда толерантность тканей превышается, в фовеа образуется трещина (макулярное отверстие). Одна из причин, по которой травматические макулярные отверстия чаще встречаются у молодых, заключается в том, что у них отсутствует задняя отслойка стекловидного тела, поэтому тракция стекловидного тела действует легче.
При воздействии высокоэнергетического лазерного света на макулу поглощение световой энергии пигментным эпителием сетчатки (RPE), фоторецепторами и пигментом сетчатки приводит к термическому и фотохимическому разрушению тканей. При импульсном YAG-лазере за короткое время концентрируется энергия высокой плотности, что приводит к взрывному разрушению ткани сетчатки в месте облучения и образованию перфорации. При лазер-индуцированных случаях повреждаются сами фоторецепторы, поэтому прогноз зрения, как правило, хуже по сравнению с тупой травмой.
Разрыв хориоидеи возникает из-за разрыва мембраны Бруха, что приводит к кровотечению из хориоидальных капилляров (субретинальное и хориоидальное кровоизлияние) и нарушению кровотока к фоторецепторам. На месте разрыва хориоидеи впоследствии может развиться хориоидальная неоваскуляризация (ХНВ). ХНВ является важным поздним осложнением, вызывающим значительное снижение остроты зрения при поражении макулы.
Commotio retinae (сотрясение сетчатки) представляет собой помутнение и дегенерацию наружных сегментов фоторецепторов, возникающие рано после травмы и отражающие острую фазу повреждения фоторецепторов. В тяжелых случаях фоторецепторы подвергаются необратимой дегенерации, что приводит к стойкому нарушению зрения.
Исследования частоты спонтанного закрытия травматических макулярных отверстий и их предикторов продолжаются. Miller и соавт. (2015) сообщили о частоте спонтанного закрытия около 30%, и такие факторы, как раннее небольшое отверстие после травмы, наличие или отсутствие задней отслойки стекловидного тела и морфологические данные ОКТ, изучаются в качестве предикторов спонтанного закрытия 1).
Yamashita и соавт. (2002) исследовали оптимальные сроки витрэктомии при травматических макулярных отверстиях и предположили, что относительно раннее вмешательство может быть предпочтительнее с точки зрения частоты закрытия и зрительного прогноза 2). С другой стороны, политика в отношении периода наблюдения с учетом возможности спонтанного закрытия варьируется в разных учреждениях, и единый протокол не установлен.
Удаление внутренней пограничной мембраны (ILM) является стандартным при идиопатических макулярных отверстиях, но при травматических макулярных отверстиях возможно спонтанное закрытие. Важно принимать решение о наблюдении и сроках операции на основании данных ОКТ, а показания к удалению ILM следует рассматривать индивидуально 4).
Сообщается о терапевтической эффективности препаратов анти-фактора роста эндотелия сосудов (анти-VEGF) при ХНВ, возникающей в месте разрыва хориоидеи. Ожидается, что интравитреальные инъекции ранибизумаба, афлиберцепта и бевацизумаба улучшат остроту зрения и подавят экссудацию, однако крупные рандомизированные контролируемые исследования, специфичные для травматической ХНВ, в настоящее время редки 5).
Фармакологический витреолизис с помощью окриплазмина (рекомбинантного микроплазмина) был разработан для неинвазивного устранения витреоретинальной тракции. Была показана определенная эффективность при идиопатических малых макулярных отверстиях, но его применение при травматических макулярных отверстиях все еще находится на стадии исследования 6).
