Отслойка сетчатки (retinal detachment; RD) определяется как отделение внутренней части нейросенсорной сетчатки (сенсорной сетчатки) от слоя фоторецепторов пигментного эпителия сетчатки (RPE) с накоплением субретинальной жидкости между ними. Эмбриологически нейросенсорная сетчатка дифференцируется из внутреннего слоя нейроэктодермы, а RPE — из наружного слоя, поэтому их связь изначально слаба и легко нарушается под действием различных причин.10,20)
При отслойке сетчатки фоторецепторы отделяются от поступления кислорода и питательных веществ из пигментного эпителия сетчатки и сосудистой оболочки. С ранних стадий начинаются дегенерация и потеря наружных сегментов фоторецепторов, а при длительном течении процесс переходит в необратимое повреждение фоторецепторов. Эта временная зависимость является обоснованием «срочности» отслойки сетчатки. Особенно при отслойке макулы (центральной ямки) центральное зрение быстро и значительно снижается, а восстановление зрения после операции часто бывает неполным.
Xiong J, et al. A review of rhegmatogenous retinal detachment: past, present and future. Wien Med Wochenschr. 2025. Figure 3. PMCID: PMC12031774. License: CC BY.
Наблюдается обширная отслойка сетчатки с приподнятыми участками, вокруг заднего полюса видны звездчатые складки и тракционные морщины, указывающие на пролиферативную витреоретинопатию. Это соответствует прогрессирующему случаю регматогенной отслойки сетчатки, рассматриваемому в разделе «2-1. Регматогенная отслойка сетчатки».
Определение и эпидемиология
Название регматогенной отслойки сетчатки (РОС) происходит от греческого слова «rhegma», означающего «разрыв». Ежегодная заболеваемость составляет примерно 10–15 случаев на 100 000 населения, хотя она варьируется в зависимости от региона. Наличие отслойки сетчатки на парном глазу или семейный анамнез являются факторами риска. 7)
Возраст начала заболевания имеет бимодальное распределение:
Пик у молодых взрослых (20–30 лет) : плоская отслойка вследствие атрофического отверстия в решетчатой дегенерации
Пик у лиц среднего возраста (50–60 лет) : высокая отслойка вследствие клапанного разрыва, связанного с задней отслойкой стекловидного тела (ЗОСТ)
Возрастные, половые и расовые различия
ПВО возникает с возрастом и чаще возникает раньше при миопии или после операции по удалению катаракты. Риск регматогенной отслойки сетчатки повышается с возрастом, мужским полом, миопией, операцией по удалению катаракты, травмой, наличием регматогенной отслойки сетчатки на парном глазу в анамнезе и решетчатой дегенерацией. Заболеваемость варьируется в зависимости от региона и расы. 7)
Связь между длиной оси и миопией
Увеличение длины оси приводит к прогрессированию дегенерации сетчатки и стекловидного тела, что ступенчато повышает риск регматогенной отслойки сетчатки. По сравнению с эмметропическими глазами с длиной оси менее 24 мм, глаза с длиной оси 26 мм и более (соответствует сильной миопии) имеют в 2–3 раза более высокую частоту решетчатой дегенерации и атрофических отверстий в периферической сетчатке. В глазах с сильной миопией (более -6 диоптрий) доля регматогенной отслойки сетчатки макулярного типа составляет около 5% всех регматогенных отслоек сетчатки в Японии по сравнению с 0,5–2,0% в Европе и США.
Необходимые условия возникновения
Для возникновения регматогенной отслойки сетчатки абсолютно необходимы следующие два условия:
«Отверстие» в сетчатке (разрыв или дырка)
Разжижение стекловидного тела (путь, по которому жидкое стекловидное тело проникает под сетчатку)
Близорукость (миопия) является важным фактором риска регматогенной отслойки сетчатки; сообщается, что при миопии более -3 диоптрий риск возрастает примерно в 10 раз. При глазах с высокой миопией задняя отслойка стекловидного тела (ЗОСТ) происходит раньше, а разжижение стекловидного тела и тракция сетчатки прогрессируют быстрее. Решетчатая дистрофия также является типичной периферической дистрофией сетчатки, участвующей в развитии регматогенной отслойки сетчатки. 7, 9)
Основные факторы риска
Внутренние риски глаза
Близорукость (особенно высокая миопия) : решетчатая дистрофия, ранняя ЗОСТ
Решетчатая дистрофия : встречается у 6–10% населения. Участвует в 20–40% случаев регматогенной отслойки сетчатки.
Задняя отслойка стекловидного тела (ЗОСТ) : основная причина клапанных разрывов
Атопический дерматит (разрыв цилиарного тела вследствие ударов по глазу)
Ятрогенные и внешние риски
После операции по удалению катаракты : крупные исследования показывают, что примерно у 1/500 пациентов в течение года после операции может развиться регматогенная отслойка сетчатки или разрыв сетчатки, при этом факторами риска являются молодой возраст, мужской пол, миопия и интраоперационная передняя витрэктомия1, 17)
Nd:YAG-лазерная задняя капсулотомия : увеличивает риск регматогенной отслойки сетчатки примерно в 4 раза
Травма глаза (тупая или проникающая)
После витрэктомии
Сосудистые или воспалительные заболевания, такие как окклюзия вен сетчатки или острый некроз сетчатки
Наличие регматогенной отслойки сетчатки на парном глазу в анамнезе : риск развития на противоположном глазу около 10%
Тракционная отслойка сетчатки возникает, когда при неполной задней отслойке стекловидного тела возникает сильная тракция стекловидного тела на сетчатку. Ее можно разделить на два основных типа: фиброваскулярная мембрана, содержащая новообразованные сосуды из внутриглазных пролиферирующих клеток, и витреоретинальная тракция.
Эпиретинальная мембрана, обусловленная неоваскуляризацией и фибробластами
Простой витреальный тракционный тип
Синдром витреомакулярной тракции и проникающая травма глаза
Чистая тракция без новообразованных сосудов
Морфологические особенности
Тракционная отслойка сетчатки неподвижна и имеет форму обратной арки (вогнутую форму). У основания новообразованных сосудов (эпицентра) или вдоль сосудов сетчатки возникает отслойка в виде палатки; при обширных спайках она принимает форму «столешницы» (тип Фудзи). Если отслойка куполообразная и подвижная, следует заподозрить сочетанную тракционно-регматогенную отслойку сетчатки.
Miyamoto T, et al. A case of tractional retinal detachment associated with congenital retinal vascular hypoplasia in the superotemporal quadrant treated by vitreous surgery. BMC Ophthalmol. 2020. Figure 2. PMCID: PMC7542339. License: CC BY.
При первоначальном OCT-исследовании правый глаз (a) не показывает аномалий, но левый глаз (b) демонстрирует тракционную отслойку сетчатки, распространяющуюся на макулу. Это соответствует случаю вовлечения макулы при тракционной отслойке сетчатки, рассматриваемому в разделе «2-2. Тракционная отслойка сетчатки».
Экссудативная отслойка сетчатки — это нерегматогенная отслойка сетчатки, вызванная скоплением жидкости под сетчаткой из-за дисфункции сосудов сетчатки, пигментного эпителия сетчатки или сосудистой оболочки. Разрыв гематоретинального барьера (ГРБ) является конечным общим патогенетическим механизмом, а причины разнообразны.
Типичные клинические признаки
Поверхность отслойки сетчатки выпячивается куполообразно и гладкая.
Жидкость перемещается при изменении положения тела (shifting fluid) : важный дифференциальный признак от регматогенной отслойки сетчатки
Может спонтанно регрессировать (так как жидкость выводится при изменении положения тела)
Maggio E, et al. Multimodal imaging findings in a case of severe Central Serous Chorioretinopathy in an uncomplicated pregnancy. BMC Ophthalmol. 2015. Figure 1. PMCID: PMC4688919. License: CC BY.
В макуле наблюдается обширное серозное выпячивание нейросенсорной сетчатки и гиперрефлективное субретинальное вещество, что указывает на острую стадию экссудативной отслойки сетчатки. Это соответствует изображению ОКТ экссудативной отслойки сетчатки, рассматриваемой в разделе «2-3. Экссудативная отслойка сетчатки».
Травматическая отслойка сетчатки возникает вследствие тупой или проникающей травмы глаза. При тупой травме, согласно сообщениям, отслойка сетчатки происходит у 12% сразу после травмы, у 30% в течение 1 месяца, у 50% в течение 8 месяцев и у 80% в течение 24 месяцев, что требует длительного наблюдения. Особая форма — травматический разрыв сетчатки (retinal dialysis).
QМожет ли отслойка сетчатки пройти сама?
A
Это сильно зависит от типа. Регматогенная и тракционная отслойка сетчатки, как правило, не заживают самостоятельно. Без лечения они прогрессируют и приводят к слепоте. С другой стороны, экссудативная отслойка сетчатки может спонтанно регрессировать при лечении основного заболевания (например, болезни Фогта-Коянаги-Харады или лекарственной этиологии). Однако при опухолевой причине приоритетно лечение опухоли. При появлении миодезопсий, фотопсий или дефектов поля зрения важно немедленно обратиться к офтальмологу, не дожидаясь самопроизвольного заживления.
ОКТ является незаменимым исследованием для окончательной диагностики отслойки сетчатки, дифференциации типов, предоперационного планирования и послеоперационного наблюдения.
Цель исследования
Получаемая информация
Подтверждение наличия и степени макулярной отслойки
Прогнозирование зрительного прогноза и определение показаний к операции
Дифференциальная диагностика типа заболевания
Регматогенная vs экссудативная (характер и форма СРЖ)
Оценка тракционной отслойки сетчатки
Расположение пролиферативной мембраны и паттерн тракции сетчатки
Послеоперационный мониторинг
Наблюдение за прилеганием сетчатки и восстановлением макулы
Структуры, которые следует оценивать на ОКТ, и их значение
При пред- и послеоперационной оценке отслойки сетчатки с помощью ОКТ следует обращать внимание на следующие структуры. Послеоперационное восстановление эллипсоидной зоны (EZ) зависит от длительности и протяженности отслойки, а восстановление длины EZ является показателем послеоперационной остроты зрения. 3,15)
Структура
Значение находок
Эллипсоидная зона (ellipsoid zone; EZ)
Гиперрефлективная полоса на границе внутреннего/наружного сегментов фоторецепторов. Чем длительнее отслойка, тем более нечеткая/дефектная → показатель послеоперационного прогноза зрения
Это обязательное исследование, когда глазное дно не визуализируется (кровоизлияние в стекловидное тело, катаракта, помутнение роговицы). Датчик прикладывается к роговице или склере, систематически получаются продольные, поперечные и аксиальные срезы.
Основная техника визуализации
Приложите датчик с частотой ≥10 МГц (офтальмологическая высокочастотная) и наблюдайте динамику стенки глазного яблока.
При движении глаз пациента: сетчатка движется как гиперэхогенная жесткая мембрана (подтверждение прикрепления к задней стенке), стекловидное тело мягко колеблется (положительный aftermovement), а пролиферативные мембраны демонстрируют промежуточное движение.
Подтверждение прикрепления к задней стенке в области диска зрительного нерва позволяет идентифицировать полную отслойку сетчатки (V-образную или T-образную).
Находка
Значение
Подтверждение полной отслойки сетчатки
Прикрепление к задней стенке в области диска зрительного нерва → оценка ЭРГ и показаний к операции
Оценка тракционной отслойки сетчатки
Положение, плотность и протяженность пролиферативной мембраны
Сверхширокоугольные лазерные фундус-камеры (OptosSS, Clarijs и др.) захватывают 80–200° периферической сетчатки (до зубчатой линии) за один снимок.
Выявление периферических разрывов и решетчатой дистрофии, часто пропускаемых при обычной фундус-фотографии (45°)
Полезно для объективной записи положения и протяженности разрывов перед операцией (повышение точности хирургического планирования)
Позволяет контролировать появление новых периферических разрывов или отслоек в послеоперационном наблюдении
Однако подтверждение мелких разрывов (<0,5 DD) требует обязательного сочетания с компрессионной офтальмоскопией, и отсутствие видимого разрыва на изображении UWF не является основанием для исключения
Используется для предоперационной записи, наблюдения и документирования места разрыва
Ультраширокоугольная лазерная фундус-камера (Optos и др.) повышает частоту выявления периферических разрывов.
Однако мелкие разрывы не могут быть обнаружены с помощью фундус-камеры, поэтому обязательно сочетание с компрессионным исследованием глазного дна.
QПочему помимо осмотра глазного дна необходимы ОКТ и УЗИ?
A
Исследование глазного дна (обратная офтальмоскопия) отлично подходит для определения положения и формы разрыва сетчатки, но ОКТ позволяет количественно оценить наличие, степень и тип отслойки макулы. Когда глазное дно не визуализируется из-за кровоизлияния в стекловидное тело, незаменим В-режим ультразвука. Особенно при тракционной отслойке сетчатки важно до операции картировать распространение пролиферативных мембран с помощью ультразвука для планирования хирургического вмешательства.
Существует три хирургических подхода к лечению регматогенной отслойки сетчатки.
Склеральное пломбирование (SB)
Наружная криокоагуляция и пломбирование (силиконовым материалом) для создания вдавления в области разрыва и восстановления положения сетчатки.
Показания: молодые пациенты, неотслоенный стекловидное тело, простой периферический разрыв
Преимущества: сохранение хрусталика, поддержание формы глаза, близкой к естественной
Недостатки: не подходит для сложных случаев или пролиферативных изменений
Витрэктомия (PPV)
Удаление стекловидного тела, замена на газ для расправления и восстановления сетчатки, фотокоагуляция для закрытия разрыва.
Показания: пациенты среднего и пожилого возраста, сопутствующая PVD, сложные разрывы, сопутствующее кровоизлияние в стекловидное тело, PVRПреимущества: лечение сложных патологий, работа под прямым визуальным контролем
Недостатки: ускорение прогрессирования катаракты, необходимость послеоперационного ограничения положения
Пневматическая ретинопексия (PR)
Введение расширяющегося газа в глаз для закрытия разрыва и восстановления сетчатки. Может выполняться амбулаторно.
Показания: один разрыв, ограниченный верхней половиной
Преимущества: отсутствие госпитализации, малая инвазивность
Недостатки: ограниченные показания, несколько более низкая成功率 по сравнению с другими методами
Рекомендации по выбору метода
Молодые пациенты, стекловидное тело не отслоено, простой разрыв → склеральное пломбирование является первым выбором
Пациенты среднего и пожилого возраста, с ЗСТ, глубокий разрыв, множественные разрывы, сопутствующая ПВР → показана витрэктомия
Анатомическая успешность первой операции высока, по многим сообщениям превышает 80-90%, но превосходство между методами зависит от фона случая (локализация разрыва, ПВР, наличие интраокулярной линзы и т.д.)10, 14)
Многие случаи могут быть окончательно восстановлены после нескольких операций, но продолжительность отслойки макулы и наличие ПВР существенно влияют на прогноз зрительных функций7, 18)
Послеоперационное ведение и меры предосторожности при газовой тампонаде
После интравитреальной газовой тампонады требуется ограничение положения (обычно лежа на животе или с наклоном головы) в течение нескольких дней до 2 недель, чтобы газ оставался в области разрыва. После всасывания газа глаз снова заполняется жидкостью.
Тип газа
Продолжительность внутриглазного пребывания
Коэффициент расширения
Ориентировочная продолжительность ограничения положения
Воздух
5–7 дней
Без расширения
3–5 дней
20% SF₆
10–14 дней
Примерно в 2 раза
5–10 дней
14% C₃F₈
6–8 недель
примерно в 4 раза
10–14 дней
Противопоказания в период сохранения газа
Авиаперелеты / высокогорный альпинизм : снижение атмосферного давления приводит к расширению газа, резкому повышению внутриглазного давления и нарушению кровообращения глаза (риск слепоты). Авиаперелеты запрещены до полного исчезновения газа; перед полетом обязательна консультация офтальмолога.
МРТ-исследование: Ранее использовавшиеся газы были ферромагнитными, но современные внутриглазные газы (SF₆, C₃F₈) являются немагнитными, поэтому прямая опасность невелика. Однако магнитное поле во время ограничения положения вызывает опасения, поэтому в послеоперационном периоде проконсультируйтесь с лечащим врачом.
Анестезия закисью азота (веселящим газом) : Закись азота растворяется во внутриглазном газе, вызывая его быстрое расширение и повышение внутриглазного давления. При проведении общей анестезии в период остаточного газа необходимо обязательно сообщить анестезиологу о неиспользовании закиси азота.
Период высокого риска рецидива отслойки сетчатки после операции
Рецидив отслойки часто выявляется в раннем послеоперационном периоде или в течение нескольких месяцев, основными причинами являются ПВР или новые/пропущенные разрывы. Пациента следует проинструктировать о необходимости немедленного обращения при появлении симптомов (увеличение плавающих помутнений, повторное появление дефектов поля зрения) и продолжать регулярные послеоперационные осмотры. 19, 22)
ПВР является серьезным осложнением регматогенной отслойки сетчатки и основной причиной, препятствующей восстановлению сетчатки. В результате чрезмерного процесса заживления ран отслоенной сетчатки на, под и внутри стекловидного тела образуются пролиферативные мембраны, состоящие из клеток РПЭ, глиальных клеток, фибробластоподобных клеток и макрофагов, и отслоенная сетчатка фиксируется за счет сокращения мембраны.
Возникает в 5–10% случаев после операции 19)
Время возникновения: начинается через 2–3 недели после операции и завершается через 6–8 недель
Классификация Retina Society 1983 года (старая классификация) : степени A–D
Классификация Retina Society (старая классификация, 1983 год)
Степень
Находки
A
Помутнение стекловидного тела (скопления пигмента, пигментные гранулы в стекловидном теле, скопления пигмента на сетчатке)
B
Образование складок на поверхности сетчатки, извитость сосудов сетчатки, приподнятость краев разрыва, снижение подвижности стекловидного тела
C-1 – C-3
Складки сетчатки на всю толщину (1–3 квадранта)
D-1–D-3
Фиксированные складки в 4 квадрантах (широкая/узкая/закрытая воронка)
В 1991 году Machemer и соавт. предложили новую классификацию. Новая классификация учитывает переднюю ПВР и субретинальные поражения, а протяженность поражений описывается по часовым меткам. 11) При регматогенной отслойке сетчатки с ПВР часто требуется витрэктомия в сочетании с удалением пролиферативных мембран, длительной газовой или силиконовой тампонадой, и может потребоваться несколько операций. 7, 19)
В последние годы число случаев передней ПВР увеличилось из-за роста числа учреждений, выбирающих ППВ с первой операции. ПВР, развившаяся после витрэктомии, прогрессирует быстро и требует ранней повторной операции.
Лечение тракционной отслойки сетчатки основано на устранении тракции с помощью витрэктомии. Обработка пролиферативных мембран включает пилинг мембран и использование витреальных ножниц, с тщательной интраокулярной фотокоагуляцией и периферической витрэктомией. При наличии сопутствующих разрывов добавляется жидкостно-газовая замена по принципам регматогенной отслойки.
Предоперационное введение анти-VEGF может применяться при хирургии тракционной отслойки сетчатки, связанной с пролиферативной диабетической ретинопатией, для регресса новообразованных сосудов и уменьшения интраоперационного кровотечения. Однако сокращение фиброваскулярной мембраны может усилить тракцию, поэтому необходимо тщательно оценивать сроки и показания к операции. 5)
Лечение экссудативной отслойки сетчатки основано на лечении основного заболевания, и прямое хирургическое восстановление сетчатки проводится редко. Необходимо выявить воспалительные, сосудистые, опухолевые и другие причины и выбрать соответствующее терапевтическое или офтальмологическое лечение. 21)
Причина
Основное лечение
Болезнь Фогта-Коянаги-Харада
Системные стероиды как основное лечение; при рецидивах или затяжном течении рассмотреть иммуносупрессивные препараты (VKH является типичной воспалительной причиной экссудативной отслойки сетчатки) 2, 21)
Регматогенная отслойка сетчатки является наиболее частым типом отслойки сетчатки и одним из основных неотложных состояний в офтальмологии. Основные подтипы включают:
Тип с клапанным разрывом (подковообразным разрывом): Сетчатка разрывается вследствие задней отслойки стекловидного тела (ЗОСТ). Составляет около 30% регматогенных отслоек сетчатки у факичных глаз, характеризуется быстрым прогрессированием и высокой буллезной отслойкой.
Тип с атрофическим отверстием: Отверстие вследствие атрофии в зоне решетчатой дистрофии. Чаще встречается у молодых людей и при миопии, проявляется невысокой ограниченной отслойкой с медленным прогрессированием.
Тип с гигантским разрывом: Разрыв на 90 градусов (1 квадрант) и более. Чаще возникает при высокой миопии с решетчатой дистрофией. Края разрыва заворачиваются; репозиция выполняется с помощью витрэктомии с использованием перфторуглерода (ПФУ), жидкости с более высокой плотностью, чем вода.
Тип с макулярным отверстием: Чаще у женщин с высокой миопией, составляет около 5% регматогенных отслоек сетчатки в Японии (выше, чем 0,5–2,0% на Западе). Стандартной процедурой является витрэктомия с удалением внутренней пограничной мембраны (ВПМ).
Пролиферативная диабетическая ретинопатия является наиболее частой причиной. Сокращение фиброваскулярной мембраны, содержащей новообразованные сосуды, приводит к образованию отслойки в форме шатра. Сначала она ограничена периферией, но при вовлечении макулы вызывает быстрое снижение зрения.
Пролиферативная диабетическая ретинопатия (ПДР) : переход от стадии повторяющихся кровоизлияний в стекловидное тело к тракционной отслойке сетчатки вследствие сокращения мембран
Ретинопатия недоношенных (стадия 4/5) : Тракция фиброваскулярной пролиферативной мембраны периферической сетчатки распространяется до задней поверхности хрусталика.
Серповидно-клеточная анемия, болезнь Илза, окклюзия вен сетчатки и другие ишемические заболевания сетчатки : тракция ишемической пролиферативной мембраной7, 8)
Нерегматогенное, нетракционное скопление субретинальной жидкости. Характерно смещение жидкости (shifting fluid) при изменении положения тела. При болезни Фогта-Коянаги-Харада (VKH) в острой фазе возникают множественные двусторонние куполообразные отслойки, которые могут спонтанно регрессировать на фоне адекватной иммуносупрессивной терапии. При опухолевой этиологии приоритет отдается обследованию и лечению опухоли.
При тупой травме (ушиб глаза) отслойка сетчатки может развиться в течение нескольких недель или месяцев после травмы, поэтому необходимо длительное наблюдение.
Диализ сетчатки (Retinal Dialysis) : Полнослойный разрыв вдоль зубчатой линии (ora serrata), часто встречается у молодых мужчин после травмы. Преимущественно локализуется в нижневисочном квадранте, часто бессимптомен из-за медленного прогрессирования.
Разрыв сосудистой оболочки и контузия сетчатки (помутнение Берлина) : Отек и кровоизлияние в заднем полюсе сразу после ушиба. Повреждение фоторецепторов может быть необратимым.
X-сцепленное рецессивное; только у мальчиков; кровоизлияние в стекловидное тело, атрофия глазного яблока
Тракционная отслойка сетчатки
Синдром Блоха-Сульцбергера (недержание пигмента)
Только у девочек (летально для мальчиков); бессосудистые зоны → неоваскуляризация → тракция
Тракционная отслойка сетчатки
Врожденный ретиношизис
X-сцепленный рецессивный; макулярный и периферический шизис; в 1–2% случаев прогрессирует до отслойки сетчатки
Регматогенная отслойка сетчатки, шизисный тип
Особенности лечения
У детей фиксация швами проста, а податливость глазного яблока высока, поэтому склеральное пломбирование предпочтительнее, чем у взрослых. Особенно при стадии 4A РН, циркулярное биндование является первым выбором для уменьшения тракции на пролиферативную мембрану.
Силиконовая лента, используемая для пломбирования, может сильнее сдавливать по мере роста глазного яблока, поэтому рекомендуется удаление в течение 6 месяцев.
При тракционной отслойке сетчатки, вызванной РН, показания к хирургическому лечению рассматриваются в специализированном центре на стадии 4A. На стадиях 4B/5 анатомический и зрительный функциональный прогноз часто хуже, и решение принимается индивидуально, включая возможность сохранения хрусталика. 13)
При синдроме Стиклера при подтвержденном генетическом диагнозе рекомендуется профилактическая лазеркоагуляция на 360°.
Пролиферативная витреоретинопатия (ПВР) : наиболее тяжелое послеоперационное осложнение регматогенной отслойки сетчатки. Образуются фиксированные складки, сетчатка становится ригидной и фиксированной. Возникает в 5–10% случаев после операции, часто требует повторного вмешательства.
Ретиношизис : расслоение сетчатки во внутреннем или наружном плексиформном слое. В отличие от отслойки сетчатки, отсутствует отслойка от ПЭС. Дифференциальная диагностика проводится с помощью ОКТ, флюоресцентной ангиографии и ЭРГ.
Связь с глаукомой: При регматогенной отслойке сетчатки наблюдается синдром Шварца (вторичная открытоугольная глаукома из-за закупорки наружными сегментами), при отслойке сетчатки с отслойкой сосудистой оболочки — гипотония. Экссудативная отслойка сетчатки может сопровождаться вторичной глаукомой, вызванной основным заболеванием.
Анатомический прогноз: При соответствующем хирургическом вмешательстве анатомическое прилегание сетчатки достигается более чем в 95% случаев. Успешность первой операции составляет около 90% и выше, а окончательный показатель прилегания, включая повторные операции, достигает примерно 98%.
Функциональный прогноз (острота зрения)
Наличие или отсутствие отслойки макулы
Прогноз зрения
Макула-он (macula-on) отслойка
Можно ожидать сохранения остроты зрения, близкой к дооперационной
Отслойка макулы (macula-off)
После операции примерно у половины пациентов острота зрения составляет 0,5 или ниже, часто сохраняются дефекты поля зрения или искажения.
Частота послеоперационных осложнений
Осложнение
Частота/сроки
Лечение
ПВР (пролиферативная витреоретинопатия)
Послеоперационно 5–10%; завершается через 2–8 недель19)
Повторная витрэктомия, силиконовое масло
Эпиретинальная мембрана (ЭРМ)
Может возникнуть после ППВ (частота, по данным исследований, обычно составляет от нескольких до 10-20%)16)
Хирургия отслойки при ухудшении остроты зрения или метаморфопсии
Кистозный макулярный отек (КМО)
10-20% при макулярной отслойке; через несколько месяцев после операции
Анти-VEGF, стероидные капли, НПВС
Прогрессирование катаракты
Ядерная катаракта через 2–3 года после ППВ
Операция по удалению катаракты (чаще через 1–2 года после ППВ)
Рецидив отслойки (регматогенный)
5–10% после первой операции; большинство в течение 6 месяцев
Повторная операция (добавление пломбирования, повторная ППВ)
Рецидив и долгосрочное ведение
Рецидив отслойки из-за ПВР: 5–10% после операции. Чаще всего возникает через 2–8 недель после операции.
Отслойка сетчатки парного глаза: долгосрочный риск около 10% сохраняется.
Новые разрывы сетчатки во время послеоперационного наблюдения: 5–14% (особенно в первые несколько месяцев) 1)
Необходимо рекомендовать немедленно обратиться к врачу при появлении симптомов.
Контроль основного заболевания напрямую связан с прогнозом зрения. При диабетической тракционной отслойке сетчатки основой являются контроль уровня глюкозы в крови и панретинальная фотокоагуляция. Хирургический успех ниже, чем при регматогенной отслойке, с высоким риском перехода в ПВР и повторных операций.
Улучшение можно ожидать при лечении основного заболевания, но если возникает атрофия ПЭС или органическое повреждение фоторецепторов, восстановление зрения будет неполным. При ВКГ раннее лечение первого приступа дает хороший прогноз, но при рецидивах могут возникнуть хронические изменения, такие как феномен заката и узелки Далена-Фукса. При опухолевой экссудативной отслойке сетчатки прогноз определяется контролем опухоли.
QЧерез сколько времени после операции по поводу отслойки сетчатки можно вернуться к нормальной жизни?
A
Это зависит от метода операции и наличия осложнений. При склеральном пломбировании госпитализация составляет около 1–2 недель, ограничения положения практически не требуются. При витрэктомии из-за послеоперационной газовой тампонады необходимо соблюдать ограничения положения (лежа на животе или на боку) в течение нескольких дней до 2 недель. Пока газ сохраняется, противопоказаны среды с низким атмосферным давлением, такие как авиаперелеты или альпинизм. Восстановление зрения может занять несколько месяцев после прилегания сетчатки, особенно при отслойке макулы требуется наблюдение в течение 6 месяцев – 1 года.
QУ меня высокая близорукость. Как часто мне следует проходить регулярные осмотры для профилактики отслойки сетчатки?
Отслойка сетчатки у детей встречается реже, чем у взрослых, но важно, что фоновые заболевания различаются. Часто встречаются наследственные заболевания, такие как ретинопатия недоношенных (РН), семейная экссудативная витреоретинопатия (СЭВР), синдром Стиклера, болезнь Норри, что требует иного подхода, чем при простой регматогенной отслойке. Детский глаз имеет более эластичную склеру, и склеральное пломбирование часто более эффективно, чем у взрослых. При РН преобладает тракционная отслойка, и операция на стадии 4A является наилучшим показанием. Силиконовую ленту, используемую для пломбирования, необходимо удалить в течение 6 месяцев, так как с ростом глазного яблока она может вызвать перетяжку.
Flaxel CJ, Adelman RA, Bailey ST, et al. Posterior Vitreous Detachment, Retinal Breaks, and Lattice Degeneration Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2020;127(1):P146-P181. 1)
Goto H, Mochizuki M, Yamaki K, et al. Epidemiological survey of intraocular inflammation in Japan. Jpn J Ophthalmol. 2007;51(1):41-44. 2)
Obata R, Yanagi Y, Tamaki Y, et al. Quantitative analysis of optical coherence tomography after vitreous surgery for rhegmatogenous retinal detachment. Am J Ophthalmol. 2005;139(6):1003-1008. 3)
Urner-Bloch U, Urner M, Stieger P, et al. Transient MEK inhibitor-associated retinopathy in metastatic melanoma. Ann Oncol. 2014;25(7):1473-1476. 4)
Zhao LQ, Zhu H, Zhao PQ, Hu YQ. A systematic review and meta-analysis of clinical outcomes of vitrectomy with or without intravitreal bevacizumab pretreatment for severe diabetic retinopathy. Br J Ophthalmol. 2011;95(9):1216-1222. doi:10.1136/bjo.2010.189514. PMID: 21216799. 5)
Mackeen LD. Bilateral retinal detachment in preeclampsia. Am J Obstet Gynecol. 1997;177(4):948-949. 6)
Xiong J, Mehta N, Sandhu S, et al. A review of rhegmatogenous retinal detachment: past, present and future. Wien Med Wochenschr. 2025;175:146-160. PMCID: PMC12031774. 7)
Hayreh SS. Ocular vascular occlusive disorders: natural history of visual outcome. Prog Retin Eye Res. 2014;41:1-25. doi:10.1016/j.preteyeres.2014.04.001. PMID: 24769221. 8)
Akiba J. Prevalence of posterior vitreous detachment in high myopia. Ophthalmology. 1993;100(9):1384-1388. 9)
Yan X, Xu M, Su F. Surgical managements for rhegmatogenous retinal detachment: a network meta-analysis of randomized controlled trial. PLoS One. 2024;19(11):e0310859. 10)
Machemer R, Aaberg TM, Freeman HM, et al. An updated classification of retinal detachment with proliferative vitreoretinopathy. Am J Ophthalmol. 1991;112(2):159-165. 11)
Denu RA, Nair S, Patel S, et al. Vogt-Koyanagi-Harada-Like Uveitis Secondary to Pembrolizumab in Metastatic Gastric Cancer: A Case Report and Review of the Literature. Case Rep Oncol. 2024;17(1):1071-1086. doi:10.1159/000541133. PMID: 39474530. 12)
Sahin A, Yonekawa Y, et al. Surgical Management and Outcomes for Retinopathy of Prematurity-Associated Retinal Detachment: Lens-Sparing Vitrectomy vs Lensectomy. Retina. 2020;40(4):610-617. doi:10.1097/IAE.0000000000002608. PMID: 31403588. 13)
Tam AL, Yan P, Gan NY, Lam WC. The current surgical management of rhegmatogenous retinal detachments: a review. Clin Exp Ophthalmol. 2021;49(8):905-917. doi:10.1111/ceo.13976. PMID: 34272822. 14)
Fawzi AA, Lee NG, Cheng L, et al. Recovery of photoreceptor outer segment length and the ellipsoid zone following surgery for rhegmatogenous retinal detachment. Br J Ophthalmol. 2011;95(4):570-573. 15)
Wickham L, Bunce C, Wong D, et al. Epiretinal membrane formation and visual outcome after pars plana vitrectomy for primary retinal detachment. Retina. 2016;36(7):1213-1221. doi:10.1097/IAE.0000000000001178. PMID: 27308274. 16)
Kim J, Ryu SY, Hong JH, Chung EJ. Incidence and risk factors for retinal detachment after cataract surgery in Korea: a nationwide population-based study from 2011 to 2015. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2019;257(10):2193-2202. doi:10.1007/s00417-019-04423-x. PMID: 31388742. 17)
Schwartz SG, Flynn HW Jr, Lee WH, et al. Primary retinal detachment: scleral buckle or pars plana vitrectomy? Curr Opin Ophthalmol. 2015;26(3):245-250. doi:10.1097/ICU.0000000000000157. PMID: 25789772. 18)
Pastor JC, de la Rúa ER, Martín F. Proliferative vitreoretinopathy: risk factors and pathobiology. Prog Retin Eye Res. 2002;21(1):127-144. 19)
Wolfensberger TJ. The historical discovery of the retinal detachment. Doc Ophthalmol. 2003;107(1):1-5. 20)
Amer R, Nalcı H, Yalçındağ N. Exudative retinal detachment: a systematic approach to diagnosis and management. Curr Opin Ophthalmol. 2020;31(6):455-461. doi:10.1097/ICU.0000000000000731. PMID: 32776566. 21)
Kunikata H, Nishida K. Long-term follow-up of vitrectomy for recurrent retinal detachment and established proliferative vitreoretinopathy. Jpn J Ophthalmol. 2001;45(6):626-631. PMID: 11792656. 22)
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
